Что такое портокавальный анастомоз
Что такое портокавальный анастомоз
Производят субкостальный разрез на 3 см ниже края реберной дуги и мечевидного отростка. Нужно пересечь половину левой передней прямой мышцы живота, всю правую переднюю прямую мышцу и мышцы правой половины живота. Правую сторону пациента приподнимают на 15 см от горизонтальной плоскости. Этот разрез предоставляет хорошее операционное поле, позволяя обойтись без вскрытия грудной клетки. Рану брюшной полости широко раскрывают с помощью ретрактора с кремальерой, дополненного ретрактором типа «верхняя бранша» для подъема передней брюшной стенки.
Ревизию брюшной полости и биопсию печени выполняют таким же образом, как это описано для дистального спленоренального анастомоза. У пациентов с очень большим желчным пузырем, закрывающим операционное поле, его уменьшают в размерах, сжимая руками. Если это не дало результата, дно желчного пузыря можно пунктировать шприцем с иглой 22 F. Пункционное отверстие закрывают двумя пролиновыми швами 6-0 или маленьким кисетным швом.
После ревизии всей брюшной полости выполняют мобилизацию no Vautrin-Kocher. Ее начинают с освобождения поперечной ободочной кишки с ее брыжейкой и фиксации их в нижней части раны с помощью влажных марлевых салфеток, удерживаемых ретрактором Deaver. В некоторых случаях возникает необходимость низведения печеночного изгиба ободочной кишки. Нижнюю поверхность печени отводят вверх с помощью влажных марлевых салфеток, удерживаемых ретрактором Doyen или аналогичным, как изображено на рисунке. Рассекают брюшину над латеральным краем двенадцатиперстной кишки, и затем разрез продолжают вверх на переднюю часть брюшины гепатодуоденальной связки (пунктирная линия), и вниз вдоль латерального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки, выше верхнебрыжеечных сосудов (пунктирная линия).
Мобилизация двенадцатиперстной кишки облегчается, если ассистент, захватив кишку двумя руками, натянет ее вверх и влево. Ручное отведение предпочтительнее использования атравматических зажимов, так как уменьшается вероятность разрыва стенки двенадцатиперстной кишки. Мобилизация по Vautrin-Kocher, несомненно, облегчает обнажение нижней полой и воротной вен. У пациентов с циррозом печени часто бывают очень развитые коллатерали, в связи с чем при рассечении брюшины вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки приходится пользоваться гемостатическими зажимами. У пациентов без цирроза печени разрез в этой области бывает практически бескровным.
Мобилизация по Vautrin-Kocher завершена. Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы мобилизованы влево, обнажив полую вену, покрытую позадибрюшиннои тканью, препарирование которой заканчивают ножницами. У пациентов с циррозом печени освобождение полой вены может быть затруднено из-за застоя в позадибрюшиннои лимфатической системе и развития густой венозной коллатеральной сети. Эти лимфатические и венозные ткани нужно перевязать и рассечь для предупреждения развития асцита в послеоперационном периоде. Нет необходимости в мобилизации полой вены по периметру. Необходимо только выделить и обнажить переднюю и латеральную стенки на участке от почечной вены до хвостатой доли печени.
После обнажения нижней полой вены выделяют и мобилизуют воротную вену. Воротная вена располагается в гепатодуоденальной связке позади общего желчного протока и печеночной артерии, которая проходит спереди. Гепатодуоденальная связка и ее содержимое образуют переднюю границу отверстия Winslow. Освобождение воротной вены начинают продольным разрезом заднелатерального края печеночно-двенадцатиперстной связки над воротной веной, как показано на вставке (пунктирной линией). После рассечения брюшины освобождают воротную вену: сначала заднюю, затем латеральную и, наконец, — медиальную ее сторону. У больных циррозом печени здесь можно встретить два или более плотно сращенных с гепатодуоденальной связкой лимфатических узла. Удалять их нужно крайне осторожно, если этого нельзя избежать при выделении воротной вены.
Чтобы закончить препарирование воротной вены, общий желчный проток отводят влево и удерживают венозным ретрактором. При этом обнаруживаются несколько приносящих вен, впадающих в воротную вену медиально и сзади. Эти вены нужно осторожно перевязать и пересечь, потому что при их разрыве наложение терминолатерального портокавального анастомоза может оказаться невозможным. Воротная вена должна быть обнажена на всем ее протяжении: от начала позади поджелудочной железы до бифуркации у нижней поверхности печени. После выделения воротной вены нужно освободить на всем протяжении общий желчный проток и печеночную артерию. Оба могут иметь многочисленные анатомические варианты, которые необходимо распознать, чтобы избежать их повреждения.
После полного освобождения воротной вены на каждый из ее концов накладывают по одному зажиму Cooley для последующего ее пересечения. На правую сторону воротной вены накладывают два пролиновых наводящих шва (6-0), чтобы предупредить скручивание и вращение вены после ее пересечения. Ножницами Potts воротную вену пересекают ниже верхнего зажима. На рисунке показано ушивание венозной культи двумя (задним и передним) непрерывными пролиновыми швами 6-0. В случаях, когда необходим более длинный сегмент воротной вены ее ветви можно пересечь за бифуркацией.
На выбранный для анастомоза сегмент воротной вены накладывают зажим Satinsky таким образом, чтобы включить переднюю и медиальную стороны, что облегчает анастомозирование. Овальный участок полой вены размером, равным диаметру воротной вены, вырезают в пределах зажима Satinsky. Некоторые авторы достигают сходного результата, не вырезая этого овального участка. На углы и латеральные края полой вены наложены швы-держалки.
Пересеченный участок воротной вены приближают к месту вскрытия полой вены. Анастомоз воротной вены с полой веной нужно формировать по пологой дуге, избегая скручивания и резких изгибов. Перед началом анастомозирования по углам обеих вен необходимо наложить пролиновые швы 5-0 с узлами, расположенными снаружи, как изображено на рисунке. На латеральный край среза полой вены необходимо наложить швы-держалки.
На заднюю стенку анастомоза накладывают непрерывный выворачивающий интиму шов пролиновои нитью 5-0. Достигая углов, концы этого шва связывают с концами ранее наложенных швов-держалок, располагая узлы снаружи просвета вены.
Переднюю стенку ушивают таким же образом, как и заднюю, непрерывным пролиновым швом 5-0. Во избежание эффекта кисетного шва необходимо накладывать шов, не допуская сужения просвета. Когда осталось наложить два или три шва, освобождают зажим Cooley, чтобы из вены вышли воздух, кровь или тромбы, которые могли сформироваться. Затем накладывают зажим снова и завершают линию переднего шва. Если после удаления зажима продолжается просачивание крови, шов аккуратно сдавливают марлевым тампоном. Обычно этого достаточно для остановки кровотечения. Если нет, — осторожно, стараясь не сузить просвет анастомоза, накладывают один или два шва на место подтекания крови.
Что такое портокавальный анастомоз
На 3 см ниже правой реберной дуги и мечевидного отростка производят прямой субкостальный разрез, расширяя его вверх до середины левой передней прямой мышцы живота и вниз, до правого фланка включительно. С помощью небольшого валика поднимают правую половину грудной клетки на 15 см. Идентификацию и выделение нижней полой и воротной вен выполняют так же, как и при наложении портокавального шунта «конец в бок», но в этом случае необходима более обширная мобилизация полой и воротной вен. Если воротная вена расположена вблизи полой вены, то можно наложить анастомоз, не производя значительной мобилизации полой вены.
В случаях, когда вены расположены на удалении друг от друга, для формирования анастомоза без натяжения необходимо перевязать несколько приносящих поясничных вен, чтобы освободить полую вену. У пациентов с увеличенной хвостатой долей печени часто наблюдается синдром Бадда-Киари, у них даже после перевязывания нескольких поясничных вен сближение обеих вен может представлять серьезные трудности. Это может потребовать резекции части хвостатой доли или наложения анастомоза «конец в бок» вместо анастомоза «бок в бок». У пациентов с выраженным асцитом анастомоз «бок в бок» не следует заменять анастомозом «конец в бок».
Необходимо еще раз отметить, что портокавальный анастомоз у 15-45% пациентов приводит к печеночной энцефалопатии. Энцефалопатия может появиться сразуже после операции или спустя месяцы и даже годы. Если энцефалопатия была до операции, после операции она очень часто усугубляется.
На рисунке показано, что нижняя полая вена достаточно мобилизована, и наложен зажим Satinsky, захватывающий переднемедиальную стенку полой вены. После этого удален участок полой вены овальной формы размером 2.0-2.5 см. Некоторые хирурги не считают необходимым удалять овальный участок стенки воротной или полой вен. Освобожденную воротную вену пережимают двумя зажимами Cooley: одним около ее бифуркации, другим — около поджелудочной железы. Первый ассистент удерживает и поворачивает оба зажима Cooley на 40-50° вверх и влево, чтобы облегчить удаление овального участка задней стенки воротной вены. Этот овальный участок должен быть равным по размеру удаляемому участку полой вены, что облегчает анастомозирование.
Воротная вена сближена с нижней полой веной, по углам наложены швы-держалки, так чтобы узлы располагались вне просвета вены. Начато наложение задней линии непрерывного пролинового шва (5-0) снизу вверх. Начальный стежок заднего шва привязывают к нижнему угловому шву, оставляя узел снаружи. Достигнув верхнего угла, конец нити непрерывного шва связывают с ранее наложенным на этот угол швом-держал кой, снова оставляя узел снаружи.
Завершив заднюю линию шва, накладывают передний шов, как показано на рисунке. Когда передний шов близок к завершению, зажим Cooley на воротной вене временно освобождают, чтобы вышли воздух, кровь и тромбы, которые могли сформироваться. После этого повторно накладывают зажим Cooley, что позволяет завершить формирование анастомоза. Рекомендуется удалять зажимы в следующем порядке: сначала зажим Satinsky с полой вены, затем зажим Cooley с верхнего участка воротной вены и, наконец, — нижний зажим Cooley.
Завершенный портокавальный анастомоз «бок в бок». Обратите внимание, что сшивание обеих вен выполнено без натяжения.
Портокавальный анастомоз с использованием протеза (портокавальный Н-трасплантат)
У пациентов, которым невозможно наложить портокавальный анастомоз «бок в бок», и у которых мы пытаемся уменьшить вероятность развития печеночной энцефалопатии, можно сформировать портокавальный анастомоз с использованием полптетрафтороэтиленового протеза (Gore—Тех-трубки) диаметром 12 мм и длиной 4 5 см. Gore Тех-трубка должна иметь длину не более 5 см. Н-портокавальный шунт с интерпозицией Gore—Тех-трубки реже приводит к развитию печеночной энцефалопатии, но может давать серьезные осложнения (в 30°с случаев развивается тромбоз). В настоящее время в некоторых случаях можно успешно выполнить чрескожное расширение тромбированного сегмента.
Портокавальный анастомоз Экка (1877): обстоятельства, техника и место в истории сосудистой хирургии
Дата доклада: 19.05.2013
Секция: Совместный симпозиум НЦССХ и НИИ истории медицины РАМН. Собрание и фонды музея истории сердечно-сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН как источник исследований по истории отечественной медицины и хирургии
1 Брянская областная больница №1; 2 ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева;
Методику формирования фистулы Н.В. Экк описал в сообщении «К вопросу о перевязке воротной вены» в «ВМЖ» 1877 г.: «Для разрезывания вен я устроил небольшие изогнутые под углом ножницы, к концам которых припаяно по серебряной проволоке, а к проволоке по игле. Я сшиваю тонким шёлком тремя продольными швами левые стороны нижней полой и воротной вены. В ту и другую вены вводится по проволоке от концов ножниц так, что вколотая на уровне нижнего шва игла с проволокой выводится из просвета вены напротив верхнего шва. Когда проволоки введены, правые стороны вен сшиваются такими же швами. Потягиванием за проволоки открытые ножницы входят в каждую из вен. Стенки вен разрезываются лёгкими движениями ножниц».
Бурденко отмечает, что гениальная мысль Экка дала ключ к разрешению вопроса о роли печени в организме и истинное значение эксперимента Экка стало ясно после опытов по изучению функции печени И.П. Павлова (1892–1896 гг).
При этом, внедрение шунтирующих операций у больных портальной гипертензией связывают именно с Экком и его анастомозом. Известный ученый Ch. Child неоднократно ссылался на Экка и признавал, что для лечения портальной гипертензии непревзойдённым и классическим методом служит операция Н.В. Экка.
ПОРТОКАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ
ПОРТОКАВАЛЬНЫЙ АНАСТОМОЗ (позднелат. [vena] portae воротная вена + [vena] cava полая вена; анастомоз) — естественное или созданное посредством хирургического вмешательства сообщение между портальной системой и системой полых вен.
Различают следующие анатомические П. а.: в нижней части пищевода между венами желудка (система воротной вены) и пищеводными венами (впадающими в непарную и по-лунепарную вены); между венами желудка, селезенки и левой почки; между венами нисходящей ободочной кишки и левой яичковой (яичниковой) веной; между венами нижней трети нисходящей ободочной кишки и венами капсулы почки; между венами нисходящей ободочной кишки и почечной веной; между нижней брыжеечной веной и почечной веной; между венами восходящей ободочной кишки и правой яичковой (яичниковой) веной; между околопупоч-ными венами и венами передней брюшной стенки; между верхней прямокишечной веной и средними и нижними прямокишечными венами. Эти П. а. принимают участие в развитии окольного кровообращения при нарушении циркуляции крови в системе воротной вены (см.).
Портокавальный анастомоз хирургический, или фистула Экка,— оперативно созданный анастомоз воротной вены с нижней полой веной с целью снижения давления в портальной системе.
Приоритет в наложении П. а. принадлежит отечественному хирургу Н. В. Экку (1877), который разработал операцию в эксперименте, соединив дистальный конец воротной вены после ее пересечения с нижней полой веной конец в бок; при этом печень полностью выключалась из портального кровообращения. И. П. Павлов (1892) изменил методику операции Экка, наложив анастомоз между воротной и нижней полой веной бок в бок без пересечения воротной вены. При этом варианте анастомоза только часть крови из портальной системы направлялась в общий кровоток, минуя печень, что увеличивало продолжительность жизни животных и снижало интоксикацию. В клинике операция Экка была впервые выполнена Видалем (М. Vidal, 1903) у больного циррозом печени в асцитической стадии. Более широкое распространение наложение П. а. получило после опубликования работы Блейк-мора и Лорда (A. H. Blakemore, J. W. Lord, 1945), сообщивших о результатах применения П. а. в клин, условиях. В СССР впервые П. а. по методике Экка выполнил Б. В. Огнев в 1943 г., а затем Ф. Г. Углов в 1950 г. по методике Павлова. Инокути (К. Inokuchi) с сотр. (1970) сообщили о применении гастрокавального анастомоза с аутотрансплантатом при варикозном расширении вен пищевода или желудка. Они выполнили гастросу-праренальный, гастроренальный, га-стросперматиковый анастомозы. В СССР гастросупраренальный и га-строкавальный анастомозы выполнила М. Д. Пациора соответственно в 1963 и 1972 гг.
Наложение П. а. показано при портальной гипертензии, осложненной кровотечением из расширенных вен пищевода. В экстренных ситуациях, при кровотечении из вен пищевода, операция наложения П. а. сопряжена со значительным риском.
Операция противопоказана при активном гепатите на фоне цирроза печени, в пожилом возрасте, при субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях цирроза печени.
В качестве оперативного доступа применяют разрез в девятом или десятом межреберье справа с переходом на переднюю брюшную стенку по направлению к пупку. Рассекают брюшину печеночно-дуоденальной связки и брюшину над нижней полой веной до впадения почечных вен. Выделяют общий желчный проток и на турникете отводят его кверху и влево. Отпрепаровывают воротную вену на протяжении 5 — 6 см. Мобилизуют нижнюю полую вену до впадения почечных вен и накладывают на нее сосудистый зажим в продольном направлении, не перекрывая полностью просвет вены. В стенке вены высекают овальное отверстие, диаметр к-рого соответствует воротной вене (15—20 мм). На воротную вену накладывают два зажима и пересекают ее. Дистальный конец воротной вены анастомозируют с нижней полой веной конец в бок (рис., а). Культю проксимального конца воротной вены ушивают. При наложении П. а. бок в бок на воротную вену накладывают сосудистый зажим в продольном направлении и в ее боковой стенке высекают овальное отверстие размером 10— 15 X 6—8 мм. Вены сближают и анастомозируют (рис., б).
В послеоперационном периоде возможен тромбоз анастомоза, развитие печеночной недостаточности (см.), у 18—25% больных после операции может развиться энцефалопатия в результате выключения печени из портального кровообращения. Энцефалопатия проявляется нарушением психики — заторможенностью, сонливостью, периодически возникающей эйфорией, вспышками психомоторного возбуждения. Характерны снижение работоспособности, памяти, внимания, нарушение координации, атактическая походка, дрожание рук, головы. Более тяжелое проявление энцефалопатии — развитие сопорозного состояния.
Для предупреждения энцефалопатии рекомендуется соблюдение диеты с ограничением или полным исключением мясных продуктов. Возможность реабилитации зависит от характера основного процесса. Однако больные с циррозом печени нередко даже в стадии компенсации процесса остаются ограниченно трудоспособными.
По данным Унгехейра, Шустера (E. Ungeheuer, G. Schuster, 1975), Эссера (G. Esser, 1976), летальность при П. а., наложенном в плановом порядке, достигает 10—13%. При экстренном наложении П. а. в момент развившегося кровотечения из вен пищевода летальность, по данным Орлова (М. J. Orloff) с сотр. (1974), Зиверта (R. Siewert, 1976), составляет 45—50%. По данным Грейса, Манча, Чалмарса (N. Grace, М. Munch, Т. Chalmars, 1966), рецидивы кровотечений из вен пищевода в отдаленном периоде после портокавального анастомоза наблюдаются в 2,8—3% случаев.
М. Д. Пациора; С. С. Михайлов (ан ).
Что такое портокавальный анастомоз
Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение.
Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:
1. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior.
2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna, и далее v. iliaca communis — из системы v. cava inferior.
3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).
Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы, имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид («голова медузы»).
4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior).
5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется каво-кавальный анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior).
6. Каво-кавальный анастомоз между vv. lumbales и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены.