Чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению зависит от разных факторов, и прежде всего от типа кожи. Но это не значит, что в течение жизни она остается одинаковой: многие заболевания, лекарства и даже пища способны настолько менять ее, что люди, ранее прекрасно переносившие ультрафиолет, вдруг начинают получать солнечные ожоги.
Шесть типов светочувствительности кожи по Фитцпатрику
Тип 1 — молочно-белый цвет кожи. Кожа чувствительна, очень легко обгорает на солнце, редко может загореть. Люди с таким типом кожи обычно имеют светлые или рыжие волосы, часто на лице бывают веснушки.
Тип 2 — цвет кожи от белого до светло-бежевого. Для кожи характерно постоянное обгорание на солнце, однако возможно постепенное появление загара. У людей с таким типом кожи могут быть как светлые, так и темные волосы, голубые, зеленые или карие глаза.
Тип 3 — бежевый цвет кожи. Кожа обгорает после длительного пребывания на солнце и обычно легко загорает. У людей с таким типом кожи чаще темные волосы (русые, каштановые), глаза карие или зеленые.
Тип 4 — светло-коричневый цвет кожи. Кожа обгорает только после продолжительного пребывания на солнце и быстро загорает. Люди с таким типом кожи обычно обладают темным цветом волос и карими глазами.
Тип 5 — коричневый цвет кожи. Кожа обгорает только при очень длительном, регулярном пребывании на солнце и очень быстро загорает. Цвет волос темный, глаза карие. Тип 6 — темно-коричневая и черная кожа.
Сегодня мы поговорим о веществах, при контакте с которыми либо вообще не следует загорать, либо соблюдать при этом особую осторожность. Эти вещества называются фотосенсибилизаторы, и мы сталкиваемся с ними в составе лекарств, пищи, косметики, химических веществ и растений.
Лекарства. О том, что лекарство повышает чувствительность кожи к загару, должно быть написано в инструкции, вложенной в упаковку. Но по факту длинные, иногда метровые вкладыши, написанные мелким шрифтом, в упаковках брендовых препаратов никто не читает, а в куцых инструкциях дешевых дженериков иногда «забывают» упомянуть эту милую подробность.
Какие лекарства часто вызывают повышение чувствительности кожи к ультрафиолету? Прежде всего, лекарства, для этого и предназначенные: фотосенсибилизаторы, — ими лечат псориаз (пувален, псоберан, псорален, аммифурин). Впрочем, насчет таких препаратов доктор, скорее всего, вас предупредит. Однако полный список лекарств, обладающих фотосенсибилизирующим эффектом, очень обширен.
Фотосенсибилизирующий эффект дают:
Поэтому перед тем, как пойти на пляж или в солярий, посмотрите в инструкции действующее вещество используемых вами лекарств. Его следует как минимум погуглить вместе со словом «фотосенсибилизация» или, еще лучше, спросить о возможном эффекте у врача.
Косметика. Конечно, ожоги от использования косметики — редкость, но если духи или одеколон содержат бергамотовое, лаймовое, лимонное, грейпфрутовое, апельсиновое масла, пачули, коры коричного дерева, зверобой, укроп, мускус, амбру — загореть вы можете неравномерно. Вряд ли вас обрадуют отдельные темные пятна на коже (их цвет порой доходит до черноты). Так что на пляж — минимум косметики.
Промышленные факторы. Это продукты нефтепереработки, а также битум, асфальт, каменноугольный и обычный деготь, соли хрома, свинца, марганца, железа, соединения ртути, промышленные красители. Если ваша работа связана с такими веществами, вы можете обладать повышенной чувствительностью к ультрафиолету.
Растения. Соки пастернака, петрушки, сельдерея, свежеотжатые соки цитрусовых могут повышать чувствительность кожи к ультрафиолету как при попадании собственно на кожу, так и при употреблении внутрь. Инжир, варенье из лепестков розы, острая пища иногда создают такой же эффект.
Различные травы, используемые в фитотерапии и БАДах (зверобой, клевер, донник, дудник, репешок, якорцы), тоже могут привести к нежелательным реакциям кожи на солнечные лучи. Проблема еще и в том, что часто состав БАДов не совпадает с заявленным, поэтому предсказать заранее, как отреагирует кожа на воздействие ультрафиолета, не всегда возможно.
Часто возникают ожоги при контакте кожи с луговыми травами — так называемый луговой дерматит. Крапива, лебеда, ясенец, лютиковые, листья смоковницы и даже осока при контакте с кожей способны вызывать солнечные ожоги.
Особо стоит отметить борщевик, один из видов которого (борщевик Сосновского) раньше разводили на корм скоту (сейчас он запрещен). Контакт кожи с этим растением приводит к тяжелейшим ожогам! Вплоть до реанимации.
Борщевик Сосновского. Запомните, как он выглядит, и не приближайтесь к нему.
Вообще возьмите за правило: если растение вам незнакомо и вы точно не уверены в его безопасности, не стоит рвать его, разминать листья и тем более тащить в рот. И НЕ ПОЗВОЛЯЙТЕ ЭТОГО ДЕТЯМ!
Если все таки ожоги случились, первое, что надо сделать, — промыть места поражения водой (убрать сенсибилизатор) и, главное, прекратить воздействие ультрафиолета. «Народные» средства нежелательны, так как их действие непредсказуемо. Небольшие по площади и силе воздействия ожоги лучше всего смазать Пантенолом. Со средними и большими — немедленно к врачу.
Крепкого здоровья вам и приятного отдыха, который, я надеюсь, не омрачится знакомством с фотосенсибилизаторами.
Фототоксические реакции могут быть вызваны лекарственными средствами и другими химическими соединениями. Они обусловлены не иммунными механизмами и проявляются эритемой, напоминающей солнечный ожог. Через несколько дней пораженная кожа начинает шелушиться. Возможны также отеки, везикулы и пузыри.
Фотоаллергические реакции обусловлены иммунными механизмами. Молекулы фотосенсибилизирующих веществ под действием солнечного излучения образуют свободные радикалы, которые затем связываются с белками организма. В результате возникают соединения, обладающие антигенными свойствами и которые вызывают аллергические реакции замедленного типа. Клинически фотоаллергия отличается от фототоксических реакций и напоминает зудящие дерматиты (в частности, аллергический контактный дерматит). Характерны лихенизация, шелушение и утолщение кожи на открытых участках тела. У 5-10% больных развивается устойчивая солнечная эритема. При этом сыпь сохраняется после отмены фотосенсибилизирующего вещества и усиливается после каждого попадания солнечных лучей на кожу. Устойчивая солнечная эритема может протекать годами.
Американское управление по контролю пищевых продуктов и лекарств FDA (Food and Drug Administration) предупреждает, что фотореактивные вещества могут находиться в дезодорантах, антибактериальных мылах и других косметических продуктах, а также во многих лекарствах. Фотосенсибилизирующее свойствами обладают, например, антигистаминные препараты, сульфаниламиды, некоторые нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики (например, тетрациклин, фторхинолоны), некоторые гормональные препараты.
Наличие у какого-либо вещества фотосенсибилизирующих свойств еще не означает, что оно обязательно вызовет фотодерматит. Больше всего к развитию фотодерматитов подвержены женщины с тонкой слабо пигментированной кожей. Однако это не означает, что другие могут не опасаться фотосенсибилизаторов. Дело в том, что риск развития фотодерматита возрастает, если чувствительность кожи к УФ-излучению по каким-то причинам повышается.
Вещества, вызывающие фотоаллергические и фототоксические реакции, называют фотосенсибилизаторами, то есть веществами-раздражителями или провокаторами. Именно они под влиянием видимого света (солнце, ультрафиолетовая лампа в солярии, лазеры, IPL системы) провоцируют проявления фотосенсибилизации.
Чаще всего реакции организма вызывают экзогенные фотосенсибилизаторы. К ним относят:
Лекарственная сенсибилизация
При приеме многих лекарств и действия ультрафиолета на кожу у многих возникает фотосенсибилизация. Такую форму ее проявлений называют лекарственной фотосенсибилизацией. Она проявляется на фоне приема:
При обнаружении фототоксических и фотоаллергических реакций под воздействием солнца или искусственного УФ-излучения, в первую очередь следует обратиться к специалистам-медикам. Только врач может определить источники и методы коррекции фотосенсибилизации.
С целью диагностики используется фотопроба для определения биодозы излучений с сенсибилизаторами и без них. После этого назначают курс коррекции, который включает в себя устранение источника фотосенсибилизации, исключение контакта с провоцирующим фактором и, при необходимости, медикаментозную терапию. Важно выяснить природу фотосенсибилизации у пациента и определить вид реакции: фототоксический или фотоаллергический.
Лекарственная светочувствительность (фоточувствительность) или фотосенсибилизирующее действие — это поражение кожи и других органов, индуцированное сочетанным воздействием солнечного света и ряда лекарственных препаратов и субстанций, наносимых на кожу. В этом случае пациенты могут обратиться, прежде всего, с жалобами на покраснение кожи (эритему) различной интенсивности, что выглядит как солнечный ожог
Фотосенсибилизирующее действие веществ на клетки организмов было описано в 1900 году фотобиологом O. Raab и соавторами. В 1969 году дерматологи F. A. Ive, I. A. Magnus и J. Wilson описали клинический случай фотосенсибилизации у 10-летнего мальчика с лимфомой. Эти первые наблюдения дали предпосылки для дальнейшего активного изучения фотосенсибилизации под действием лекарственных препаратов.
Глоссарий Фотосенсибилизирующие вещества (гр. phos, photos свет + лат. sensibilis чувствительный) — лекарственные средства, вызывающие при резорбтивном или местном действии повышение чувствительности кожи к воздействию солнечных или искусственных ультрафиолетовых лучей. Доброкачественный лихеноидный кератоз (син.: солитарный красный плоский лишай; базосквамозная акантома; lichen planuslike keratosis) — солитарное доброкачественное поражение кожи, ассоциированное с выраженными воспалительными изменениями, напоминающими по внешнему виду красный плоский лишай. Псевдопорфирия — это синдром, имеющий клиническую и гистологическую картину поздней кожной порфирии в отсутствие нарушений обмена порфиринов. Причиной служат лекарственные средства (фуросемид, тетрациклины, налидиксовая кислота, дапсон, напроксен, пиридоксин и др.) и гемодиализ (в этом случае концентрации порфиринов могут быть слегка повышены).
Исторически с первыми ФВ человечество столкнулось еще во времена использования растительного лекарственного сырья. К группе растительных ФВ относятся некоторые препараты растительного происхождения — бероксан, аммифурин, псорален и псоберан, которые используются для фотосенсибилизации с лечебной целью при терапии витилиго, гнездной плешивости и псориаза.
Как известно, их получают из лекарственных растений — листьев инжира, травы амми большой и псоралии костянковой (рис.1–3), содержащих различные фурокумарины (ксантотоксин, бергаптен, псорален и др.).
Например, препарат псоберан (получают из листьев инжира) содержит смесь фурокумаринов и обладает фотосенсибилизирующей способностью (повышает чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам), усиливая пигментообразование в коже. При сборе листьев и плодов инжира в жаркую солнечную погоду нужно закрывать участки кожи, контактирующие с растением, чтобы не получить ожоги.
УФ-волны являются наиболее активным фактором солнечных ожогов и рака кожи. Фототоксическое действие для большинства ФВ коррелирует со способностью их молекул поглощать в ультрафиолетовой области спектра. Ультрафиолетовое излучение в диапазоне УФ-А с длиной волны 320–400 нм, а для некоторых соединений и в видимой области спектра с большей вероятностью вызывает реакции фотосенсибилизации, чем УФ-В (290–320 нм).
Однако многие лекарственные средства (сульфаниламиды, гризеофульвин, антибиотики тетрациклинового ряда, нейролептики и другие препараты из числа производных фенотиазина, этакридина лактат, деготь и др.) (табл.1) обладают нежелательным фотосенсибилизирующим эффектом. Поскольку указанные препараты не используются в качестве ФВ, их фотосенсибилизирующий эффект рассматривается как одно из проявлений побочного действия. Даже после непродолжительного солнечного облучения прием таких лекарственных препаратов может вызвать фототоксические и фотоаллергические реакции, напоминающие тяжелые солнечные ожоги или контактные аллергические дерматиты затяжного течения [1]. Особенно следует обратить внимание на препараты, которые вызывают сочетанные (два и более) фотосенсибилизирующие эффекты (табл. 1), например антибиотики группы тетрациклина, статины, фенотиазины, 5-фторурацил, оральные контрацептивы и др.
Некоторые противовирусные препараты, например рибавирин в дозе 1000 мг в сутки, также оказывают фототоксическое действие [1]. Кроме того, известно и о фотосенсибилизирующем действии половых гормонов (тестостерона, эстрадиола, прогестерона). Соответственно женщины, принимающие оральные контрацептивы, должны осторожно относиться к загару, как на солнце, так и в солярии.
Таблица 1 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЕЩЕСТВА — ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРЫ (ФВ)
Фармакологические/ химические группы
Фотосенсибилизирующие реакции кожи
Лекарственные препараты
Фото- токсическая реакция
Фотоаллергическая реакция
Лихеноидный кератоз
Псевдо- порфирия
Подострая красная эритема
Антибиотики и другие химиопрепараты антимикробного действия
Примечания: «+» — вещество или препарат оказывает данный эффект; «—» — эффект отсутствует.
Таблица 2 КЛИНИЧЕСКИЕ ОТЛИЧИЯ ФОТОТОКСИЧЕСКИХ И ФОТОАЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ (Al. Y. Zhang и соавт., 2010)
Реакция
Фототоксическая реакция
Фотоаллергическая реакция
Количество воздействующих веществ
От нескольких минут до нескольких часов
От 24 до 72 часов и более
Необходим более чем один фактор?
Распространение на коже
Только на участках кожи, подвергшихся воздействию солнца
Также на участках кожи, не подвергавшихся интенсивному воздействию солнечного света
Интенсивный солнечный ожог
Дерматит, хронические поражения кожи по типу экземы
Поэтому, применяя указанные лекарственные препараты, следует соблюдать осторожность и не подвергаться солнечным инсоляциям и облучению в солярии. Степень кожной реакции на фототоксические и фотоаллергические вещества зависит от их химической природы, концентрации (терапевтической дозы), длительности экспозиции, интенсивности и длины световых волн, продолжительности облучения, состояния фотоабсорбции кожи, зависящей от толщины рогового слоя, количества меланина, секреции кожных желез.
При обращении пациентов в аптеку с жалобами на фоточувствительность зачастую трудно отличить фототоксическую реакцию от фотоаллергической. Однако они обладают рядом отличительных характеристик (см. табл. 2). Для этого необходимо учитывать не только видимые проявления, но и выяснить у пациента лекарственный анамнез (какие лекарственные препараты принимает или принимал ранее).
Реакции, связанные с повышением светочувствительности кожи, по данным литературы отмечаются около у 1 % пациентов. Однако, отпуская подобные средства пациентам в летний период, следует напомнить о мерах предосторожности, связанных с их приемом.
Фотофизиология
Механизм действия ФВ сводится к развитию фотосенсибилизации, стимулирующей образование меланина и таким образом усиливающей или восстанавливающей пигментацию кожи. ФВ способствует быстрому образованию загара. Стойкая эритема после применения ФВ и последующего облучения стимулирует рост волос. При воздействии длинноволновой зоны ультрафиолетового спектра (320–390 нм) возникает также антипролиферативный эффект. ФВ оказывают терапевтическое воздействие только в сочетании с последующим ультрафиолетовым облучением (фотохимиотерапия).
Фототоксические реакции возникают из-за разрушительного воздействия ФВ на клеточные мембраны, а в некоторых случаях — на ДНК. Фототоксические реакции развиваются у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного ультрафиолета и ФВ. Как правило, фототоксические реакции проявляются как более интенсивная, чем загар, реакция кожи в виде интенсивных «сливных» красных пятен — эритем [17] (рис.4).
Рис. 4. Фототоксическая реакция кожи (Alexandra Y. Zhang и соавт.)
Рис.5. Фотоаллергическая реакция кожи (Alexandra Y. Zhang и соавт., 2010)
Фототоксические реакции возникают в результате прямого повреждения тканей, вызванногофотоактивными соединениями. Большинство ФВ содержат в структуре молекул хотя бы одну двойную связь или ароматическое кольцо, которые могут поглощать энергию световых волн. Большинство соединений активируются волнами в УФ-А-диапазоне (320–400 нм), хотя некоторые соединения имеют пик поглощения в УФ-В-области или видимом диапазоне.
В большинстве случаев свет приводит к возбуждению электронов молекул ФВ из стабильного синглетного в возбужденное триплетное состояние. Возбужденные электроны стремятся прийти в стабильное состояние и передают свою энергию другим молекулам, например молекулам кислорода, что приводит к образованию реактивных промежуточных частиц кислорода. Активные формы кислорода, такие как промежуточные синглетные молекулы кислорода, супероксид анион и перекись водорода, повреждают клеточные мембраны и ДНК. Также происходит активация провоспалительных медиаторов — цитокинов и арахидоновой кислоты. В результате развивается воспалительная реакция, клинически проявляющаяся как солнечный ожог.
Исключением из этого механизма лекарственной фототоксичности является фототоксичность, вызванная псораленом. Псорален способен присоединяться к молекулам ДНК и образовывать моно-аддукт в результате интеркаляции ДНК. Воздействие УФ-излучения в присутствии псоралена приводит к образованию бисаддуктов с ДНК, что, очевидно, связано с мутагенным действием этого вещества [18]. Как именно эти продукты становятся причиной фототоксической реакции, до конца не известно, но в литературе сообщается о выраженном фотокарциногенном действии псоралена [19]. Однако псорален и подобные ему ФВ применяют при витилиго, гнездном облысении, псориазе, красном плоском лишае, нейродермите, лимфомах кожи. В этих случаях ФВ назначают внутрь и местно или только за несколько часов до облучения. Дозы препаратов, частота и продолжительность облучений определяются в основном массой тела и типом кожи.
Фотоаллергические реакции — это иммунологически опосредованные реакции по типу антиген (аллерген) — антитело, в которых аллергеном выступает активированное светом ФВ. Фотоаллергические реакции возникают как ответ иммунной системы на свет в присутствии даже ничтожных количеств ФВ. Фотоаллерген может проявлять свое действие лишь после активации под действием света с последующим связыванием с белками в коже (рис. 5). Эти реакции запускаются так же, как и реакции клеточного иммунного ответа, в частности, клетками Лангерганса и другими антигенрепрезентирующими клетками, связывающими антиген, которые затем мигрируют в регионарные лимфатические узлы.
Рис. 6. Механизм образования фотоаллергена в коже
Здесь клетки Лангерганса презентуют антиген Т-лимфоцитам, которые несут антиген-специфические рецепторы. Т-клетки активируются, размножаются и возвращаются к месту осаждения фотоаллергена. В коже Т-клетки запускают воспалительную реакцию, которая обычно напоминает экзему (рис.6).
К проявлениям действия ФВ относятся также тошнота, головная боль, сердцебиение, боли в сердце, зуд и болезненность кожи. При возникновении побочных явлений лечение прерывают, уменьшают суточную дозу препарата. Во избежание солнечных ожогов в весенне-летний период больные в процессе лечения должны избегать инсоляции и длительного пребывания на прямом ультрафиолете.
Лекарственные вещества, обладающие свойствами ФВ, противопоказаны при заболеваниях печени, почек, крови, щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы, туберкулезе, катаракте, системной красной волчанке, беременности, в детском возрасте и при опухолевых процессах в анамнезе.
Пищевые продукты, повышающие светочувствительность кожи Фотосенсибилизирующее действие способны оказывать не только лекарственные препараты, но и некоторые продукты, которые содержат вещества, способствующие повышению светочувствительности:
Также следует помнить, что фотосенсибилизирующим действием обладают и растения, содержащие антрагликозиды, например зверобой продырявленный. Поэтому летом следует воздержаться от их применения или применять с осторожностью.
Кроме того, способствует фотосенсибилизации и употребление куриных яиц. Конечно, такой широкий перечень продуктов не следует исключать из рациона в летний период, однако необходимо учитывать этот фактор при приеме препаратов, содержащих ФВ (табл. 1), либо при наличии хронических кожных заболеваний (экземы, псориаза, аллергического дерматита, системной красной волчанки).
ФВ, применяемые в парфюмернокосметических средствах
Некоторые виды косметической продукции также делают кожу более чувствительной к УФ-излучению, например галогенированные салициланилиды и родственные им соединения, используемые в качестве антибактериальных агентов в кремах, некоторые средства против угревой сыпи и парфюмированные мыла.
Парфюмерия и одеколоны, содержащие фурокумарины из натуральных источников, таких как растения и фрукты, натуральные масла (масло бергамота, лаванды, лимона, розмарина, сандала), также могут повышать чувствительность кожи к солнечному свету. Мускусная амбра, используемая для изготовления средств после бритья и одеколонов, также может быть причиной реакции кожи на ультрафиолетовый свет.
Некоторые продукты содержат красители, которые могут вызывать реакции под действием УФсвета, например: эозин (губные помады, блеск для губ), эритрозин, флуоресцеин, метиленовый синий, виолет, нейтральный красный, бенгальский розовый, толуидиновый синий, трипафлавин, трипановый синий.
Поэтому, выбирая средство, наносимое на кожу в период активного солнечного воздействия, необходимо обращать внимание на его состав. Лучше всего, чтобы кожа была чистой перед загаром, а при длительном пребывании необходимо использовать светозащитные средства, избегать воздействия прямого солнечного ультрафиолета, не загорать в часы высокой солнечной активности. Кроме того, следует учитывать, что некоторые пищевые продукты также содержат приведенные выше красители.
