Что такое перфорация носа
ГБОУ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ
Перфорации перегородки носа
Перфорация перегородки носа – сквозное отверстие, появляющееся в хрящевой или костной части носовой перегородки. Данное структурное нарушение перегородки носа может быть следствием неопытного хирургического вмешательства либо симптомом воспалительных процессов, протекающих в полости носа. Перфорация носовой перегородки требует тщательного обследования и комплексного лечения.
Причины развития нарушения
1.Операционное вмешательство, проводимое неопытным хирургом;
2.Травмы носа различного характера, частые механические повреждения, гематомы без лечения;
3.Инфекционные заболевания, разрушающие хрящ, что приводит к формированию отверстия в перегородке носа;
4.Длительное применение сосудосуживающих препаратов;
5.Системные заболевания соединительной ткани;
6.Сухой атрофический ринит;
7.Злокачественные процессы в полости носа;
8.Употребление некоторых видов наркотических веществ.
9.Также одной из причин образования перфорации перегородки носа является постоянное воздействие токсических веществ на полость носа (вредное производство при несоблюдении техники безопасности производственного процесса).
Симптомы заболевания
Незначительная перфорация перегородки носа, как правило, протекает бессимптомно. В некоторых случаях пациент замечает свист при вдыхании и выдыхании через нос. В большинстве случаев пациенты отмечают наличие общих симптомов для воспалительных процессов в полости носа: сухость в носу, затрудненное носовое дыхание, в редких случаях носовые кровотечения.
При разрастании перфорации перегородки появляются гнойные выделения с неприятным запахом. При проявлении каких-либо нехарактерных для обычного ринита симптомов пациенту необходимо срочно обратиться к врачу для тщательной диагностики.
Лечение
Хирургическое: в нашем учреждении с успехом применяется метод «стыковочного» сопоставления мукоперихондриальных лоскутов и фиксации их узловыми швами, оригинальный метод «обратного» П-образного фиксирования сопоставленных «внахлест» листов слизистой оболочки позволяет достигнуть качественного заживления покрова перегородки носа без формирования плоскостных дефектов и тканевой рубцовой деградации.
Также мы используем для палиативной фиксации мукоперихондрия биополимера Диплен-С, который показал свою эффективность при разрывах слизистой оболочки перегородки носа, который характеризуются длиной более 0.4 см и бездефицитным сопоставлением краев.
Отделом получены следующие патенты по методам лечения перфорации носовой перегородки:
ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)
КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС
Г. МОСКВА, ЗАГОРОДНОЕ ШОССЕ, Д.18А, СТР.2
+7 (495) 109-44-99
Многоканальный номер
ВРЕМЯ РАБОТЫ:
РЕГИСТРАТУРА ОМС:
ПН-ПТ 08:00-19:45,
СБ 08:00-14:00
РЕГИСТРАТУРА ПЛАТНЫХ УСЛУГ и УСЛУГ ДМС:
ПН-ПТ 08:00-19:45,
2Я и 4Я СУББОТА МЕСЯЦА 09:00-14:00
Для обеспечения санитарно-противоэпидемического режима Института посещение КДО №1 Института с детьми в возрасте до 14 лет запрещено.
Перфорация носовой перегородки: каковы причины и симптомы
Перфорация носовой перегородки является одним из осложнений пластической хирургии. Однако, подобный дефект иногда встречается даже у тех, кто никогда не ложился на хирургический стол.
Носовая перегородка представляет собой костно-хрящевую структуру, которая разделяет нос на 2 части. Перфорация ее приносит пациенту множество неудобств, а не леченые симптомы со временем имеют особенность усиливаться.
Каковы симптомы заболевания?
Пациент с перфорацией перегородки может иметь любое количество признаков из данного перечня:
Очевидно, что наличие того или иного симптома не означает, что есть перфорация перегородки, но если симптомы вызывают дискомфорт, не проходят длительное время или усиливаются, то необходимо обратиться к отоларингологу за консультацией.
Каковы причины?
Каковы варианты лечения?
1. Консервативное лечение. Некоторые септальные перфорации не имеют сопутствующих симптомов и не требуют восстановительной операции, достаточно:
2. Вживление септального имплантата под местной анестезией. Подобное лечение применяется при значительных повреждениях, либо при наличии противопоказаний к операции. Оно не восстанавливает ткани, а лишь закрывает зазор в перегородке. Раз в год после установки имплантата пациенту необходимо обращаться к врачу для его дезинфекции.
3. Хирургическое восстановление. Реконструкция носовой перегородки собственным биологическим материалом допускается при диаметре отверстия не более 5 см. Если повреждение меньше и не превышает 2х см, то его можно ушить.
Срок и вид лечения зависят от того, что вызвало перфорацию, степень повреждения и индивидуальных особенностей организма. Конечно, любое лечение без устранения причины заболевания обречено на провал. Если перфорация вызвана из-за назальных средств или токсических веществ, то в интересах пациента прекратить их прием.
Что такое перфорация носа
Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва
Особенности хирургического лечения перфораций перегородки носа
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2012;77(2): 13-17
Лопатин А. С., Овчинникова Е. В. Особенности хирургического лечения перфораций перегородки носа. Вестник оториноларингологии. 2012;77(2):13-17.
Lopatin A S, Ovchinnikova E V. Peculiarities of the surgical treatment of nasal septum perforations. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2012;77(2):13-17.
Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия
Поликлиника №1 Управления делами Президента РФ, Москва, Россия
Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва
Перфорация перегородки носа (ППН) привычно считается довольно редкой патологией в практике врача-оториноларинголога. Однако по данным единственного известного эпидемиологического исследования, распространенность этого заболевания в популяции составляет 0,9% [1]. Чаще всего (примерно в 60% случаев) перфорации возникают после хирургических вмешательств на перегородке носа (ПН), когда происходят неизбежные во многих случаях разрывы лоскутов мукоперихондрия или отслойка (препаровка) тканей производится в подслизистом слое, а не между хрящом и надхрящницей [2—5]. Среди других ятрогенных факторов можно выделить такие как трансназальная интубация, криохирургические вмешательства и каутеризация кровоточащих сосудов на противоположных поверхностях ПН [6], а также длительная тампонада носа. Другие известные причины ППН — травма носа, гематома или абсцесс ПН [7—9], воздействие токсических веществ, употребление кокаина, обладающего мощным вазоконстрикторным и тромботическим действием. Все эти факторы снижают объем кровотока в слизистой оболочке ПН и приводят к нарушению трофических процессов в толще хряща [7, 9—11]. Среди лекарственных средств, которые могут при ряде ситуаций способствовать образованию ППН, можно выделить топические глюкокортикостероиды [12, 13]. Не следует забывать, что ППН может быть иногда единственным симптомом таких системных заболеваний, как ревматизм, болезнь Стилла, системная красная волчанка, болезнь Рейно, гранулематоз Вегенера и других системных васкулитов, а также сопутствовать хроническим воспалительным заболеваниям околоносовых пазух [10, 14]. Самостоятельную группу составляют так называемые «спонтанные» перфорации, когда причину развития заболевания четко установить не удается.
В последнем случае нарушение аэродинамических условий в полости носа, например при искривлении ПН, вызывает развитие явлений хронического атрофического ринита. Изменение направления струи вдыхаемого воздуха вызывает сухость слизистой оболочки и образование корок в полости носа, которые больные пытаются самостоятельно удалить, занося дополнительную инфекцию в уже травмированную слизистую оболочку полости носа. Присоединившаяся вторичная инфекция вызывает воспаление слизистой оболочки, затем некроз хряща и приводит к образованию перфорации [12, 15—17].
При наличии ППН струя вдыхаемого воздуха, распадаясь на мелкие потоки на уровне заднего края перфорации, вместо ламинарного приобретает турбулентный характер движения. Это еще более усиливает ее высушивающее действие, особенно в передних отделах, что ведет к увеличению перфорации, скудным, но регулярным, часто ежедневным кровотечениям, появлению головной боли, ощущению инородного тела и затруднению носового дыхания. При небольших размерах перфорации пациенты отмечают неприятный свистящий звук при вдохе [7, 18].
ППН отличаются по размерам, форме, локализации, наличию или отсутствию остова вокруг перфорации, состоянию краев, и в связи с этим вызывают различные симптомы у пациентов [5, 14, 16, 19]. Вид перфорации влияет на выбор тактики лечения. Щелевидные ППН в нижних и задних отделах, которые не вызывают жалоб, — так называемые «немые» перфорации — обычно не требуют хирургического вмешательства [20]. Перфорации в передних отделах ПН, которые приносят наибольшее беспокойство пациенту, как правило, требуют пластического закрытия хирургическим путем [3, 7, 15].
Симптомами ППН, заставляющими больного обратиться к врачу, являются частые носовые кровотечения, образование корок, сухость, иногда неприятный запах, затруднение носового дыхания, свист при дыхании, головная боль, а также косметические дефекты — ретракция колумеллы и западение спинки носа [3, 21].
Рассуждая о том, какие ППН не могут быть закрыты хирургическим путем, мы должны иметь в виду не только их большие размеры и отсутствие достаточного количества пластического материала (слизистой оболочки и хряща), но и те случаи, когда перфорация образовалась на фоне системных заболеваний или опухолевого процесса. Эффекта от хирургического лечения при этом ожидать не следует [15, 22, 23].
Цель данного исследования — ретроспективный анализ результатов выполненных операций по поводу ППН.
Пациенты и методы
В период 2005—2011 гг. в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ (ранее ММА) им. И.М. Сеченова нами обследованы 86 пациентов с диагнозом «перфорация перегородки носа». Среди них 22 пациента поступили для проведения биопсии слизистой оболочки с края ППН и исключения системных заболеваний, которые могли способствовать ее образованию (у 13 из них диагностирован гранулематоз Вегенера). Шести пациентам, у которых ППН образовались после ранее выполненной подслизистой резекции и не вызывали жалоб, были произведены только хирургические вмешательства по поводу сопутствующей патологии: радиоволновая редукция нижних носовых раковин (3), эндоскопическая полисинусотомия по поводу хронического синусита (2) и ринопластика — удаление горбинки спинки носа с ротацией кончика носа (1). Еще четырем пациентам с перфорацией диаметром более 3 см и жалобами на стойкое затруднение носового дыхания была выполнена подслизистая резекция искривленных отделов ПН, располагавшихся впереди или кзади от перфорации.
Остальным 54 (62,7%) пациентам в данной серии было выполнено пластическое закрытие ППН. В этой группе пациентов было 26 женщин и 28 мужчин в возрасте от 15 до 56 лет (средний возраст 32,1 года). У всех обследованных больных производили тщательный анализ жалоб, оценивали данные анамнеза, проводили эндоскопическое исследование полости носа с фото- и/или видеодокументацией выявленных находок, брали мазок с заднего края перфорации на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, оценивали состояние полости носа и околоносовых пазух по данным компьютерной томографии. При подозрении на гранулематоз Вегенера проводился анализ на антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (АНЦА), при спонтанных перфорациях во время операции выполняли биопсию слизистой оболочки и хряща с заднего края перфорации.
В качестве предоперационной подготовки пациенты самостоятельно промывали полость носа изотоническим раствором морской соли (препараты Аква ЛОР, Маример), закапывали или вводили на тампонах в нос персиковое масло или масляные растворы витамина А и Е, использовали мази с декспантенолом. Некоторым пациентам с размерами перфорации более 1 см и большим количеством кровянистых корок назначали аппликации метилурациловой мази. Симптомы заболевания на фоне консервативного лечения, проведенного перед операцией, несколько стихали, однако ни у одного пациента не было отмечено их полного исчезновения и значительного улучшения самочувствия, что не позволило отказаться от хирургического лечения.
Показаниями к пластическому закрытию ППН в наших наблюдениях явились перфорации, постепенно увеличивающиеся в размерах, с изъязвленными краями, которые проявлялись периодическими кровотечениями, ППН небольших размеров в переднем отделе, вызывающие свист при дыхании и также имеющие тенденцию к постепенному «росту», случаи, когда причина образования перфорации осталась невыясненной.
Сорока семи пациентам было проведено пластическое закрытие ППН эндоназальным доступом только местными тканями, у 4 пациентов дополнительно был использован лоскут слизистой оболочки из преддверия полости рта. В 3 случаях операция сочеталась с устранением седловидной деформации носа и была выполнена открытым ринопластическим доступом.
Методика операции. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с инфильтрацией слизистой оболочки ПН раствором артикаина с адреналином (ультракаин форте) производили полупроникающий разрез в области каудального края четырехугольного хряща слева, который продолжали книзу и латерально по дну полости носа, параллельно краю грушевидного отверстия к месту прикрепления переднего конца нижней носовой раковины. При значительных размерах перфорации (когда по высоте размер ППН составлял более 1,5 см) по направлению к спинке носа разрез продлевали к нижнему краю треугольного хряща, вдоль него, до уровня limen nasi. Тупым и острым путем отсепаровывали мукоперихондрий до переднего края перфорации, затем поднадкостнично производили препаровку слизистой оболочки от нижнего края грушевидного отверстия по направлению к хоане, подготавливая таким образом мукопериостальный лоскут со дна полости носа. После окаймляющего разреза по краям ППН на максимальном протяжении отсепаровывали с обеих сторон мукоперихондрий и мукопериост от сохраненных отделов остова ПН, освежая при этом края перфорации. Остатки хрящевого остова и искривленные костные отделы резецировали с помощью ножниц и щипцов Блексли. Сформированные лоскуты слизистой оболочки перемещали со дна полости носа кверху, а с верхних отделов ПН — книзу. В результате перфорация становилась щелевидной, при этом важно добиться того, чтобы края ППН с обеих сторон сопоставлялись без натяжения. На края перфорации накладывали швы (викрил 4.0). Перемещение и ушивание лоскутов дополняли реимплантацией в область дефекта выпрямленных остатков четырехугольного хряща, в 2 случаях при недостатке пластического материала в самой ПН использовали хрящ ушной раковины (рис. 1 на цв. вклейке). 
Рисунок 1. Основные этапы пластического закрытия перфорации перегородки носа (торцевой эндоскоп). а — полупроникающий разрез и отсепаровка мукоперихондрия до переднего края ППН; б — отсепаровка мукоперихондрия и мукопериоста за задним краем ППН; в — перемещение лоскутов и сопоставление краев ППН; г — резекция остатков четырехугольного хряща и костного остова; д — ушивание лоскутов; е — реимплантация выпрямленных отделов четырехугольного хряща в область дефекта. Обозначения: 1 — четырехугольный хрящ; 2 — перфорация диаметром 1,0 см; 3 — лоскут слизистой оболочки.
При больших размерах ППН и невозможности сопоставления краев перфорации в связи с недостатком слизистой оболочки с одной или с обеих сторон формировали ракеткообразный лоскут преддверия полости рта с основанием у нижнего края грушевидного отверстия. Такой лоскут (или лоскуты) проводили через сформированный канал в передние отделы полости носа и подшивали к слизистой оболочке краев перфорации, восполняя таким образом сохраняющийся дефект. В заключение накладывали швы на линию разреза, стараясь при этом не увеличивать натяжение лоскутов.
На ПН устанавливали силиконовые стенты и фиксировали их транссептальными швами (викрил 2.0). В полость носа устанавливали эластичные тампоны, которые удаляли через сутки. Для профилактики инфекционных осложнений во время операции внутривенно вводили 1,0 антибиотика из группы цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон), в послеоперационном периоде инъекции антибиотика продолжали внутривенно или внутримышечно в течение 5—7 суток в той же дозе.
В послеоперационном периоде пациенты также получали симптоматическую терапию по показаниям: анальгетики, гемостатические препараты, дексаметазон в дозе 8—12 мг/сут внутривенно (при выраженном отеке тканей полости носа). Начиная со вторых суток после операции пациентам вводили гель солкосерил под стенты, 2—3 раза в день наконечником отсоса выполняли туалет носа, в полость носа устанавливали турунды с мазью, содержащей гидрокортизон, ланолин и оливковое масло. Все это время пациенты самостоятельно промывали полость носа изотоническим раствором морской соли. Стенты снимали на 12—14-е сутки после операции. На повторных визитах аналогичным образом выполняли туалет носа, при этом больные продолжали ирригационную терапию и при образовании корок самостоятельно вводили в передние отделы полости носа метилурациловую мазь или растительные масла.
При контрольных осмотрах через месяц и в более отдаленном периоде мы проводили повторное эндоскопическое исследование полости носа с фото- и/или видеодокументацией.
Результаты и обсуждение
После анализа анамнестических данных стало понятно, что у 31 (57,4%) пациента перфорация образовалась после предшествующих хирургических вмешательств на ПН. Три пациента (5,6%) связывали возникновение перфорации с ранее перенесенной травмой носа. У одного пациента (1,8%) ППН образовалась на фоне длительного использования интраназальных ГКС. У 19 (35,2%) пациентов причина образования ППН осталась невыясненной. Данные перфорации были отнесены в группу спонтанных. У всех больных исследуемой группы наличие ППН проявлялось клинически. Наиболее частыми жалобами у пациентов, оперированных по поводу ППН, были постоянное образование корок (96,2%), затруднение носового дыхания (46%), носовые кровотечения (22%), свист при дыхании (22%). По данным эндоскопического исследования, все перфорации локализовались в хрящевой части ПН, и их размеры составили от 0,3 до 2,7 см. В 52 случаях ППН имели округлую или овальную форму, в двух — щелевидную. Задний край перфорации у 41 (75,9%) пациента был изъязвлен. Хрящевой остов вокруг краев перфорации отсутствовал в большей степени у пациентов, которые ранее перенесли операцию на ПН.
В ходе микробиологического исследования мазков из полости носа в 46,6% случаев был получен рост Staphylococcus aureus (10 5 —10 8 КОЕ/мл), в 13,3% — Staphylococcus epidermidis (10 1 —10 5 КОЕ/мл), в 6,7% — Аcinetobacter lwoffii (10 6 КОЕ/мл), в 6,7% — Escherichia coli (10 6 КОЕ/мл), в 6,7% — Neisseria spp. (10 4 —10 6 КОЕ/мл), у 20% больных — сочетания различных микроорганизмов.
У 31 (62%) пациента данной группы наличие перфорации сочеталось с искривлением ПН, у 10 (18,5%) — с явлениями вазомоторного или гипертрофического ринита. Компьютерная томография была выполнена 26 оперированным. По данным этого исследования, у 7 (12,9%) пациентов ППН сочеталась с патологией околоносовых пазух: хроническим синуситом (5,55%), кистами верхнечелюстных пазух (3,7%), полипозным риносинуситом (3,7%) (рис. 2 на цв. вклейке). 
Рисунок 2. Варианты сочетания перфорации перегородки носа с другой ЛОР-патологией. КТ, аксиальная проекция. У 4 (7,4%) больных помимо этого присутствовала седловидная деформация спинки носа, у 4 (7,4%) пациентов отмечалось наличие синехий полости носа, образовавшихся после предыдущих хирургических вмешательств, у 1 (1,85%) при обследовании диагностирована недостаточность клапана носа. В этой связи в дополнение к пластическому закрытию ППН этим пациентам одномоментно выполнялись подслизистая вазотомия нижних носовых раковин или подслизистая остеоконхотомия, ринопластика, иссечение синехий полости носа, коррекция клапана носа, а также эндоскопические операции на околоносовых пазухах (см. таблицу). 
В результате выполненных операций у 34 (63%) пациентов отмечено полное закрытие ППН (рис. 3 на цв. вклейке), 
Рисунок 3. Эндоскопическое исследования полости носа (торцевой эндоскоп). у 17 (31%) — ее уменьшение, у 3 (6%) — незначительное увеличение размеров перфорации. Уменьшение размеров ППН и смещение ее кзади мы также считали удовлетворительным результатом, так как в этом случае происходила реэпителизация ее краев и практически полностью исчезали симптомы заболевания, которые беспокоили пациентов до операции. Во всех случаях в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения, в сроки от одного месяца до полугода, пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, улучшение носового дыхания, исчезновение или, в тех случаях, когда перфорация сохранялась, уменьшение имевшихся до этого жалоб.
В случаях, когда перфорация возникала после предшествующих вмешательств на ПН или травм носа, полное ее закрытие наблюдалось у 26 (76,4%) пациентов из 34, у 7 (20,6%) ППН уменьшилась в размерах и сместилась кзади. В 1 (3,0%) наблюдении на фоне вирусной инфекции в послеоперационном периоде ППН незначительно увеличилась в размерах. В 19 случаях спонтанных перфораций успешный результат операции наблюдался в 7 (36,8%) из них, когда перфорация закрылась полностью, и в 10 (52,7%), когда она уменьшилась в размере, сместившись кверху и/или кзади. У 2 (10,5%) пациентов отмечалось некоторое увеличение ППН. Отмечено, что в тех случаях, когда ППН закрывалась не полностью, изначально она имела размеры около 1,5 см по высоте и более 2,0 см в длину. В одном случае спонтанная перфорация, несмотря на ее небольшие размеры — 0,3 см, увеличилась до 0,5 см. Таким образом, полное закрытие спонтанных ППН наблюдается в меньшем проценте случаев по сравнению с посттравматическими перфорациями. Это может быть связано с тем, что у данной группы пациентов выше обсемененность слизистой оболочки полости носа Staphilococcus aureus, более выражены явления атрофического ринита. Также нельзя исключить влияние неизвестных нам факторов, в частности и послуживших возникновению ППН.
В образцах слизистой оболочки, взятых с заднего края ППН, выявлялись признаки хронического воспаления, явления склероза, акантоза и некроза ткани. В биоптатах четырехугольного хряща было отмечено его дистрофическое строение.
Ретроспективно анализируя результаты недостаточно эффективных операций, можно выявить возможные причины рецидивов ППН после попытки их пластического закрытия:
— наслоение вирусной инфекции — эта причина отчетливо просматривалась у 2 (3,7%) пациентов, у которых перфорация образовалась вновь уже в раннем послеоперационном периоде, несмотря на идеально выполненное ушивание краев перфорации;
— возможное персистирование стафилококковой инфекции в полости носа;
— наложение транссептальных швов в случаях, когда края перфорации не удавалось адекватно ушить обычными узловыми швами из-за чрезмерного истончения и рыхлого строения лоскутов слизистой оболочки;
— большой размер стентов, слишком тугая тампонада полости носа, вызывающие дополнительное натяжение краев перфорации и прорезывание швов.
Выводы
1. По нашим данным, в 62,7% случаев наличие ППН является показанием к хирургическому лечению. От попытки пластического закрытия следует воздержаться в тех случаях, когда ППН не проявляет себя клинически, располагается в задних отделах и является следствием предшествующей операции на ПН.
2. По данным микробиологического исследования, у 46,6% пациентов с ППН из полости носа (с краев перфорации) высевается Staphylococcus aureus.
3. Полного закрытия ППН удалось добиться у 63% оперированных пациентов. В случаях, когда не удается добиться полного закрытия, но ППН при этом уменьшается и смещается кзади, пациенты также отмечают улучшение самочувствия, уменьшение или полное исчезновение имевшихся до операции жалоб. Результат операции во многих случаях зависит далеко не только от техники операции, но и от ряда других причин, которые на данный момент остаются неизвестными.