Что такое пка в сосудистой хирургии
Что такое пка в сосудистой хирургии
Показания к операции стентирования коронарных артерий
Планируя реваскуляризацию, в каждом случае следует оценить потенциальный риск и пользу ЧКВ в сравнении с альтернативными методами лечения (АКШ или медикаментозной терапии с модификацией факторов риска). А с пациентом и его семьей необходимо обсудить пользу и риск хирургической реваскуляризации (АКШ и ЧКВ) и медикаментозной терапии (необходимость двойной антитромбоцитарной терапии).
Присущие стентированию коронарных артерий техническая простота и низкая заболеваемость всегда выглядят привлекательно в сравнении с хирургическим лечением, но надо учитывать и негативные стороны ЧКВ: реальную вероятность развития рестеноза и возможность неполной реваскуляризации (восстановление кровотока не во всех стенозированных коронарных артериях).
Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Инвазивная коронарография c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству показана всем пациентам (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).
Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
Наличие рефрактерной стенокардии, гемодинамической или электрической нестабильности является показанием к инвазивной коронарографии c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).
Стабильная ИБС.
Достижения в области техники, оборудования, стентов и лекарственной терапии сделало ЧКВ рутинной и безопасной процедурой, выполняемой у больных стабильной ИБС, при подходящей анатомии коронарных артерий. Риск смертности, связанной с процедурой ЧКВ при хронической ИБС – 0,5% (ESC, 2013г.). Основные показания – стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии, и прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий с сужениями на 75% и более.
Клинический пример стентирования коронарных артерий. Коронарограмма пациентa N., 56лет.
Коронарограмма правой коронарной артерии (ПКА): окклюзия (полное сужение) средней трети ПКА. Стрелкой указано место окклюзии.
Коронарограмма ПКА после выполненной операции реканализации и стентирования средней трети ПКА. Стрелкой указана локализация стента.
Противопоказания к стентированию коронарных артерий.
Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерий нет. Основное противопоказание – невозможность назначения антитромбоцитарной терапии.
Относительные противопоказания: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченный активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.
Следует учитывать, что большинство относительных противопоказаний может носить временный или обратимый характер. Поэтому, если проведение стентирования коронарных артерий можно отсрочить, тем самым можно значительно уменьшить риск развития осложнений.
Риски чрескожных коронарных вмешательств.
Несмотря на низкую частоту осложнений, ЧКВ является инвазивной манипуляцией, и ее проведение сопряжено с определенным риском.
Основные осложнения, встречающиеся при проведении ЧКВ, — это цереброваскулярные осложнения (0,22%), сосудистые осложнения (от 2%), летальный исход (1,27%), реакция на контрастное вещество (0,37%).
Частота смертности среди пациентов, подвергнутых плановому ЧКВ – 1,27%. Факторами, увеличивающие риск смерти от ЧКВ, являются возраст, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность), многососудистое поражение коронарного русла. Экстренное ЧКВ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и кардиогенном шоке увеличиват риск до 4,81%.
Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз – повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз – повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.
Факторами риска рестеноза являются:
– генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;
– сахарный диабет;
– параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;
– особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда.
Поиски путей эффективной профилактики рестенозирования начались с самого начала применения стентирования. Наибольшие результаты достигнуты при оптимизации характеристик стента и улучшения методики его имплантации. Все попытки системной фармакологической терапии не достигали серьезных успехов. За последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их преимущество в борьбе с рестенозом. Подробнее о стентах с антипролиферативным покрытием и путях профилактики рестеноза.
УДАР по болезни
Баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей
Сначала – небольшой тест. Ответьте на ЧЕТЫРЕ ПРОСТЫХ ВОПРОСА. Только честно:
Если хотя бы на один из вопросов вы ответили «Да», то с высокой степенью вероятности, ваше здоровье находится под угрозой, и угрозой чрезвычайно серьезной.
Указанные симптомы – крайне тревожный признак одного из заболеваний, поражающих сосуды ног. Просвет артерий сужается, пропуская все меньше крови, а в ряде случаев происходит полная закупорка. В результате возникает ишемия – то есть недостаточное снабжение кислородом тканей.
БОЛЕЗНЕННЫЕ ОЩУЩЕНИЯ – всего лишь первые признаки крайне серьезной угрозы. Ишемия – крайне опасное патологическое состояние, одним из последствий которого становится отмирание тканей, некроз, гангрена, и, в конце концов – ампутация.
 |  |  |
СПАСАЙТЕ СВОИ НОГИ! НЕМЕДЛЕННО К ВРАЧУ!
Причиной ишемии нижних конечностей может быть целый ряд заболеваний – от атеросклероза, до сахарного диабета. Их объединяет одно качество – масштабное поражение кровеносных сосудов нижних конечностей.
ПОБЕДИТЬ БОЛЕЗНЬ МОЖЕТ ТОЛЬКО ОПЕРАЦИЯ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ ФУНКЦИЙ СОСУДОВ!
Попытки использовать рекламируемые «чудодейственные мази» или народные средства могут привести к потере времени и тяжелым осложнениям. Терапевтические методы направлены на борьбу с симптомами, но не могут восстановить функции сосудов.
Современные медицинские технологии предлагают два метода, способные кардинально решить проблему поврежденных сосудов:
БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА И СТЕНТИРОВАНИЕ СОСУДОВ
Оба метода – результат развития инновационной сосудистой хирургии. Операции проводятся внутри сосудов с использованием сверхсовременных микроинструментов и под постоянным визуальным рентгеновским контролем.
Баллонная ангиопластика – это введение в сосуд, сузившийся в результате заболевания, специального баллона. В сложенном состоянии баллон по сосуду через прокол доставляется к месту сужения. Там баллон надувается воздухом и расширяет сосуд изнутри, нормализуя размер просвета. После этого баллон сдувается и выводится из сосуда. Часто, после проведения баллонной ангиопластики, сосуд укрепляют при помощи стента – сеточного эндопротеза.
Стентирование сосудов. В ряде случаев (например, при «диабетической стопе») стентирование – операция, единственная возможность избежать ампутации. По сути дела, это протезирование поврежденных участков артерии. Внутрь сосуда вводится стент, представляющий собой сеточный цилиндр, служащий в качестве жесткого каркаса. Стент фиксирует стенки сосуда и устанавливает необходимый просвет, в результате кровоток полностью нормализуется.
 |  |  |
ВЕРНИТЕ ЗДОРОВЬЕ СЕГОДНЯ! ЗАВТРА БУДЕТ ПОЗДНО!
Баллонная ангиопластика и стентирование – не панацея, а шанс вернуть утраченное здоровье.
Помните, что чем дальше зашла болезнь, тем сложнее добиться полного выздоровления!
СРОЧНО ОБРАЩАЙТЕСЬ К СПЕЦИАЛИСТУ!
 | Записаться на приём к профессору Матвееву |  |
Клиника доктора Матвеева – это ваш шанс! Команда лучших специалистов в области сосудистой хирургии, самое современное оборудование, колоссальный опыт, тысячи проведенных операций… и главное – люди, которые забыли о болезни и наслаждаются всей полнотой жизни!
 |  |  |
 |  |  |
| | Записаться на приём к профессору Матвееву | |
На что способна эндоваскулярная хирургия?
Современная эндоваскулярная хирургия может творить настоящие чудеса. Она позволяет бороться с нарушениями в работе сосудов, ведущими к ишемии. Данный диагноз означает недостаточность снабжения тканей кислородом. Результатом его может стать гангрена с последующей ампутацией ноги!
Стентирование и ангиопластика нижних конечностей
В случае ишемии нельзя откладывать лечение в долгий ящик. Не пытайтесь лечить ноги примочками! Необходимо как можно быстрее обращаться за помощью к специалистам. Современные хирурги проводят такие операции, как:
Эти технологии позволяют радикально решить проблему с сосудами.
Стентирование сосудов нижних конечностей
Стентирование сосудов нижних конечностей зачастую оказывается единственным путем избавления от ампутации. При этом, по сути, протезируются поврежденные части артерий. Вводимый в сосуд сеточный цилиндр, стент, служит жестким каркасом. Фиксируя стенки сосуда, он обеспечивает просвет, достаточный для нормализации кровотока.
Ангиопластика сосудов нижних конечностей
Ангиопластика сосудов нижних конечностей подразумевает введение в суженный сосуд особого баллона. В сложенном виде его доставляют по сосуду через прокол к точке сужения. Здесь, надуваясь воздухом, баллон расширяет изнутри сосуд и нормализует радиус просвета. Далее, предварительно сдув, баллон выводят из сосуда.
Что такое баллонная ангиопластика артерии?
Представляемая нами методика появилась вследствие развитие высокотехнологичной сосудистой хирургии. Проводят данную операцию непосредственно в границах сосудов, применяя самые современные инструменты микроразмеров. Все этапы постоянно визуально контролируют при помощи рентгена.
Современная баллонная ангиопластика артерии подразумевает ввод в сузившийся от заболевания сосуд специфического баллона. К точке сужения его доставляют через прокол, предварительно сложив до минимума.
Будучи размещенным в проблемном месте он надувается воздухом, расширяя таким образом сосуд изнутри и делая размеры просвета нормальными. Далее баллон сдувают и выводят из сосуда. Зачастую впоследствии сосуд также укрепляют специальным сеточным эндопротезом, стентом.
Кому помогает баллонная коронарная ангиопластика?
Аккуратно проведенная баллонная коронарная ангиопластика способна помочь практически всем больным, страдающим от сужения сосудов. Главное – это настрой пациента, а также опыт и профессионализм медиков.
Сотрудники нашей клиники проведут данную операцию на высочайшем уровне. Их работа избавит вас от множества проблем и реально повысит качество вашей жизни. Главное – не бояться операции и четко следовать рекомендациям врачей.
Коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий
(Ангиопластика сердца, стентирование, коронарная ангиопластика, стентирование сосудов сердца)
Правильное название процедуры: Коронарная ангиопластика со стентированием или чрескожное коронарное вмешательство.
Для простоты иногда говорят просто «стентирование».
Что такое стентирование коронарных артерий
Кому показано стентирование сосудов сердца?
Стентирование сосудов сердца показано пациентам с тяжелой стенокардией, после инфаркта миокарда и предынфарктным состоянием, больным с доказанной ишемией (нехваткой крови сердцу) по результатам нагрузочных проб. При этом решение о стентировании принимается только по результатам коронарографии – контрастного исследования сосудов сердца. Коронарография, как и стентирование, выполняется в рентгеноперационной. Часто коронарография «переходит» в стентирование сосудов т.к. выполняется через один и тот же прокол в артерии.
Какие альтернативные стентированию методы существуют?
Как выбрать между стентированием, шунтированием и медикаментозной терапией?
Это задача вашего кардиолога, который учитывает следующие данные:
Методика стентирования коронарных артерий (с профессиональным жаргоном)
Первый инструмент, который попадает к месту сужения артерии – коронарный баллон диаметром чаще всего от 1 до 3.5 мм длиной 10-20 мм. Баллон надевается на проводник и движется по нему до места максимального сужения где он раздувается. Давление внутри баллона при этом достигает 15-20 атмосфер.
Внутрь имплантированного стента заводится жесткий баллон и раздувается большим давлением (до 25 атмосфер). Чаще всего после этого стент расправляется и хорошо прилегает к стенкам артерии.
Контрольная коронарография
Гемостаз
Что делать с отверстием в артерии?
Если вмешательство проводилось через лучевую артерию (на руке) – на запястье надевается специальный браслет с валиком (гемостатическая манжета), который будет давить на место вкола и не допустит кровотечения. В зависимости от ситуации манжета останется на руке от 3 до 12 часов.
В случае бедренного доступа возможны 2 основных варианта:
Коронарная ангиопластика и стентирование
Риск серьезных осложнений очень зависит от степени поражения артерий, локализации бляшек, извитости артерий, наличия кальциноза и, конечно, опыта оператора.
В среднем риск серьезного осложнения не превышает 1%. Этими осложнениями могут быть:
«Малые осложнения» стентирования:
Этапное стентирование внутренней сонной и коронарных артерий у больного с мультифокальным атеросклерозом
Закарян Н.В., Давтян А.Г., Панков А.С.
Пациент А., 54 лет, поступил в Волынскую больницу с диагнозом: “Транзиторная ишемическая атака в бассейне левой средней мозговой артерии”. После медикаментозной терапии неврологическая симптоматика регрессировала, однако при проведении дуплексного сканирования и ангиографии брахиоцефальных артерий была выявлено критическое атеросклеротическое сужение левой ВСА. При коронографии выявлены также стенозы в ПМЖВ, ДВ и ВТК левой коронарной артерии. Первым этапом выполнено стентирование левой ВСА, через 2 месяца проведено стентирование коронарных артерий (имплантировано 2 стента с лекарственным покрытием “Cypher”). Через 17 месяцев приступы стенокардии и неврологическая симптоматика отсутствовали, на контрольной коронарографии и ангиографии брахиоцефальных артерий все стентированные сегменты проходимы, прогресса атеросклероза в других артериях не наблюдалось
Введение
Поражения коронарных и брахиоцефальных артерий, требующие хирургической коррекции, часто могут встречаться у одного и того же больного. Эта проблема в настоящее время является весьма актуальной. Как показали исследования, посвященные изучению мультифокального атеросклероза, у 2 из 7 больных, страдающих ишемической болезнью сердца, в возрастной группе 45-54 лет также имеется недостаточность мозгового кровообращения. В возрастной группе от 55 до 64 лет на 15 больных приходится 3 пациента с сочетанным поражением, а среди больных в возрасте 65-74 года на 23 больных приходится 9 пациентов с сочетанной патологией (1).
Строгая корреляция между атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий позволяет объяснить как высокий риск развития транзиторных ишемических атак и инсульта у больных, подвергшихся операции аорто-коронарного шунтирования, так и высокий риск возникновения инфаркта миокарда у больных, перенесших операцию эндартерэктомии из сонных артерий.
Оптимальный подход к лечению сочетанных поражений коронарных и внутренних сонных артерий остается неясным (2,3,4). Выполнение одномоментных, а также этапных операций каротидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования сопровождается повышенным риском осложнений и летальных исходов. Стентирование сонных артерий в последнее время становится реальной альтернативой каротидной эндартерэктомии, особенно у пациентов с выраженными стенозами сонных артерий в сочетании с сопутствующими заболеваниями, т.е. у больных с высоким хирургическим риском (2,5). Учитывая, что больные с сочетанным поражением коронарных артерий и сосудов, питающих головной мозг, имеют повышенный риск смерти как от инфаркта миокарда, так и от инсульта, у целого ряда больных с высоким хирургическим риском может быть выполнено стентирование сонных артерий до реваскуляризации миокарда, или одновременно со стентированием коронарных артерий.
Описание клинического случая
Больной А., 54 лет, поступил в отделение острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) Волынской больницы 9.10.2007 с диагнозом: “Транзиторная ишемическая атака (ТИА) в бассейне левой средней мозговой артерии от 9.10.2007 на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4”.
При поступлении пациент предъявлял остро возникшие жалобы на нарушение речи, слабость в правой руке и чувство тяжести в голове. В течение 15 лет отмечал эпизоды подъема АД (до 180/100 мм.рт.ст.), гипотензивные препараты принимал нерегулярно, длительное время курил по 1 пачке сигарет в день.
При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 160/90 мм.рт.ст. Пульс 70 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Неврологический статус без особенностей, за исключением небольшой девиации языка влево.
Учитывая клинику острого нарушения мозгового кровообращения, пациенту была проведена соответствующая медикаментозная терапия, на фоне которой очаговая неврологическая симптоматика регрессировала в течение 5-6 часов от момента возникновения, состояние пациента значительно улучшилось. В дальнейшем пациенту проводилось плановое обследование и лечение.
По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий визуализирован стеноз в устье левой внутренней сонной артерии (ВСА) с переходом на ее проксимальную треть, суживающий просвет до 85%; скоростные параметры в устье левой ВСА значительно усилены, в дистальном отделе левой ВСА определяется значительно сниженный коллатерального типа кровоток; в правой ВСА определяются гемодинамически незначимые сужения.
При выполнении эхокардиографии отмечены гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение диастолической функции левого желудочка 1 типа и митральная регургитация 2 степени. Фракция выброса составила 62%, нарушений сократимости не выявлено.
На ЭКГ были обнаружены изменения миокарда передне-боковой стенки левого желудочка и ее базального отдела, а также рубцовые изменения по задней стенке левого желудочка.
При выполнении ЭГДС (17.10.07.) визуализировались эрозии желудка в антральном отделе, по поводу которых назначена противоязвенная терапия (омез, вентер), на повторной ЭГДС от 26.10.07 – полная эпителизация эрозий.
Учитывая клиническую картину, а также данные дополнительных методов исследования, на консилиуме было принято решение о проведении стентирования левой ВСА, кроме этого, учитывая данные ЭКГ, рекомендовано выполнение коронарографии.
При ангиографии брахиоцефальных артерий (29.10.07.) отмечается резко выраженное (до 95%) сужение в устье левой ВСА (рис. 1а), остальные артерии без значимых изменений. На коронарографии были выявлены окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) с ретроградным заполнением по коллатералям, стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) 75%, сужение устья диагональной ветви (ДВ) на 90% и стеноз ветви тупого края (ВТК) 95%.
Описание операции. В дистальную треть левой ВСА проведена система защиты головного мозга от эмболии “Angioguard” (“Cordis”). Учитывая наличие критического сужения в устье левой ВСА и невозможности безопасного проведения стента, была выполнена предилатация пораженного сегмента баллонным катетером 3.0х12 мм. Следующим этапом выполнено стентирование левой ВСА с переходом на левую общую сонную артерию. Имплантирован самораскрывающийся стент “Precise” (“Cordis”) размером 8.0х40 мм. Затем была проведена постдилатация стентированного сегмента баллонным катетером 5.0х20 мм. Получен хороший ангиографический результат (рис. 1б).
После перевода пациента в отделение ОНМК во второй половине дня отмечалась выраженная гипотония, которая была корригирована в течение суток с помощью инфузии допамина. Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан 1.11.2007. Рекомендовано выполнение планового стентирования коронарных артерий через 2 месяца.
Следуя рекомендациям, 10.12.2007 больной поступил в отделение неотложной кардиологии Волынской больницы. 11.12.2007 было выполнено стентирование ВТК (имплантирован 1 стент “Cypher” (“Cordis”) и ПМЖВ (установлен 1 стент “Cypher” (“Cordis”) с последующей одномоментной баллонной дилатацией стентированного сегмента ПМЖВ и устья ДВ по технике “kissing balloons”). Этапы операции представлены на рис. 2-3.
Осложнений после выполнения вмешательства не наблюдалось. При выполнении тредмил-теста (14.12.2007) проба была отрицательной, отмечалась высокая толерантность к физической нагрузке, болевые ощущения отсутствовали. На момент выписки приступы стенокардии не беспокоили.
Через 17 месяцев пациент вновь поступил для планового обследования. Жалоб больной не предъявлял, приступов стенокардии отмечено не было, неврологическая симптоматика отсутствовала. На контрольной коронарографии и ангиографии брахиоцефальных артерий (24.03.2009) все стентированные сегменты проходимы, прогресса атеросклероза в других артериях не наблюдалось (см. рис. 4).
Заключение
В настоящее время продолжают идти споры о методах и этапности коррекции сочетанных атеросклеротических поражений артерий головного мозга и миокарда (3). Большинство специалистов рекомендуют выполнение этапов операций в зависимости от выраженности клинической картины и степени атеросклеротического процесса.
В вышеизложенном клиническом случае мы также придерживались подобной тактики. Первым этапом у больного с клиникой тразиторной ишемической атаки было выполнено стентирование критического сужения левой ВСА, затем, спустя 2 месяца было выполнено эндоваскулярное вмешательство, направленные на восстановление кровоснабжения миокарда. Как показано в работе, нам удалось избежать возможных осложнений, риск возникновения которых неизбежно вырастает при одномоментной коррекции сочетанных поражений коронарных и сонных артерий. Кроме того, все операции были выполнены малоинвазивно, с использованием эндоваскулярных методик, что способствовало более быстрой выписке пациента из стационара.
Различные комбинации методик реваскуляризации миокарда и стентирования сонных артерий позволяют выработать персональный подход к каждому пациенту. Тем не менее, следует сказать, что для определения роли стентирования сонных артерий в лечении пациентов с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий также необходимо проведение больших рандомизированных исследований.
Список литературы
Авторы: А.В. Тер-Акопян, А.С. Панков, Н.Б. Тагаев, И.Е. Калёнова, О.П. Донецкая