Что такое патологический запор
Причины запоров у взрослых, чем грозит постоянный запор?
Систему утилизации твердых образований продуктов жизнедеятельности организма, представляют нижние отделы тракта пищеварения, т. е. кишечник, а в частности толстый и прямой его отделы. Под воздействием различных причин, процесс освобождения от ненужного организму балласта, затормаживается, приводя к развитию в начале периодических запоров, а с течением времени имеет тенденцию перехода в постоянную форму присутствия. Какие же основные причины возникновения запоров у взрослых?
Структура развития патологии
Частые запоры — довольно распространенное явление
Здоровое состояние характеризует стабильную, естественную последовательность процедуры самопроизвольного позыва к дефекации, которая определяет индивидуальную кратность для отдельного организма, абсолютно не вызывая ощущений дискомфорта и беспокойства у человека. Изменение консистенции стула и интервала между привычными позывами к опорожнению кишечника, характеризует патологическое отклонение от нормы.
Начальным этапом, приводящим к развитию запора, является синдром раздраженного кишечника, когда проявляются признаки попеременного чередования жидкого стула с его обезвоженной формой. Впоследствии наблюдаются застойные явления в конечных отделах кишечника, при которых массы лишаются влаги и застывают, не имея возможности выйти через анальное отверстие.
В идеале опорожнение наблюдается однократно в течение суток, но стабильность этого действия наблюдается у немногих людей. Частота позывов зависит от рациона и сбалансированности питания, индивидуальных привычек и образа жизни человека. Практически пятая часть населения планеты существует в состоянии хронического запора. Эта проблема затрагивает любую возрастную категорию вне зависимости от половой принадлежности организма.
Характеристика признаков
Симптоматика патологического состояния включает следующие признаки его развития:
Систематическое накопление испражнений внутри приводит к обратной диффузии продуктов распада через оболочки кишечника, что характеризует развитие интоксикации организма. Первым признаком нарушения баланса веществ, является ухудшение визуального состояния покровов кожи. При закупорке пор и появлении гнойничковой сыпи можно утвердительно диагностировать изменение процесса обмена веществ в организме, который наблюдается на фоне запора.
Что провоцирует развитие запора?
Запоры — довольно неприятные и даже опасные проблемы
Основу механизма застойного состояния в кишечнике характеризуют следующие процессы:
Поводом к запуску периодического сбоя в работе тракта пищеварения, который характеризуется признаками иногда появляющегося запора, служат нижеперечисленные состояния:
Затяжное течение процесса, характеризующего регулярные застойные явления в кишечнике, может привести к нарушению функциональности всего организма, влияя на общее состояние и уровень трудовой активности человека.
Анатомия процесса
Физиология строения кишечника, как органа тракта пищеварения, включает несколько отделов, обеспечивающих необходимый диапазон функций:
Механизм двигательной активности
Процесс транспортировки содержимого кишечника обеспечивается за счет возникающих самопроизвольных импульсов в гладкой мышечной ткани стенок органа, провоцируя сократительные движения, проталкивающие массы по достаточно длинному пути, который представляет в среднем от 5 до 6 метров. Активность мускулатуры дает возможность и более тщательному перемешиванию содержимого, что обеспечивает более равномерное сгущение масс.
Внутренняя сократительная способность стенок органа не проявляет никаких ощущений для организма, только в случае развития патологического отклонения развиваются признаки для беспокойства. Человек осознает необходимость в опорожнении кишечника, только когда его содержимое достигает конечного отдела, вследствие чего прямая кишка увеличивается в диаметре, раздражая внутренние нервные окончания и формируя импульс, определяющийся как позыв к дефекации.
Непосредственно механизм опустошения кишечника имеет в равном соотношении, как произвольное течение процесса, так и контролируемое со стороны человека. В порядке вещей характеризуется утренний позыв к дефекации, когда тело меняет свое расположение, обеспечивая движение внутренних масс вниз, раздражая рецепторы конечного отдела кишечника. Такое явление характеризует оптимальный физиологический ритм работы органов пищеварительной сферы.
Процесс развития патологии, в зависимости от причины
Причин запоров у взрослых есть много
Изменение двигательной активности мускульной ткани стенок органа может развиться на фоне влияния следующих причин:
Изменению привычного ритма дефекации способствуют и непредвиденные ситуации, такие как нарушение стандартного жизненного стиля, что может быть связано с командировкой или временным переездом, поздний подъем с утра и последующая спешка, сменный график трудовой деятельности и т. д.
Влияние рациона на запор
На развитие дисфункции кишечника, определяющее его двигательную активность, большое значение имеет баланс веществ в употребляемой пище, а в частности достаточное поступление пищевых волокон, которые содержатся в трудно расщепляемых продуктах. На формирование более затвердевшей массы в кишечнике влияют:
Мужчины подвержены запорам меньше, чем женщины
К пище, которая затруднительно расщепляется во время процесса ее переваривания, относят компоненты, имеющие растительную основу, устойчивую на воздействие внутренней среды тракта пищеварения, в частности желудочного сока. Употребление в пищу таких продуктов увеличивает объем утилизируемых масс, стимулируя функциональность органа и регулируя частоту позывов к опорожнению кишечника.
Отсутствие или ограничение в рационе продуктов, богатых клетчаткой, имеет непосредственную причину в развитии застойных явлений в кишечнике. Питание, основанное на мучных блюдах или чисто мясной диете, приводит к образованию на внутренней поверхности органа налета, который в процессе скопления образует каловые твердые уплотнения, задерживающиеся в складках кишечника.
Изменение естественного ритма опустошения кишечника провоцирует развитие реакций гниения и брожения, что активирует деятельность патогенной флоры с выделением продуктов их жизнедеятельности – токсинов, в пространство органа и последующим всасыванием их в кровь. Необходимость в своевременном очищении кишечника дает возможность избежать развития многих внутренних процессов, которые оказывают негативное влияние на организм.
Особенности появления в зависимости от пола
Женский организм подвержен появлению запора в большей мере, чем мужской, что связано со следующими причинами:
Уделить внимание следует интервалам жизни женского организма, когда причиной запоров служит беременность. В процессе роста и развития эмбриона петли кишечника сдавливаются и перемещаются относительно увеличивающейся матки. На этом фоне наблюдается изменение сосудистого питания в тканях органов, расположенных в зоне малого таза, способствуя проявлению частых запоров.
Восприимчивость к проведению импульсного сокращения в мускульной ткани в этом периоде снижается, характеризуя состояние атонии тканей кишечника. Регулярные запоры в этот период рекомендуется контролировать, чтобы избежать появления потуг при чрезмерном приложении усилий для опорожнения кишечника. Для мужчин характерно появление запоров практически по тем же причинам, изменяя качество потребляемой пищи и выбирая пассивный жизненный стиль, можно получить застойные явления в кишечнике, приводящие к развитию многих патологических отклонений в функциональности всего организма.
Чем грозит постоянный запор?
Правильное питание как профилактика запоров
Переходу иногда возникающих проявлений застоя в конечном отделе кишечника в затяжную длительно текущую форму, могут способствовать следующие патологические состояния:
Методы установления причины запора
Симптоматика патологического отклонения в большинстве случаев всегда яркая и определяет характерное состояние запора. Намного сложнее выявить непосредственную причину его появления, что является основным фактором при выборе направления лечебных действий. Самостоятельно выполнить такие манипуляции невозможно, поэтому рекомендуется посетить профильных специалистов таких направлений, как проктология, гинекология и гастроэнтерология. При проведении диагностического обследования используют следующие мероприятия:
В зависимости от причинного воздействия, профильный специалист не только своевременно исключит возможность развития опухолевого процесса, но и подберет оптимальный курс восстанавливающей терапии, способствующей нормализации работы отделов тракта пищеварения, эффективно устраняя проявления запора.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР
Под хроническим запором (ХЗ) принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника. Чаще всего запор определяют либо как редкое опорожнение кишечника (реже трех раз в неделю), либо
Под хроническим запором (ХЗ) принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника.
Чаще всего запор определяют либо как редкое опорожнение кишечника (реже трех раз в неделю), либо как наличие затруднений при дефекации с выделением массы содержимого кишечника менее 35 г в день [5, 13]. Практикующий врач термином «запор» должен определять состояние, характеризующееся двумя или несколькими из перечисленных в таблице основных признаков [3, 12, 22] (табл. 1).
Для того чтобы установить наличие ХЗ, достаточно двух из этих признаков, регистрируемых в течение трех последних месяцев. Важным является указание пациента на неудобства, беспокойство, связанное со сменой привычного ритма опорожнения кишечника. При этом следует помнить, что у целого ряда практически здоровых людей обнаруживается редкий ритм дефекации, не доставляющий им никаких неудобств [22].
До недавнего времени считалось, что хроническим запором на земле в среднем страдает около 12% взрослого населения [15]. Сегодня только в Великобритании, по некоторым данным, более 50% населения причисляет себя к страдающим запорами; в Германии это число составляет 30%, а во Франции — около 20%. В России же, как и в Великобритании, запорами страдают предположительно более 50% населения [15].
Говоря о патологических механизмах, вызывающих обстипацию, следует в первую очередь отметить, что хронический запор может возникать в результате воздействия очень большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе — нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта в целом и толстой кишки в частности [12, 24, 27]. Отсюда разнообразные подходы к классификации запора, большое количество «рабочих» классификаций [2, 3, 4, 21, 26] при отсутствии на сегодняшний день единой общепринятой.
Прежде чем характеризовать патогенез ХЗ, необходимо вспомнить некоторые физиологические механизмы, которые обеспечивают нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта, его моторную активность. Прежде всего это наличие в кишечнике содержимого, которое по количеству и качеству является физиологическим раздражителем для перистальтики. Кроме того, существует ряд других механизмов: а) наличие ненарушенного мышечного аппарата, внешней и собственной иннервации кишок; б) сохранность эндокринной и паракринной регуляции; в) наличие нормального рефлекса со стороны прямой кишки и ненарушенной функции мышц тазового дна; г) отсутствие препятствий для перистальтики [1, 15, 24].
Нарушения в системе, обеспечивающей нормальную моторную функцию кишечника, могут приводить к формированию ХЗ, так как в основе любого вида запора лежит тот или иной вид нарушения моторики толстой кишки — дискинезия, которая играет ведущую роль в его патогенезе. Следует отметить, что как гипомоторная, так и гипермоторная дискинезия (последняя даже чаще — на 20-25%) могут приводить к ХЗ [15].
Важное значение в механизме опорожнения кишечника имеет нормальное функционирование прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна, брюшной стенки. Известно, что дефекация — это акт произвольный и подавляемый, зависящий не только от чисто биологических составляющих, но и от социальных условий. Нарушение ритма опорожнения кишечника, подавление безусловных (гастроколитический, ортостатический) физиологических рефлексов приводит к повышению порога чувствительности, скоплению кала в прямой кишке, нарушению ее пропульсивной функции. Характерно, что при данном виде запора нарушения двигательной функции других отделов толстой кишки, как правило, не наблюдается. Большое значение в формировании ХЗ, связанного с функцией прямой кишки, имеют наследственно-конституциональные особенности, и в частности наличие у пациента синдрома соединительнотканной дисплазии.
Немаловажное значение имеет и координация деятельности мышц тазового дна. При наличии дисфункции лобково-прямокишечных мышц и (или) наружнего сфинктера прямой кишки может также появиться расстройство дефекации, выражающееся в чувстве неполного опорожнения прямой кишки. Такой вид запора еще называют «мышечным» [3].
Вызывать ХЗ (вынужденный запор) могут и патологические процессы в области прямой кишки, сопровождающиеся болевым синдромом при акте дефекации (геморрой, криптит, папиллит, трещина анального канала, язвенное поражение анального канала при болезни Крона, ректоанальной локализации сифилиса, туберкулеза, при раке прямой кишки).
Таким образом, можно выделить две основные формы запора: запор, причиной которого является медленное продвижение содержимого по толстой кишке, и запор, связанный с нарушением функции прямой кишки и (или) анального сфинктера. Кроме того, различают функциональный и органический (механический) запоры, кишечные и внекишечные обстипации [24], запоры при нормальном и расширенном размерах толстой кишки [3], первичные, вторичные, идиопатические [12], запоры подразделяющиеся по топографическому принципу, в соответствии с «функциональными единицами» толстой кишки [4] и пр.
Среди запоров, связанных с медленным продвижением содержимого по толстой кишке, наиболее распространены запоры, в основе которых лежат особенности питания пациента (алиментарный, простой запоры). Данный вид запора имеет функциональный характер и не является тяжелым заболеванием. Основные проявления этой патологии: редкое опорожнение кишечника, каловые массы более твердые, выделение их затруднено и сопровождается неприятными, иногда болевыми ощущениями. Другие причины запора немеханического характера, приводящие к замедленному продвижению содержимого по кишечнику и не связанные с заболеваниями кишечника, указаны в табл. 2.
При идиопатическом виде запора самое тщательное исследование не позволяет установить причину обстипации. Идиопатическая форма ХЗ сопровождается патологическими изменениями в нервно-мышечном аппарате толстой кишки, снижением ее пропульсивной активности, стимулируемой приемом пищи [24]. Что касается клинических особенностей запоров, перечисленных в табл. 2, то здесь следует отметить, что наиболее «богаты» симптоматикой формы, связанные с аганглиозом (гипоганглиозом) толстой кишки, а также ипохондрические запоры. В первом случае выраженность клиники главным образом зависит от протяженности аганглионарного сегмента толстой кишки. Если поражен небольшой участок кишки, то первоначально такой запор развивается как простой, постепенно приобретая все более упорный характер и ригидность к терапии. В этот период у больного появляются типичные признаки данного заболевания: большой живот, рвота, значительное расширение участка толстой кишки, располагающегося проксимальнее аганглионарного сегмента, отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки, воспаление, язвенное поражение слизистой в расширенном, пораженном участке толстой кишки. Ипохондрические запоры характеризуются изменениями психики пациента, выражающимися в фиксации больного на деятельности кишечника, в непомерных требованиях, предъявляемых к регулярности стула. Больные часто истязают себя разного рода манипуляциями с целью более полного опорожнения кишечника, злоупотребляют клизмами, слабительными, нарушают нормальный рефлекс опорожнения прямой кишки. Задержка стула, обычно проявляющаяся после опорожнения со слабительным или клизмы, психологически травмирует пациентов, заставляет их принимать дополнительные дозы слабительных, что в результате может привести к устойчивому диарейному синдрому (кишка теряет способность всасывать воду), потере жидкости, электролитов, особенно калия. Создается «порочный круг», еще более усугубляющий синдром запора с выраженными общими явлениями, вплоть до обезвоживания, гипокалиемических параличей, повышения остаточного азота в крови. В толстой кишке образуются псевдостриктуры, она расширяется, особенно ее правые отделы. У больных с ХЗ часто можно обнаружить вздутие живота, кожа становится бледной, иногда с желтовато-коричневым оттенком, теряет эластичность, на ней может появляться экзема, крапивница, пиодермия. При запущенных запорах толстая кишка постепенно теряет гаустрацию, расширяется, слизистая ее часто приобретает темный цвет (при злоупотреблении слабительными). Причиной хронических запоров может являться непосредственное поражение толстой кишки (кишечные причины запоров). Х3, имеющие кишечную причину, делятся на запоры, связанные с механическим препятствием, затрудняющим продвижение содержимого по кишечнику (органическая закупорка просвета ободочной кишки); запоры при воспалительных процессах в толстой кишке и ХЗ, связанные с нарушением функции мышечного слоя толстой кишки (первично функциональные). К органическим (механическим) запорам относят: внепросветные и внутрипросветные опухоли, хронические завороты толстой кишки, инвагинацию, грыжи, стриктуры, дивертикулы кишки, хронический амебиаз, венерические лимфогранулемы, туберкулез, эндометриоз, лучевые стриктуры и сужения, развившиеся после хирургических вмешательств и пр.
В случае опухолевой природы запоров (аденокарцинома толстой кишки) клиническая картина выраженности ХЗ зависит в первую очередь от локализации процесса — чем ниже по ходу кишки располагается опухоль, тем более выражены признаки запора. Из характерных особенностей обстипации, вызванной опухолью, в первую очередь следует отметить небольшой предшествующий анамнез запора и нарастание клиники. Необходимо отметить важность симптома чередования запора и поноса, а также необязательность наличия выраженной дилатации кишки выше поражения.
Особенностями запора при эндометриозе является четкая взаимосвязь с менструальным циклом, сопутствующий выраженный болевой синдром и иногда расстройства мочеиспускания.
Для дивертикулеза толстой кишки характерно наличие болевого синдрома, связанного с приемом пищи (ассоциированный с болью гастроколитический рефлекс). Дивертикулез имеет ряд характерных признаков: наличие дефекта заполнения кишки на значительном ее протяжении за счет образования складок слизистой оболочки кишки полулунной формы, иногда полностью заполняющих просвет кишки.
Причиной запоров могут являться и воспалительные заболевания толстой кишки, а также нарушения функции толстой кишки невоспалительного генеза — «синдром раздраженного кишечника» (СРК). Причиной ХЗ при патологических процессах воспалительной природы, протекающих в толстой кишке, является вторичное поражение мейсснерового и ауэрбахового сплетений. Все чаще основной причиной запорного синдрома становится СРК [1, 2, 7, 16, 18]. В условиях нервно-эмоциональной перегрузки, стресса, особенно хронического, нарушается деятельность центральной и вегетативной нервной систем, что приводит к нарушению баланса катехоламинов, биогенных кининов, кишечных гормонов (мотилина), эндогенных опиоидов и влечет за собой дизрегуляцию деятельности кишечника, главным образом его моторики (первичная дискинезия толстой кишки).
Определенное значение имеет также изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, которые определяют моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Большую роль в развитии ХЗ на фоне СРК играет нарушение режима питания и опорожнения кишечника, а также характер питания. Среди особенностей клинической картины обстипации, развившейся на фоне СРК, необходимо в первую очередь отметить болевой синдром, купируемый после акта дефекации, небольшой объем стула, фрагментацию его по типу «овечьего», отделение большого количества слизи. Слизь часто отделяется с калом в виде мембран, слепков кишки. Интенсивность болевого синдрома варьирует от чувства распирания по ходу кишечника, давления в нижних отделах живота до выраженных кишечных колик. Иногда, при правосторонней локализации боли, может быть ошибочно поставлен диагноз острого аппендицита и даже проведено оперативное вмешательство. Характерно наличие распространенной болезненности при пальпации по ходу толстой кишки, наличие спастически сокращенных участков толстой кишки, иногда с сопутствующим расширением отделов кишечника, расположенного проксимальнее, колоностазом, копростазом, в ряде случаев тяжелым, с образованием копролитов. Больные часто жалуются на боли в крестце, головные боли по типу мигрени, дисфагию, вегетативные сосудистые реакции, потливость, расстройство сна, иногда сонливость и т. п. Характерно также отсутствие симптомов в ночные часы, купирование симптомов седативными препаратами. В отличие от запущенного привычного запора, при пальцевом исследовании редко обнаруживаются каловые массы в прямой кишке, они скапливаются перед ректосигмоидным углом (спастические процессы в области сигмовидной кишки). Рентгенологически при данном виде ХЗ выявляется наличие выраженных спазмов в области сфинктеров толстой кишки, снижение пропульсивной активности кишки.
Среди запоров, связанных с патологией прямой кишки (табл. 3), наиболее распространен привычный запор. Его причиной является повышение порога чувствительности рецепторов прямой кишки. Нарушению ритма дефекации способствует частое изменение привычного ритма жизни, командировки, смена работы, работа ночью и т. п. Постоянное игнорирование позывов к опорожнению приводит к тому, что рецепторы прямой кишки перестают реагировать на раздражение. Каловые массы вначале скапливаются в сигмовидной, а затем и в прямой кишке (запущенный привычный запор). В отличие от запора при СРК, в случае привычного запора не наблюдается психосоматических расстройств, нет реакции на психотропные препараты. При запущенном привычном запоре (синдроме перерастянутой прямой кишки) [3] позыв к опорожнению возникает только после значительного повышения внутрипрямокишечного давления. В отличие от болезни Гиршпрунга, при пальцевом исследовании у больных с привычным запущенным запором в прямой кишке всегда обнаруживаются каловые массы. При привычном запоре во всех случаях наблюдается положительная реакция на очистительную клизму, так как рефлекс снижен, но присутствует.
Учитывая разнообразие видов запора, при обследовании пациентов с ХЗ с целью уточнения механизма его развития в каждом конкретном случае необходимо соблюдать определенную последовательность диагностического поиска. В табл. 4 представлены основные категории тестов.
Дифференцированная терапия хронического запора
Необходимо помнить, что терапия ХЗ должна подбираться в соответствии с его видом. Совершенно очевидно, что при простом запоре, связанном с алиментарными факторами, застоем содержимого в толстой кишке лечение в основном заключается в нормализации питания больного, назначении диеты, стимулирующей пропульсивную активность ободочной кишки: пища, содержащая растительную клетчатку, в том числе пищевые отруби, морская капуста, льняное семя, кукуруза, овсяная, перловая, гречневая каши, сырые овощи и фрукты (не менее 200 г в сутки), особенно чернослив, курага, бананы, яблоки. Показано применение мяса, содержащего большое количество соединительной ткани, кисломолочные продукты, белые сухие виноградные вина, пиво, квас, жиры, преимущественно растительного происхождения (оливковое, кукурузное масла). Особенно показана шлаковая пищевая нагрузка при гипомоторной дискинезии кишки. Для стимуляции перистальтики кишечника целесообразно выпивать натощак один-два стакана холодной воды или фруктового сока с добавлением одной столовой ложки ксилита или меда. Диета при гипермоторной дискинезии толстой кишки более щадящая, с низким содержанием пищевых волокон (овощи в отварном виде, растительные жиры). Следует помнить, что введение в рацион пищевых отрубей должно начинаться с малых доз. Лицам у которых причиной ХЗ является малоподвижный образ жизни, гиподинамия, ослабление мускулатуры передней брюшной стенки, необходимо назначать лечебную гимнастику, плавание, массаж, самомассаж брюшной стенки. Очень важна поза при опорожнении (на корточках, под ноги подставляется скамейка). При привычном запоре чрезвычайно важное значение имеет выработка условного рефлекса на дефекацию (дефекация в строго определенное время, например утром, при отсутствии утренней спешки; раннее вставание с постели). При неэффективности или недостаточной эффективности диетотерапии необходимо назначение медикаментозных средств. При гипомоторной дискинезии толстой кишки показано назначение прокинетиков, в частности цизаприда (координакса, перистила). Цизаприд повышает тонус и достоверно усиливает пропульсивную моторику толстой кишки, ускоряет пассаж содержимого по толстой кишке, повышает тоничность сфинктеров, при этом препарат не имеет побочных эффектов со стороны ЦНС. Применение цизаприда достаточно эффективно у пациентов с СРК с кишечным псевдообструктивным синдромом [19]. Прием цизаприда в дозе 10 мг три раза в день или в свечах по 30 мг приводит к увеличению частоты опорожнений с 1,5-2,7 раза в неделю до 3,5-5,3 раза, позволяет уменьшить прием слабительных препаратов [19]. Лечение цизапридом дает эффект при тяжелых запорах у лиц с поражением спинного мозга, при синдроме обстипации на фоне склеродермии, мышечной дистрофии, а также у лиц с нервной анорексией [23, 26]. При склеродермии также показано назначение аналога соматостатина — октреотида [16]. Этот препарат также хорошо зарекомендовал себя у пациентов с функциональным обстипационным синдромом. Больным с идиопатическим запором в равной степени показаны цизаприд и дебридат, которые восстанавливают нормальный ритм эвакуации кишечного содержимого; у больных с идиопатическими хроническими запорами цизаприд восстанавливает нарушенные параметры моторики. В результате приема этого препарата, в частности, уменьшается порог чувствительности кишки, восстанавливаются утраченные рефлексы, позывы на дефекацию [14]. Положительный эффект при идиопатических запорах дает применение мотилинмиметиков (эритромицин, олеандомицин). Прием эритромицина (по 1 г в день в течение двух недель и по 500 мг в последующие две недели) ускоряет продвижение содержимого по толстой кишке в два раза [16].
Более выраженный клинический эффект при запорах, связанных с замедленным продвижением содержимого по толстой кишке, обеспечивает применение комбинации прокинетиков с желчегонными средствами (аллохол, лиобил) [19], с препаратами из оболочек семян подорожника (мукофальк) [19]. Принцип действия последнего заключается в удержании воды в просвете кишечника, увеличении объема стула. К перспективным средствам с подобным механизмом действия следует отнести препарат форлакс (макроголь 2000), который вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его размягчение за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, ее задержки и накопления в просвете кишки [9]. Обычно применяют следующую схему лечения форлаксом: в течение первых трех дней больной получает по 20 мг препарата два раза в день (утром и вечером), в дальнейшем — по 10 мг два раза в день. Курс составляет две недели. Особенно эффективен (80%) форлакс у больных с гипомоторной дискинезией толстой кишки, несколько меньше действенным (66%) он оказывается у пациентов с гипермоторной дискинезией. Нецелесообразно применение препарата у больных с проктогенными запорами [6]. Увеличивают объем кишечных масс препараты метилцеллюлозы, невсасывающийся синтетический дисахарид лактулоза (дюфалак и др.), агар-агар. Эффект от приема лактулозы объясняется и тем, что лактулоза, попадая в толстую кишку, закисляет ее содержимое (результат действия расщепляющих ее кишечных бактерий). Данное свойство препарата обеспечивает хороший результат при запорах, связанных с тяжелой сердечной недостаточностью, после инсультов, при медикаментозных запорах и у беременных [8]. Менее эффективна лактулоза у больных с проктогенным ХЗ.
При гипермоторной дискинезии (спастических явлениях) показано применение дебридата (тримебутина) по 1-2 таблетки три раза в день в течение месяца. Препарат относится к эндогенным пептидам, энкефалинам и, стимулируя все типы опиатных рецепторов, восстанавливает физиологический контроль над моторикой, независимо от характера моторных расстройств [9]. Хороший эффект при ХЗ на фоне СРК с выраженным спастическим компонентом, особенно в сочетании с гипертоническими дискинезиями желчевыводящих путей (спазм сфинктера Одди), дает применение препарата дицетел (пинаверия бромид), являющегося мощным миотропным спазмолитиком. Препарат влияет на перистальтику ЖКТ, уменьшает потенциалы, амплитуду и частоту медленных волн [11]. Препарат обычно назначается по одной таблетке три раза в день во время еды, продолжительность курса терапии составляет около 20 дней. Хороший эффект при СРК с болевым синдромом обеспечивает применение блокатора кальциевых каналов спазмомена, а также таких спазмолитиков, как бускопан, метацин, гастроцепин и гомеопатическое средство спаскупрель фирмы Heel (Германия). Возможен прием и традиционных спазмолитиков (но-шпа, папаверин), однако назначение холинолитических препаратов предпочтительнее. При запорах со спастическим компонентом очень эффективны теплые масляные клизмы в объеме 150-200 г. Часто хронический запор на фоне СРК сопровождается тяжело переносимым больными метеоризмом. В этом случае показано использование средств, облегчающих состояние больных за счет сорбции газов. Для этой цели используются препараты эспумизан, дисфлатал и метеоспазмил, содержащие производное кремния симетикон. При выраженном вздутии живота, сопровождающемся болевым синдромом, возможен одновременный разовый прием всех трех перечисленных препаратов, в результате чего явления метеоризма купируется за 30-45 минут [11]. Возможен также прием и активированного угля.
При функциональных запорах, особенно протекающих на фоне дисбиотических процессов, оправданно применение комбинации прокинетиков с эубиотиками (средствами, нормализующими бактериальную флору кишечника). Среди последних хорошо зарекомендовали себя линекс, бифидумбактерин, лактобактерин, бифиформ, «биококтейль-НК» и др. При наличии патогенной флоры особенно показано назначение эритромицина, одновременно стимулирующего моторную активность толстой кишки [7], интетрикса, эрсефурила, метронидазола.
При малой эффективности вышеперечисленной терапии в качестве вынужденной меры назначаются адекватно подобранные слабительные средства, стимулирующие функцию кишечника за счет химического раздражения рецепторного аппарата слизистой оболочки толстого кишечника. В первую очередь это средства (регулакс, тисасен и др.), в состав которых входят антрагликозиды (сенна, ревень, крушина), а также химические препараты: фенолфталеин, бисакодил и гутталакс (лаксигал). Наиболее предпочтителен прием последнего препарата. Основой гутталакса является пикосульфат натрия, который, гидролизуясь под влиянием кишечной микрофлоры, усиливает перистальтику толстой кишки. Следует отдавать предпочтение препаратам на основе пикосульфата натрия по причине их наименьшей токсичности в отношении печени и к микробной флоре кишечника. Положительный эффект от приема данных средств обнаруживается и при гипомоторном, «старческом» запоре. Доза пикосульфата натрия зависит от вида патологии. Так, при ХЗ на фоне СРК обычно достаточно 10 капель препарата (долихоколон — 20 капель), а у пациентов с инертной толстой кишкой положительный эффект наблюдается после приема 24 капель. Остаточное положительное действие после двух-трех дней приема лаксигала зависит от вида патологии. При легких нарушениях моторики оно наблюдается в течение двух недель. Характерно, что при длительном приеме пикосульфата натрия (три недели и более) привыкания не отмечается [13]. При прямокишечных формах запоров контактные слабительные можно давать в виде свечей, однако их применение не должно быть длительным из-за возможности раздражения прямой кишки. Клизмы при хронических запорах должны применяться лишь периодически. Особенно показано чередование водно-масляных клизм (объемом 300-400 мл) с очистительными (раз в неделю) у больных с привычным запором. Такое сочетание способствует восстановлению сниженного или утраченного рефлекса на опорожнение. Хороший эффект при функциональных запорах обеспечивает физиотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия. При наличии внутреннего пролапса слизистой прямой кишки, даже на ранних стадиях (при легких потугах), следует применять хирургические методы лечения.
В любом случае необходимо помнить, что терапия хронического обстипационного синдрома требует индивидуального подхода.
По вопросам литературы обращаться в редакцию
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор