Что такое парвовирус в19

Клинический случай парвовирусной инфекции

В статье приведен обзор современных представлений об этиологии, эпидемиологии и клинической картине парвовируса В19. Парвовирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, ассоциированное с целым спектром клинических состоя-ний. Возбудителем заболевани

Abstract. This article shows current information about etiology, epidemiology and clinic of рarvovirus B19. Parvovirus infection is an acute infectious disease that is associated with a range of clinical conditions. The causative agent of the disease is parvovirus B19, which is tropic to the progenitor cells of the red bone marrow. The most common mechanism of transmission is aerogenic, but there are also vertical and hemocontact mechanisms. Infection occurs by airborne, transplacental pathways, as well as by hemotransfusion. High-risk groups include people with congenital hematological diseases, immunosuppressive individuals, and pregnant women. Parvovirus infection during pregnancy is particularly dangerous. The virus causes blockage of fetal erythropoiesis, which leads to anemia, tissue hypoxia, non-inflammatory dropsy, and fetal death. The most common symptoms of parvovirus infection are the development of infectious erythema, arthropathies, and transient aplastic anemia. Diagnostics of parvovirus infection includes isolation of the pathogen’s DNA in the blood in the PCR reaction, as well as the use of the ELISA method with the detection of IgM and IgG in the acute period of the disease. Currently, etiotropic therapy and specific prevention of parvovirus infection are not available, and patients receive symptomatic therapy. The prognosis in most cases, is favorable. This article provides an overview of a clinical case of parvovirus infection in a patient admitted to the Infectious Diseases Clinical Hospital Two with complaints of fever and exanthema. For citation: Grishaeva A. A., Ponezheva Zh. B., Gomanova L. I., Karapetian M. B., Kanshina N. N., Zvetkova N. A. A clinical case of parvovirus infection // Lechaschy Vrach. 2020, vol. 23 (11): 32-34. DOI: 10.26295/OS.2020.46.82.007

Резюме. В статье приведен обзор современных представлений об этиологии, эпидемиологии и клинической картине парвовируса В19. Парвовирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, ассоциированное с целым спектром клинических состоя-ний. Возбудителем заболевания является парвовирус В19, тропный к клеткам-предшественникам красного костного мозга. К наиболее распространенному механизму передачи относится аэрогенный, однако выделяют также вертикальный и гемоконтактный механизмы. Заражение происходит воздушно-капельным, трансплацентарным путями, а также при гемотрансфузии. К группам высокого риска следует отнести людей с врожденными гематологическими заболеваниями, иммуносупрессивных лиц и беременных женщин. Особую опасность представляет заражение парвовирусной инфекцией во время беременности. Вызванная вирусом блокада фетального эритропоэза приводит к анемии, тканевой гипоксии, невоспалительной водянке и гибели плода. К наиболее частым симптомам парвовирусной инфекции относят развитие инфекционной эритемы, артропатий и транзиторной апластической анемии. Диагностика парвовирусной инфекции включает выделение в крови ДНК возбудителя методом ПЦР, а также ИФА методом выявление IgM и IgG в острый период заболевания. В настоящее время этиотропная терапия и специфическая профилактика парвовирусной инфекции отсутствуют, и больным проводится симптоматическая терапия. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Представлен клинический случай парвовирусной инфекции у пациентки, поступившей в Инфекционную больницу № 2 города Москвы с жалобами на лихорадку и экзантему.

Парвовирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое парвовирусом В19 (PVB19), которое характеризуется полиморфной клинической картиной со слабовыраженным симптомом интоксикации, экзантемой, поражением суставов, развитием апластического криза у больных с гемолитической анемией.

Возбудителем заболевания является одноцепочечный ДНК-содержащий парвовирус В19 рода Erythroparvovirus семейства Parvoviridae, тропный к клеткам-предшественникам красного костного мозга. Геном вируса кодирует синтез неструктурного белка (nonstructural protein – NS1) и белков капсида (VP1/VP2), последние обеспечивают проникновение парвовируса в стволовые клетки красного костного мозга [1]. Преимущественная репликация вируса происходит в клетках эритроидного ряда. Важно отметить также персистенцию вируса и его тропность к тканям и органам человека. Было показано, что вирусный геном может быть обнаружен в 34,3% случаев в миокарде, в 20% случаев – в красном костном мозге, в 10% – в почках и в 8,6% – в печени. Причем было доказано, что не существует значительного различия в показателях персистенции между группами серопозитивных и серонегативных пациентов [2].

Парвовирусная инфекция распространена повсеместно, является умеренно контагиозным заболеванием с пиком заболеваемости среди детей (6-14 лет), людей пожилого возраста и иммуносупрессированных лиц [1, 3]. На сегодняшний день выделено 3 генотипа парвовируса В19. Генотип 1 является наиболее распространенным типом, циркулирующим в настоящее время в мире. Он в значительной степени заменил вирусы генотипа 2, которые были распространены в Европе полвека назад и были обнаружены в образцах плазмы доноров из Европы и Северной Америки. Генотип 3 был обнаружен преимущественно в Западной Африке (Гана). Интересно, что недавние исследования выявили генотип 3 PB19V в образцах из Европы, Азии и Бразилии, что ставит вопрос о том, что этот генотип может быть более широко распространен за пределами Африки, чем считалось ранее [4].

Источником инфекции является больной человек. К наиболее распространенному механизму передачи относится аэрогенный, однако выделяют также вертикальный и гемоконтактный механизмы. Заражение происходит воздушно-капельным, трансплацентарным путями, а также при гемотрансфузии.

В умеренном климате эпидемические проявления чаще возникают в конце зимы, весной или в начале лета. PVB19 в основном передается воздушно-капельным путем, и его ДНК содержится в дыхательных секретах в период виремии [3, 4].

Характер клинического течения заболевания сильно зависит от гематологического и иммунного статуса хозяина. К группам высокого риска следует отнести людей с врожденными гематологическими заболеваниями (серповидно-клеточная анемия, талассемия), иммуносупрессией и беременных [1, 3, 5]. Необходимо отметить, что парвовирусной инфекцией чаще страдают женщины: результаты современных исследований показывают, что отношение заболевших женщин к числу заболевших мужчин среди пациентов с парвовирусной В19 инфекцией стремится к 4:1 [6, 7].

Инкубационный период составляет в среднем от 4 до 14 дней. Парвовирусная В19 инфекция представлена многообразием клинических проявлений, которые в большинстве своем обусловлены угнетением ростков красного костного мозга. К наиболее частым симптомам относят развитие инфекционной эритемы, артропатий и транзиторной апластической анемии. Для лиц с иммуносупрессией характерно проявление парвовирусной инфекции в форме васкулита, миокардита, тромботических микроангиопатий и хронической эритроцитарной аплазии [7].

К числу наиболее распространенных проявлений также относят синдром «перчаток и носков», который представляет собой пятнисто-папулезную пурпурную эритему на кончиках пальцев рук и ног больного. В педиатрической практике парвовирусную инфекцию принято называть пятой инфекцией, которая приводит к развитию инфекционной эритемы или так называемого синдрома «пощечины». Симптомы инфекционной эритемы характеризуются слабой лихорадкой, недомоганием, головной болью, ринореей, фарингитом, болями в суставах и мышцах, красной сыпью на лице по типу «пощечины» и распространением кружевной или макулопапулезной сыпи, вовлекающей туловище и конечности [8].

Описаны случаи парвовирусной инфекции с клиникой острого гломерулонефрита. Клиническая картина включала в себя лихорадку, артралгии, нефритический синдром и асцит. Подтверждением парвовирусной этиологии заболевания послужило повышение сывороточных IgM-антител к парвовирусу В19 и обнаружение ДНК парвовируса В19 при биопсии почки [9, 10].

Особую опасность представляет заражение парвовирусной инфекцией во время беременности. Вызванная вирусом блокада фетального эритропоэза приводит к анемии, тканевой гипоксии, невоспалительной водянке и гибели плода [5].

Дифференциальную диагностику следует проводить с такими инфекционными заболеваниями, как корь, краснуха, энтеровирусная инфекция, иерсиниоз и псевдотуберкулез, микоплазменная и хламидийная инфекции, аллергические реакции.

Диагностика парвовирусной инфекции включает выделение в крови ДНК возбудителя в реакции ПЦР [11]. Однако стоит заметить, что у иммунокомпетентных лиц выделение ДНК парвовируса В19 может сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет [12]. Ключевым в диагностике парвовирусной инфекции также является метод ИФА – выявление IgM и IgG в острый период заболевания [11].

Этиотропная терапия парвовирусной инфекции на сегодняшний день отсутствует. Всем больным проводится симптоматическое лечение (жаропонижающие, антигистаминные препараты). При наличии артралгий к лечению добавляют нестероидные противовоспалительные препараты. Больным с апластическим кризом проводится переливание эритроцитарной массы.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Дис-пансерное наблюдение не проводится.

В настоящее время специфическая профилактика отсутствует. К мерам неспецифической профилактики относят сво-евременное выявление и изоляцию больных, соблюдение правил личной гигиены, а также скрининг беременных женщин на наличие IgG к парвовирусу В19 с целью предотвращения внутриутробного инфицирования плода.

Ниже представлено описание клинического случая парвовирусной инфекции.

Клинический случай

Пациентка М., 34 года, поступила в 6-е отделение ИКБ № 2 на 6-й день болезни с направительным диагнозом: «Иерси-ниоз, генерализованная форма».

При поступлении отмечала жалобы на повышение температуры тела до 40 °С, наличие сыпи на кистях рук, стопах, в области локтевых и коленных суставов, на передней и боковых поверхностях живота, в паху, на спине; болезненные ощущения при глотании, рези при мочеиспускании.

Из анамнеза известно, что заболела остро, когда отметила повышение температуры тела до 37,1 °С, появление пятнисто-папулезной сыпи в области кистей рук. Спустя несколько часов сыпь распространилась на лицо, туловище, нижние конечности. Наутро сыпь стала интенсивнее, температура тела повысилась до 40 °С. Принимала Цетрин без эффекта. Обратилась к участковому терапевту, была заподозрена аллергическая реакция, назначен Супрастин перорально, внутримышечные инъекции кальция глюконата. Пациентка получала данную терапию в течение 3 дней без выраженного эффекта: сыпь не регрессировала, сохранялась лихорадка. На 6-й день заболевания пациентка осмотрена бригадой скорой медицинской помощи на дому, рекомендована госпитализация в инфекционную больницу.

Анамнез жизни: наличие хронических заболеваний, ранее перенесенного туберкулеза, сифилиса, вирусных гепатитов отрицает.

Аллергические реакции, непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Из эпидемиологического анамнеза известно, что 3 месяца назад выезжала на дачу в Московскую область. Проживает в отдельной квартире с мужем и тремя детьми. У мужа и дочери накануне появления симптомов у пациентки отмечался конъюнктивит, у дочери – аналогичная сыпь в паховой области появилась примерно в то же время.

При осмотре: состояние пациентки средней тяжести. В сознании, контактна, адекватна, верно ориентирована в месте и собственной личности. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Положение активное. Пациентка гиперстенического тело-сложения. Отмечается обильная мелкоточечная сыпь с геморрагическим компонентом на коже лица, туловища и конечностей с тенденцией к слиянию в местах естественных складок (рис.). Кожного зуда, шелушения нет. Язык и зев ярко гиперемированы. Миндалины не увеличены, наложений нет. Пальпируются нижнечелюстные и подъязычные лимфоузлы диаметром до 7 мм, безболезненные при пальпации, не спаянные с окружающими тканями. Периферических отеков нет. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, патологические шумы не выслушиваюся. ЧСС 78 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, обычной формы, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Диурез достаточный. Мочеиспускание сопровождается резями в области выходного отверстия уретры. Моча, со слов пациентки, желтого цвета, мутная. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицателен. Стула при поступлении не было.

С учетом клинико-анамнестических данных, дифференциальный диагноз проводился между иерсиниозом, псевдотуберкулезом, парвовирусной инфекцией и васкулитом.

При обследовании: в общем анализе крови отмечается тромбоцитопения (уровень тромбоцитов 148 × 10 9 /л), остальные показатели в пределах нормальных значений. В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение АСЛО до 218 МЕ/мл, С-реактивного белка до 54,0 мг/л, остальные показатели в норме.

В анализе мочи по Нечипоренко отмечается лейкоцитурия (60 000 в поле зрения).

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции, сифилиса, маркеров вирусных гепатитов – отрицательно.

Серологические исследования крови на возбудителей иерсиниоза и псевдотуберкулеза (РПГА, ИФА) – отрицательные.

Посев мазка из ротоглотки на стрептококк – отрицательный.

В крови методом ПЦР обнаружена ДНК Parvovirus B19 (более 9,00 × 10 6 копий/мл).

При выполнении реакции ИФА обнаружены IgM к парвовирусу В19.

С учетом клинико-анамнестических данных, результатов осмотра и лабораторного обследования пациентке был установлен окончательный диагноз: «Парвовирусная инфекция, средней тяжести течения».

Пациентка получала симптоматическое лечение: дезинтоксикационную инфузионную и антигистаминную пероральную терапию.

На фоне проведенного лечения отмечалась положительная динамика: полный регресс сыпи в течение трех дней, нормализация температуры тела.

Пациентка была выписана на 4-й день пребывания в стационаре (9-й день болезни) под наблюдение инфекциониста в поликлинике по месту жительства.

Литература/References

* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва, Россия
** ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия
*** ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва, Россия

Клинический случай парвовирусной инфекции/ А. А. Гришаева, Ж. Б. Понежева, Л. И. Гоманова, Карапетян М. Б., Каншина Н. Н., Н. А. Цветкова
Для цитирования: Гришаева А. А., Понежева Ж. Б., Гоманова Л. И., Карапетян М. Б., Каншина Н. Н., Цветкова Н. А.
Клинический случай парвовирусной инфекции // Лечащий Врач. 2020; т. 23 (11): 32-34. DOI: 10.26295/OS.2020.46.82.007
Теги: лихорадка, экзантема, парвовирусная инфекция

Источник

Диагностика и лечение инфекции, вызываемой парвовирусом В19

Как врач общей практики может диагностировать инфекцию, вызванную парвовирусом В19? В чем заключается опасность этой инфекции для детей с гематологическими заболеваниями?

Как врач общей практики может диагностировать инфекцию, вызванную парвовирусом В19?
В чем заключается опасность этой инфекции для детей с гематологическими заболеваниями?

Рисунок 1. Синдром «следов от пощечин». После заразной стадии появляется первый дерматологический признак — ярко-красная сыпь на обеих щеках в сочетании с бледностью кожи вокруг рта

Инфекционная эритема — это одно из клинических проявлений инфекции, вызываемой парвовирусом В19 [1]. В англоязычной литературе данное заболевание нередко обозначается как синдром «следов от пощечин» (slapped cheek syndrome) или «пятая болезнь». Что мы знаем о парвовирусе В19, каковы проблемы диагностики и лечения этой патологии у детей, какое значение имеет данное заболевание?

Среди вирусов, поражающих клетки млекопитающих, парвовириды — одни из самых мелких, что отражено в их названии (по-латински parvum — «маленький»). Они состоят из одной нити ДНК, заключенной в белковую оболочку.

Хотя другие представители данного рода вирусов поражают собак, кошек, лисиц и даже медведей гризли, штамм В19 патогенен только для людей и размножается исключительно в предшественниках эритроцитов человека.

Антитела-IgG к этим вирусам выявляются приблизительно у 50% подростков, достигших 15 лет, и более чем у 90% пожилых людей [2]. Ежегодно вираж серологических проб происходит у 1,5% женщин детородного возраста. Повышение заболеваемости отмечается каждые три-четыре года, обычно в конце зимы, весной и в начале лета.

Большинство специалистов считают, что данная инфекция передается воздушно-капельным путем, хотя, в отличие от других вирусных заболеваний, в данном случае репликации возбудителя в носоглотке не обнаружено. Парвовирус В19 не выделяется ни с мочой, ни с калом.

Подобно тому как выпускаемые в Бордо изысканные вина в 1855 году были разделены на пять сортов, еще в прошлом веке экзантемы у детей были разбиты на пять групп. Инфекционная эритема получила название пятой болезни, корь — первой, скарлатина — второй, краснуха — третьей, болезнь Филатова-Дьюка — четвертой; в настоящее время четвертая болезнь не признается отдельным заболеванием [3]. Впоследствии была описана младенческая розеола (roseola infantum).

Рисунок 2. Вторичная эритематозная пятнисто-папулезная сыпь появляется на туловище и конечностях через несколько дней после первичных высыпаний. Она варьирует по выраженности и продолжительности, может носить транзиторный характер, рецидивируя на протяжении нескольких недель

Инфекционной эритемой поражаются преимущественно дети в возрасте 4-10 лет. В течение двух-пяти дней и до появления сыпи клинические симптомы неспецифичны и могут включать насморк, фарингит, головную боль, тошноту, понос и общее недомогание, а также лихорадку. В это время ребенок наиболее заразен.

Затем появляются кожные симптомы; это означает, что ребенок уже не заразен. Сначала на обеих щеках появляется ярко-красная сыпь, при этом вокруг рта кожа бледная, что похоже на следы от пощечин. Удивительно то, что у заболевших взрослых кожа щек не изменяется.

Через несколько дней на туловище и конечностях появляется вторичная эритематозная пятнисто-папулезная сыпь. Затем она претерпевает обратное развитие, образуя «кружевной», сетчатый рисунок. Эти вторичные высыпания варьируют по выраженности и продолжительности. У некоторых больных транзиторная, рецидивирующая сыпь может наблюдаться неделями.

Рисунок 3. Парвовирус В19: у инфицированных им детей, страдающих сопутствующими гематологическими заболеваниями, могут развиться осложнения

Такую сыпь трудно выявлять у детей-негров, для которых своевременная диагностика может иметь особое значение, если у них одновременно наблюдается серповидноклеточная анемия. Установлению диагноза помогают жалобы на зуд в подошвах. Действительно, зуд, особенно на подошвах, может быть самым выраженным симптомом заболевания, хотя неясно, чем объяснить такую связь. У взрослых в результате инфицирования парвовирусом В19 часто наблюдаются боли в суставах и артрит. Эти же явления встречаются приблизительно у 10% детей с инфекционной эритемой.

Хотя артрит обычно вскоре проходит, у небольшой части детей он принимает затяжной характер, при этом его можно спутать с юношеским ревматоидным артритом (с болезнью Стилла [Still]). Как бы то ни было, парвовирус В19 в отдаленные сроки не вызывает деструкции суставов [4].

Гематологические осложнения, например транзиторный апластический криз, возникают в результате инфицирования парвовирусом В19 детей с сопутствующими нарушениями кроветворения. «Заразный апластический криз» почти всегда вызывается парвовирусом В19. Повышенный риск таких изменений, как представляется, имеют дети с серповидноклеточной анемией, наследственным сфероцитозом, талассемией, а также с ферментопатиями эритроцитов (например, с дефицитом пируваткиназы или глюкозо-6-фосфатазы) [5].

Во время этих кризов (которые у ребенка часто могут быть первым проявлением гематологической патологии, до этого хорошо компенсированной) быстро развиваются симптомы анемии: бледность, утомляемость, одышка и спутанность сознания. На поздней стадии развиваются застойная сердечная недостаточность и некроз костного мозга, что может привести к смерти. Однако переливание крови в начале криза обычно позволяет добиться полного выздоровления у большинства детей.

Если ребенок принадлежит к одной из указанных групп высокого риска и заболевает инфекционной эритемой, то врач общей практики должен направить его на консультацию к гематологу для точной постановки диагноза. По крайней мере, у ребенка следует провести общий анализ крови и микроскопию мазка.

Гематологические изменения во время инфекции, вызванной парвовирусом В19, могут наблюдаться и у детей, которые ранее были здоровы.

Как и при многих вирусных инфекциях, часто наблюдаются в разной степени выраженные нейтропения и тромбоцитопения; эти признаки не имеют почти никакого диагностического значения. В литературе сообщалось о возможной связи инфекции, вызываемой вирусом В19, с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой [6], а также с пароксизмальной холодовой гемоглобинурией (при которой гемолитическая анемия начинает развиваться под воздействием холода).

Наибольшую тревогу вызывает то, что ребенок с инфекционной эритемой может заразить свою беременную мать при отсутствии у нее специфического иммунитета [7]. Плод весьма подвержен воздействию парвовируса В19, особенно между 20 и 28 неделями внутриутробного развития.

Как и у детей с сопутствующими гематологическими заболеваниями, вирус поражает клетки-предшественники эритроцитов, что ведет к глубокой анемии. Это может вызвать неиммунный отек плода (из-за застойной сердечной недостаточности) и его гибель.

Из всех беременных, впервые заражающихся данной инфекцией на указанном сроке (при этом только у 30% из них выражены клинические симптомы), у 10% женщин наступает гибель плода [8]. Обнадеживает то, что у выживших младенцев, родившихся от матерей, которые были инфицированы парвовирусом В19 во время беременности, не отмечается повышенной частоты врожденных пороков развития, неврологической патологии или задержки развития.

Что же должен предпринять врач общей практики, если есть подозрение, что беременная заразилась парвовирусом? Путем определения специфических противовирусных антител можно подтвердить факт инфицирования только через некоторое время: антитела-IgM появляются через десять дней после попадания вируса в организм, а антитела-IgG — через две недели. У такой беременной необходимо регулярно проводить ультразвуковое исследование, чтобы не пропустить развитие отека плода, при котором следует решать вопрос о раннем фетальном переливании крови [9].

В литературе имеются относительно немногочисленные сообщения о возможной связи В19-парвовирусной инфекции у детей с рядом патологических состояний: нефропатиями, энцефалитом, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, болезнью Кавасаки, миокардитом, гепатитом и с другими васкулитными синдромами. Ни в одном из этих сообщений не прослеживается четкой причинно-следственной связи.

Существуют ли другие методы лабораторной диагностики? ДНК вируса может быть обнаружена в сыворотке благодаря использованию методик гибридизации «точка-пятно» (dot-blot) или с помощью полимеразной цепной реакции [10]. Возможно, новые разработки позволят принимать для этих анализов слюну, что облегчит и ускорит проведение тестов у лиц группы риска. Каковы перспективы профилактики инфекции, вызываемой парвовирусом В19?

Создать такую вакцину вполне реально. Белок оболочки вируса — это сильный стимулятор гуморальной иммунной реакции, что делает вакцину в высшей степени эффективной [11]. Необходимо использовать конъюгаты и вспомогательные вещества (адъюванты). Может быть применен рекомбинантный белок оболочки вируса.

Вакцинацию целесообразно будет проводить у молодых женщин и детей с гематологическими заболеваниями, однако в настоящее время спорным остается вопрос о введении универсальной вакцины против кори, эпидемического паратита, краснухи и парвовирусной инфекции.

Источник