Что такое разрешившаяся пневмония

Пневмония — причины, классификация

Пневмония – воспалительное инфекционное заболевание нижних дыхательных путей с поражением альвеол, воздушных пузырьков, осуществляющих функции внешнего дыхания и обогащения крови кислородом.

Причины пневмонии:

Классификация

Стадии пневмонии

Хорошо изучена стадийность для крупозной пневмонии, то есть вызванной стрептококком.

Лечение

Обычно происходит в стационаре. При признаках дыхательной недостаточности – кислород, при неэффективности – искусственная вентиляция легких.

Антибактериальные препараты разных групп, в зависимости от предполагаемого возбудителя заболевания.

При вирусных пневмониях антибиотик назначают сразу же, потому что бактериальная флора присоединяется очень быстро, а поражение тканей легких под действием вируса очень массивное.

Отхаркивающие и жаропонижающие по необходимости.

Раньше активно применяли витамины, но их эффективность при лечении пневмонии не доказана.

Физиотерапевтические методы также вызывают сомнения в отношении своей эффективности. Доказана польза от массажа грудной клетки, но уже после нормализации температуры.

Прогноз

Как правило, благоприятный. Большая часть пневмоний завершается полным выздоровлением. Ухудшается прогноз в старческом возрасте, при наличии тяжелой сочетанной патологии, у лиц со сниженным иммунитетом, при диабете, во время беременности.

Источник

Первые признаки пневмонии: симптомы и причины

Пневмония может варьировать от легкой до угрожающей жизни, наиболее опасное для младенцев и детей младшего возраста, людей старше 65 лет и людей с ослабленной иммунной системой.

Симптомы пневмонии

Признаки и симптомы пневмонии варьируются от легких до тяжелых, в зависимости от таких факторов, как тип микроба, вызывающего инфекцию, возраст и общее состояние здоровья. Легкие признаки и симптомы часто похожи на симптомы простуды или гриппа, но они длятся дольше.

Признаки и симптомы пневмонии могут включать в себя:

У новорожденных и младенцев может не быть никаких признаков инфекции. Может быть рвота, лихорадка и кашель, беспокойство, усталость и отсутствие энергии, а также проблемы с дыханием и приемом пищи.

Когда обратиться к врачу

Обратитесь к врачу, если у вас проблемы с дыханием, боль в груди, постоянная лихорадка (38.5 C) или выше, кашель, особенно если вы кашляете с мокротой.

Важно, чтобы обращались к врачу люди из групп риска:

Для некоторых пожилых людей и людей с сердечной недостаточностью или хроническими заболеваниями легких пневмония может быстро стать опасным для жизни состоянием.

Причины пневмонии

Пневмонию могут вызвать многие микроорганизмы. Наиболее распространенными являются бактерии и вирусы в воздухе, которым мы дышим, особенно в воздухе помещений. иммунитет человека обычно предотвращает заражение этими микроорганизмами легких. Но иногда эти микробы могут подавить иммунную систему, даже если здоровье в целом хорошее.

Пневмония классифицируется в соответствии с типами микроорганизмов, которые ее вызывают и места возникновения инфекции.

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония является наиболее распространенным типом пневмонии. Это происходит за пределами больниц или других медицинских учреждений. Это может быть вызвано:

Бактерии: Наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии является пневмококк (лат. Streptococcus pneumoniae). Этот тип пневмонии может возникнуть сам по себе или после того, как вы простудились или заболели гриппом. Может затронуть одну часть (долю) легкого.

Бактериоподобные организмы. Mycoplasma pneumoniae также может вызывать пневмонию. Обычно он вызывает более легкие симптомы, чем другие виды пневмонии. Ходячая пневмония – это неофициальное название для данного типа пневмонии, которая обычно недостаточно серьезна, чтобы требовать постельного режима.

Грибы или плесень: Этот тип пневмонии чаще всего встречается у людей с хроническими проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой, а также у людей, которые вдыхали большие дозы организмов. Грибки, вызывающие его, могут быть обнаружены в почве или птичьем помете и варьируются в зависимости от географического положения.

Вирусы. Некоторые вирусы, вирус гриппа, герпес-вирусы, аденовирусы вызывающие простуду, могут также вызывать пневмонию. Вирусы являются наиболее распространенной причиной пневмонии у детей младше 5 лет. Вирусная пневмония обычно легкая. Но в некоторых случаях это может стать очень серьезным.

Внутрибольничная пневмония

Некоторые люди заболевают воспалением легких во время пребывания в больнице из-за другой болезни. Больничная пневмония может быть серьезной, потому что бактерии, вызывающие ее, могут быть более устойчивыми к антибиотикам и потому, что люди, которые ее получают, уже больны и ослаблены. Люди, которые находятся на дыхательных аппаратах (ИВЛ), часто используемых в отделениях интенсивной терапии, подвержены более высокому риску этого типа пневмонии.

Пневмония, связанная с медицинским вмешательством

Это бактериальная инфекция, которая встречается у людей, которые находятся в учреждениях длительного ухода или получают лечение в амбулаторных условиях, включая центры диализа почек. Как и внутрибольничная пневмония, может быть вызвана бактериями, которые более устойчивы к антибиотикам.

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония возникает, когда пациент вдыхает пищу, питье, рвоту или слюну в легкие. Аспирация более вероятна, если что-то нарушает нормальные рвотный или кашлевый рефлексы, например, повреждение мозга, чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков.

Факторы риска

Пневмония может повлиять на любого. Но в двух возрастных группах риск повышен:

Другие факторы риска включают в себя:

Осложнения при пневмонии

Даже при лечении некоторые люди с пневмонией, особенно в группах высокого риска, могут испытывать осложнения, в том числе:

При подозрение на пневмонию обязательно обращение к врачу!

Не своевременное обращение, самолечение приводят к поздней диагностике, антибиотикорезистентности, различным осложнениям и даже летальному исходу.

Комментарий эксперта

Какие особенности у коронавирусной пневмонии?

Бактериальная пневмония отличается от пневмонии, вызванной коронавирусной инфекцией. Ковидная возникает после контакта с больным COVID-19, бактериальная развивается как осложнение заболевания, например, в результате переохлаждения, ОРВИ. Бактериальная обычно односторонняя, а коронавирусная – чаще всего двухсторонняя. Для ковидной пневмонии характерна высокая температура, быстрое нарастание дыхательной недостаточности часто при отсутствии кашля, в то время как бактериальная обычно протекает с невысокой температурой и сильным кашлем с мокротой. Коронавирусную пневмонию выявляют по характерному КТ-феномену – наличию в периферических отделах легких затемнений по типу матового стекла.

Профилактика пневмонии

Чтобы помочь предотвратить пневмонию:

Источник

Степени поражения легких: КТ1, КТ2, КТ3, КТ4

Компьютерная томография (КТ) легких считается «золотым стандартом» диагностики воспаления легких, в частности пневмонии, ассоциированной с COVID-19. На томограммах — множественных сканах дыхательного органа в трех плоскостях — визуализируются нефункциональные участки уплотнения или инфильтрации легочной ткани.

Когда говорят о поражении легких при пневмонии, то имеют в виду, что альвеолы — маленькие пузырькообразные полости легких, которые отвечают за хранение воздуха и газообмен, заполняются жидкостью, слизью, фиброзной тканью и «выходят из строя».

На ранних стадиях пневмония может протекать практически бессимптомно или вызывать незначительный дискомфорт: кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры. Однако она быстро переходит в более тяжелую форму и человек начинает ощущать нехватку воздуха, спазм в груди, вызванный отеком легких, или острый респираторный дистресс-синдром — обширный воспалительный процесс, который дает осложнение на сердце и в некоторых случаях приводит к летальному исходу.

В этой связи очень важно вовремя распознать пневмонию и начать лечение. КТ легких — единственный метод диагностики, который позволяет выявить очаги инфильтрации и оценить степень их выраженности, даже если поражено менее 5% легких.

После компьютерной томографии легких, особенно при наличии подозрений на вирусную пневмонию, пациентов в первую очередь интересуют результаты и расшифровка обследований. В этой статье мы расскажем о том, что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 в заключении, и на что следует обратить внимание, если пневмония все-таки была обнаружена.

Что означает КТ1, КТ2, КТ3, КТ4 при вирусной пневмонии COVID-19?

Чтобы врачи могли объективно оценивать объем поражения легких, взвешивать риски и реагировать на вызовы, был принят единый стандарт классификации вирусных пневмоний по степени тяжести, где:

КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии;

КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%;

КТ-2 — умеренная пневмония, поражено 25-50% легких;

КТ-3 — среднетяжелая пневмония, поражено 50-75% легких;

КТ-4 — тяжелая форма пневмонии, поражено >75% легких.

Процент деструкции легочной ткани определяется по томограммам. Врач-рентгенолог оценивает по пятибалльной шкале каждую из пяти долей легких.* Если признаки пневмонии не выявлены, то значение соответствует 0; 1 балл свидетельствует о поражении легких 5%, и так далее.

* Согласно «Временным методическим рекомендациям» Министерства Здравоохранения РФ от октября 2020 г., принятая и описанная выше балльная система оценки легочных сегментов и долей упразднена. Объективность оценки поддерживается программным обеспечением и медицинской экспертизой.

Иными словами, сокращение КТ1, КТ2, КТ3 или КТ4, которое врач-рентгенолог пишет в заключении, указывает на объемы нефункциональной легочной ткани в совокупности с другими признаками, характерными для той или иной стадии. Это эмпирическая визуальная шкала, принятая рентгенологами.

Данную шкалу визуальной оценки легких по результатам компьютерной томографии (или МСКТ) разработали только во время пандемии новой коронавирусной инфекции. Ее ввели специалисты из Центра диагностики и телемедицины США, изучив КТ-исследования 13 003 человек, которые составили основную выборку.

Примечательно, что скорость перехода пневмонии к следующей, более осложненной степени зависит не только от возраста пациента (чем старше, тем быстрее), но и от текущей стадии заболевания. А именно, если вирусная пневмония SARS-CoV-2 у пациента была выявлена еще на первой стадии (КТ1), то предотвратить переход к следующей (КТ2) будет легче как минимум потому, что сравнительно малому числу вирионов требуется больше времени, чтобы распространиться по легким и спровоцировать более обширный воспалительный процесс. В то время как переход от КТ3 к КТ4 происходит очень быстро, и тогда жизнь пациента находится под угрозой. Анализируя уже упомянутую группу пациентов, ученые из США пришли к выводу, что при переходе в следующую группу, риск летального исхода при коронавирусе увеличивался примерно на 38%.

Процент вовлечения паренхимы (собственно поражения) легких в заключениях обычно указан приблизительно, поэтому диапазон значений может быть довольно широким, однако это не главный показатель. При определении степени тяжести воспаления легких учитываются и другие признаки воспаления легких:

1) Наличие «матовых стекол» на сканах КТ, их локализация, консолидация. «Матовые стекла» — это светлые участки легких на томограммах, которые свидетельствуют об очагах инфильтрации. Плотная ткань не пропускает рентгеновские лучи. «Матовые стекла» — основной признак поражения легких на КТ. Их распространенность и консолидация соответствует тяжелым стадиям пневмонии КТ3 и КТ4.

2) Утолщение междолькового пространства легких или «симптом булыжной мостовой» — ткань легких на сканах КТ имеет внешнее визуальное сходство с брусчаткой. Соответствует тяжелой стадии пневмонии КТ4.

3) Симптом «обратного гало» или «ободка́» — на томограммах выглядит как светлые кольца. Это участки уплотнения вокруг очага инфекции. Считается признаком организующейся пневмонии.

4) Ретикулярные изменения — тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть.

Если в заключении указана «полисегментарная пневмония», это значит, что признаки воспалительного процесса обнаружены в обоих легких, в нескольких сегментах.

Поражение легких КТ1

На сканах КТ легких обнаружены «матовые стекла» — менее трех. Диаметр очага инфильтрации не превышает 3 см, иные патологические изменения легких не обнаружены. У пациента может быть высокая температура, затрудненное дыхание, кашель, иногда явные симптомы отсутствуют. Лечиться от внебольничной пневмонии КТ1 можно в амбулаторных условиях и дома после консультации врача.

Поражение легких КТ2

КТ2 означает, что обнаружено более трех участков воспаления легких по типу «матового стекла» диаметром не более 5 см. Также как и в случае с КТ1, это внебольничная пневмония, при которой не нужна госпитализация. Пациент лечится дома, соблюдая рекомендации врача. КТ легких поможет ответить на вопрос — имеется ли активный воспалительный процесс и тенденция к консолидации «матовых стекол». Если лечение не помогает, и становится хуже, рекомендовано сделать повторное КТ легких, чтобы оценить динамику и скорректировать лечение. Поскольку у пациента с умеренной пневмонией КТ2 может быть поражено до 50% легких, после основного лечения необходима реабилитация.

Поражение легких КТ3

Обнаружены множественные участки «матового стекла» с тенденцией к консолидации. Это основной признак, но возможны и другие: ретикулярные изменения, «дерево в почках» или центрилобулярные очаги. При пневмонии КТ3 поражено более 50% легких, нужна срочная госпитализация и интенсивная терапия. Множественные инфекционные очаги и подавленные защитные силы организма способствуют тому, что переход от КТ3 к КТ4 происходит быстрее и легче, чем от КТ1 к КТ2.

Поражение легких КТ4

Критическая стадия поражения легких, когда более 75% легких не участвует в газообмене. На томограммах визуализируется как диффузное поражение лёгочной ткани с ретикулярными изменениями и симптомом «булыжной мостовой», гидроторакс. Пациент может нуждаться в реанимации с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Источник

Пневмония (J18)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

— Легочные осложнения анестезии в период беременности (O29.0);
— Аспирационный пневмонит, вследствие анестезии во время процесса родов и родоразрешения (O74.0);
— Легочные осложнения вследствие применения анестезии в послеродовом периоде (O89.0);
— Врожденная пневмония неуточненная (P23.9);
— Неонатальный аспирационный синдром неуточненный (P24.9).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Пнев­мо­нии под­раз­де­ляют­ся на сле­дующие ви­ды:
— крупоз­ные (плевропневмонии, с поражением доли легкого);
— очаго­вые (бронхопневмонии, с поражением прилежащих к бронхам альвеол);
— интерстициальные;
— острые;
— хронические.

Примечание. Следует учитывать, что крупозное воспаление легких является только одной из форм пневмококковой пневмонии и не встречается при пневмониях иной природы, а интерстициальное воспаление легочной ткани по современной классификации отнесено к альвеолитам.

Разделение пневмоний на острые и хронические применяется не во всех источниках, поскольку считается, что в случае так называемой хронической пневмонии речь, как правило, идет о повторных острых инфекционных процессах в легких одной и той же локализации.

В зависимости от возбудителя:
— пневмококковые;
— стрептококковые;
— стафилококковые;
— хламидиазные;
— микоплазменные;
— фридлендеровские.

В клинической практике далеко не всегда удается идентифицировать возбудителя, поэтому принято выделять:

3. Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

4. Атипичные пневмонии.

Этиология и патогенез

Хи­ми­че­ские и фи­зи­че­ские аген­ты: воз­действие на лег­кие хи­ми­че­ских веществ, терми­че­ских фак­то­ров (ожог или охлаж­де­ние), ра­дио­ак­тив­но­го из­лу­че­ния. Хи­ми­че­ские и фи­зи­че­ские аген­ты как этио­логи­че­ские фак­то­ры обыч­но со­че­тают­ся с инфекци­он­ными.

Пнев­мо­нии могут возникнуть вследствие ал­лерги­че­ских ре­акций в лег­ких или быть про­яв­ле­ни­ем си­с­тем­ного за­бо­ле­ва­ния (ин­тер­стици­аль­ные пнев­мо­нии при за­бо­ле­ва­ни­ях со­е­ди­ни­тель­ной тка­ни).

Воз­бу­ди­те­ли попадают в легоч­ную ткань брон­хо­ген­ным, гема­то­ген­ным и ­лимфо­ген­ным пу­тями из верх­них ды­ха­тель­ных пу­тей, как правило, при присутствии в них ост­рых или хро­ни­че­ских очагов инфекции, и из ­инфекци­он­ных очагов в брон­хах (хро­ни­че­ский брон­хит, брон­хо­ак­та­зы). Вирус­ная инфекция способствует ак­ти­вации бак­те­ри­аль­ной инфекции и воз­ник­но­ве­нию бак­те­ри­аль­ных очаго­вых или до­ле­вых пнев­мо­ний.

Пе­ре­хо­ду ост­рых пнев­мо­ний в хро­ни­че­скую форму или их за­тяж­но­му те­че­нию спо­соб­ствуют имму­но­логи­че­ские на­ру­ше­ния, обу­с­ло­в­лен­ные по­в­тор­ной ре­спи­ра­тор­ной ви­рус­ной инфекци­ей, хро­ни­че­ской инфекци­ей верх­ни­х­ ды­ха­тель­ных пу­тей (хро­ни­че­ские тон­зил­ли­ты, си­ну­си­ты и другие) и брон­хов, ме­та­бо­ли­че­ски­ми на­ру­ше­ни­ями при са­хар­ном диа­бе­те, хро­ни­че­ском ал­кого­лизме и прочем.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Крупозная пневмония
Как правило, имеет острое начало, которому нередко предшествует охлаж­де­ние.
Боль­ной ис­пыты­ва­ет оз­ноб; темпе­ра­ту­ра те­ла поднимается до 39–40 о С, реже до 38 о С или 41 о С; боль при ды­ха­нии на сто­ро­не по­ражен­ного лег­кого уси­ли­ва­ет­ся при каш­ле. Кашель вна­ча­ле су­хой, далее с гной­ной или «ржа­вой» вяз­кой мо­к­ро­той с при­ме­сью кро­ви. Ана­логич­ное или не столь бур­ное на­ча­ло бо­лез­ни возмож­но в ис­хо­де острого ре­спи­ра­тор­ного за­бо­ле­ва­ния или на фоне хро­ни­че­ского брон­хи­та.

Со­сто­я­ние боль­ного обычно тяже­лое. Кож­ные по­кро­вы ли­ца гипе­реми­ро­ва­ны и ци­а­но­тич­ны. С самого на­ча­ла бо­лез­ни наблюдается учащен­ное, по­верх­ност­ное дыхание, с раз­ду­ва­ни­ем кры­льев но­са. Ча­сто отме­ча­ет­ся герпетическая инфекция.
В результате воз­действия ан­ти­бак­те­ри­аль­ных препа­ра­тов наблюдается по­с­тепен­ное (ли­ти­че­ское) сниже­ние темпе­ра­ту­ры.

Груд­ная клет­ка от­ста­ет в ак­те ды­ха­ния на сто­роне по­ражен­ного лег­кого. В за­ви­симо­сти от морфо­логи­че­ской ста­дии бо­лез­ни пер­кус­сия пораженного легкого обнаруживает при­туп­лен­ный тимпа­нит (ста­дия при­ли­ва), уко­ро­че­ние (при­туп­ле­ние) легоч­ного зву­ка (ста­дия крас­ного и се­рого опе­че­не­ния) и легоч­ный звук (ста­дия раз­реше­ния).

Пневмококковая крупозная пневмония
Характеризуется острым началом с резким повышением температуры до 39-40˚ С, сопровождающимся ознобом и потливостью. Также появляются головная боль, значительная слабость, вялость. При выраженной гипертермии и интоксикации может наблюдаться такая церебральная симптоматика как сильная головная боль, рвота, оглушенность больного или спутанность сознания и даже миненгеальные симптомы.

В грудной клетке на стороне воспаления рано возникает боль. Нередко при пневмонии плевральная реакция выражена очень сильно, поэтому боль в груди составляет основную жалобу и требует оказания неотложной помощи. Отличительная особенность плевральной боли при пневмонии заключается в ее связи с дыханием и кашлем: происходит резкое усиление боли при вдохе и кашлевом толчке. В первые дни могут появиться кашель с выделением ржавой от примеси эритроцитов мокроты, иногда необильное кровохарканье.

Легионеллезная пневмония
Более часто развивается у людей, проживающих в помещениях с кондиционерами, а также занятых на земляных работах. Характерно острое начало с высокой температурой, одышкой, брадикардией. Заболевание имеет тяжелое течение, часто сопровождается таким осложнением, как поражение кишечника (появляются болевые ощущения, диарея). В анализах выявляются значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез.

Микоплазменная пневмония
Заболеванию чаще подвержены молодые люди в тесно взаимодействующих коллективах, более распространено в осенне-зимний период. Имеет постепенное начало, с катаральными явлениями. Характерным является несоответствие между выраженной интоксикацией (лихорадка, резкое недомогание, головная и мышечная боль) и отсутствием или слабой выраженностью симптомов поражения органов дыхания (локальные сухие хрипы, жесткое дыхание). Нередко наблюдаются кожные высыпания, гемолитическая анемия. На рентгенограмме часто выявляются интерстициальные изменения и усиление легочного рисунка. Микоплазменные пневмонии, как правило, не сопровождаются лейкоцитозом, наблюдается умеренное повышение СОЭ.

Диагностика

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях проводится для уточнения диагноза. Выявляет инфильтрат в легких. При пневмонии отме­чают­ся уси­ле­ние ве­зи­ку­ляр­ного ды­ха­ния иног­да с очагами брон­хи­аль­ного, крепи­тация, мел­ко- и сред­не­пу­зыр­ча­тые хрипы, очаго­вые за­тем­не­ния на рентге­но­граммах.

Фибробронхоскопия или другие методы инвазивной диагностики выполняются при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля; при «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.

Ви­рус­ную или рик­кет­си­оз­ную этио­логию за­бо­ле­ва­ния мож­но предположить по не­со­о­т­вет­ствию меж­ду ост­ро воз­ни­кающи­ми инфекци­он­но-ток­си­че­ски­ми яв­ле­ни­ями и ми­нималь­ными изме­не­ни­ями в орга­нах ды­ха­ния при не­по­сред­ствен­ном ис­сле­до­ва­нии (рентге­но­логи­че­ское исследование выяв­ляет очаго­вые или ин­тер­стици­аль­ные те­ни в лег­ких).
Следует принимать во внимание, что пневмонии могут протекать атипично у больных пожилого возраста, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями или выраженным иммунодефицитом. У подобных пациентов может отсутствовать лихорадка, при этом у них преобладают внелегочные симптомы (нарушения со стороны центральной нервной системы и др.), а также слабо выражены или отсутствуют физикальные признаки легочного воспаления, затруднено определение возбудителя пневмонии.
Подозрение на пневмонию у пожилых и ослабленных больных должно появляться тогда, когда активность больного значительно снижается без видимых причин. У пациента нарастает слабость, он все время лежит и перестает двигаться, становится равнодушным и сонливым, отказывается от еды. Внимательный осмотр всегда выявляет значительную одышку и тахикардию, иногда наблюдаются односторонний румянец щеки, сухой язык. Аускультация легких обычно обнаруживает фокус звонких влажных хрипов.

Лабораторная диагностика

1. Клинический анализ крови. Данные анализа не позволяют сделать вывод о потенциальном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз более 10-12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3х10 9 /л или лейкоцитоз выше 25х10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

2. Биохимические анализы крови не дают специфической информации, но могут указать на поражение ряда органов (систем) с помощью обнаруживаемых отклонений.

3. Определение газового состава артериальной крови необходимо для пациентов с явлениями дыхательной недостаточности.

4. Микробиологические исследования проводятся п е­ред на­ча­лом ле­че­ния для установления этиологического диагноза. Осуществляется исследование мо­к­ро­ты или маз­ков из глот­ки, гор­та­ни, брон­хов на бак­те­рии, вклю­чая ви­ру­сы, ми­ко­бак­те­рии ту­бер­ку­ле­за, ми­коплазму пнев­мо­нии и рик­кет­сии; используют также иммунологические методы. Рекомендуется бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

1. Туберкулез легких.

2. Новообразования: первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака), эндобронхиальные метастазы, аденома бронха, лимфома.

3. Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого.

4. Иммунопатологические заболевания: системные васкулиты, волчаночный пневмонит, аллергический бронхолегочный аспергиллез, облитерирующий бронхолит с организующейся пневмонией, идиопатический легочный фиброз, эозинофильная пневмония, бронхоцентрический гранулематоз.

5. Прочие заболевания и патологические состояния: застойная сердечная недостаточность, лекарственная (токсическая) пневмопатия, аспирация инородного тела, саркоидоз, легочный альвеолярный протеиноз, липоидная пневмония, округлый ателектаз.

В дифференциальной диагностике пневмонии наибольшее значение придается тщательно собранному анамнезу.

При остром брон­хи­те и обо­стре­нии хро­ни­че­ского брон­хи­та в сравнении с пнев­мо­нией ме­нее выраже­на ин­ток­си­кация. При рентге­но­логи­че­ском исследовании не выяв­ляют­ся очаги за­тем­не­ния.

Туберкулезный экссудативный плеврит может начинаться так же остро, как и пневмония: уко­ро­че­ние пер­ку­тор­ного зву­ка и брон­хи­аль­ное ды­ха­ние над об­ла­стью кол­ла­би­ро­ван­ного к кор­ню лег­кого могут ими­ти­ро­вать до­ле­вую пнев­мо­нию. Ошибки позволит избежать тща­тель­ная пер­кус­сия, выяв­ляющая кни­зу от при­туп­ле­ния ту­пой звук и осла­б­лен­ное ды­ха­ние (при эмпи­еме — осла­б­лен­ное брон­хи­аль­ное ды­ха­ние). Осуществить дифференциацию помогают плев­раль­ная пункция с по­сле­дующим ис­сле­до­ва­ни­ем экс­су­да­та и рентгенограмма в бо­ко­вой про­екции (выявляется ин­тен­сив­ная тень в под­мышеч­ной об­ла­сти).

В от­ли­чие от нейтрофиль­ного лейкоци­то­за при до­ле­вой (реже очаго­вой) пнев­мо­нии гемограмма при экс­су­да­тив­ном плев­ри­те ту­бер­ку­лез­ной этио­логии, как правило, не изме­не­на.

В от­ли­чие от до­ле­вых и сег­мен­тар­ных пнев­мо­ний при ту­бер­ку­лез­ном инфильтра­те или очаго­вом ту­бер­ку­ле­зе обыч­но отмечается ме­нее острое на­ча­ло заболевания. Пнев­мо­ния раз­реша­ет­ся в ближайшие 1,5 недели под вли­я­ни­ем не­спе­ци­фи­че­ской те­рапии, в то время как ту­бер­ку­лез­ный процесс не под­да­ет­ся такому быст­рому воздействию даже при ту­бер­ку­ло­сто­ти­че­ской те­рапии.

Для ми­ли­ар­ного ту­бер­ку­ле­за ха­рак­тер­на тяже­лая ин­ток­си­кация с вы­со­кой ли­хо­рад­кой при сла­бо выражен­ных фи­зи­каль­ных симп­то­мах, поэтому тре­бу­ется его диффе­ренци­ация с мел­ко­о­чаго­вой рас­про­стра­нен­ной пнев­мо­ни­ей.

Ост­рая пнев­мо­ния и об­струк­тив­ный пнев­мо­нит при брон­хо­ген­ном ра­ке могут на­чи­нать­ся ост­ро на фоне видимого благопо­лу­чия, не­ред­ко по­с­ле охлаж­де­ния отме­чают­ся ли­хо­рад­ка, оз­ноб, боль в груд­ной клет­ке. Однако при об­струк­тив­ном пнев­мо­ни­те кашель чаще су­хой, при­ступо­об­раз­ный, впоследствии с от­де­ле­ни­ем не­большого ко­ли­че­ст­ва мо­к­ро­ты и кро­во­хар­ка­ньем. В не­яс­ных слу­ча­ях уточ­нить ди­аг­ноз поз­во­ля­ет только брон­хо­скопия.

При вовлечении в воспалительный процесс плевры, происходит раздражение заложенных в ней окончаний правого диафрагмального и нижних межреберных нервов, которые также участвуют в иннервации верхних отделов передней брюшной стенки и органов брюшной полости. Это обусловливает распространение болей на верхние отделы живота.
При их пальпации ощущается болезненность, особенно в области правого верхнего квадранта живота, при поколачивании по правой реберной дуге происходит усиление болей. Больных пневмонией нередко направляют в хирургические отделения с диагнозом аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка. В этих ситуациях осуществить диагностику помогает отсутствие у большинства больных симптомов раздражения брюшины и напряжения брюшных мышц. Следует, однако, учитывать, что и этот признак не является абсолютным.

Осложнения

Экссудативный плеврит проявляется выраженной тупостью и ослаблением дыхания на пораженной стороне, отставанием нижней части грудной клетки на пораженной стороне при дыхании.

Абсцедирование характеризуется нарастающей интоксикацией, появляется обильный ночной пот, температура приобретает гектический характер с суточными размахами до 2 о С и более. Диагноз абсцесса легкого становится очевидным в результате прорыва гнойника в бронх и отхождения большого количества гнойной зловонной мокроты. О прорыве гнойника в плевральную полость и осложнении пневмонии развитием пиопневмоторакса могут свидетельствовать резкое ухудшение состояния, нарастание боли в боку при дыхании, значительное усиление одышки и тахикардии, падение АД.

В появлении отека легких при пневмонии важную роль играет токсическое повреждение легочных капилляров с повышением сосудистой проницаемости. Появление сухих и особенно влажных хрипов над здоровым легким на фоне усиления одышки и ухудшения состояния больного свидетельствует об угрозе развития отека легких.

Лица, злоупотребляющие алкоголем, чаще подвержены психозу на фоне пневмонии. Он сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями, двигательным и психическим возбуждением, дезориентацией во времени и пространстве.

Перикардиты, эндокардиты, менингиты в настоящий момент являются редкими осложнениями.

Лечение

При неустановленном возбудителе лечение определяется:
1. Условиями возникновения пневмонии (внебольничная/нозокомиальная/аспирационная/застойная).
2. Возрастом пациента (больше/меньше 65 лет), для детей (до года/ после года).
3. Тяжестью заболевания.
4. Местом лечения (амбулатория /отделение общего профиля/ отделение интенсивной терапии).
5. Морфологией (бронхопневмония/очаговая пневмония).
Подробнее см. подрубрику «Бактериальная пневмония неуточненная» (J15.9).

В разгар болезни пациентам по­ка­за­ны по­с­тель­ный режим, ща­дящая (ме­ха­ни­че­ски и хи­ми­че­ски) ди­е­та, включающая огра­ни­че­ни­е по­ва­рен­ной со­ли и до­ста­точ­ное ко­ли­че­ство ви­тами­нов, осо­бен­но А и С. Постепенно с исчезновением или значительным уменьшением явлений интоксикации расширяют режим, при отсутствии противопоказаний (болезни сердца, органов пищеварения) больного переводят на диету №15, предусматривающую увеличение в рационе источников витаминов и кальция, кисломолочных напитков (особенно при лечении антибиотиками), исключение жирных и трудноперевариваемых продуктов и блюд.

Медикаментозная терапия
Для ­бак­те­рио­логи­че­ского ис­сле­до­ва­ния про­из­во­дит­ся взя­тие мо­к­ро­ты, маз­ков, смывов. После этого начинают этиотропную терапию, которая проводится под контролем клинической эффективности, с учетом высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При нетяжелом течении пневмонии у амбулаторных больных предпочтение отдается антибиотикам для приема внутрь, при тяжелом течении антибиотики вводятся внутримышечно или внутривенно (возможен переход на пероральный путь введения при улучшении состояния).

При внутрибольничных пневмониях используют цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефуроксим, цефтриаксон), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, нетромицин), ванкомицин, карбапенемы, а также, при определении возбудителя, противогрибковые средства. У лиц с иммунодефецитными состояниями при проведении эмпирической терапии пневмонии выбор лекарственных средств определяется возбудителем. При атипичных пневмониях (микоплазменных, легионелезных, хламидиазных) используют макролиды, тетрациклины (тетрациклин 0,3-0,5 г 4 раза в сутки, доксициклин 0,2 г в сутки в 1-2 приема).

Эффек­тив­ность лечения ан­ти­био­ти­ками при пнев­мо­ни­ях, в основном выяв­ля­ет­ся к кон­цу пер­вых су­ток, но не позднее трех дней их при­ме­не­ния. По истечении этого срока при отсутствии терапевтического эффекта назначенный препарат следует заменить другим. Показателями эффективности терапии считаются нормализация температуры тела, исчезновение или уменьшение признаков интоксикации. При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотикотерапия осуществляется до стойкой нормализации температуры тела (обычно около 10 дней), при осложненном течении заболевания и внутрибольничных пневмониях длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.

При тяже­лых ви­рус­но-бак­те­ри­аль­ных пнев­мо­ни­ях, по­ка­за­но вве­де­ние спе­ци­фи­че­ского до­нор­ского про­ти­вогриппоз­ного гамма-гло­бу­ли­на по 3–6 мл, при не­об­хо­димо­сти осуществляется по­в­тор­ное введение каж­дые 4–6 часов, в пер­вые 2 дня бо­лез­ни.

Кроме антибиототикотерапии, проводится симптоматическое и патогенетическое лечение пневмонии. В случае дыхательной недостаточности используется кислородотерапия, При высокой, тяжело переносимой лихорадке, а также при выраженной плевральной боли показаны нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, вольтарен и др.); для коррекции микроциркуляторных нарушений применяют гепарин (до 20 000 ЕД в сутки).

Боль­ных помещают в па­ла­ты ин­тен­сив­ной те­рапии при тяже­лом те­че­нии ост­рых и обо­стре­нии хро­ни­че­ских пнев­мо­ний, ос­лож­нен­ных острой или хро­ни­че­ской ды­ха­тель­ной не­до­ста­точ­но­стью. Может быть про­ве­ден брон­хо­скопи­че­ский дре­наж, при ар­те­ри­аль­ной гипер­кап­нии — вспомога­тель­ная ис­кус­ствен­ная вен­ти­ляция лег­ких. В случае раз­ви­тия оте­ка лег­ких, инфекци­он­но-ток­си­че­ского шо­ка и других тяже­лых ос­лож­не­ний ле­че­ние боль­ных пнев­мо­ни­ей ве­дется со­вмест­но с ре­а­нима­то­логом.

Пациентов, перенесших пневмонию и выписанных из стационара в период клинического выздоровления или ремиссии, следует взять под диспансерное наблюдение. Для проведения реабилитации они могут быть направлены в санатории.

Прогноз

Прогноз при пневмониях стал более благоприятным к концу XX века, однако, оста­ет­ся се­рьез­ным при пнев­мо­ни­ях, вызванных стафи­ло­кок­ко­м и клебсиеллой пневмонии (палочкой Фридлендера), при ча­сто реци­ди­ви­рующих хро­ни­че­ских пнев­мо­ни­ях, ос­лож­нен­ных об­струк­тив­ным процес­сом, ды­ха­тель­ной и легоч­но-сер­деч­ной не­до­ста­точ­но­стью, а та­кже при развитии пнев­мо­нии у лиц с тяже­лыми бо­лез­нями сер­деч­но-со­су­ди­стой и других си­с­тем. В этих слу­ча­ях ле­таль­ность от пнев­мо­нии остается вы­со­кой.

Шкала PORT

Шаг 1. Стратификация пациентов на класс риска I и классы риска II-V

Источник