Что такое перитонизация культи
Экстирпация матки
Экстирпация матки (син. тотальная гистерэктомия) без придатков лапаротомным доступом предполагает удаление шейки и тела матки через полостной абдоминальный разрез (чревосечение). Возможность сохранения нормально функционирующих придатков в ходе экстирпации матки позволяет избежать развития искусственного климактерия и обеспечивает естественное течение перименопаузы. Данная операция может быть также выполнена из лапароскопического или влагалищного доступа.
Хирургическая гинекология выделяет следующие показания к экстирпации матки: наличие крупных фиброматозных опухолей, внутреннего эндометриоза (в т. ч. аденомиоза), рецидивирующих полипов и гиперплазии эндометрия, предопухолевых и начальных стадий опухолевых изменений в шейке и теле матки, повторяющихся кровотечений, выпадения матки. Проведение операции в объеме экстирпации матки считается целесообразным у женщин в позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте. Условием экстирпации матки без придатков является отсутствие патологических изменений в яичниках и маточных трубах.
Целью предоперационного обследования перед проведением экстирпации матки является уточнение локализации и распространенности патологии, состояния смежных органов и резервных возможностей пациентки. В этой связи проводят ультразвуковую эхографию и компьютерную томографию брюшной полости и гениталий, гистероскопию с РДВ, кольпоскопию, исследование гинекологических мазков, при необходимости – цистоскопию и ректороманоскопию. Экстирпацию матки нельзя выполнять при острых воспалительных генитальных и экстрагенитальных процессах, а также тяжелых состояниях вне ремиссии или компенсации.
Техника операции экстирпации матки лапаротомным доступом
Экстирпация матки лапаротомным доступом выполняется через поперечный или срединный продольный разрез передней брюшной стенки длиной 10-15 сантиметров, обеспечивающий свободный доступ к органам таза, брюшной полости и забрюшинному пространству. Для обезболивания операции обычно применяется общий наркоз или эпидуральная анестезия.
Перед чревосечением влагалище и шейка матки тщательно санируются, выполняется тампонирование влагалища и катетеризация мочевого пузыря. После лапаротомии осуществляется ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства, матка фиксируется и выводится в рану. Производится клеммирование, пересечение и лигирование круглых связок матки, маточных концов и связок яичников. После вскрытия брюшины выделяются сосудистые пучки матки и крестцово-маточные связки, которые аналогично пересекаются с наложением кетгутовых лигатур. Затем из парацервикальной клетчатки выделяется шейка, при этом мочевой пузырь отводится к влагалищному своду. Осуществляется хирургическая обработка кардинальных связок, после чего вскрывается передний влагалищный свод, и в него заводится смоченная спиртом марлевая полоска (тампон поставленный до операции перед этим извлекается). Матка отсекается от влагалищной трубки наравне с влагалищными сводами. На культю влагалища накладываются швы.
Выполняется перитонизация культи влагалищной трубки и ее фиксация к культям связок и придатков матки. После ревизии и туалета раны брюшная стенка ушивается послойно. Производится выведение мочи катетером, санация влагалища и удаление из него марлевой полоски.
Послеоперационный период и осложнения экстирпации матки
Основными принципами послеоперационного ведения пациентки являются назначение адекватного обезболивания, коррекция гиповолемии, антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений, предупреждение тромбоэмболии, ранняя (на 2-е сутки) активизация, стимуляция моторики кишечника. Влагалищные спринцевания проводятся, начиная с 3–4-х суток после экстирпации матки. Домой пациентка может быть выписана на 10-12 сутки. Не менее 2-х месяцев рекомендуется ношение бандажа.
В ходе выполнения экстирпации матки через лапаротомный доступ у 1-2% пациенток случается ранение мочеточников мочевого пузыря, петель тонкого и толстого кишечника. В числе ранних послеоперационных осложнений у такого же количества женщин диагностируются кровотечения, гематомы клетчатки малого таза, эмболии легочной артерии и кишечная спаечная непроходимость.
К отсроченным осложнениям экстирпации матки относятся мочеполовые свищи, атония или гипотония мочевого пузыря, раневые инфекции, несостоятельность культи влагалища.
Способ фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки
Владельцы патента RU 2371126:
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. После ампутации матки, на культю шейки матки, по центру накладывают одну кетгутовую лигатуру. Затем нитями, которыми ушивались культи круглых связок, проводят ушивание культи шейки матки латеральное от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок. Перитонизация заключается в фиксировании заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру между крестцово-маточными связками, после чего передник листок брюшины собирают в «кисет» и фиксируют к месту фиксации заднего листка. Способ способствует более надежному гемостазу и фиксации, позволяет исключить травматизацию сосудов и предотвратить развитие забрюшинных гематом, тем самым обеспечивая более прочное положение культи в малом тазу, исключает риска повреждения крестцово-маточных связок и мочеточников. 2 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано при оперативном лечении различной гинекологической патологии в объеме надвлагалищной ампутации матки.
Способ осуществляют следующим образом: после ампутации матки и ушивания культи шейки матки накладывают кисетный шов на листки широкой связки справа, постепенно его затягивают, при этом погружая культи отсеченных придатков и круглой связки справа. Непрерывным швом соединяют передний и задний листки широкой связки, одновременно закрывая культю шейки матки; культи левых придатков и круглой связки также погружают в кисетный шов аналогично правым.
Недостаток способа заключается в длительности исполнения данного этапа операции, в большом количестве шовного материала, что приводит к развитию ареактивного воспаления в месте перитонизации и более частому развитию в последующем спаечного процесса.
Наиболее близким по сущности к предлагаемому является способ перитонизации, описание которого приведено в работе [2].
Способ осуществляют следующим образом: перитонизация производится непрерывным кетгутовым швом. Сначала прокалывается иглой задняя стенка оставшейся культи шейки матки, а затем соответствующий край брюшины пузырно-маточной складки и завязывается шов. Еще 2-3 раза прокалывается последовательно задняя стенка культи шейки матки и соответствующий ей край пузырно-маточной складки (предварительно отрезают концы лигатур, наложенных на культю шейки), после этого культя оказывается покрытой брюшиной, как чепцом. Затем той же лигатурой продолжают перитонизацию культей круглой связки и придатков. Для этого, начиная от правого угла культи шейки матки, подхватывают 1-2 раза иглой край заднего листка брюшины широкой связки, затем культи перевязанной яичниковой связки, трубы и круглой связки и, наконец, край брюшины пузырно-маточной складки в том месте, где она не была пришита к задней стенке культи шейки матки. Получается кисетный шов при помощи которого (после затягивания лигатуры), все вышеупомянутые культи оказываются погруженными в клетчатку. То же проделывают на другой стороне, и таким образом культи круглой связки, трубы и яичниковой связки другой стороны оказываются также погруженными в клетчатку. Перитонизация (двойная, как при экстирпации) закончена [2].
Недостаток способа: при многократном прокалывании заднего листка брюшины и культи шейки матки возможна травматизация крестцово маточных связок. При фиксации яичниковой, круглой, воронко-тазовой связок и маточного конца трубы наиболее частым осложнением является повреждение сосудов с развитием забрюшинных гематом, что может послужить показанием для расширения объема операции, вплоть до перевязки внутренней подвздошной артерии.
Необходимо отметить, что культя шейки матки, лишенная связочного аппарата, особенно при наличии и других благоприятствующих моментов, может опускаться и даже выпадать. Ни в одном из описанных способов ничего не предусматривается для укрепления культи шейки матки на нормальном уровне и профилактике ее опущения.
В монографии И.Н.Рембеза [1] описан способ перитонизации, включающий в себя элементы фиксации культей. Перитонизацию начинают с прошивания задней стенки культи шейки матки справа. Подхватив задний листок, затем воронко-тазовую и круглую связки, а также ткань культи, завязывают короткий конец нити так, чтобы связки были фиксированы к культе шейки. После этого последнюю накрывают пузырно-маточной складкой и подшивают непрерывным швом к задней поверхности шейки. Этой же нитью кетгута прошивают брюшину, покрывающую круглую и воронко-тазовую связки слева; фиксируют их к культе шейки матки. Однако из-за риска травматизации сосудов, проходящих в культях воронкотазовой и круглой связок, этот способ не нашел широкого применения.
Сущность изобретения заключается в том, что после надвлагалищной ампутации матки производится фиксирование культи шейки матки к культям круглых связок, нитями которыми проводилось лигирование круглых связок без дополнительного наложения лигатур, что исключает травматизацию сосудов. Так как используют нити со сроком рассасывания не менее 3 месяцев, это способствует более надежному гемостазу и фиксации. Перитонизация указанным способом технически более физиологична, гарантирует отсутствие серьезных осложнений в момент выполнения и сокращает время выполнения оперативного вмешательства.
Предлагаемый способ фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки осуществляется следующим образом. После проведения ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывается одна кетгутовая лигатура. Нитями, которыми ушивались культи круглых связок (полисорб, ПГА, софил), производится ушивание культи шейки матки латеральнее от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок (см. фиг.1).
Перитонизацию начинают с фиксирования заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру между сокральными связками, после чего передний листок брюшины собирается в «кисет» и фиксируется к месту фиксации заднего листка (см. фиг.2).
Преимущества предлагаемого способа перед известными способами в том, что культи придатков и круглых связок фиксируются в углах культи шейки матки без дополнительного прошивания и предотвращения развития забрюшинных гематом, что обеспечивает более прочное положение в тазу культи. Кроме того, кисетный шов накладывается быстрее, чем производится продольное сшивание краев брюшины широкой связки. В отношении тщательности, с которой культи погружаются под брюшину, кисетный шов также имеет несомненное преимущество. И немаловажным моментом является отсутствие риска повреждения крестцово-маточных связок и мочеточников.
Предложенный способ прошел апробацию в отделении гинекологии ГУЗОО «Клинический медико-хирургический центр министерства здравоохранения Омской области» г.Омска.
За последние 3 года (2006-2008) было выполнено 518 ампутаций матки, с применением выше указанного способа. В течении от 1,5 до 3 лет под наблюдением находилось 68% прооперированных пациенток. У 89% из них при клиническом обследовании (УЗИ двух и трехмерное, бимануальное исследование, КТ) признаков спаечного процесса не выявлено.
Ни у одной пациентки не было явлений несостоятельности мышц тазового дна с опущением культи шейки матки. У 49 пациенток, имевших опущение шейки матки I и II степени, в ходе оперативного лечения данная ситуация была устранена с восстановлением архитекторики влагалища, соответствующей нормальному расположению шейки матки. В послеоперационном периоде рецидива опущения не выявлено.
Таким образом, предлагаемый способ фиксирования культи шейки матки к культям круглых связок с последующей перитонизацией показал высокую эффективность в отношении профилактики спаечного процесса в малом тазу и опущении культи шейки матки в послеоперационном периоде. Способ отличается быстротой, атравматичностью и несложной техникой выполнения. Способствует экономии шовного материала. Техническим результатом является повышение лечебного эффекта.
2. Брауде И.Л. Неотложная хирургия в акушерстве и гинекологии.- М.: Медгиз, 1947 г., с.80-81, рис 37, 38.
Пояснения к чертежам.
На фигуре 1 показано наложение по центру кетгутовой лигатуры на культю матки и латеральное от нее фиксация культей круглых связок к культе матки с одномоментным ушиванием культи матки (на верхнем рисунке). На нижнем рисунке фиксация завершена, лигатуры завязаны и срезаны.
На фигуре 2 показана перитонизация культи шейки матки пузырно-маточной складкой
Способ фиксации культи шейки матки и перитонизации после надвлагалищной ампутации матки, отличающийся тем, что после ампутации матки на культю шейки матки по центру накладывают одну кетгутовую лигатуру, затем нитями, которыми ушивались культи круглых связок, проводят ушивание культи шейки матки латеральное от первой лигатуры, с одномоментным фиксированием культи шейки матки к культям круглых связок, перитонизация заключается в фиксировании заднего листка брюшины к культе шейки матки по центру между крестцово-маточными связками, после чего передник листок брюшины собирают в «кисет» и фиксируют к месту фиксации заднего листка.
Влагалищная экстирпация матки
Влагалищная гистерэктомия — операция по удалению матки через разрез в верхней части влагалища. Также, во время операции могут быть удалены яичники. К преимуществам процедуры относятся: небольшая кровопотеря по сравнению с абдоминальной гистерэктомией, короткий реабилитационный период, менее выраженный болевой синдром. Однако, не смотря на это, гистерэктомия проводится влагалищным путем только у 30% женщин, что связано с показаниями к данной операции: достаточная подвижность и небольшой размер матки, отсутствие патологий органов малого таза, нормальные размеры влагалища. Возможные осложнения: инфицирование, формирование спаек, кровотечение, есть повышенная вероятность повреждения смежных органов вследствие малой возможности обзора.
Существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Персианинову и др.
Показания к операции:
Опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки, миома матки небольших размеров, эндометриоз матки), при которой необходимо её удаление.
Лапаротомия в анамнезе с выраженным спаечным процессом в брюшной полости (относительное противопоказание); сочетанная патология (например, опухоль яичника), при которой необходимо проведение ревизии брюшной полости. Большие размеры матки — не абсолютное противопоказание для влагалищной гистерэктомии.
Условия проведения операции:
При отсутствии экстренных показаний нельзя выполнять оперативное вмешательство при наличии острых воспалительных заболеваний любой локализации (в том числе ОРЗ, грипп), наличии острых воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии процесса.
Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза.
Выбор техники проведения операции зависит от степени смещения матки, наличия и степени элонгации шейки матки, наличия или отсутствия сращений в брюшной полости, патологии матки и придатков.
Техника операции влагалищной экстирпации матки по Мейо:
Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5–6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища). Сомкнутыми ножницами Купера, введёнными под фасцию, отслаивают мочевой пузырь от покрывающей его фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны (при этом концы ножниц должны просвечивать через фасцию, чтобы не ранить мочевой пузырь). Срединным разрезом рассекают фасцию до верхнего угла раны. Мочевой пузырь дополнительно отделяют от фасции до боковых его отделов, затем от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. В результате обнажается брюшина переднего свода, которую вскрывают (передняя кольпотомия). Шейку матки оттягивают максимально кверху, к лону. Зажимом Микулича захватывают заднюю стенку свода влагалища и рассекают её ножницами (задняя кольпотомия). Разрез доводят до места отхождения крестцовоматочных связок. На заднюю стенку влагалища, захватывая вскрытую брюшину, накладывают три отдельные лигатуры, нити берут на держалки. Пулевые щипцы накладывают на переднюю стенку матки и «вывихивают» её в переднее кольпотомное отверстие раны. Накладывают зажимы и поэтапно пересекают крестцово-маточные, кардинальные связки и пучки маточных сосудов с обеих сторон. Накладывают крепкие зажимы на верхние отделы широких связок, включающие круглые связки матки и культи придатков матки (маточные концы труб и собственные связки яичников), и отсекают матку. Ткани, взятые в зажимы (связки, сосуды, культи придатков) сшивают встречным скорняжным швом, стараясь не проколоть сосуды. Наложение шва начинают сверху, снимая постепенно зажимы. Скорняжный шов крепкий, хорошо затягивается, нет необходимости в отдельной перевязке сосудов, что значительно сокращает время операции. Однако проведение данной манипуляции возможно только при наличии достаточного опыта, уверенности хирурга и чёткой работы операционной бригады. Несвоевременное снятие зажимов — слишком раннее или, наоборот, позднее, может привести к ускользанию сосудов и кровотечению или формированию гематомы. В связи с этим в отсутствие достаточного опыта можно отдельно прошить и перевязать все пересечённые образования (крестцовоматочные, кардинальные связки, культи маточных сосудов и придатков матки). После этого сшить их между собой (крестцовоматочные с крестцовоматочными, кардинальные связки с кардинальными и т.д.) отдельными викриловыми швами. Для создания прочной поддержки мочевого пузыря связки матки фиксируют к стенкам влагалища. С этой целью иглу вкалывают сразу у верхнего угла раны через слизистую оболочку влагалища, фасцию и брюшину мочевого пузыря, верхний отрезок соединённых маточных связок за матрацным швом и выкалывают через описанные слои в обратном направлении противоположного края раны. Той же ниткой делают второй шов, захватывая края только слизистой оболочки влагалища. Таких швов накладывают несколько, отступя 1,5–2 см книзу от первого. Этими швами влагалищную стенку фиксируют к соединённым между собой связкам матки. Последний шов укрепляет влагалищную стенку в области культи крестцовоматочных связок. При таком наложении швов культи связок располагаются экстраперитонеально. Задний свод влагалища закрывают узловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Производят кольпоперинеолеваторо-пластику.
Техника оперативного вмешательства в отсутствие значительного опущения матки и стенок влагалища:
Шейку матки захватывают двузубчатым зажимом таким образом, чтобы в захват попали сразу передняя и задняя её губы (надёжная фиксация матки при малой её подвижности является одним из условий успешного выполнения данной операции), и максимально низводят её. После фиксации матки пользуются коротким зеркалом, при необходимости — боковыми подъёмниками (для улучшения обзора можно фиксировать малые половые губы к коже). Производят кругообразный разрез влагалища на границе его перехода на шейку матки (по последней поперечной складке) и отслаивают его вверх тупым и острым путём. Накладывают зажимы на кардинальные связки, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием, лигатуры берут на держалки. Подтягивая матку вниз, производят отслаивание мочевого пузыря до пузырноматочной складки. Одним из приёмов, значительно облегчающих проведение операции в условиях малой подвижности матки, является вскрытие заднего свода влагалища, так как это позволяет хорошо сориентироваться в анатомических соотношениях. После того как вскрыт задний свод влагалища, пересекают и лигируют с прошиванием крестцовоматочные связки, при этом матка приобретает всё большую подвижность. Вскрывают пузырноматочную складку и подшивают её к слизистой оболочке влагалища (многие хирурги сразу после достаточной мобилизации мочевого пузыря вскрывают пузырноматочную складку, а затем вскрывают задний свод влагалища — всё это зависит от личных предпочтений хирурга и его навыков и не оказывает существенного влияния на ход операции). Дно матки захватывают пулевыми щипцами и вывихивают в рану, после чего становятся доступными рёбра матки: круглые связки матки, собственные связки яичников и маточные трубы. На них накладывают зажимы, пересекают и лигируют их викрилом с прошиванием. При оттягивании матки на себя и книзу накладывают зажимы на маточные сосуды. Сосуды пересекают и лигируют. Матку удаляют. После удаления матки рану ушивают таким образом, чтобы культи связок остались вне брюшины. Для этого первый шов накладывают слева таким образом, чтобы игла проходила через стенку влагалища, листок брюшины, культи связок и сосудистый пучок, листок брюшины прямокишечноматочного углубления и заднюю стенку влагалища. Затем этим же швом захватывают только стенки влагалища. Нить завязывать не следует, чтобы облегчить наложение шва с другой стороны. Справа шов накладывают таким образом, что сначала захватывают заднюю стенку влагалища, брюшину прямокишечно-маточного углубления, культи сосудистых пучков и связок, а затем пузырноматочную складку брюшины и переднюю стенку влагалища. После того как нити протянуты с обеих сторон, следует завязать узлы. При правильно наложенных швах стенки влагалища соединяются. Культи связок остаются между листками брюшины и стенкой влагалища, т.е. надёжно перитонизированы. При необходимости можно наложить дополнительный шов на стенку влагалища. Необязательно добиваться полной герметичности брюшной полости, так как если есть раневое отделяемое, то оно выводится наружу.
Техника операции в модификации В.И. Краснопольского и соавт.:
Шейку матки надёжно фиксируют за обе губы и максимально низводят книзу, из слизистой оболочки передней стенки влагалища скальпелем выкраивают лоскут треугольной формы (верхушка на 1,5–2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, основание обращено к шейке матки). Разрез продолжают в циркулярный вокруг шейки матки (на уровне последней поперечной складки или по длине формируемого влагалища). Ширина лоскута всегда индивидуальна и зависит от наличия и степени цистоцеле. Слизистую оболочку влагалища отслаивают от предпузырной фасции. Отслаиваемый лоскут должен быть тонким и состоять только из слизистой оболочки, не содержать элементов предпузырной фасции, для этого его необходимо фиксировать зажимами Кохера и при отслаивании класть на «подушки» 2–3 пальцев левой руки хирурга, всё время пальцами сохраняя натяжение лоскута и контролируя его толщину. Многие хирурги не пользуются гидравлической препаровкой тканей, т.е. не вводят под слизистую оболочку раствор анестетика (прокаина) или изотонический раствор натрия хлорида, так как считают, что введение раствора, особенно неравномерное и чрезмерное, искажает анатомические взаимоотношения и затрудняет ориентацию. Затем целесообразно несколько (приблизительно на 1 см) отслоить края слизистой оболочки от фасции в стороны для их оптимального сопоставления в дальнейшем. Для мобилизации мочевого пузыря при потягивании шейки матки книзу пересекают соединительнотканные волокна между мочевым пузырем и шейкой и волокна пузырновлагалищной перегородки, мочевой пузырь острым и тупым путём смещают кверху. Обычно границы мочевого пузыря хорошо видны, при затруднениях его границы определяют с помощью металлического катетера. Для лучшей визуализации пузырноматочной складки мочевой пузырь отводят кверху подъёмником, при этом в верхнем углу раны обнажается брюшина — она белесоватого цвета и слегка «нависает». Если брюшина переднего свода хорошо видна, её вскрывают в поперечном направлении, разрез брюшины продолжают в стороны (в пределах видимости, т.е. прозрачности) и подшивают к слизистой оболочке влагалища. При значительной элонгации шейки матки до этапа вскрытия брюшины пересекают и лигируют с прошиванием викрилом кардинальные связки (иногда в несколько этапов), нити берут на держалку. При затруднении в отыскании брюшины переднего свода, например, при наличии сращений (после операции кесарева сечения, в результате ВЗОМТ) для предупреждения ранения мочевого пузыря и органов брюшной полости целесообразно вначале произвести заднюю кольпотомию. Затем, под контролем зрения, на пальце, введённом в передний свод, рассекают в безопасном месте plica vesicouterina. Для вскрытия брюшины заднего свода матку оттягивают максимально кверху, к лону. Вскрывают брюшину заднего свода влагалища (задняя кольпотомия). Заднюю стенку влагалища сшивают с брюшиной заднего свода отдельными викриловыми лигатурами (3–4 шва), нити берут на держалку. Пересекают и лигируют викриловыми швами крестцовоматочные связки с обеих сторон. На данном этапе особенно важной является надёжная фиксация (подшивание) крестцовоматочных связок к стенке влагалища. Нити также берут на держалки. При натягивании матки в противоположную сторону пересекают и лигируют с прошиванием маточные сосуды, нити берут на держалки. На переднюю стенку матки накладывают пулевые щипцы и «вывихивают» матку в отверстие раны переднего свода. Вдоль рёбер матки накладывают зажимы Пайра или любые другие крепкие зажимы, чтобы избежать выскальзывания из них тканей после удаления матки. Матку отсекают. Ткани, взятые в зажимы (листки брюшины, круглые связки, маточные концы труб и собственные связки яичников), прошивают Побразным швом и надёжно завязывают с оборотом. При наличии массивных культей (опасность соскальзывания лигатуры или её ослабления после уменьшения отёка культи) накладывают дополнительные (страховочные) швы. Брюшную полость осушают тупфером, культи всех связок и маточных сосудов подтягивают в рану и ещё раз осматривают на надёжность гемостаза. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. При необходимости удаления придатков после извлечения матки в брюшную полость вводят длинные зеркала. При этом становятся доступными воронкотазовые связки, на которые накладывают зажимы. Связки пересекают и лигируют. Лигатуры берут на зажимы. Начиная с верхнего угла раны, проводят перитонизацию кисетным викриловым швом на встроенной игле таким образом, чтобы культи всех связок и сосудистого пучка располагались экстраперитонеально. При правильной технике проведения операции и перитонизации все большие кровеносные сосуды, которые могут дать значимое кровотечение в послеоперационном периоде, будут расположены экстраперитонеально, кровотечение будет наружным (в экстраперитонеальное пространство и затем в купол влагалища), где оно более доступно для диагностики и оказания помощи, чем внутрибрюшное кровотечение. Дополнительно поэтапно сшивают между собой культи придатков матки, маточных сосудов, кардинальных и крестцово-маточных связок. Накладывают отдельные викриловые швы на слизистую оболочку передней стенки влагалища. Задний свод влагалища формируют отдельными викриловыми швами, накладывая их в поперечном направлении. Обязательным заключающим этапом операции является кольпоперинеолеваторопластика.