Что такое слабость конвергенции
Автор:
При заболеваниях головного мозга, таких как инсульты, опухоли пр., возникают нарушения содружественного и произвольного движения глаз, вследствие чего развивается косоглазие. При поражении глазных нервов, напротив, как правило, поражается только один глаз, или оба, но в разной степени.
К глазодвигательным нарушениям, обусловленным патологиями ЦНС, относят вертикальный и горизонтальный парез взора, дисметрию глаз, вертикальное косоглазие и различные виды нистагма.
Расстройства содружественного движения глаз
Содружественное движение глаз обеспечивается центрами коры больших полушарий, среднего мозга, моста и мозжечка, а также проводящими путями. Поэтому, при поражениях ЦНС, глазодвигательные расстройства встречаются достаточно часто.
В случае одностороннего поражения моста, когда вовлечены парамедианная ретикулярная формация или ядро отводящего нерва, развивается горизонтальный парез взора, направленный в сторону поражения. Двустороннее поражение этих структур моста вызывает полный горизонтальный парез, при котором возможно движение глаз лишь в вертикальной плоскости. В случае менее тяжелого поражения, развивается неполный горизонтальный парез взора либо установочный горизонтальный нистагм, с направлением быстрой фазы в сторону поражения. Как правило, присутствуют и прочие неврологические симптомы. При поражениях коры больших полушарий или верхнего отрезка ствола головного мозга также может возникать горизонтальный парез взора, как правило, преходящий, без нарушения вестибулоокулярных рефлексов.
При поражении в среднем мозге нередко возникновение нарушения параллельности зрительных осей и в вертикальной плоскости (т.н. вертикальное косоглазие). Данное нарушение конвергенции, на первый взгляд, очень похоже на паралич блокового нерва, но различия все же существуют. Кроме того, обычно присутствуют и иные центральные глазодвигательные нарушения, а также очаговые неврологические проявления.
Рассеянный склероз – одна из частых причин остро возникающей двусторонней межъядерной офтальмоплегии, особенно у молодых женщин. Односторонняя офтальмоплегия, возникающая у пожилых, как правило обусловлена лакунарным инфарктом и зачастую проявляется на фоне васкулита (к примеру, при СКВ), сахарного диабета, аневризм сосудов мозга и других заболеваний.
При центральных поражениях нередко избирательно нарушаются или быстрые, или медленные движения глаз. При нарушении саккад возникает дисметрия глаз, когда при переходе взгляда с объекта на объект, глаза либо до него «не доходят», либо «перескакивают» его. В тяжелых случаях наблюдается разной степени выраженности опсоклонус: от коротких саккад происходящих в горизонтальной плоскости (миоклонус) до постоянно происходящих хаотичных саккад. Такие нарушения конвергенции могут возникать вследствие поражения мозжечка или ствола мозга. Возникновение опсоклонуса характерно для нейробластомы у детей, а также паранеопластических синдромах, к примеру, в случае овсяноклеточного рака легкого, у взрослых.
Нарушения саккад происходит при многих дегенеративных патологиях ЦНС: при болезни Вильсона, прогрессирующем надъядерном параличе и спиноцеребеллярных дегенерациях.
Врожденная глазодвигательная апраксия сопровождается неспособностью больного направить глаза в заданную сторону. Поэтому, в течение первых двух лет жизни, у него вырабатываются саккадические компенсаторные движения головы. Подобное нарушение конвергенции глаз может быть и приобретенным при возникновении поражений в области больших полушарий или ствола мозга, что приводит к невозможности саккад либо возникновению замедленных и гипометрических саккад.
Вследствие некоторых патологий ЦНС плавность в медленных следящих движениях глаз теряется, они становятся прерывистыми. Подобное состояние, не всегда является признаком заболевания, эти нарушения конвергенции нередки при усталости, снижении внимания либо приеме определенных лекарственных средств. Однако, когда нарушение медленных следящих движений имеет место лишь на одном глазу, это может говорить о поражение ствола мозга, теменно-затылочной коры больших полушарий или мозжечка.
Нарушение вергентных движений глаз может быть и психогенным. При этом, от органического поражения отличить его бывает непросто. Конвергенция глаз может быть нарушена после инсульта, демиелинизирующих заболеваний, черепно-мозговой травмы. Пациенты отмечают двоение в глазах, когда рассматривают близкие объекты. Движения глаз при этом, сохранны, исключение составляет конвергенция глаз. При существовании этого нарушения долгое время в сочетании с затруднениями чтения, то можно предположить врожденную недостаточность конвергенции глаз, не связанной с поражением нервов.
К другим причинам относятся демиелинизирующие заболевания, энцефалит, нейросифилис, травма.
Диагностика нарушения конвергенции глаз
При возникновении центральных глазодвигательных нарушений, жалобы пациента часто неопределенны, поэтому мало помогают при диагностике. Основными симптомами нарушения конвергенции выступают: диплопия, нечеткость зрения, затруднения при взгляде в сторону, невозможность чтения («сливающиеся» слова), при одном из направлений взгляда нечеткость зрения, затруднение при переводе взгляда на объекты вблизи, кажущиеся колебания неподвижных предметов (осциллопсия).
При подозрении на патологию ЦНС необходимо оценить неврологический статус. Затем исследовать глазодвигательные функции: проверка объема движений глаз в любых направлениях, фиксации взгляда, саккад, медленных следящих движений, конвергенции глаз, выявление косоглазия с помощью теста с прикрыванием глаза. После оценивают глазодвигательные рефлексы: выполняют пробу кукольных глаз, проверяют симптом Белла (глаз поворачивается кверху при попытке его закрыть).
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные врачи, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента.
Лечением различных нарушений конвергенции в Клинике занимается доктор медицинских наук, профессор, офтальмохирург Чернышева Светлана Гавриловна, являющаяся старшим консультантом по проблемам диагностики и лечения всех видов косоглазия, диплопии, сложной коррекции зрения у детей и взрослых. Огромный практический опыт (27 лет практики в лечении косоглазия МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца) обеспечивает гарантированный результат!
Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по многоканальному телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.
Что такое астенопия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Сафьянова М. О., офтальмолога со стажем в 10 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Термин «астенопия» (от греч. asthenes — слабый и оps — глаз) дословно переводится как «слабость глаз», «слабость зрения» или «астения глаз». Другими словами, астенопия — это зрительное переутомление.
Заболевание встречается как у детей, так и у взрослых. Возрастающая зрительная нагрузка вызывает утомление мышц глаза, что приводит к ухудшению зрения — становится труднее читать, появляется дискомфорт и даже боль в глазах.
Астенопия у детей
Особенности строения оптической системы у детей (короткая переднезадняя ось и, соответственно, высокая преломляющая сила) требуют постоянного и максимального тонуса цилиарной мышцы. Повышенная нагрузка в школе и частое использование электронных устройств приводит к постоянному перенапряжению глазных мышц, что может стать причиной дезадаптации всей зрительной системы и нарушения психофизиологического развития ребёнка (снижение успеваемости, эмоциональная нестабильность).
Причины астенопии:
Астенопия и компьютер
Кроме того, при работе за компьютером важно правильно организовать рабочее место:
Симптомы астенопии
Основные симптомы астенопии:
Патогенез астенопии
В настоящее время патогенез астенопии, несмотря на её распространённость, недостаточно изучен. В норме аккомодация (способность видеть предметы на разной отдалённости и фокусироваться на них) происходит за счёт изменения формы хрусталика. Когда человек смотрит вдаль, цилиарная мышца расслабляется, а циннова связка напрягается, натягивая капсулу хрусталика. Вытянутая форма хрусталика уменьшает преломляющую силу глаза, что позволяет световым лучам фокусироваться на сетчатке, а человеку видеть предметы вдали. Для отображения на сетчатке изображений объектов, которые находятся вблизи, цилиарная мышца, наоборот, напрягается, а цинновая связка раслабляется, при этом хрусталик, становится более выпуклой формы.
В аккомодации задействованы два отдела вегетативной нервной системы: симпатический и парасимпатический. Ведущая роль в работе цилиарных мышц принадлежит парасимпатическому отделу. Симпатическая нервная система отвечает за процессы обмена, проходящие в цилиарной мышце, противодействуя её сокращению.
При близорукости работа на близком расстоянии совершается почти без напряжения цилиарной мышцы, но требует конвергенции (сведение зрительных осей обоих глаз при фиксации на близко расположенном предмете).
Астенопия при дальнозоркости
Астенопия при пресбиопии
Классификация и стадии развития астенопии
Выделяют три стадии астенопии:
Различают основные формы:
Осложнения астенопии
Диагностика астенопии
Диагностика включает:
Лечение астенопии
Врач разрабатывает комплексную тактику лечения, основанную на индивидуальных показаниях пациента и стадии развития расстройства:
При использовании капель важно знать, что они различаются по составу и свойствам. Необходимо соблюдать дозировку и продолжительность терапии. Некоторые капли не имеют ограничений по длительности применения, другие вызывают привыкание. Лекарства при астенопии подбирает офтальмолог.
При лечении астенопии важно учитывать основные моменты:
Витамины и народное лечение
Гомеопатия
Гомеопатия — это вид альтернативной медицины, научно обоснованных доказательств её эффективности нет.
Физиотерапевтическое лечение
Для тренировки резервов аккомодации применяют методы аппаратного лечения: лазерстимуляцию, цветоимпульсную терапию, магнитотерапию, электростимуляцию. Однако однозначного мнения об эффективности физиотерапевтического лечения в медицинском сообществе нет.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение астенопии не проводится.
Особенности лечения в зависимости от формы заболевания
В случае симптоматической астенопии коррекцию проводят одновременно с лечением основных сопутствующих заболеваний. Лечение мышечной формы глазной астенопии начинается с устранения косоглазия (с помощью ортоптики, диплоптики) и коррекции близорукости. При астенической форме следует определить причину и устранить её, укрепить иммунитет, соблюдать режим труда и отдыха, полноценно питаться. Нейрогенную форму лечит невролог.
Лечение астенопии занимает длительное время. При терапии у детей особое значение имеют профилактические мероприятия и ограничение зрительной нагрузки.
Для расслабления глазных мышц проводится специальная ежедневная гимнастика. Комплекс упражнений для глаз выбирает офтальмолог, исходя из формы астенопии.
Комплекс упражнений
Людям, чья деятельность регулярно связана со зрительным напряжением, рекомендовано ежедневно выполнять следующие упражнения:
Упражнение 1. Зажмуривание. Сидя, зажмурить глаза на пять секунд, затем одновременно открыть оба глаза. Повторить семь раз. Приём поможет расслабить мышцы глаз, укрепить мускулатуру век и нормализовать кровообращение.
Упражнение 2. Моргание. Сидя, смотреть прямо перед собой и интенсивно моргать в течение минуты. Упражнение нормализует кровоснабжение глаз.
Упражнение 3. Перемещение взгляда. Выполняется стоя. Несколько секунд смотреть вдаль, затем поднести указательный палец к лицу на расстоянии тридцати сантиметров от глаз. Переместить взгляд на кончик пальца и удерживать пять секунд. Опустить руку. Повторить десять раз.
Упражнение 4. Массаж век. Принять удобное положение на стуле, закрыть глаза и осторожно помассировать веки подушечками пальцев. При массаже верхнего века двигаются изнутри наружу, нижнего века — в обратном направлении. Выполнять одну минуту. Процедура расслабляет мышцы и стимулирует кровообращение.
Упражнение 5. Чередование глазных упражнений. Стоя, расположить указательный палец на расстоянии тридцати сантиметров от глаз по средней линии. Смотреть внимательно на кончик пальца в течение пяти секунд. Затем ладонью второй руки закрыть левый глаз, не отрывая взгляда от предмета правым глазом. После чего убрать ладонь и смотреть на палец пяти секунд. Повторить манипуляцию другим глазом. Повторять пять раз.
Упражнение 6. Горизонтальные движения глаз. Встать и переместить правую руку в сторону в полусогнутом положении, вытянув указательный палец. Медленно отводить руку в сторону в противоположном направлении, при этом внимательно следить за пальцем. Затем вернуть руку в исходное положение, не отрывая от неё взгляда. Выполнить десять раз. Упражнение помогает укрепить мускулатуру, отвечающую за горизонтальное движение глаз.
Упражнение 7. Надавливание на веки. Сидя на стуле, приложить три пальца к закрытым глазам. Осторожно давить на веки две секунды, затем убрать руки. Повторить пять раз. Приём помогает улучшить циркуляцию внутриглазной жидкости.
Упражнение 8. Фиксация взгляда. Принять удобное положение на стуле и расфокусировать взгляд на пять секунд, затем перенести его на кончик носа. Повторить шесть раз. Упражнение улучшает способность удерживать взгляд на предметах.
Упражнение 9. Вертикальные движения глаз. Стоя, поднять наполовину согнутую руку вверх и вытянуть указательный палец. Зафиксировать взгляд на нём и медленно переместить руку вниз, затем вернуться в исходное положение. Выполнить десять раз. Приём укрепляет мускулатуру, отвечающую за вертикальное движение глазных яблок и тренирует координацию зрительного аппарата.
Упражнение 10. Круговые движения. Сидя, голова неподвижна. Поднять глаза вверх и выполнить движение по часовой стрелке, а затем в противоположную сторону. Повторить пять раз.
Упражнение 11. Движения в разные стороны. Стоя, голова неподвижна. Поднять взгляд как можно выше, затем опустить. Посмотреть вправо и влево. Повторить восемь раз. Упражнение тренирует зрительный аппарат.
Прогноз. Профилактика
Прогноз будет благоприятным при профилактике и правильном лечении, однако в случае развития близорукости изменения необратимы. Зачастую человек не может влиять на причины, способствующие утомлению глаз. Поэтому важны предупредительные меры, чтобы не допустить развитие астенопии. Для этого рекомендуются:
Синдром усталых глаз встречается реже у людей, которые делают перерывы во время длительной зрительной нагрузки, принимают правильную позу при чтении и достаточно освещают рабочее место. Для кабинета следует выбирать лампы с мягким, тёплым светом. Глаза воспринимают такое освещение как естественное, и оно положительно сказывается на зрении. Лампы с холодным светом, наоборот, способствуют дополнительной нагрузке на мышцы глаз.
Что такое слабость конвергенции
а) Спазм рефлекса при взгляде вблизь (спазм конвергенции). Спазм рефлекса при взгляде вблизь, также называемый спазмом конвергенции, характеризуется периодическим спазмом конвергенции, миоза и аккомодации.
Жалобы включают в себя головную боль, светобоязнь, напряжение глаз, размытость зрения и двоение. Может казаться, что у пациента имеется двусторонний парез шестого черепного нерва, но при тщательном обследовании выявляются миоз, а при ретиноскопии без циклоплегии — высокая близорукость (8-10 Д), в сочетании с дефектом отведения. Эти ключевые клинические признаки помогут не ошибиться в диагнозе и избежать излишних исследований.
Чаще всего спазм рефлекса при взгляде вблизь имеет психогенное происхождение, и его лечение может включать в себя простое убеждение, психиатрическое консультирование или циклоплегию и назначение бифокальных очков.
Спазм рефлекса при взгляде вблизь, связанный с органическими заболеваниями описан при энцефалите, сухотке, фистулах лабиринта, аденоме гипофиза, мальформации Arnold-Chiari, новообразованиях задней ямки, травме, myasthenia gravis, токсических эффектах антиконвульсантов, новообразованиях среднего мозга, метаболических нарушениях и циклическом параличе глазодвигательного нерва.
Вместе с тем отмечено, что явно функциональные расстройства не исключают сопутствующих органических патологических изменений!
б) Недостаточность/паралич дивергенции. Недостаточность дивергенции характеризуется эзотропией при взгляде вдаль, ортофорией при взгляде вблизь и нормальной конвергенцией; эзотропия может быть постоянной или периодической. Фузионная дивергенция может быть ослаблена или полностью отсутствовать.
Паралич дивергенции характеризуется полным исчезновением какого-либо объема дивергенции. Он проявляется в виде постоянной эзотропии при взгляде вдаль при нормальной конвергенции, и обычно указывает на вызвавшее его неврологическое заболевание, например, опухоль или травму головы, ставшую причиной повышения внутричерепного давления, или дебют синдрома Miller Fisher.
В таких случаях необходимо исключить двусторонний парез шестого черепного нерва.
в) Недостаточность/паралич конвергенции. Недостаточность конвергенции характеризуется ослаблением фузионной конвергенции при взгляде вблизь и экзофорией различной степени (иногда периодической экзотропией) при взгляде вблизь.
Обычно она развивается у подростков и сопровождается неопределенными жалобами на усталость глаз, головную боль, диплопию и нечеткость зрения при работе на близком расстоянии. Движения глаз и острота зрения при чтении в норме, также не должно наблюдаться каких-либо сопутствующих неврологических нарушений.
Недостаточность конвергенции обычно не сопровождается какой-либо фоновой патологией, но может сопутствовать стрессу, утомлению и тревоге, также она может развиваться после травмы или инфекции. Сопутствующие интракраниальные новообразования редки.
Ребенка и родителей следует убедить в отсутствии сопутствующей патологии и назначить ортоптические упражнения на взгляд вблизь. Если ортоптические упражнения оказались неэффективны, могут потребоваться призмы.
Полный паралич конвергенции с высокой вероятностью указывает на интракраниальный патологический процесс, в том числе энцефалит, демиелинизирующее заболевание, нейросифилис, или состояние, вызванное травмой или интоксикацией. Обычно такой пациент вообще не способен конвергировать.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Виды (классификация) косоглазия
Для нормальной работы оптической системы необходимыми условиями являются бинокулярное зрение, правильное положение глазных яблок и их содружественная подвижность, физиологический нистагм, а также монокулярная зрительная фиксация.
При косоглазии появляются внешние признаки, при этом причина может крыться в заболеваниях нервной, эндокринной или оптической систем. В связи с этим при гетеротропии следует обследоваться не только у офтальмолога, но также у невролога, эндокринолога и нейрохирурга.
В конце прошлого века в клиническую практику были внедрены новые диагностические методики (электромиография мышц глаза, МРТ, КТ). В результате этих инноваций традиционные классификации косоглазия были пересмотрены.
Содружественное косоглазие
При содружественном косоглазии подвижность глаз не ограничена, а угол отклонения первичного и вторичного параметров совпадаю по всем девяти меридианам (различия не превышают пяти диоптрий).
Этот тип косоглазия можно разделить на :
Новизна классификации направлена на разделение аккомодационного типа косоглазия на рефракционное, комбинированное, нерефракционное и декомпенсированное.
Аккомодационное косоглазие
Рефракционное
При рефракционном аккомодационном косоглазии имеется выраженная аметропия (более 4 диоптрий). При этом величина углов девиации, измеренная без коррекции, одинаковая. То есть при очковой коррекции аметропии отклонения полностью нивелируются.
Лечение при этом типе косоглазия обычно консервативное и направлено на развитие бинокулярного зрения за счет устранения девиации. Степень оптической коррекции постепенно уменьшаю, контролируя при этом показатели цветотеста и синоптофора. Это позволяет стимулировать физиологические процессы эмметропизации.
Нерефракционное
Этот тип аккомодационного косоглазия обычно сопровождается сходящимся углом отклонения. При это аметропия выражена незначительно, а угол отклонения вблизи превышает этот показатель для дали. Даже полная коррекция аметропии не устраняет девиацию глаза, так как при напряжении аккомодации возникает отклонение. Исправить девиацию можно путем гиперкоррекции (до +3 диоптрий).
Для лечения используют convex sphere (для близи), что помогает сформировать бинокулярное зрение. Обычно эта разновидность косоглазия самостоятельно проходит примерно к десяти годам.
Комбинированное
Комбинированный тип аккомодационного косоглазия сочетает в себе рефракционные и нерефракционные разновидности девиации. При этом гиперметропия у пациента превышает возрастную норму. Без коррекции угол отклонения для близи больше, чем для дали. Устранить девиацию можно за счет использования бифокальных очков (верхняя часть компенсирует аметропию, а нижняя превышает ее на 2-3 диоптрии).
Лечение при этом типе проводится ортопическое. Для создания бинокулярного зрения подбирается оптическая коррекция, сила которой постепенно уменьшается. Если после десятилетнего возраста сохраняется девиация для дали, то проводят оперативное лечение. Это позволяет отказаться от постоянного использования очков.
Декомпенсированное
При декомпенсированном типе аккомодационного косоглазия присутствует неаккомодационный компонент, который обычно носит вторичный характер. Это отличает его от частично аккомодационного косоглазия, где неаккомодационный компонент присутствует изначально.
Если не проводить лечение (или недостаточно эффективное лечение), то аккомодационное косоглазие может перейти в частично аккомодационное.
Лечение этого типа косоглазия хирургическое и направлено на исправление угла неаккомодационного компонента. После операции назначают ортоптическое лечение. Когда устанавливается нормальное бинокулярное зрение, силу оптической коррекции постепенно уменьшают.
Неаккомодационное косоглазие
Горизонтальное
Основная форма горизонтального неаккомодационного косоглазия возникает в результате проблем с иннервацией (конвергенции и дивергенции). При этом аметропии у пациента обычно нет, но в ряде случаев она также присутствует, однако не оказывает влияния на величину угла отклонения. Угол девиации одинаковый для близи и для дали и не зависит от коррекции.
Для лечения непостоянного косоглазия у детей дошкольного возраста используют призматическую коррекцию. В школьном возрасте, а также при низкой эффективности ортоптического лечения назначают операцию, после которой используют ортоптику.
Эзотропия
Эссенсиальная инфантильная форма возникает в первые шесть месяцев жизни ребенка. При этом подвижность глаз сохранена, а аметропия выражена в незначительной степени. Угол девиации постоянный и превышает 30 диоптрий. Также имеется перекрестная фиксация, латентный нистагм разной степени выраженности, нарушение следящих и сакадических движений глаз, асимметрия оптокинетического нистагма, вертиклаьный компонент.
Связан данный тип косоглазия с нарушением развития органов зрительной системы, в результате чего работа моторного и сенсорного аппаратов контролируется экстрагеникулополостной системой в среднем мозге. Эта система является филогенетически более старой.
Для лечения инфантильного косоглазия требяется проведения раннего оперативного вмешательства (до двух лет). Однако восстановить бинокулярное зрение удается не всегда. В половине случаев устанавливается ортотропия.
Синдром блокированного нистагма
Симптомы этого состояния включают эзотропию обоих глаз со значительным углом девиации, вынужденный поворот головы, горизонтальный толчкообразный нистагм, появляющийся при прямом положении головы.
Лечение проводят оперативное в первые 6-18 месяцев жизни малыша. В основном выполняют рецессию медиальной прямой мышц (в дозировке 6-7 мм).
Сенсорное косоглазие
При косоглазии сенсорной деривации возникает неаккомодационное содружественное отклонение глаз, связанное со снижением остроты зрения на фоне снижения прозрачности преломляющих сред, заболеваний зрительного нерва и сетчатки. У дошкольников отклонение обычно сходящееся, а у школьников и взрослых пациентов – расходящееся.
Для лечения этого типа девиации необходимо восстановить остроту зрения. Если выполнить это невозможно, то назначают косметическую операцию, которая наиболее эффективна в возрасте 14-16 лет. При высокой миопии также возможно развитие сенсорного сходящегося косоглазия. Исправить его можно путем коррекции миопии, так как при этом повышается острота зрения.
Микротропия
Микрострабиз относится к особой форме косоглазия, так как при этом степень бинокулярности сохраняется на высоком уровне. Однако стереоскопическое зрение практически отсутствует. Этот тип заболевания сопровождается углом отклонения менее 5 градусов, а также оно часто сочетается с анизометропией. Чаще имеется сходящийся тип косоглазия.
Выделяют первичную и вторичную микротропию. В первом случае имеются признаки сенсорного косоглазия, которое связано с высокой степенью адаптации оптической системы к нарушенной бинокулярной фиксации. Часто такой тип микротропии возникает при амблиопии и эксцентричной фиксации. У пациентов с первичным типом микрострабизма амблиопию выдечиьт можно, но девиация при косоглазии неустранима даже хирургическим путем.
Вторичный тип микротропии связан с моторными нарушениями, который развиваются на фоне лечения больших углов отклонения. Излечение при этом типе заболевания вполне возможно.
Синдром слепого пятна
Синдром Свана сопровождается стабильным углом отклонения. Величина его соответсвует углу проекции слепого пятна (в поле зрения) и составляет 10-15 градусов. При этом синдроме острота зрения сохранена, однако при симптоме слепого пятна имеется амблиопия. Оба этих состояния сопровождаются формированием функциональной скотомы, для устранения диплопии применяют бинокулярную фиксацию. Лечение (ортоптическое и хиругическое) при симптоме слепого пятна не эффективно.
Эксцесс дивергенция
При этом состоянии возникает расходящееся косоглазие во время фиксации взора вдаль. При фиксации взора вблизи отклонения глаза нет. Конвергенция также в норме. Вблизи бинокулярное зрение сохранено, но для дали оно отсутствует. Лечение этого заболевания проводится хирургическим путем. Обычно выполняют рецессию латеральной прямой мышцы в пределах 6-10 мм. При отклонении менее 10 градусов выполняют односторонне вмешательство, при девиации более 15 градусов – двустороннее.
Острое косоглазие
Этот тип косоглазия возникает внезапно, сопровождается диплопией, но при этом сохранены признаки содружественности. Заболевание это не связано с парезом глазодвигательного нерва, а является следствием декоменсированной гетерофории (при стрессе, психических травмах, утомлении, нервном перенапряжении). Такие пациенты нуждаются в обследовании у невролога. Для лечения этого типа косоглазия используют призматическую коррекцию. Если через полгода эффект от лечения не наблюдается, то назначают операцию.
Циклическое косоглазие
Такое косоглазие возникает у пациента через равные промежутки времени и является содружественным. В то время, когда косоглазия нет, у пациента сохранено нормальное бинокулярное зрение. Этиология заболевания не установлена, но, скорее всего, связана с нарушением работы центральной нервной системы.
Вторичное содружественное неаккомодационное косоглазие
Это заболевание противоположно тому, которое возникает при хирургической или очковой гиперкоррекции. Для лечения уменьшают степень очковой коррекции или полностью отменяют ее, также переходят на контактную, призматическую коррекцию или проводят повторную операцию для исправления гиперкоррекции.
Вертикальное
Основная форма
При гипотропии отклонение происходит книзу, при гипертропии – кверху. При этом сохранена содружественность, отсутствует диплопия, птоз или вынужденный поворот головы. Лечение заболевания оперативное.
Диссоциированная вертикальная девиация
Глаза при этом попеременно отклоняются кверху. Проводят оперативное лечение.
Расходящееся вертикальное содружественное неаккомодационное косоглазие
При этом типе заболевания глаз отклоняется кверху. Если фиксировать взор этим глазом, то второй глаз отклоняется низу. Часто на этом глазу формируется псевдоптоз, который исчезает во время фиксации этим глазом. Проводится оперативное лечение, которое устраняет не только косоглазие, но и псевдоптоз.
Смешанное
Содружественное неаккомодационное косоглазие можно разделить на горизонтальное сходящееся и расходящееся ( с вертикальным компонентом), вертикальное с горизонтальным компонентом (гипертропия и гипотропия). Лечение проводят оперативное.
Перемещающаяся вертикально-горизонтальная форма девиации является особой формой заболевания и имеет название синдрома Аветисова. Отклонение одного глаза происходит кнутри, а другого кверху. Лечение назначают оперативное.
При высокой степени миоии может развиться так называемый падающий глаз. При этом степень эзотропии незначительная. Проводят оперативное лечение, включающее резекцию мышцы с недостающим действием.
Несодружественное косоглазие
При несодружественном косоглазии подвижность глаза ограничена или полностью отсутствует в одном или нескольких направлениях взгляда. Первичный и вторичный углы при этом различаются в одном или нескольких положениях глаз.
Паралитическое косоглазие
Паретическое косоглазие является классическим типом несодружественного косоглазия. При этом поражаются глазодвигательные нервы (на ядерных, фасцикулярных, орбитальных и стволовых уровнях). Чтобы определить разновидность паралитического косоглазия, нужно исследовать состояние головного мозга. Без помощи невролога окулист не сможет провести топическую диагностику (за исключением орбитального уровня поражения).
При этом косоглазие, нарушение подвижности глаз, диплопия могут быть первыми симптомами заболеваний ЦНС. В этом случае офтальмолог проводит первичную диагностику и оценивает общее состояние пациента.
Определить изолированы паралич, парез глазодвигательного нерва не трудно. Сделать это можно на основании направления отсутствия подвижности глаза. Врач знает мышцу и нерв, которые ответственны за это движение, поэтому диагноз можно поставить легко. Если видимого ограничения подвижности нет, но имеется диплопия, то следует провести дополнительные тесты (ЭМГ, коордиметрию, тест три шага, диплопическая проба).
Офтальмоплегия
При параличе всех трех глазодвигательных нервов возникает отсутствие подвижности во всех (восьми) направлениях, а также птоз верхнего века. При наружной офтальмоплегии нет паралича сфинктера глаза и мидриаза, тогда как при внутренней офтальмоплегии эти изменения присутствуют. Чтобы поставить диагноз, достаточно провести внешний осмотр и оценить подвижность глаза.
Лечение всех типов паралитического косоглазия проводит невролог. Офтальмолог ограничивается упражнениями для улучшения подвижности глаз, призматической коррекцией с целью восстановления бинокулярного зрения или удаления ложного изображения. Также можно воспользоваться ботулинотерапией. Операцию проводят через полгода после ликвидации активного процесса в центральной нервной системы. При этом восстановление подвижности не гарантируется.
Множественные параличи и парезы черепно-мозговых нервов
Эта патология возникает при синдроме верхушки орбиты и синдроме верхней орбитальной щели. Связаны эти процессы с воспалением, опухолью, сосудистыми патологиями в зоне ретробульбарного пространства.
При синдроме верхушки орбиты ограничена репозиция глаза, имеется болезненность при движении, снижается острота зрения и появляется незначительный экзофтальм. Заболевание это одностороннее. Его следует отличать от синдрома кавернозного синуса, Толоса-Ханта, верхней глазничной щели.
Синдром верхней глазничной щели сопровождается односторонним параличом всех глазодвигательных нервов и тройничного нерва. При этом имеется экзофтальм, ограничение подвижности, болезненность в области ретробульбарного пространства. Острота зрения сохранена, репозиция глаза также в норме. Отличать заболевание нужно от всех перечисленных выше заболеваний, которые поражают ретробульбарное пространство. Для диагностики используют КТ, МРТ, сканирование орбиты путем УЗИ. Лечение зависит от этиологии заболевания.
Псевдопаралитическое косоглазие
При этом типе косоглазия имеется отграничение подвижности глаза, которое не сопровождается поражением глазодвигательных мышц. Первичный и вторичный углы девиации равны, диплопия отсутствует. Обычно это врожденное заболевание, которое требует проведения хирургического вмешательства в ранние сроки.
Рестриктивное
При рестриктивном косоглазии нужно провести ЭМГ, МРТ, КТ, УЗИ. Чаще всего это состояние возникает при врожденном синдроме Дауна, но иногда возникает в результате перелома медиальной стенки орбиты. Чаще синдром поражает левый глаз и связан с аномальной иннервацией. При этом во время поворотов изменяется величина глазной щели и возникает ретракция глаза. Подвижность глаза снижена или отсутствует.
В некоторых случаях течение синдрома стертое (подвижность глаза сохранена). Чаще нарушена иннервация горизонтальных мышц, но иногда встречается и патология вертикальных мышц.
Лечение косоглазия при синдроме Штиллинга-Тюрка-Дауна оперативное (рецессия мышцы со стороны косоглазия в повышенной дозировке в 6-12 мм). Проводить резекцию неработающей мышцы не стоит, потому что при этом ретракция глаза и сужение глазной щели увеличивается. Если операция оказалась неэффективной, то проводят трансплантацию мышечных волокон, как и при паралитическом косоглазии.
Синдром Брауна связан с укорочением сухожильной части верхней косой мышцы. Иннервация созранена, но движение глаза кнутри-кверху отсутствует. Для этого синдрома характерен положительный тракционный тест. Чтобы справиться с косоглазием, проводят тенотомию, рецессию, силиконовую (или шовную) пролонгацию сухожилия.
Врожденный фиброз мышечной ткани глаза может поражать одну или обе стороны. Для диагностики проводят УЗИ, КТ, тракционный тест, который всегда положителен. Для коррекции назначают тенотомию или рецессию фиброзно измененной мышцы (на 6-12 мм).
Фиксированное
Фиксированное косоглазие отличается увеличением мышечной массы глаза. При этом мышцы крепятся недалеко от лимба (в зоне склерального прикрепления). Процесс этот односторонний или двусторонний. Основным симптомом является невозможность вывести глаз из отклоненного положения в первичное. Назначают раннее (до года) оперативное лечение (большая рецессия пораженной мышцы). Для контроля на операционном столе применяют тракционный тест.
Эндокринная офтальмопатия
Эндокринная офтальмопатия развивается на фоне тиреотоксикоза, Базедовой болезни. Сначала возникает отек инфильтрации и воспаление самой глазодвигательной мышцы. Без лечения развивается фиброз. Требуется лечение основного заболевания, а также устранение отека (кортикостероиды, осмотерапия, радиотерапия, декомпрессия глазницы в случае нарастания отека диска зрительного нерва). При развившемся фиброзе эффективен ботокс, призматическая коррекция или операция.
Синдром Толоса-Ханта
Синдром Толоса-Ханта приводит к односторонней приступообразной офтальмоплегии, которая сопровождается болезненностью. Интервал между приступами составляет от нескольких месяцев до нескольких лет. Причин этого состояния много, включая воспаление в области кавернозного синуса, верхней орбитальной щели, аневризму внутренней сонной артерии, тиреотоксикоз. Лечение определяется основным состоянием.
Вторичное рестриктивное косоглазие
Причиной вторичного рестриктивного косоглазия является оперативное лечение девиации глаза, при котором произошла утеря мышцы, ее разрыв, избыточная резекция или рецессия, рубцевание мышечной ткани и сращение ее с орбитой. При этом возникает диплопия и нарушение подвижности. При диагностическом обследовании проводят тракционный тест, УЗИ, КТ. Для лечения устраняют рубцовые тяжи и возвращают мышцы на место.
При травме орбиты или мышечной ткани может развиться посттравматическое рестриктивное косоглазие, которое часто сочетается с диплопией. Если произошел разрыв или отрыв мышцы, то следует как можно скорее восстановить ее целостность. Также причина косоглазия может быть связана с отеком тканей, болью. Если мышца вросла в место перелома, имеется экзофтальм и увеличение глазной щели, то выполняют операцию. В остальных ситуация можно ограничиться консервативной терапией.
Наследственные мультисистемные нарушения также могут вызывать косоглазие. Например, при синдроме Мебиуса присутствует синдактилия и косоглазие, а при синдроме Прадера-Вилли также имеется мышечная гипотония, умственная отсталость, ожирение половых органов. Для устранения косоглазия можно выполнить хирургическое вмешательство.
Хроническая прогрессирующая офтальмоплегия
Хроническая прогрессирующая офтальмоплегия чаще диагностируется у детей десяти лет и связана с нарушением метаболизма мышечных клеток. Это двусторонний процесс, который иногда сопровождается утратой слуха, пигментной дистрофией сетчатки, умственной отсталостью, аритмией, патологией вестибулярного аппарата. Проводят симптоматическое лечение совестно с неврологом.
Миастения
Миастения грависа является аутоиммунным заболеванием, при котором уменьшается количество ацетилхолиновых рецепторов в мышечной ткани. Глазная форма заболевания начинается с птоза, слабости круговой мышцы век, слабости конвергенции, диплопии, быстрой утомляемости. Обычно симптомы нарастают к вечеру.
Чтобы поставить окончательный диагноз, требуется консультация невролога. Если имеется полный птоз и выраженное косоглазие, проводят оперативное укорочение мышцы, поднимающей верхнее веко, рецессию глазной мышцы или тенотомию.
Несодружественное косоглазие является наиболее тяжелым проявлением глазодвигательных нарушений, а его излечение возможно не всегда. Однако улучшить состояние пациента на фоне терапии и после операции вполне реально.