Что такое поддерживающее лечение
Поддерживающая и паллиативная терапия
Поддерживающая терапия
С английского “supportive care” буквально означает поддерживающий уход за больным. В нее входит в первую очередь помощь онкологическим пациентам и членам их семей, направленная на повышение качества их социальной жизни во время или после лечения.
Во-вторых, на профилактику и борьбу с негативными физическими последствиями самой болезни и ее лечения, как то: химиотерапии, облучения, хирургического вмешательства и др. Поддержка онкобольных также включает и реабилитацию после агрессивного лечения.
Поддерживающая включает следующие аспекты:
Паллиативная помощь
Вид поддерживающей терапии с акцентом на снятие болевого синдрома при опухолях поздних стадий, не поддающихся лечению, с заведомо летальным исходом онкологического больного.
Понятие паллиативной помощи в лечении рака появилось лишь в 1982 году, когда Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала необходимость симптоматической и психосоциальной помощи людям со смертельными диагнозами.
По определению ВОЗ, паллиативная помощь:
Основными критериями отбора для оказания паллиативной помощи являются ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес. и очевидность нецелесообразности последующей борьбы с раком. При наличии данных фактов, а также боли и других проявлений болезни, пациенту показано чисто симптоматическое лечение.
В паллиативную помощь также, как и в поддерживающую, входит оказание социальной, психологической, духовной и юридической поддержки больному и его близким.
Терминальная помощь
Существует также определение терминальной помощи пациентам, или уход за больным при конце жизни.
В любой ситуации, на какой стадии развития не был бы обнаружен рак или другое смертельное заболевание, человек должен знать, что он не остается один на один со своей болезнью. Что ему окажут помощь, с ним всегда будет рядом кто-то, кто обладает знаниями и опытом в борьбе с любыми трудностями.
Поддерживающая терапия и ее значение в современной онкологии
Об эффективности лечения злокачественных новообразований и улучшении качества жизни онкологических больных трудно говорить в ситуации, когда противоопухолевая терапия проводится препаратами, вызывающими тяжелые побочные эффекты. Поэтому тема поддерживающей терапии онкологических больных выходит на первый план.
История вопроса
Термин «поддерживающая терапия» был предложен Международной ассоциацией по поддерживающей терапии в онкологии в 2008 г. А уже в 2009 г. в России состоялся первый семинар по этой теме. В этом году можно отметить десятилетие внедрения этого направления в нашей стране.
Чуть больше десяти лет назад на нашем рынке появились биосимиляры – препараты, позволяющие корректировать побочные эффекты химиотерапии. В частности филграстим, который применяется против одного из самых тяжелых побочных эффектов – фебрильной нейтропении.
Когда в 80–90-х гг. прошлого века химиотерапия стала основным методом противоопухолевого лечения, многие пациенты вообще отказывались от ее проведения самыми современными на тот момент препаратами, так как не могли перенести невыносимые тошноту и рвоту. Кратность тошноты и рвоты могла доходить до 30–40 раз в день. Пациент, который испытывал такие ощущения, на второй-третий раз отказывался от курса химиотерапии. Поэтому у медиков и зародилась идея создавать не только препараты для терапии онкологических заболеваний, но и лекарства и методики для облегчения осложнений, рассказывает один из основоположников направления поддерживающей терапии профессор А.В. Снеговой.
Осложнения повышают риск смертности. И если вероятность летального исхода от тошноты у пациента минимальная, то от инфекционных осложнений – большая. Поэтому одним из факторов необходимости применять поддерживающую терапию является возможность профилактики фебрильной нейтропении с помощью специализированных препаратов, которые восстанавливают функцию костного мозга после лекарственного противоопухолевого лечения и таким образом защищают пациента от инфекционных осложнений.
В конце 80-х и начале 90-х гг. впервые было показано, что те пациенты с диагнозом «рак поджелудочной железы», которые получали вместе с химиотерапией еще и поддерживающую терапию, продемонстрировали значительно лучшие показатели общей выживаемости.
Концепция качества жизни
Концепция качества жизни во время заболевания – того, что пациент не должен испытывать страданий во время лечения, – пришла в Россию в 90-е гг. Ее активно развивали наши врачи в Санкт-Петербурге под руководством профессора А.А. Новика. Они дали определение понятию «качество жизни», разработали методологию исследования этого понятия, основные направления применения этого определения в медицине. Теперь онкологических пациентов распределяют по группам в зависимости от их диагноза и состояния и определяют степень необходимой им помощи, рассказывает д.м.н. Л.М. Когония.
Начиная с 90-х гг. врачи ставят качество жизни пациентов по важности на второе место после показателей общей выживаемости при любой лекарственной терапии, и противоопухолевой в том числе. Такого принципа придерживается ВОЗ. А сегодня можно не только бороться с осложнениями противоопухолевого лечения, но и предотвращать их развитие. Использование препаратов поддерживающей терапии позволяет значительно ускорить восстановление иммунной защиты после проведения химиотерапии. И растущая доступность этих препаратов позволяет обеспечить ими все большее число нуждающихся.
Фебрильная нейтропения, которая развивается после химиотерапии, может вызвать у пациента септическое состояние и угрожать его жизни. Поэтому назначение препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) – средств лечения иммунных осложнений и идиопатической нейтропении – крайне важно. Дополнительная поддерживающая терапия должна назначаться всем пациентам, которые получают противоопухолевое лечение, и прямо с момента постановки диагноза, считает профессор А.В. Снеговой. Объем и варианты поддерживающего лечения будут отличаться у разных пациентов. Но с помощью сопроводительного лечения онкологи должны не только бороться с возникшими осложнениями, но и профилактировать их. На заре развития противоопухолевого лечения многие пациенты погибали от инфекционных осложнений. И тогда европейские врачи, которые были первопроходцами этого направления медицины, поняли: для того чтобы улучшить результаты лечения, недостаточно создать новые мощные препараты, надо еще создать методологию, чтобы пациент смог перенести это мощное лечение.
Можно ли поставить знак равенства?
Можно ли поставить знак равенства между поддерживающей терапией и паллиативной помощью? Этот вопрос часто возникает у пациентов. И врач должен объяснить больному разницу.
Поддерживающая терапия необходима всем онкобольным, она улучшает качество жизни пациентов и увеличивает ее продолжительность. Основная цель поддерживающей терапии – помочь пациенту перенести то противоопухолевое лечение, которое ему назначено. А для этого надо избавить больного от тошноты, провести профилактику инфекционных осложнений, поднять уровень гемоглобина, улучшить общее состояние пациента и повысить его физическую активность.
Задача паллиативной помощи иная: улучшить качество оставшейся жизни, когда противоопухолевое лечение уже не помогает. И здесь самое важное – борьба с хроническим болевым синдромом.
Паллиативная помощь предназначена пациентам с четвертой стадией заболевания. Ее основная цель – облегчить симптомы. Вылечить пациента уже нельзя, так как болезнь достигла слишком больших размеров. Но если врачи не могут вылечить пациента, это не значит, что они не могут ему помочь.
В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „онкология“» (редакция от 04.07.2017) есть раздел «паллиативная медицинская помощь», где дается определение этому понятию. Вычленение понятия «паллиативная медицинская помощь в клинической онкологии» позволяет начать подготовку кадров этого профиля. Онколог не в состоянии решать все вопросы, касающиеся и методов лечения, и поддерживающей терапии, и паллиативной помощи. Теперь паллиативной помощью будут заниматься отдельные специалисты.
В России у истоков этой области медицины стоит заведующий кафедрой паллиативной медицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова профессор Г.А. Новиков. Он разрабатывает паллиативную помощь на протяжении последних 30 лет, и благодаря его усилиям и работе его кафедры был принят этот закон. Первая в России кафедра паллиативной медицины была организована в 2013 г., а к марту 2018 г. ее сотрудниками было подготовлено около 2000 специалистов этого профиля. Но если поддерживающая терапия уже присутствует в клинических рекомендациях на протяжении шести лет, то рекомендации по паллиативной помощи еще только предстоит разработать.
Положение дел в Москве
Как поддерживающая терапия применяется сейчас в Москве, рассказала профессор Л.Г. Жукова.
За последние несколько лет закупка препаратов Г-КСФ для поддерживающей или, как ее еще называют, сопроводительной терапии увеличилась в полтора раза. После консультации в крупном онкологическом учреждении пациент получает рекомендации не только по тактике лечения, схеме химиотерапии, но и рекомендации по поддерживающей терапии.
У онкологов на местах есть возможность проводить коррекцию осложнений, которые возникают у пациентов. Изменилась и сама процедура применения препаратов, что позволило избавить пациентов от ежедневных визитов в клинику для их введения.
При поддержке Департамента здравоохранения г. Москвы недавно было достигнуто предварительное соглашение с Фондом обязательного медицинского страхования города Москвы о введении нового тарифа ОМС по коррекции осложнений после фебрильной нейтропении. Это очень важное достижение, поскольку пациенты, у которых развивается фебрильная нейтропения, к сожалению, оказываются самыми незащищенными. Теперь появится возможность оказывать этим пациентам качественную и своевременную помощь в рамках ОМС.
Улучшается маршрутизация больных с развившимися осложнениями. Это позволяет экстренно оказывать им неотложную помощь в случае возникновения серьезных осложнений при проведении лечения.
«Достигнуто предварительное соглашение с Фондом обязательного медицинского страхования города Москвы о введении нового тарифа ОМС по коррекции осложнений после фебрильной нейтропении».
Большое внимание уделяется и просветительской работе: пациентов обучают обращать внимание на ранние тревожные симптомы, свидетельствующие о развитии тяжелых осложнений. И инструктируют, как действовать в случае возникновения этих осложнений. Эта работа крайне важна, потому что в профилактике осложнений пациент является полноценным членом команды, которая борется за его жизнь и здоровье. Немотивированный и неподготовленный пациент может пропустить тревожные симптомы. А именно благодаря поддерживающей терапии удается «отвязать» многих пациентов от больничной койки и позволить им вести полноценную жизнь.
Возможности регионов
Но одно дело столица с ее возможностями, другое дело – регионы. Знают ли там, что такое поддерживающая терапия, и применяют ли ее? С этого года на лекарственное обеспечение онкологических пациентов государство выделило практически в два раза больше денег по сравнению с прошлым годом. Врачи имеют возможность назначать поддерживающую терапию, главное не забывать это делать.
Конечно, регионы различаются по своим возможностям. Когда в 2008–2009 гг. направление поддерживающей терапии только начинало развиваться, разница в возможностях между регионами и Москвой была колоссальной. Если в столице онкологи знали о поддерживающей терапии, то в провинции знания врачей о том, как проводить профилактику тех или иных осложнений, были практически нулевые. Но сегодня ситуация изменилась кардинально, были предприняты большие усилия по образованию врачей. Сегодня онколог может посмотреть рекомендации, что можно сделать для пациента, чтобы провести адекватную поддерживающую терапию или профилактику либо скорректировать осложнение. Все информационные возможности у регионов есть. Современные методики уже применяют врачи Санкт-Петербурга, Северо-Западного региона, ЦФО, Томска, Тюмени.
Что касается соответствия международному уровню, то те технологии и препараты, которые применяются в развитых странах, зарегистрированы и в России, говорит профессор А.В. Снеговой. И мы можем ими пользоваться. Сейчас мы являемся равноправными партнерами наших итальянских и французских коллег, у нас есть какие-то разработки, интересные для них, у них – интересные для нас. Флагмана выделить невозможно. Российская концепция поддерживающей терапии принята международным сообществом. Наша концепция – это не просто заимствованный опыт североамериканских и европейских онкологов. У нас свой большой опыт, мы одни из первых получили положительные результаты этого вида лечения. У нас есть очень интересные популяционные исследования, которых нет у зарубежных онкологов, но мы активно обмениваемся опытом и работаем вместе, то есть являемся равноправными партнерами.
Лекарственная терапия
С помощью лекарств сегодня лечат большинство опухолей. Это самый универсальный и самый распространенный метод лечения рака в силу его особенностей:
Виды лекарственной терапии
С развитием нанотехнологий, молекулярной медицины и генной инженерии в портфеле онкологов появились множество новых противоопухолевых препаратов, лекарства стали более избирательными к злокачественным клеткам и менее токсичными для здоровых тканей и организма в целом. Появились прицельные лекарства, так называемые таргетированные, молекулы которых воздействуют более избирательно на клетки рака.
Все лекарства против рака по механизму действия делят на цитостатические и цитотоксические. Первые, цитостатические, тормозят размножение злокачественных клеток и вызывают их апоптоз, или программу самоуничтожения, клеточный распад. Вторые, цитотоксические, препараты вызывают гибель клеток вследствие их интоксикации, разрушения оболочки и ядра клетки, других структур, и в конечном итоге некроз опухоли.
Учитывая разные механизмы действия, в большинстве случаев онкологи подбирают комбинацию из двух-трех препаратов разных фармакологических групп.
К лекарственному лечению онкологических заболеваний относят:
Лекарственное лечение обычно проводится курсами. Курс включает время введения препарата (от 1 до 5 дней для внутривенных препаратов, может быть дольше для таблетированных препаратов) и время перерыва для восстановления организма и снижения риска побочных эффектов лечения. Перед началом каждого нового курса обычно производится контроль анализов крови и консультация врача онколога для решения вопроса о необходимости корректировки доз препаратов и/или увеличения интервала до следующего введения препарата.
Для длительного лекарственного лечения есть понятие «линий» лечения. «Линия» лечения – последовательное назначение одинаковых курсов химио- (или других видов) терапии. «Линия» лечения проводится до достижения необходимого эффекта или до момента потери чувствительности со стороны болезни. Если опухоль продолжила расти на фоне одной схемы химиотерапии – производится смена лекарств. Продолжение лечения с использованием новой схемы химиотерапии называется «Второй (третьей, четвёртой и т.д.) линией» лечения.
Химиотерапия
Химиотерапия – наиболее распространённый вид лекарственной терапии. Химиотерапия бывает:
1. Лечебной – когда химиотерапия является основным методом лечения заболевания. Например, для многих пациентов с лейкозами, лимфомами, герминогенными опухолями яичка химиотерапия может быть основным методом лечения, который часто приводит к выздоровлению. Для большинства пациентов с распространёнными формами рака, с метастазами в различные органы, химиотерапия является основным методом лечения, дающим максимальную возможность длительно сдерживать болезнь.
2. Неоадъювантной – когда химиотерапия предшествует основному методу лечения. Чаще всего такая химиотерапия назначается перед некоторыми видами операций, с целью уменьшения опухоли и снижения активности её клеток.
3. Адъювантной – её ещё называют «профилактической». Она назначается после основного метода лечения, чаще всего после операции, с целью снижения риска возврата болезни.
Гормональная терапия
Показана только для гормоночувствительных видов рака. Будет ли опухоль реагировать на лечение гормонами или нет, определят с помощью специальных анализов и лабораторных исследований клеточного материала, взятого из опухоли.
Опухоли, реагирующие на гормоны, часто обнаруживают в репродуктивной системе и железах внутренней секреции, например, это:
На поздних неоперабельных стадиях опухолей, чувствительных к данному лечению, гормональная терапия может использоваться в качестве основного лечения. Как паллиативное лечение некоторых видов рака она достаточно эффективна и может продлить жизнь пациента на 3-5 лет.
Иммунотерапия
Иммунитет играет важную роль в профилактике и борьбе с раком. В норме иммунные тельца распознают атипичную клетку и убивают ее, защищая организм от развития опухоли. Но когда иммунитет нарушается в силу разных причин, и раковых клеток становится много, тогда опухоль начинает расти.
Иммунотерапия при раке помогает организму справится с заболеванием за счет активизации защитных ресурсов и не допустить развития повторных опухолей и метастазов. В онкологии используют интерфероны, вакцины от рака, интерлейкины, колониестимулирующие факторы и другие иммунные препараты.
Лечение подбирает иммунолог на основе лабораторных данных о состоянии иммунной системы онкопациента совместно с лечащим врачом-онкологом и другими специалистами, участвующими в лечении конкретного пациента.
Основные механизмы иммунотерапии:
Таргетная терапия
Таргетные лекарства очень специфичны и разрабатываются под конкретный мутировавший ген раковой клетки данного вида опухоли. Поэтому до таргетного лечения обязательно проводят генетическое исследование материала, взятого на биопсию.
Например, разработаны эффективные таргетные препараты для лечения различных генетических форм рака молочной железы, множественной миеломы, лимфомы, рака предстательной железы, меланомы.
В силу своей специфики и целевого попадания на раковую клетку-мишень таргетные препараты более эффективны для лечения опухолей, чем например, классические противоопухолевые. И менее вредны для нормальных клеток, не обладающими характеристиками опухолевых. Многие таргетные методы относят к иммунотерапии, так как по сути они формируют нужный иммунный ответ.
Фотодинамическая терапия
Осуществляется препаратами, воздействуя световым потоком определённой длины волны на раковые клетки и разрушая их.
Побочные эффекты лекарственного лечения рака
Выраженные осложнения наблюдаются далеко не у всех пациентов, но риск их возрастает с увеличением продолжительности лечения.
Часто встречаются следующие побочные эффекты после проведения лекарственной терапии:
Большинство осложнений поддаётся корректировке, при правильном проведении лечения многие из них можно предотвратить или остановить при первом проявлении. Тяжёлые осложнения могут быть причиной увеличения интервалов между курсами химиотерапии.
Эффективность
Чем раньше обнаружен рак и точнее диагностирован тип опухолевых клеток, тем успешнее лечение рака и благоприятнее прогноз выздоровления. Поэтому следует постоянно следить за состоянием своего здоровья, проходить диагностические исследования согласно возрасту, не закрывать глаза на недомогание или периодический дискомфорт в теле. Также лучше не тратить время на попытки вылечиться самостоятельно или при помощи нетрадиционной медицины, не имеющей никаких убедительных данных об эффективности, игнорируя современные методы медицинского лечения. Так можно только запустить онкологический процесс, усугубить стадию заболевания и затруднить последующее лечение. Не теряйте драгоценное время, обследуйтесь в специализированных центрах на современном оборудовании у высококвалифицированных врачей.
Терапия поддерживающая
Смотреть что такое «Терапия поддерживающая» в других словарях:
терапия поддерживающая — 1) Т., при которой лекарственные средства используют для сохранения полученного ранее лечебного эффекта; 2) в психиатрии продолжение в амбулаторных условиях лечения, начатого в стационаре, с целью поддержания ремиссии … Большой медицинский словарь
Терапия поддерживающая — – амбулаторное лечение психиатрического пациента после выписки его из стационара, имеющее целью поддержание состояние ремиссии и предупреждение рецидива болезни … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ — Очень общее значение – любая форма терапии или любой терапевтической процедуры, в которой предоставляется прямая помощь. Такая поддержка может быть в значительной степени психологической по характеру, принимая формы укрепления эго, комплементов,… … Толковый словарь по психологии
Поддерживающая терапия — 1. любая форма психотерапии, в которой со стороны терапевта предоставляется прямая помощь пациенту (подбадривание, положительные оценки, комплименты, советы, помощь в составлении определённой программы действий, работа над программными… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
симптоматическая терапия — Поддерживающая терапия неизлечимо больных (раком), направленная на снятие симптомов болезни или побочных эффектов, син. паллиативная медицина [http://www.dunwoodypress.com/148/PDF/Biotech Eng Rus.pdf] Тематики биотехнологии Синонимы паллиативная… … Справочник технического переводчика
Метадоновая заместительная терапия — Метадоновая заместительная терапия опиоидная заместительная терапия наркомании, вызванной употреблением опиатов, например героина. Заместительная терапия метадоном проводится во всех странах Америки, Западной Европы, многих странах… … Википедия
Электросудорожная терапия — Эту статью следует викифицировать. Пожалуйста, оформите её согласно правилам оформления статей … Википедия
НОВАТОРСКИЕ ТЕРАПИИ — За последние годы почти любая возможная форма действия, убеждения, исполнения, реагирования, надежды, прикасания, борьбы, любви, движения, переживания эмоций, провоцирования и т.д. были превращены в некоторую форму психотерапии. Этот термин… … Толковый словарь по психологии
ПРОЛЕЖНИ — мед. Пролежень некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением. Локализация… … Справочник по болезням
Ламиктал — Действующее вещество ›› Ламотриджин* (Lamotrigine*) Латинское название Lamictal АТХ: ›› N03AX09 Ламотриджин Фармакологическая группа: Противоэпилептические средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F31 Биполярное аффективное расстройство… … Словарь медицинских препаратов