Что такое периферическое головокружение
Что такое периферическое головокружение
К периферическому вестибулярному синдрому относятся спонтанные патологические реакции (сенсорные, моторные и вегетативные), качественно специфичные для органа равновесия, возникающие при отсутствии внешних раздражителей и обусловленные нарушением функционирования лабиринта, ампулярного аппарата, преддверия, ганглия, корешка VIII пары черепно-мозговых нервов. Наиболее часто пациенты с периферическим вестибулярным синдромом предъявляют жалобы на головокружение, нарушение равновесия, сужение полей зрения, тошноту, рвоту и другие симптомы.
Современное состояние вопроса
Виктория Лисоцкая, заведующая отделением слухопротезирования РНПЦ оториноларингологии. Головокружением называют иллюзорное ощущение движения тела или окружающего пространства. Оно может сочетаться с другими симптомами, такими как тошнота, рвота, атаксия. Различают центральное и периферическое головокружение. Периферическое связано с поражением лабиринта внутреннего уха или вестибулярной части преддверно-улиткового нерва. Центральное головокружение может быть обусловлено поражением вестибулярных ядер ствола головного мозга, мозжечка, проводящих путей, коры больших полушарий головного мозга (см. табл. 1).
В соответствии с последними научными публикациями приступ головокружения в основном обусловлен изменением функциональных взаимосвязей между симпатической и парасимпатической нервной системой в сторону преобладания функции парасимпатической системы. Эти изменения сопровождаются сосудодвигательными нарушениями во внутреннем ухе с повышением проницаемости стенок сосудов и последующим увеличением количества эндолимфы в вестибулярном аппарате.
При остром начале приступа периферического головокружения пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения — в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель и даже месяцев.
Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом — клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. Зачастую периферическое вестибулярное головокружение является односторонним процессом и может сопровождаться нарушением слуха с вовлеченной стороны.
Согласно литературным источникам, головокружение может быть вызвано большим количеством этиологических факторов, таких как нарушение обмена веществ, заболевания сердечно-сосудистой системы, новообразования различного генеза и др. Около трети пациентов, обращающихся к оториноларингологам, отмечают различные типы головокружения.
Среди причин обращения к врачам разных специальностей головокружение составляет 3–4 %. По данным Yardley L. (1998), при опросе более 20 тысяч человек в возрасте от 18 до 64 лет выяснилось, что за последний месяц более 20 % испытали головокружение, из них свыше 30 % страдали головокружением на протяжении более 5 лет. При опросе тысячи человек старше 65 лет о наличии головокружения сообщили 30 % респондентов.
Таблица 1. Основные различия между центральным и периферическим вестибулярным головокружением.
Классификация
Головокружение
1. Невестибулярное (центрального генеза).
2. Вестибулярное (центрального генеза, периферического генеза):
2.1 cо слуховыми нарушениями;
2.2 без слуховых нарушений;
4. Несистемное (см. табл. 2).
Таблица 2. Классификация головокружения, основанная на субъективном восприятии пациентом окружающей среды.
Кодирование по МКБ-10
Нарушения вестибулярной функции (H 81):
Диагностика
Вестибулярный аппарат имеет многочисленные анатомические и функциональные связи, поэтому при раздражении его возникают различные рефлексы: сочетанное отклонение глаз, нистагм, компенсаторная остановка глаз, головокружение, тошнота, рвота, нарушение равновесия. Исследование вестибулярной функции начинается с визуальной оценки направления и степени выраженности спонтанного нистагма.
Нистагм может быть продолжительным или эпизодическим. Эпизоды нистагма могут возникать спонтанно только при определенных положениях взгляда или в определенных условиях просмотра либо могут быть вызваны особыми маневрами.
Нистагм характеризуется многочисленными феноменологическими признаками, большинство которых связано с конкретными лежащими в основе патологическими механизмами. Специфические формы нистагма имеют специальные названия, основанные на комбинации этих атрибутов.
Алгоритм оценки нистагма
1. Начальная точка положения взгляда, начальная точка положения головы, начальная точка отсчета относительно полукружных каналов.
2. Бинокулярность: моноокулярный, бинокулярный.
3. Конъюгация (содружественность): содружественное движение глаз, неконъюгированное движение глаз, дизъюнктивное движение глаз (когда два глаза спонтанно одновременно двигаются в разных направлениях).
4. Скорость: частота, амплитуда, оценивается фаза медленного компонента.
5. Форма волны.
6. Частота.
7. Амплитуда.
8. Интенсивность.
9. Временный профиль (временные характеристики).
10. Возраст первого проявления (см. рисунок).
Рисунок. Регистрация электронистагмографии и видеоокулографии.
Источник: T. Шахин, Р. Йилмаз, М.К.Акбостанчи. Саккадические и плавные расстройства преследования при эссенциальном треморе: Видеоокулографическое исследование [аннотация]. Mov Disord. 2020; 35 ( дополнение 1 ). Дата обращения 12 ноября 2021 года.
В соответствии с International Classification of Vestibular Disorders (Международная классификация вестибулярных расстройств) выделяют:
Для диагностики периферического вестибулярного синдрома рекомендованы следующие тесты:
1. Оценка вестибулоокулярного рефлекса.
2. Хит-тест. Диагностика проводится при закрытых глазах и интенсивных встряхиваниях головы после 20 секунд интенсивных вращений. При возникновении более 4 саккад за 10 секунд — поражение периферического отдела вестибулярного анализатора.
3. Проба Хальмаги. Пациент фиксирует взор на переносице расположившегося перед ним врача и поворачивает голову в одну и другую сторону (15° от средней линии). В норме фиксированные глаза не поворачиваются вслед за головой. При периферической вестибулопатии — коррекционные саккады. При центральной вестибулярной дисфункции с изолированными системными головокружениями — тест отрицателен.
4. Тест де Клейна. Пациент поворачивает голову с закрытыми глазами на 90° в левую сторону. Оценивается нистагм. Повтор в противоположную сторону. Для диагностики унковертебрального артроза, синдрома позвоночной артерии.
5. Тест Дикса — Холлпайка. Пациент в положении сидя поворачивает голову в сторону пораженного лабиринта. Врач резко укладывает его в горизонтальное положение. При каналолитиазе заднего полукружного канала — нистагм с латентным периодом до 15 секунд, направленный к нижележащему уху с ротаторным компонентом (длительность до 40–50 секунд).
6. Калорические пробы. В норме через 25–30 секунд возникает горизонтально-ротаторный нистагм. При вливании холодной жидкости — направление нистагма в противоположную исследуемому уху сторону (ампулофугальный ток эндолимфы), теплой — в сторону исследуемого уха (ампулопетальный ток эндолимфы).
7. Прессорная проба.
8. Фланговая походка.
9. Оценка устойчивости в позе Ромберга.
10. Электронистагмография.
11. Видеонистагмография.
При оформлении медицинской документации допустима следующая запись в медицинской карте амбулаторного либо стационарного больного: «При проведении функциональных вестибулярных тестов спонтанный и провокационный нистагм не выявлен. Калорический нистагм в пределах нормы (25–30 секунд). В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет без интенции. Фланговая походка по средней линии.
Заключение: на момент осмотра вестибулярная функция не изменена».
Терапия
Лечение приступа головокружения осуществляется в зависимости от этиологического фактора.
Купирование острого приступа осуществляется врачом-оториноларингологом, неврологом при обращении пациента на амбулаторном и стационарном этапах.
При невозможности купирования на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи приступа периферического головокружения показана госпитализация в оториноларингологическое отделение, при центральном головокружении показано стационарное лечение в отделении неврологии.
Патогенетическое лечение:
Хирургическое лечение показано при фистуле лабиринта и дегисценции переднего полукружного канала в зависимости от степени выраженности, частоты, длительности приступа головокружения; а также при наличии нейроваскулярной активности у пациентов с вестибулярной пароксизмией.
Головокружение периферическое. Клинические рекомендации.
Головокружение периферическое
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
HIT – Head-impulse test
HST – Head-shake test
HTT – Head-thrust test
Ny – нистагм
Sp – спонтанный
Термины и определения
Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.
Вестибулометрия — комплекс тестов, проводимых с целью выяснения функционального состояние и уровня поражения вестибулярного анализатора.
Вестибулярная реабилитация – специально разработанный комплекс мероприятий, направленных на скорейшее восстановление нормальной работы вестибулярного аппарата, на улучшение устойчивости и равновесия, предотвращение падений, уменьшение субъективных ощущений головокружения и чрезмерной зависимости от зрительных и соматосенсорных стимулов, восстановление координации движений, а также снижение тревоги, обусловленной заболеванием вестибулярной системы.
Вестибулярный нейронит – избирательное поражение преддверного ганглия (ганглий Скарпы) (вестибулярного нерва), предположительно имеющее воспалительный генез и проявляющееся острым эпизодом интенсивного головокружения, длящегося от 2-3 ч до нескольких дней, сопровождающимся расстройством равновесия при сохранном слухе.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – заболевание, характеризующееся приступами головокружения, возникающего при перемене положения головы, и обусловленное, вероятно, проникновением отолитовых частиц в полукружные канала внутреннего уха
1. Краткая информация
1.1 Определение
Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.
1.2 Этиология и патогенез
Головокружение развивается в результате дисбаланса сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию – вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Большое значение имеют также нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта. Считается, что приступ головокружения в основном обусловлен изменением функциональных взаимосвязей между симпатической и парасимпатической нервной системами в сторону преобладания функции парасимпатической системы. Эти изменения сопровождаются сосудодвигательными нарушениями во внутреннем ухе с повышением проницаемости стенок сосудов и последующим увеличением количества эндолимфы в вестибулярном аппарате. Известно, что системное (вестибулярное, истинное) головокружение связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным. Периферическое вестибулярное головокружение (vertigo) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга. Периферическое вестибулярное головокружение – это головокружение приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных атак). При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения – в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев. Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом – клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. Отмечается положительное влияние поворота головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое вестибулярное головокружение – процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне.
Наиболее известна классификация, предложенная G. R. Holt и J. R. Thomas в 1980. Согласно данной классификации, к этиологическим факторам относятся:
1) заболевания среднего и внутреннего уха воспалительного и невоспалительного характера;
2) заболевания центральной нервной системы;
3) поражения органов шеи, в том числе дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника;
4) метаболические и гематологические причины;
5) нарушения, вызванные лекарственными веществами;
6) инфекционные поражения;
7) кардиогенные расстройства;
1.3 Эпидемиология
Около трети пациентов, обращающихся к оториноларингологам, отмечают различные типы головокружения. Среди причин обращения к врачам разных специальностей головокружение составляет 3–4%. В Российской Федерации число больных с кохлеовестибулярными нарушениями составляет 13—14 человек на 10 тыс. населения [7]. По данным Yardley L., при опросе более 20 тыс. человек в возрасте от 18 до 64 лет, проведенном в 1998 г., выяснилось, что за последний месяц более 20% испытали головокружение, из них свыше 30% страдают головокружением на протяжении более 5 лет [21]. При опросе 1000 человек старше 65 лет о наличии головокружения сообщили 30% респондентов [15].
1.4 Кодирование по МКБ-10
Нарушения вестибулярной функции (H81):
1.5 Классификация
Со слуховыми нарушениями;
Без слуховых нарушений.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
При остром начале пациенты, как правило, ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения – в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев (табл. 1). Отмечается положительное влияние поворота (наклона) головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое вестибулярное головокружение – процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне.
Периферическое вестибулярное головокружение обычно интесивнее, чем центральное, и сопровождается вегетативными проявлениями (тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др.).
Ощущение продолжения движения при торможении или ощущение избыточного заноса при повороте транспортного средства характерны для отолитового синдрома.
Для каждого заболевания, сопровождающегося периферическим вестибулярным головокружением, характерны провоцирующие эпизод головокружения факторы (табл. 2) и клинические отличия (табл. 3).
Продолжительность головокружения
Предполагаемый диагноз
Вестибулярные пароксизмы, сердечная аритмия, ДППГ
Транзиторные ишемические атаки, панические атаки, мигрень
20 минут или несколько часов
Приступы болезни Меньера, мигрень
Вестибулярный неврит, стволомозговой или мозжечковый инсульт или демиелинизация, мигрень
Стойкий неврологический дефицит, двустороннее вестибулярное выпадение, хроническая интоксикация, психогенное головокружение
На природу головокружения указывают и провоцирующие вестибулярную атаку факторы [5].
Триггеры (пусковые механизмы) головокружения
Предполагаемый диагноз
Изменение положения головы (запрокидывание головы, поворот в кровати)
ДППГ, другое позиционное головокружение
Менструация, нарушения сна
Нахождение в лифте или другом закрытом пространстве, в скоплении людей, на высоте, выход из дома
Громкие звуки, подъем тяжестей, чихание, сморкание, езда в лифте, перелет в самолете, проба Вальсальвы
Диагноз
Отличительные особенности (признаки)
Кратковременные (не более 1 мин) приступы системного головокружения, возникающие при изменении положения тела
Эпизоды системного головокружения, сопровождающегося снижением слуха, ощущением распирания и шумом в ухе, тошнотой и рвотой
Острое системное головокружение, протекающее без нарушения слуха. Возможно после острой респираторной инфекции.
Сильнейшее вращательное головокружение, расстройства равновесия и слуха, тошноты и рвоты на фоне инфекций и отитов
Острое системное головокружение, часто в сочетании с острой односторонней глухотой и шумом в ухе
Различной степени выраженности головокружение и расстройства слуха (до глухоты). Начинается после травмы, при хроническом отите. Могут провоцироваться изменениями давления или громкими звуками.
Аутоиммунные заболевания внутреннего уха
Преимущественно вестибулярное прогрессирующее головокружение с двусторонним снижением слуха и другими признаками аутоиммунного заболевания.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендовано при проведении общего осмотра оценивать;
спонтанное отклонение рук и туловища;
восприятие субъективной вертикали;
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Рекомендовано при проведении общего осмотра оценивать функцию статического равновесия и динамического равновесия.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии:
шаговый тест Унтербергера/Фукуды;
проба «отолитовой» походки.
Рекомендовано при проведении общего осмотра выполнить позиционные пробы
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии: позиционную пробу необходимо провести с обеих сторон. Если результат проб сомнительный, пациента направляют на иные обследования (МРТ головного мозга, КТ шейного отдела позвоночника, электронистагмографию).
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендовано выполнять следующие общеклинические обследования для исключения сопутствующих и выявления фоновых заболеваний:
Клинический анализ крови;
Биохимический анализ крови: уровень глюкозы крови, железа сыворотки крови, АСТ, триглицеридов, липопротеинов, холестерина;
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендовано проведение электронистагмографической или видеоокулографической записи калорического и вращательного и иных тестов.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии: предпочтение следует отдавать ВНГ с функцией сохранения записи – методе незаменимом при невозможности регистрации нистагма, в том числе на ЭНГ.
Рекомендовано проведение постурографии (стабилографии).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии: для дифференциальной диагностики различных нарушений функции равновесия следует использовать нагрузочные функциональные пробы с одновременной постурографией: пробы с оптокинетической стимуляцией, с максимальным поворотом головы вправо и влево, с дозированной пороговой вращательной стимуляцией, с фиксацией взора.
2.5 Иная диагностика
Рекомендовано КТ височных костей и/или МРТ головного мозга и/или внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии: необходимо исключение новообразований (при сопутствующей односторонней сенсоневральной тугоухости – акустической шванномы), демиелинизирующего процесса, нейровазального конфликта, структурных изменений височных костей приобретённого и врождённого характера.
Рекомендовано выполнение Head-thrust test (HTT) / Head-impulse test (HIT) и Head-shake test (HST).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
Комментарии: метод исследования следует использовать с осторожностью у больных с заболеваниями области шейного отдела позвоночника.
Рекомендованы консультации неврологом, терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, психиатром.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуется подкожного введение атропина (1 мл 0,1% р-ра) или платифиллина (1 мл 0,2% р-ра).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: применяются для купирования приступа острого вестибулярного головокружения за счет блокирования афферентной импульсации раздраженного лабиринта [10].
Рекомендуется использование дименгидринат (50-100 мг 2-3 раза в сутки), дифенгидрамин (25-50 мг внутрь 3-4 раза в сутки или 10-50 мг внуримышечно), меклозин (25-100 мг/сут в виде таблеток для разжевывания).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: вестибулярные блокаторы центрального действия, а именно H1-блокаторов, проникающих через гематоэнцефалический барьер, используются в первые 2-3 суток заболевания [20].
Рекомендуется использование лоразепам в дозе 1 мг (может использоваться сублингвально); диазепам 10 мг (2,0) в/м.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: Использование средств, обладающих седативным эффектом, возможно в первые 2-3 суток острого головокружения [3, 5, 14].
Рекомендуется использование бетагистина** по 24 мг 2 раза в день (48 мг – суточная доза) в течение 2-3 месяцев и более
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I) [12].
Не рекомендуется использование медикаментозного лечения при ДППГ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: при необходимости на время выполнения лечебных манипуляций назначают вестибулярные супрессанты [13, 16].
3.2 Хирургическое лечение
Не рекомендуется хирургическое лечение.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: При ДППГ ломбировка пораженного полукружного канала костной стружкой показано в случае неэффективности лечебных маневров (0,5-2% случаев ДППГ). При неэффективности консервативного лечения при иных причинах периферического вестибулярного головокружения возможно выполнение:
Селективной нейроэктомии вестибулярных нервов;
Лазеродеструкции лабиринта [13, 14, 16, 18].
4. Реабилитация
Рекомендовано проводить вестибулярную реабилитацию
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: обязательна коррекция тревожного состояния больного, чувства неуверенности и страха. Предпочтение следует отдавать вестибулярной реабилитации на специальных установках – постурографических и стабилографических комплексах, позволяющих одновременно оценивать эффективность лечения. Необходима активная реабилитационная стратегия с ранней активацией больного [14].
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Специфической профилактики периферического головокружения не существует.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнена регистрация спонтанных вестибулярных реакций
Выполнены вестибулометрические тесты: исследование спонтанных вестибулярных реакций (спонтанный нистагм, вестибулоокулярный рефлекс, функция статического динамического равновесия и координации движений) и битермальная калоризация и вращательные пробы (исследование вестибулярного анализатора во время приступа ограничивается регистрацией спонтанных вестибулярных реакций).
Не выполнена постурография (стабилография) во время приступа
Выполнена магнитно-резонансная томография внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов и задней черепной ямки
Выполнена компьютерная томография височных костей
Проведена терапия вестибулярными супрессантами (при отсутствии медицинских противопоказаний)
Проведена терапия бетагистином* (при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении только с случае сохранения неустойчивости после успешных манёвров и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Выполнены лечебные манёвры (при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении)
Выполнена вестибулярная реабилитация (при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении только с случае сохранения неустойчивости после успешных манёвров)
Список литературы
Оториноларингология. Национальное руководство (под ред. В. Т. Пальчуна). – М., «ГЭОТАР-Медиа» – 2008. – с. 149-162.
Алексеева Н.С., Кириченко И.М. Головокружение и периферический ишемический кохлеовестибулярный синдром, обусловленный недостаточностью кровоснабжения в вертебрально-базилярной системе // Вестн. оторинолар.-2006-№2.-С.15-19.
Благовещенская Н. С. Отоневрологические симптомы и синдромы. — М.: Медицина, 1990, 432 с.
Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение. Перевод с англ. Гузь Е.В. / Под ред. В. А. Парфёнова. ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – 216 с.
Гехт А. Б. Головокружение при сосудистых заболеваниях ЦНС // Мат-лы науч. симпозиума «Головокружение. Современные подходы к решению проблемы». – М., 2001. – С. 10-13.
Гринчук В. И. Головокружение и проблемы оториноларингологии. Материалы научно-практической конференции «Головокружение: современные аспекты диагностики и терапии». М 1999; 2—7.
Зайцева О. В. Вестибулометрия. // Оториноларингология. Национальное руководство (под ред. В. Т. Пальчуна). Краткое издание. – М., «ГЭОТАР-Медиа» – 2012. – с. – 107-118.
Лиленко С.В. Нистагмометрия в оценке эффективности терапии лабиринтных расстройств. Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. 2011; 3: 10-14.
Солдатов И. Б. Оториноларингология. Москва. – 2000. – 472 с..
Шеремет А. С. Головокружение как признак поражения вестибулярного анализатора. // Consilium medicum. Приложение “Головокружение”. – 2001. – с. 3-9.
Della Pepa C, Guidetti G, Eandi M. Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes: a meta-analysis. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006 Aug; 26 (4): 208-15.
Brandt T., Daroff R.B. Physical Therapy for Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Arch Otolaryngol 1980; 106: 484
Colledge N. R., Barr-Hamilton R. M. Evaluation of in Vestigation to diagnose the cause of dizziness in elderly people: a community based comtrolled study. // BMJ – 1996. – N 313. – P. 788-792.
Epley J.M. The Canalith Repositioning Procedure for treatment of benign paroxismal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1993; 119: 450-454
Holt G.R., Thomas J.R. // Ear Nose Throat J. – 1980. – Vol. 59. – №9. – P. 339 – 346
Sargent E.W., Bankaitis AE, Hollenbeak CS, Currens JW. Mastoid oscillation in canalith reporitioning for paroxysmal positional vertigo. Otology and Neurotology 2001; 22: 205-209.
Semont A., Freyss G., Vitte E. Curing the BPPV with a Liberatory Maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988; 42:390-393.
Takeda N., Morita M., Hasegawa S. et al. Neurochemical mechanisms of motion sickness. Am J Otolaryngol 1989; 10: 351-359.
Yardley L., Britton J., Lear S., Bird., Luxon L. Relationship between balanse system function and agoraphobic avoidance. Behav Res Ther 1998; 33: 4: 435—439
Приложение А1. Состав рабочей группы
Состав рабочей группы:
Зайцева О. В. к.м.н.
Лиленко С.В. д.м.н., проф.
Свистушкин В.М. д.м.н., проф.
Морозова С.В. д.м.н., проф.
Кириченко И. М. д.м.н.
(все – члены Национальной медицинской Ассоциации оториноларингологов)
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
В качестве основы приняты методические рекомендации «болезнь Меньера», рассмотренные и утвержденные на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов от 1-2 декабря 2014 года.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций (в соответствии с приказом МЗ №700н от 07.10.15 «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование»):
Врач общей практики (семейный врач)
По мере развития и совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации пациентов с головокружением (периферическим), появления новых нормативных актов, развития страховой медицины клинические рекомендации будут уточняться и дополняться. Учитывая междисциплинарный характер проблематики головокружения (периферического) целесообразно обновление рекомендаций по итогам проведения научно-практических конференций и симпозиумов каждые два года.
Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.
Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме
Степень убедительности доказательств
Соответствующие виды исследований
Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению
Высококачественный систематический обзор, мета-анализ.
Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.
Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение
Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок.
Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования.
Качественные ретроспективные исследования на больших выборках пациентов с тщательно подобранными группами сравнения.
Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств
Ретроспективные сравнительные исследования.
Исследования на ограниченном числе пациентов или на отдельных пациентов без контрольной группы.
Личный неформализованный опыт разработчиков.
Приложение А3. Связанные документы
Порядок оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология»;
Приказ от 9 апреля 2015 года N178н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология».
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Исключение: ДППГ, вестибулярный нейронит
Приложение В. Информация для пациентов
Информация для пациента
При первом обращении пациента с жалобой на головокружение он должен быть информирован о важности проведения полноценного диагностического этапа, так как головокружение может быть проявлением самых разных заболеваний. Составляется план обследования с привлечением разных специалистов на основании сбора жалоб и анамнеза заболевания.
После проведения комплексного вестибулологического/отоневрологического и аудиологического обследования в случае выявления поражения определенного уровня слуховой системы назначается дополнительные методы исследования для верификации диагноза. В соответствии с установленной нозологической формой предлагается план лечения и реабилитации.
Применение методов визуализации (в первую очередь КТ и МРТ, височных костей и головного мозга) позволяет исключить развитие заболеваний, требующих лечения у специалистов другого профиля (нейрохирурги, неврологи).
Результаты обследования и консультаций смежных специалистов определяют показания к медикаментозному лечению головокружения. С пациентом оговаривается перспектива лечения и возможные побочные эффекты.
Рекомендации для пациента, страдающего головокружением: