Что такое симптом мерфи

Публикации в СМИ

Холецистит острый

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота. Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.

Классификация • Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками • Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство • Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.

Этиология • В 95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем • Из стенки жёлчного пузыря чаще всего высевают кишечную микрофлору • Бескаменный холецистит (5–10% случаев острого холецистита у взрослых, до 30% у детей) может быть связан с большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недавними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, парентеральным питанием.

Патогенез • Обтурация камнем приводит к застою жёлчи и раздражению стенки жёлчного пузыря • Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии деконъюгируют жёлчные соли с образованием токсичных жёлчных кислот, повреждающих слизистую оболочку жёлчного пузыря • В патогенезе бескаменного холецистита установлено значение застоя жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности.

Патоморфология • Жёлчный пузырь растянут, тусклый, содержит мутную жидкость или гной • Гистологически выявляют отёк стенки и кровоизлияния в подслизистую оболочку • По мере стихания воспаления развивается фиброз.

• Боль (печёночная колика) •• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области •• Иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища •• Возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин не уменьшаясь •• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания •• Сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами • Лихорадка • Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи • Поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера) • Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера) • Симптом Гено де Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы • Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (у 15% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями • При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные исследования • Анализ крови — лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке повышены концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин • У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.

Инструментальные исследования • Обзорную рентгенографию выполняют при болях в животе неясной этиологии • При УЗИ жёлчного пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря указывает на обтурацию пузырного протока (при бескаменном холецистите метод даёт большое количество ложноположительных результатов).

Дифференциальная диагностика • Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппендицит • Гепатит • Инфекционные заболевания.

Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза • Через 5–10 дней назначают диету №5а • При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету №5.

Консервативное лечение • Постельный режим • Спазмолитики • Обезболивающие • Внутривенное введение жидкостей • Антибактериальная терапия •• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой — ампициллин (4–6 г/сут) •• При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, или имипенем+циластатин.

Оперативное лечение • Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к. при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения • Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлчного пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния больного выполняют чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.

Осложнения • Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря • Перфорация (15% случаев) •• В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30% •• Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое •• В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища • Сепсис • Панкреатит.

Течение и прогноз заболевания • В 85% случаев — самостоятельное выздоровление, у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ • Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита • Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60% • Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулезном, гангрена и перфорация развиваются чаще.

Код вставки на сайт

Холецистит острый

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота. Чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Бескаменный холецистит чаще развивается у мужчин.

Классификация • Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками • Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоёв жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство • Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря — гнойное воспаление жёлчного пузыря.

Этиология • В 95% случаев развивается при обструкции пузырного протока камнем • Из стенки жёлчного пузыря чаще всего высевают кишечную микрофлору • Бескаменный холецистит (5–10% случаев острого холецистита у взрослых, до 30% у детей) может быть связан с большими оперативными вмешательствами, множественными травмами, обширными ожогами, недавними родами, сепсисом, сальмонеллёзом, длительным голоданием, парентеральным питанием.

Патогенез • Обтурация камнем приводит к застою жёлчи и раздражению стенки жёлчного пузыря • Повышение давления в жёлчном пузыре может привести к сдавливанию сосудов стенки пузыря и её некрозу • Бактерии деконъюгируют жёлчные соли с образованием токсичных жёлчных кислот, повреждающих слизистую оболочку жёлчного пузыря • В патогенезе бескаменного холецистита установлено значение застоя жёлчи на фоне пареза жёлчного пузыря, повышение её вязкости и литогенности.

Патоморфология • Жёлчный пузырь растянут, тусклый, содержит мутную жидкость или гной • Гистологически выявляют отёк стенки и кровоизлияния в подслизистую оболочку • По мере стихания воспаления развивается фиброз.

• Боль (печёночная колика) •• Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области •• Иррадиирует в спину ниже угла правой лопатки, правое плечо, реже в левую половину туловища •• Возникает ночью или рано утром, нарастает до определённого уровня и держится 30–60 мин не уменьшаясь •• Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, эмоциональные переживания •• Сопровождается повышенной потливостью, гримасой боли на лице и вынужденной позой — на боку с поджатыми к животу ногами • Лихорадка • Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи • Поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания • Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера) • Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера) • Симптом Гено де Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы • Симптом Щёткина–Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс брюшины (перитонит) • Желтуха (у 15% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями • При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

Лабораторные исследования • Анализ крови — лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево • У 10–15% больных (с сопутствующим холедохолитиазом, при бескаменном холецистите) в сыворотке повышены концентрации ЩФ и билирубина, в моче появляется билирубин, при полной обтурации камнем — исчезает уробилин • У больных с лихорадкой возможен положительный результат посева крови.

Инструментальные исследования • Обзорную рентгенографию выполняют при болях в животе неясной этиологии • При УЗИ жёлчного пузыря выявляют камни, утолщение стенки жёлчного пузыря, скопление жидкости около него, при бескаменном холецистите — газ в стенке пузыря и отслойку слизистой оболочки • При радиоизотопном сканировании визуализация общего жёлчного протока и кишки без заполнения жёлчного пузыря указывает на обтурацию пузырного протока (при бескаменном холецистите метод даёт большое количество ложноположительных результатов).

Дифференциальная диагностика • Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки • ИМ • Панкреатит • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы • Правосторонняя нижнедолевая пневмония • Острый аппендицит • Гепатит • Инфекционные заболевания.

Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза • Через 5–10 дней назначают диету №5а • При исчезновении всех острых явлений через 3–4 нед — переход на диету №5.

Консервативное лечение • Постельный режим • Спазмолитики • Обезболивающие • Внутривенное введение жидкостей • Антибактериальная терапия •• При стабильном состоянии больного с болями и небольшой температурой — ампициллин (4–6 г/сут) •• При тяжёлой септицемии — комбинация гентамицина (3–5 мг/кг/сут) с клинадмицином (1,8–2,7 г/сут.) или метронидазола с цефалоспоринами III поколения, или имипенем+циластатин.

Оперативное лечение • Метод выбора — ранняя (в течение первых 72 ч) лапароскопическая холецистэктомия, т.к. при такой операции летальность и частота осложнений ниже, чем при плановой операции, проведенной через 6-8 нед консервативного лечения • Экстренной холецистэктомии подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом, гангренозным холециститлм, перфорацией стенки жёлчного пузыря • Чрезкожная холецистостомия в сочетании с антибактериальной терапией — метод выбора при лечении тяжёлых больных, пожилых больных с осложнениями острого холецистита • Больным с бескаменным холециститом показана экстренная холецистэктомия, в случае критического состояния больного выполняют чрезкожную холецитостомию под контролем УЗИ.

Осложнения • Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря • Перфорация (15% случаев) •• В свободную брюшную полость, течение острое, летальность 30% •• Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса, течение подострое •• В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок), течение хроническое с образование пузырно-кишечного свища • Сепсис • Панкреатит.

Течение и прогноз заболевания • В 85% случаев — самостоятельное выздоровление, у 1/3 больных в течение 3 мес развивается новый приступ • Возможно быстрое прогрессирование холецистита до гангрены или эмпиемы жёлчного пузыря, образования фистул, внутрипечёночных абсцессов, развития перитонита • Летальность при осложнённом холецистите достигает 50–60% • Летальность при бескаменном холецистите в 2 раза выше, чем при калькулезном, гангрена и перфорация развиваются чаще.

Источник

Хронический холецистит

Хронический холецистит − воспалительный процесс, протекающий в желчном пузыре, сопровождающийся моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы и формированием камней.

Одним из самых распространенных факторов развития хронического холецистита является нарушение оттока желчи и ее застой. Обычно заболевание возникает на фоне желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей. Алиментарный фактор также играет не последнюю роль в формировании заболевания. Нерегулярное питание с большими интервалами между приемами пищи, жирные и острые блюда, а также переедание на ночь могут вызвать спазм сфинктера Одди, стаз желчи. Чрезмерное употребление мучных и сладких продуктов, рыбы и яиц, а также недостаток клетчатки вызывают снижение pH желчи и нарушение ее коллоидной стабильности. Развитие холестерина происходит постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к его гипо- или атонии. Внедрение микробной флоры способствует прогрессированию воспаления слизистой оболочки желчного пузыря.

Симптом Кера − болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря. Симптом Мерфи − это резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе. Симптом Грекова-Ортнера − болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге справа. Симптом Георгиевского-Мюсси − болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диспепсический синдром сопровождается отрыжкой, горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывает тошнота, рвота с привкусом горечи. При сочетании с гипо- и атонией желчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь желчи.

Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками. В фазе обострения холецистита возможно повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная (характерна для катаральных воспалительных процессов), реже − достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями).

При анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложненных формах в крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз.

УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей. При уровне билирубина выше 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения ее причин проводят эндоскопическую ретроградную пан-креатохолангиографию. Иногда бывает сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Для дискинезий не характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным зондированием.

Диета должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре и снижению воспалительных процессов. Рекомендуется дробное питание (5-6 раз в день), включающее нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешается некрепкий чай, фруктовые, овощные и ягодные соки после стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое, подсолнечное масло), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе ПГ, разжижающих желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. При достаточном количестве белка и растительных жиров в диете повышается холатохолестериновый индекс и уменьшается литогенность желчи.

Источник

Хронический холецистит

Хронический холецистит является воспалительным заболеванием желчного пузыря, сочетающимся с моторно-тоническими сбоями в работе желчевыводящей системы. Заболеваемость составляет 6−7 больных на 1000 человек. Встречается она во всех возрастных группах, однако им преимущественно страдают люди среднего возраста (40–60 лет). Заболевание встречается чаще у женщин (в 3−4 раза). Холецистит распространен в развитых с экономической точки зрения странах.

Причины

Врачи связывают патогенез заболевания с нарушением нормальной циркуляции желчи, ее застоем и загустеванием. Впоследствии присоединяется инфекция, провоцирующая воспалительный процесс. Хронический холецистит характеризуется медленным развитием, вялым течением. Он в некоторых случаях может постепенно переходить на желчевыводящие пути со стенок желчного пузыря. Длительному течению свойственны: деформации пузыря, спайки, сращения с органами, находящимися рядом, формирование свищей.

Развитие хронического холецистита может быть спровоцировано следующими факторами:

Симптомы

Болевой синдром. Является основным симптомом хронического холецистита. Болевые ощущения локализуются в правом подреберье, иногда в эпигастральной области, они иррадиируют в правую лопатку, плечо, ключицу, левое подреберье. Возникновение болевого синдрома и его усиление зачастую являются следствием нарушения диеты, стресса, физической нагрузки, переохлаждения, сопутствующей инфекции. Боль может быть различной в зависимости от течения воспалительного процесса (ноющая, интенсивная, постоянная, тянущая и т. д.).

Диспепсический синдром. Его проявления – отрыжка горечью или постоянный горький привкус во рту. Зачастую пациенты отмечают чувство распирания в верхней части живота, нарушение стула, вздутие кишечника. Реже поступают жалобы на тошноту, рвоту горечью.

Повышение температуры тела. Отмечается при обострении холецистита. Как правило, лихорадка субфебрильная, фебрильные значения достигаются редко. Сильный озноб, выраженная потливость всегда являются следствием гнойного воспаления.

Желтуха. При хроническом холецистите встречается редко, зачастую при затруднении оттока желчи вследствие скопления эпителия, слизи или паразитов в желчном протоке или при холангите.

Диагностика

Анализ крови. В результатах пробы крови во время обострения нередко обнаруживается увеличение показателей СОЭ, эозинофилия, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Осложненные формы сопровождаются увеличением в крови уровня холестерина, билирубина, трансаминаз.

Дуоденальное зондирование. Выраженность воспалительного процесса характеризуют результаты анализов желчи, полученной из организма при дуоденальном зондировании. Как правило, в таком случае желчь мутная, в ней наблюдаются хлопья, значительная примесь слизи, клеточного детрита, цилиндрического эпителия.

Бактериологическое исследование. Анализу подвергаются все порции желчи. Это дает возможность определить этиологию воспалительного процесса и восприимчивость микрофлоры организма к антибиотикам.

УЗИ и рентген. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить различные признаки морфологических или функциональных изменений желчного пузыря или прочих органов пищеварения. Контрастное исследование желчного пузыря (холангиография, холецистография) дает возможность выявить нарушения концентрационной способности, нарушения двигательной функции, деформацию.

Радиоизотопный метод. Изучение состояния желчевыводящих путей и анализ поглотительно-выделительной функции печени могут проводиться радиоизотопным методом. Более точная диагностика достигается в сочетании с фракционным многокомпонентным дуоденальным зондированием. Более детальное изучение желчного пузыря и протоков возможно радиорентгенохромодиагностическим методом. С помощью УЗИ удается установить отсутствие конкрементов, а также дать оценку сократительной способности и состоянию стенки желчного пузыря (признаком хронического холецистита является ее утолщение на 4 мм и более).

Лечение

Медикаментозное. Лечение хронического холецистита почти всегда проводится гастроэнтерологом консервативно. В период обострения оно направлено на ликвидацию острых симптомов, санацию очага бактериальной инфекции при помощи антибиотикотерапии (используются для этого препараты широкого спектра действия, зачастую они относятся к группе цефалоспоринов), дезинтоксикацию организма (введение растворов хлорида натрия, глюкозы), восстановление нормальной пищеварительной функции (различные ферментные препараты). Обезболивание и снятие воспаления при лечении достигаются препаратами группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), а спазм гладкой мускулатуры желчного пузыря и его протоков снимается спазмолитиками. Устранение застоя желчи осуществляется при помощи препаратов, способствующих усилению перистальтики желчных путей (оливкового масла, облепихи, магнезии). Холеретики используются редко.

Оперативное. Хронический калькулезный холецистит является показанием к хирургическому удалению желчного пузыря, который является источником образования конкрементов. Операция не является экстренной мерой и назначается планово. Применяются лапароскопическая операция или холецистэктомия. Ослабленным и пожилым пациентам показана чрескожная холецистостомия.

Нехирургическое. При наличии противопоказаний к операции используют нехирургическое дробление камней (экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию), однако в скором времени, как правило, происходит их повторное формирование.

Чтобы записаться в клинику «ABC-Медицина» для лечения хронического холецистита, позвоните по телефону +7 (495) 223-38-83.

Источник

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

К наиболее распространенным хроническим заболеваниям желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся хронические холециститы [1]. Хронический холецистит — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней

К наиболее распространенным хроническим заболеваниям желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся хронические холециститы [1].

Хронический холецистит — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. Развивается постепенно, редко после острого холецистита. При наличии камней говорят о хроническом калькулезном холецистите, при их отсутствии — хроническом бескаменном холецистите. Часто протекает на фоне других хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, панкреатита, гепатита. Чаще страдают женщины [2].

Развитие хронического холецистита обусловлено бактериальной флорой (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.), в редких случаях анаэробами, глистной инвазией (описторхии, лямблии) и грибковым поражением (актиномикоз), вирусами гепатита. Встречаются холециститы токсической и аллергической природы.

Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем. Предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, патологических рефлексов измененных органов пищеварительной системы. Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др.; имеет также значение заброс панкреатического сока в желчные пути при их дискинезии с его протеолитическим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного пузыря [1].

Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.).

Хронический холецистит может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, ожирения [3]. Факторы риска развития хронического холецистита представлены в таблице 1.

При хроническом холецистите характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1–3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль иррадиирует вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Периодически может возникать резкая боль, напоминающая желчную колику. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница.

Желтуха не характерна. При пальпации живота, как правило, определяется чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность). Часто положительны симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи. Печень несколько увеличена, с плотноватым и болезненным при пальпации краем при осложнениях (хронический гепатит, холангит). Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса. При обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция. При дуоденальном зондировании часто не удается получить пузырной порции В желчи (вследствие нарушения концентрационной способности желчного пузыря и нарушения пузырного рефлекса) или же эта порция желчи имеет несколько более темную окраску, чем А и С, часто мутна. При микроскопическом исследовании в дуоденальном содержимом обнаруживается большое количество слизи, клеток десквамированного эпителия, лейкоцитов, особенно в порции В желчи (обнаружению лейкоцитов в желчи не придают такого значения, как раньше; как правило, они оказываются ядрами распадающихся клеток дуоденального эпителия). Бактериологическое исследование желчи (особенно повторное) позволяет определить возбудителя холецистита.

При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя — холецистокинетика — отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря. Признаки хронического холецистита определяются и при ультразвуковом исследовании (в виде утолщения стенок пузыря, деформации его и т. д.).

Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, присоединения острых кишечных инфекций, переохлаждения.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности характерны лишь в периоды обострения болезни. В зависимости от особенностей течения выделяют латентную (вялотекущую), наиболее распространенную — рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита.

Осложнения: присоединение хронического холангита, гепатита, панкреатита. Часто воспалительный процесс является «толчком» к образованию камней в желчном пузыре.

Диагностика хронических холециститов

Диагностика хронических холециститов основывается на анализе:

Отличительной особенностью диагностики хронических холециститов является проведение дуоденального зондирования с последующим микроскопическим и биохимическим исследованиями состава желчи.

Дуоденальное зондирование проводят утром натощак. Наилучшим желчегонным средством, применяющимся для получения порций В и С при дуоденальном зондировании, является холецистокинин, при применении которого дуоденальная желчь содержит гораздо меньше примесей желудочного и кишечного соков. Доказано, что наиболее рационально производить фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование с точным учетом количества выделяющейся желчи во времени. Фракционное дуоденальное зондирование позволяет более точно определить тип секреции желчи.

Процесс непрерывного дуоденального зондирования состоит из 5 этапов. Количество желчи, выделившееся за каждые 5 мин зондирования, регистрируют на графике.

Первый этап — это время холедоха, когда истекает светло-желтая желчь из общего желчного протока в ответ на раздражение стенки двенадцатиперстной кишки оливой зонда. Собирают 3 порции по 5 мин каждая. В норме скорость выделения желчи порции А — 1-1,5 мл/мин. При большей скорости истечения желчи имеется основание думать о гипотонии, при меньшей скорости — о гипертонии общего желчного протока. Затем через зонд медленно (в течение 3 мин) вводят 33% раствор сульфата магния (в соответствии с возвратом больного — 2 мл на год жизни) и закрывают зонд на 3 мин. В ответ на это наступает рефлекторное закрытие сфинктера Одди, и истечение желчи прекращается.

Второй этап — «время закрытого сфинктера Одди». Начинается с момента открытия зонда до появления желчи. При отсутствии патологических изменений в системе желчевыводящих путей это время для указанного раздражителя равно 3–6 мин. Если «время закрытого сфинктера Одди» больше 6 мин, то предполагают спазм сфинктера Одди, а если меньше 3 мин — его гипотонию.

Третий этап — время выделения желчи порции А. Начинается с момента открытия сфинктера Одди и появления светлой желчи. В норме за 2-3 мин вытекает 4–6 мл желчи (1-2 мл/мин). Большая скорость отмечается при гипотонии, меньшая — при гипертонии общего желчного протока и сфинктера Одди.

Четвертый этап — время выделения желчи порции В. Начинается с момента выделения темной пузырной желчи вследствие расслабления сфинктера Люткенса и сокращения желчного пузыря. В норме за 20–30 мин выделяется в зависимости от возраста около 22–44 мл желчи. Если опорожнение желчного пузыря происходит быстрее и количество желчи меньше указанного, то есть основание думать о гипертонически-гиперкинетической дисфункции пузыря, а если опорожнение идет медленнее и количество желчи больше указанного, то это свидетельствует о гипотонически-гипокинетической дисфункции пузыря, одной из причин которой может быть гипертония сфинктера Люткенса (исключение составляют случаи атонического холестаза, окончательная диагностика которого возможна при УЗИ, холецистографии, радиоизотопном исследовании).

Пятый этап — время выделения желчи порции С. После опорожнения желчного пузыря (истечения темной желчи) выделяется желчь порции С (более светлая, чем желчь А), которую собирают с 5-минутными интервалами в течение 15 мин. В норме желчь порции С секретируется со скоростью 1-1,5 мл/мин. Для проверки степени опорожнения желчного пузыря повторно вводят раздражитель, и если снова «идет» темная желчь (порция В), то, значит, пузырь сократился не полностью, что свидетельствует о гипертонической дискинезии сфинктерного аппарата.

Если желчь получить не удалось, то зондирование проводят через 2-3 дня на фоне подготовки больного препаратами атропина и папаверина. Непосредственно перед зондированием целесообразно применить диатермию, фарадизацию диафрагмального нерва. Микроскопию желчи проводят сразу же после зондирования. Материал для цитологического исследования можно сохранять в течение 1-2 ч, прибавляя к нему 10% раствор нейтрального формалина (2 мл 10% раствора на 10–20 мл желчи).

На посев необходимо посылать все 3 порции желчи (А, В, С).

Микроскопия желчи. Лейкоциты в желчи могут быть ротового, желудочного и кишечного происхождения, поэтому при дуоденальном зондировании лучше использовать двухканальный зонд, который позволяет постоянно отсасывать желудочное содержимое. Кроме того, при безусловно доказанном холецистите (при операции у взрослых) в 50–60% случаев в желчи порции В содержание лейкоцитов не увеличено. Лейкоцитам в желчи сейчас придается относительное значение при диагностике холецистита.

В современной гастроэнтерологии диагностическое значение не придается обнаружению в желчи порции В лейкоцитов и клеточного эпителия желчевыводящих путей. Важнейшим критерием является наличие в порции В микролитов (скопление слизи, лейкоцитов и клеточного эпителия), кристаллов холестерина, комочков желчных кислот и билирубината кальция, коричневых пленок — отложение слизи в желчи на стенке желчного пузыря.

Присутствие лямблий, описторхий может поддерживать различные патологические (в основном воспалительные и дискинетические) процессы в желудочно-кишечном тракте. В желчном пузыре здоровых людей лямблии не обитают, так как желчь вызывает их гибель. Желчь больных холециститом не обладает этими свойствами: лямблии поселяются на слизистой оболочке желчного пузыря и способствуют (в комплексе с микробами) поддержанию воспалительного процесса, дискинезии.

Таким образом, лямблии не могут вызвать холецистита, но могут быть причиной развития дуоденита, дискинезий желчных путей, т. е. отягощать холецистит, способствуя его хроническому течению. Если у больного обнаружены в желчи вегетативные формы лямблий, то в зависимости от клинической картины заболевания и результатов дуоденального зондирования как основной диагноз ставят либо хронический холецистит, либо дискинезию желчевыводящих путей, а как сопутствующий — кишечный лямблиоз.

Из биохимических отклонений желчи признаками холецистита являются повышение концентрации белка, диспротеинохолия, увеличение концентрации иммуноглобулинов G и A, С-реактивного протеина, щелочной фосфатазы, билирубина.

Результаты зондирования должны трактоваться с учетом анамнеза и клинической картины заболевания. Диагностической ценностью для выявления шеечного холецистита обладает компьютерная томография.

Дополнительно к представленным выше выделяют следующие факторы риска развития холецистита: наследственность; перенесенные вирусный гепатит и инфекционный мононуклеоз, сепсис, кишечные инфекции с затяжным течением; лямблиоз кишечника; панкреатит; синдром нарушенного всасывания; ожирение, тучность; малоподвижный образ жизни, сочетающийся с нерациональным питанием (в частности, злоупотреблением жирной пищей, консервированными продуктами промышленного изготовления); гемолитические анемии; связь болей в правом подреберье с приемом жареной, жирной пищи; сохраняющиеся в течение года и более клинические и лабораторные данные, свидетельствующие о дискинезии желчевыводящих путей (особенно диагностированной как единственная патология); стойкий неясного генеза субфебрилитет (при исключении других очагов хронической инфекции в носоглотке, легких, почках, а также туберкулеза, гельминтозов). Обнаружение у больного типичных «пузырных симптомов» в комбинации с 3-4 перечисленными выше факторами риска позволяет диагностировать холецистопатию, холецистит или дискинезию и без дуоденального зондирования. УЗИ подтверждает диагноз.

Эхографические (ультразвуковые) признаки хронического холецистита:

Во многих современных руководствах УЗИ-диагностику считают решающей в выявлении характера патологии желчного пузыря.

Как уже говорилось, дискинезия желчевыводящих путей не может быть основным или единственным диагнозом. Длительно текущая дискинезия желчевыводящих путей неизбежно приводит к избыточной контаминации кишечника, а та, в свою очередь, к инфицированию желчного пузыря, особенно при дискинезии гипотонического типа.

При хроническом заболевании желчевыводящих путей для исключения пороков их развития приводят холецистографию. При рентгенологическом исследовании у больных с гипотонической дискинезией виден увеличенный, расширяющийся книзу и нередко опущенный желчный пузырь; опорожнение его замедленное. Имеется гипотония желудка.

При гипертонической дискинезии тень желчного пузыря уменьшена, интенсивная, овальной или сферической формы, опорожнение ускоренное.

Инструментально-лабораторные данные

Течение хронического холецистита может быть рецидивирующим, скрытым латентным или в виде приступов печеночной колики.

При часто рецидивирующем холецистите возможно развитие холангита. Это воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Этиология в основном та же, что и при холецистите. Часто сопровождается повышением температуры тела, иногда ознобом, лихорадкой. Температура хорошо переносится, что вообще характерно для коли-бациллярной инфекции. Характерно увеличение печени, край ее становится болезненным. Часто появляется желтизна, связанная с ухудшением оттока желчи вследствие закупорки желчных протоков слизью, присоединяется кожный зуд. При исследовании крови — лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Лечение

При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары и лечение проводят, как при остром холецистите. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание (диета №5а) с приемом пищи 4–6 раз в день [1].

Этиотропное лечение назначается, как правило, в фазы обострения процесса. Из антибиотиков рекомендуется назначать препараты широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации — макролиды, последнего поколения кларитромицин (синонимы: клацид, фромилид) 250 мг, 500 мг 2 раза в день и более известные эритромицин 250 мг 4 раза в день, пролонгированные тетрациклины доксициклин 100 мг, юнидокс солютаб 100 мг по схеме в первый день 200 мг за 2 приема, в дальнейшем по 100 мг во время еды в течение 6 дней. Все препараты назначаются в обычных терапевтических дозах курсами 7–10 дней. При лямблиозе желчных путей эффективны метронидазол 200 или 400 мг, суточная доза 1200 мг (синонимы: метрогил, трихопол, клион) или тинидазол 500 мг суточная доза 2 г в течение 2-3 дней. При описторхозе желчевыводящих путей эффективен противопаразитарный препарат празиквантел 600 мг по 25 мг/кг 1–3 раза/сут.

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию одним из следующих лекарственных препаратов.

Селективные миотропные спазмолитики: мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером, курс лечения 14 дней).

Прокинетики: цизаприд (координакс) 10 мг 3-4 раза в день; домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день; метоклопромид (церукал, реглан) 10 мг 3 раза в день.

Системные миотропные спазмолитики: но-шпа (дротаверин) 40 мг 3 раза в день; никошпан (но-шпа + витамин РР) 100 мг 3 раза в день.

М- холинолитики: бускопан (гиоцинабутил бромид) 10 мг 2 раза в день.

Сравнительная характеристика системных и селективных спазмолитиков отражена в таблице 2.

Преимущества селективного спазмолитика мебеверина (дюспаталина)

Нарушения оттока желчи у больных хроническим холециститом корригируется желчегонными препаратами. Различают желчегонные средства холеретического действия, которые стимулируют образование и выделение желчи печенью, и холекинетические препараты, усиливающие мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

Холекинетические препараты: холецистокинин, сульфат магния, сорбит, ксилит, карловарская соль, облепиховое и оливковое масло.

Холеретические препараты могут применяться при основных формах холецистита, в фазах затихающего обострения или ремиссии, назначаются обычно на 3 нед., затем препарат целесообразно сменить.

Холекинетики не следует назначать больным калькулезным холециститом, они показаны больным некалькулезным холециститом с гипомоторной дискинезией желчного пузыря. Эффективны у больных некалькулезным холециститом лечебные дуоденальные зондирования, 5-6 раз через день, особенно при гипомоторной дискинезии. В фазе ремиссии таким больным следует рекомендовать «слепые дуоденальные зондирования» 1 раз в неделю или 2 нед. Для их проведения лучше использовать ксилит и сорбит. Больным калькулезным холециститом дуоденальные зондирования противопоказаны из-за опасности развития механической желтухи.

Больным некалькулезным холециститом с нарушениями физико-химических свойств желчи (дискринией) показано назначение в течение длительного периода времени (3–6 мес) пшеничных отрубей, энтеросорбентов (энтеросгель по 15 г 3 раза в день).

Диета: ограничение жирной пищи, ограничение калорийной пищи, исключение плохо переносимых продуктов. Регулярное 4-5-разовое питание.

При безуспешности консервативного лечения и частых обострениях необходимо хирургическое вмешательство.

Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой инфекции.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук
Е. В. Полунина
«Гута-Клиник», Москва

Источник