Рак яичников является одной из самых распространенных онкологических патологий у женщин. Чаще всего заболевание диагностируется на поздних стадиях, поэтому имеет неблагоприятный прогноз.
Опухоль яичника: причины
Точные причины развития онкологического заболевания неизвестны. Среди провоцирующих факторов, способствующих возникновению патологии, выделяют следующие состояния:
возраст старше 45 лет;
раннее начало менструаций (до 12 лет);
частые аборты и выкидыши;
повышенный уровень эстрогенов в крови;
отсутствие беременности и родов;
хронические гинекологические заболевания;
отказ от грудного вскармливания;
нерациональное и несбалансированное питание;
алкоголизм и курение;
неблагоприятная экологическая обстановка.
Наличие одной из вышеперечисленных причин требует повышенной онконастороженности.
Опухоли яичников: классификация
Определение стадии и вида опухоли яичников необходимо для уточнения дальнейшей тактики лечения. Существует несколько классификаций опухоли яичников. Выявление гистологического типа образования необходимо с целью понимания происхождения клеток опухоли. В соответствии с этим выделяют:
серозные опухоли яичников (цистоаденома);
муцинозные опухоли яичников;
эндометриоидные опухоли яичников;
светлоклеточные опухоли яичников.
Стадии опухоли яичников:
Первая. Образование локализуется в пределах одного или обоих яичников.
Вторая. Опухолевый процесс распространяется за пределы яичников. Поражаются другие органы малого таза: матка, маточные трубы.
Третья. Характеризуется появлением метастатических очагов в брюшине.
Четвертая. Метастазы появляются в отдаленных органах.
Опухоль яичника: симптомы
Заболевание длительное время может протекать бессимптомно. Выявить опухоль на ранних стадиях удается при прохождении планового гинекологического обследования, именно поэтому регулярное наблюдение у гинеколога необходимо каждой женщине.
Одним из первых признаков патологии может быть боль в животе. Могут беспокоить различные симптомы со стороны пищеварительной и мочевыделительной систем. По мере прогрессирования заболевания возможно прекращение менструаций, появление кровянистых выделений из половых путей.
Опухоль яичника: диагностика
Для диагностики новообразований придатков используется комплексный подход. Обследование включает в себя следующие методы:
Гинекологический осмотр. В ходе осмотра гинеколог может пальпаторно установить наличие патологического образования в области одного или двух яичников.
Анализ крови на онкомаркеры. Специфическим маркером рака яичников является повышение концентрации СА-125. Его определение производят как для первичной диагностики, так и для контроля за эффективностью проводимого лечения.
УЗИ органов малого таза. Позволяет определить расположение опухоли, ее размеры, степень прорастания в окружающие ткани. Ультразвуковая диагностика может применяться для контроля эффективности лечения и наблюдения за опухолевым очагом в динамике.
КТ и МРТ. Высокоинформативные методы исследования, позволяющие точно определить локализацию патологического очага, его размеры, наличие метастазов.
ПЭТ-КТ. Проводится с использованием контрастного вещества, накапливаемого в области опухолевого очага.
Объем необходимых обследований определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке.
Опухоль яичника: лечение
Комплексное лечение опухоли и опухолевидных образований яичников включает в себя следующие методы:
Хирургическая операция. Метод выбора лечения рака яичников. Основная задача – удаление пораженных тканей, на которые распространился опухолевый процесс. При злокачественном течении заболевания может выполняться экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника. В случае выявления доброкачественного образования проводится аднексэктомия (удаление придатков).
Химиотерапия. Назначается с целью минимизации риска роста раковых клеток, а также избавления от остаточных опухолевых тканей. Химиотерапия может не проводиться на первой стадии рака.
Лучевая терапия. Направлена на избавление от возможных остаточных раковых клеток. Также лучевая терапия может проводиться до оперативного вмешательства с целью уменьшения размеров опухоли. Прицельное облучение позволяет воздействовать на опухоль локально.
Гормональная терапия. Назначается при лечении некоторых видов образований яичников и направлена на замедление роста раковых клеток.
После проведенного лечения рекомендуется регулярно проходить исследования с целью контроля динамики заболевания и профилактики рецидивов.
Опухоль яичника: прогноз
Прогноз при обнаружении рака яичников относительно неблагоприятный. Это связано с поздним обращением к врачу в связи с отсутствием специфических симптомов на ранних стадиях заболевания.
Опухоль яичников: рекомендации по профилактике
Специфическая профилактика не существует. Для того, чтобы снизить риск возникновения опухоли врачи рекомендуют:
регулярно посещать гинеколога для проведения профилактических осмотров;
придерживаться принципов рационального и сбалансированного питания;
исключить вредные привычки;
соблюдать срок лактации;
обращаться к врачу при появлении первых патологических признаков.
Пройти обследование и лечение опухоли яичников можно в отделении гинекологии Клинической больницы Управления делами Президента Российской Федерации. Записаться на прием к специалисту можно, позвонив по телефону, а также через специальную форму записи на прием.
Требуется медицинская помощь?
Запишитесь на приём к специалистам Клинической больницы на сайте или по телефону +7 (495) 620-83-83
Не пропустить рак. 10 вопросов о кистах и опухолях яичников
Рак яичников находится на 8 месте в мире в структуре всех онкологических заболеваний женщин. Ежегодно регистрируется около 295 000 новых случаев! К сожалению, часто проблема обнаруживается на поздних стадиях, что значительноснижает эффективность лечения и ухудшает прогнозы. На вопросы об опухолях и опухолевидных заболеваниях яичников отвечают врачи-специалисты медицинского центра «Аква-Минск Клиника».
1. Что из себя представляют яичники?
— Яичники — это парные женские половые железы, которые располагаются в полости малого таза. Именно в них развиваются и созревают женские половые клетки. Яичники также выполняют эндокринную функцию — являются железами внутренней секреции и вырабатывают половые гормоны.
2. Что такое киста яичника?
— Это опухолевидное доброкачественное образование в яичнике, которое исчезает самостоятельно с течением времени (обычно через 1-3 месяца).
3. Какими бывают кисты яичников?
Их подразделяют на следующие виды:
4. Как распознать кисту?
— По характерным признакам на ультразвуковой диагностике.
Обычно врачи назначают это обследование при подозрениях на опухоль. Тем не менее, даже если выясняется, что в яичниках именно киста, необходимо проведение контрольных исследований.
В случае динамического наблюдения кисты проходят самостоятельно, а вот опухоли остаются. Большое количество врачей в настоящее время придерживается мнения, что в лечении функциональных кист яичников нет необходимости. Но наблюдать за ними обязательно нужно.
5. Что такое опухоли яичников?
— Это новообразования, возникающие из тканей яичника, которые самостоятельно не исчезают.
Опухоли яичников делятся на:
По клеточному происхождению опухоли яичников подразделяют на:
6. Что может повлиять на развитие рака яичников?
— Серьезные эпидемиологические исследования выявили следующие факторы риска для рака яичников:
7. Что, наоборот, оказывает положительное влияние на работу яичников?
— Известны следующие факторы «защиты яичников»:
Интересно и то, что, по данным некоторых исследований, защитные факторы или факторы риска по развитию рака яичников связаны с пищевыми привычками. Например:
1. Избыточный вес/ожирение увеличивает риск рака яичников на 80% в возрасте между 50 и 70 годами.
2. Диета с малым содержанием жиров снижает риск рака в целом. В одном из исследований через 4 года женщины, снизившие употребление жиров, имели риск развития рака яичников на 40% меньше.
3. Другие исследователи обнаружили, что потребление не менее одной чашки чая каждый день снижает примерно на 50% риск рака яичников.
Однако, важно отметить, что различные исследования зачастую дают противоречивую информацию. Каждая ситуация уникальна, и ее нужно оценивать индивидуально.
8. На какие симптомы обязательно стоит обратить внимание?
Клиническими проявлениями опухолей яичников могут быть:
В случае злокачественных опухолей яичников на первое место могут выходить жалобы, которые, казалось бы, совсем не связаны с органами малого таза. Например, одышка или отеки конечностей. Такие симптомы свидетельствуют о запущенности заболевания.
— Опухоли яичников могут протекать совершенно бессимптомно! В таких случаях этот диагноз обычно обнаруживается только при проведении профилактического обследования.
9. Каким может быть лечение?
— Все зависит от вида опухоли. Каждый случай индивидуален. Наиболее часто применяется хирургический метод лечения.
При доброкачественных образованиях выбор врачей обычно падает на лапароскопические операции разных объемов и различной степени сложности (лапароскопия — метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие отверстия). Однако нередко выполняются и полостные операции (вскрытие брюшной полости посредством разреза, который может быть поперечным или продольным). Все опять же зависит от ситуации.
При выявлении злокачественных опухолей оперативное и консервативное лечение проводится в специализированных стационарах.
10. Можно ли как-то предотвратить проблему?
— Одна из главных задач современной практической гинекологии — ранняя диагностика опухолей яичников. В настоящее время нет признанных скрининговых программ по выявлению рака яичников. Тем не менее, наиболее эффективными методами остаются осмотр на гинекологическом кресле в сочетании с ультразвуковым исследованием органов малого таза.
При обнаружении опухолевидных образований с целью дифференциации, уточнения диагноза и эффективности проводимого лечения в крови определяются специфические белки — онкомаркеры СА 125 и HE4, рассчитывается прогностический индекс ROMA. По результатам ультразвукового исследования и определения онкомаркеров можно провести подсчет риска злокачественности с помощью современных расчетных программ, разработанных международными группами врачей-исследователей. Например с очень высокой достоверностью программа ADNEX — модель группы IOTA (I — International, O — Ovarian, T — Tumor, A — Analises) может предсказать риск малигнизации (перерождения), что помогает определить, в каком лечебном учреждении и каким методом лучше проводить лечение.
Помимо этого, для уточнения клинической ситуации может понадобиться проведение таких диагностических методик как МРТ, КТ, гистероскопия, диагностическая лапароскопия, колоноскопия, фиброгастроскопия и других.
2. Менее распространенные заболевания: • Перекрут придатков • Метастазы в яичниках • Фиброма яичника • Имитирующие солидное новообразование придатков: о Геморрагическая киста яичника о Эндометриома о Удвоенная матка с обструкцией о Тазовая дистопия почки о Рак ректосигмоидного отдела • Первичный рак яичника о Муцинозная цистаденокарцинома о Серозная цистаденокарцинома о Эндометриоидный рак
3. Редкие, но важные заболевания: • Лимфома яичника • Тубоовариальный абсцесс • Рак маточной трубы • Лютеома беременности • Аденофиброма • Фолликулома • Опухоль Бреннера • Атипичные опухоли из зародышевых клеток: о Незрелая тератома о Дисгерминома о Хориокарцинома • Массивный отек яичника и фиброматоз яичника
(Левый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется гетерогенное гипоэхогенное новообразование правых придатков (метки). Обратите внимание на кровеносные сосуды в ножке, отходящие от переднего отдела дна матки, что характерно для миомы на ножке. (Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у женщины 41 года с миомами в анамнезе визуализируется гипоэхогенное новообразование придатков, прилежащее, но не сращенное с правым яичником. Визуализируется краевое затенение от образования, проходящее через яичник на большом протяжении.(Левый) На поперечном трансвагинальном УЗ срезе у этой же пациентки визуализируется миома на ножке на широком основании, сращенная с телом матки и прорастающая в правые придатки. (Правый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе визуализируется крупное, неоднородное гиперэхогенное новообразование левых придатков, окружающее небольшой кистозный очаг. У беременной пациентки через семь недель после последней менструации вну-триматочное давление отсутствует. Интраоперационно обнаружен крупный тромб, окружающий разрыв маточной трубы в результате трубной беременности.(Левый) На трансвагинальном УЗ срезе у женщины 79 лет с новообразованием таза при физическом обследовании визуализируется крупное сложное гетерогенное новообразование (метки) с гиперэхогенным узлом Рокитанского, симптомом «точка-тире» от волос и гиперэхогенной жидкостью. Это наиболее часто встречающееся опухоль яичника, которую не следует путать с раком. (Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у женщины 34 лет с острой болью визуализируется увеличенный до 6 см гетерогенный яичник с периферическими фолликулами. Как и данном случае, нередко встречается свободная гиперэхогенная жидкость.
б) Важная информация:
(Левый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе у женщины 45 лет, страдающей раком ободочной кишки, визуализируются двусторонние новообразования яичников: солидное справа и преимущественно кистозное слева. (Правый) На аксиальном КТ срезе с контрастированием у той же пациентки визуализируется накапливающее контраст солидное новообразование правых придатков и смешанное кистозно-солидное новообразование левых придатков. При патологоанатомическом исследовании подтвержден метастатический рак ободочной кишки. Метастазы в яичниках часто двусторонние, крупные и гетерогенные.(Левый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе визуализируется гомогенное гипоэхогенное образование (метки), с задним акустическим затенением. Несмотря на схожесть с лейомиомой, отсутствует ножка, соединяющая новообразование с маткой/шейкой матки. (Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе у женщины 22 лет с острой тазовой болью визуализируется крупное гетерогенное новообразование придатков. Большой объем свободной гиперэхогенной жидкости в полости таза указывает на разрыв геморрагической кисты. Отсутствие кровотока в центральных отделах при допплерографии позволяет дифференцировать образование от солидной опухоли.
2. Распространенные заболевания:
• Лейомиома: о Может быть субсерозной, экзофитной, на ножке о Яичники визуализируются отдельно от опухоли о Для подтверждения надавливайте датчиком с целью отведения яичника о Фиброзный внешний вид с краевым затенением о Визуализируется кровоток, соединяющий опухоль с маткой о В сомнительных случаях МРТ позволяет определить этиологию (лейомиома или фиброзная опухоль яичников) о Может расти/дегенерировать в период беременности вследствие гормональной стимуляции: — Вызывает боль — Проявляется растущим пальпируемым образованием придатков
• Внематочная беременность: о Всегда следует подозревать у женщины в пременопаузальном периоде с тазовой болью и новообразованием придатков о Как правило-мелкое округлое новообразование придатков (трубное кольцо) без связи с яичником: — Отсутствие внутриматочной беременности — Гиперваскулярный ободок при цветовой допплерографии: Не следует путать с усиленным кровотоком вокруг желтого тела о В редких случаях может визуализироваться желточный мешок или зародышевый бугорок о При разрыве придатков, прилежащий тромб может имитировать крупное солидное новообразование придатков: — Яичниковая и трубная беременность могут не визуализироваться отдельно от тромба
3. Менее распространенные заболевания:
• Перекрут яичника: о Одностороннее образование у пациентки с острой болью на стороне поражения о Увеличенный яичник о Множественные, мелкие, периферические фолликулы или новообразование, служащие осью вращения о Поток крови на пораженной стороне может отсутствовать, однако не во всех случаях при перекруте имеются нарушения кровотока
• Фиброма яичника: о Обычно наблюдается у женщин 40-60 лет о Андроген-секретирующие опухоли могут вызывать гирсутизм и аменорею о Эстроген-секретирующие опухоли могут вызывать утолщение эндометрия
• Имитирующие солидное новообразование придатков: о Геморрагическая киста яичника: — При остром развитии может имитировать солидную опухоль — Ключом к диагностике служит усиление сигнала и отсутствие кровотока в новообразовании — Часто требуется краткосрочное динамическое наблюдение, при котором будет визуализироваться быстрое изменение внешнего вида геморрагического содержимого о Эндометриома: — Может быть гиперэхогенной и имитировать солидную опухоль, особенно при высокой чувствительности — Цветовой поток при допплерографии должен визуализироваться только в стенках о Удвоенная матка с обструкцией: — Ищите отклонение матки/полоску эндометрия в сторону от обтурированного рога — Ищите удвоение шейки матки о Тазовая дистопия почки: — Характерная форма, кортикомедуллярная дифференциация, чашечно-лоханочная система и пустая почечная ямка на той же стороне
4. Редкие заболевания:
• Лимфома яичника: о В большинстве случаев поражение яичников встречается у пациенток с системным заболеванием о Первичная лимфома яичников встречается редко о Однородные, двусторонние, солидные опухоли, не сопровождающиеся асцитом
• Тубоовариальный абсцесс: о Пациентки с болями в области таза, выделениями из влагалища, лейкоцитозом
• Рак маточной трубы: о Может сопровождаться гидросальпинксом о Визуализируется между маткой и яичником о Маточная труба может быть расширенной и содержать тубулярное солидное образование о Часто на поздних стадиях и неотличим от первичного рака яичников
• Лютеома беременности: о Солидное, неопухолевое образование яичников, развивающееся во время беременности о Повышение уровня андрогенов о Регрессирует после родов
• Аденофиброма: о Фиброзная опухоль с затенением
• Фолликулома: о В зависимости от возраста пациентки проявляется кровотечениями в постменопаузе и преждевременным половым созреванием, обусловленными секрецией эстрогенов
• Опухоль Бреннера: о Почти всегда доброкачественная о Может иметь кальцинаты
• Массивный отек яичника и фиброматоз: о МОЯ: Опухолевидное увеличение яичников на фоне отека о ФЯ: Опухолевидное увеличение яичников вследствие фиброматозного роста их стромы
5. Альтернативный дифференциальный диагноз: • Возраст пациентов и менструальный статус упрощают дифференциальную диагностику: о До полового созревания: — Фолликулома — Опухоль из зародышевых клеток — Незрелая тератома яичника о Репродуктивный возраст: — Субсерозная лейомиома — Дермоидная киста (зрелая тератома) — Первичный рак яичника — Фиброма яичника о Постменопаузальный: — Фиброма яичника — Первичный рак яичника — Метастазы в яичниках — Лейомиома
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.12.2019
Опухоль яичника
Анатомическое и гистологическое строение яичников обусловливает морфологическое многообразие опухолей. Размеры и масса яичников зависят от объема и количества содержащихся фолликулов и в норме составляют от 3,0×1,5 х 0,6 до 5,0×3,0x1,5 см и соответственно 5-8 г.
Важнейшей структурно-функциональной частью яичника является фолликулярный аппарат. Фолликулы имеют соединительнотканную оболочку (теку), состоящую из текаинтерна и текаэкстер-на. Внутри фолликул выстлан фолликулярным эпителием, из которого формируются зернистая и гранулезная оболочки. Последняя связана с созреванием яйцеклетки. Вместе с тека-тканью она участвует в выработке эстрогенных гормонов. Межуточная ткань коркового слоя содержит хилюсные клетки, выделяющие андрогены. Мозговой слой богато снабжен кровеносными сосудами и нервами. В течение всей жизни женщины происходят возрастные изменения яичников. В пожилом возрасте прекращается образование граафовых пузырьков, не развиваются желтые тела, уменьшается тека-ткань, наступают фиброз и диффузный склероз яичников.
Масса яичника с такими изменениями обычно не превышает 2 г. Фолликулы исчезают не сразу, лишь через 4-5 лет после прекращения менструаций.
Что провоцирует Опухоли и опухолевидные образования яичников:
Гистогенез опухолей яичников, в том числе доброкачественных, до конца не изучен, чем и объясняются разногласия о происхождении той или иной опухоли. Опухоли яичников имеют очень разнообразные клинико-морфологические проявления.
Определенную роль в развитии опухолей яичников играет возраст женщины. Большинство опухолей яичников развиваются в возрасте от 31 до 60 лет, чаще старше 40 лет, 50% составляют пациентки в постменопаузальном периоде. Рост опухоли начинается задолго до ее обнаружения. Каждая 3-я больная наблюдается по поводу объемного образования в придатках матки от нескольких месяцев до 4-5 лет и безуспешно лечится от предполагаемого воспаления придатков матки. Перенесенные заболевания, преморбидный фон имеют большое значение в связи с нарушением рефлекторных взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичник.
Факторы риска по возникновению опухолей яичников определяют пути профилактики этого заболевания.
Факторы риска опухолей яичников: раннее или позднее менархе, позднее (после 50 лет) наступление менопаузы, нарушения менструального цикла. С риском возникновения опухолей яичников связаны и сниженная репродуктивная функция женщины, бесплодие, невынашивание. Хронические воспалительные заболевания придатков матки могут формировать преморбидный фон опухолевого процесса.
В последние годы изучают роль эпидемиологических и генетических факторов в этиологии опухолей яичников. Определенное значение имеют окружающая среда, питание, привычки, обычаи.
Среди эпителиальных новообразований яичников, которые составляют 90% всех опухолей яичников, серозные опухоли встречаются у 70% больных.
Серозные новообразования подразделяются на простые серозные (гладкостенные) и сосочковые (папиллярные).
Микроскопически определяется хорошо дифференцированный эпителий трубного типа, который может становиться индифферентным, уплощенно-кубическим в растянутых содержимым образованиях. Эпителий на отдельных участках может терять реснички, а местами даже отсутствовать, иногда эпителий подвергается атрофии и слущиванию. В подобных ситуациях морфологически гладкостенные серозные цистаденомы трудно отличить от функциональных кист. По внешнему виду такая цистаденома напоминает кисту и называется серозной. Макроскопически поверхность опухоли гладкая, опухоль располагается сбоку от матки или в заднем своде. Чаще опухоль односторонняя, однокамерная, овоидной формы, тугоэластической консистенции. Цистаденома не достигает больших размеров, подвижная, безболезненная. Обычно содержимое опухоли представлено прозрачной серозной жидкостью соломенного цвета. Цистаденома переходит в рак крайне редко.
Это одно- или многокамерное кистозное новообразование, на внутренней поверхности имеются единичные или многочисленные плотные сосочковые вегетации на широком основании, белесоватого цвета.
Структурную основу сосочков составляет мелкоклеточная фиброзная ткань с малым количеством эпителиальных клеток, нередко с признаками гиалиноза. Покровный эпителий сходен с эпителием гладкостенных цилиоэпителиальных цистаденом. Грубые сосочки являются важным диагностическим признаком, так как подобные структуры встречаются в серозных цистаденомах и никогда не отмечаются в неопухолевых кистах яичников. Грубососочковые папиллярные разрастания с большой долей вероятности позволяют исключить возможность злокачественного опухолевого роста уже при внешнем осмотре операционного материала. Дегенеративные изменения стенки могут сочетаться с появлением слоистых петрификатов (псаммозных телец).
Папиллярная серозная цистаденома имеет наибольшее клиническое значение в связи с выраженным злокачественным потенциалом и высокой частотой развития рака. Частота малигнизации может достигать 50%.
В отличие от грубососочковой, папиллярная серозная цистаденома включает в себя сосочки мягкой консистенции, нередко сливающиеся между собой и располагающиеся неравномерно на стенках отдельных камер. Сосочки могут формировать крупные узлы, инвертирующие опухоли. Множественные сосочки могут заполнить всю капсулу опухоли, иногда прорастают через капсулу на наружную поверхность. Опухоль приобретает вид «цветной капусты», вызывая подозрение на злокачественный рост.
Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине, приводить к асциту, чаще при двусторонней локализации опухоли. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-прямокишечного пространства. Эвертирующие папиллярные цистаденомы, гораздо чаще бывают двусторонними и течение заболевания более тяжелое. При этой форме в 2 раза чаще встречается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую.
Опухоль ограниченно подвижна, имеет короткую ножку или растет внутрисвязочно.
Серозная аденофиброма (цистаденофиброма) встречается относительно редко, часто односторонняя, округлой или овоидной формы, диаметром до 10 см, плотной консистенции. На разрезе ткань узла серовато-белого цвета, плотная, волокнистого строения с мелкими полостями. Возможны грубососочковые разрастания. При микроскопическом исследовании эпителиальная выстилка железистых структур практически не отличается от выстилки других цилиоэпителиальных новообразований.
Муцинозная цистаденома (псевдомуцинозная цистаденома) занимает по частоте второе место после цилиоэпителиальных опухолей и составляет 1/3 доброкачественных новообразований яичника. Это доброкачественная эпителиальная опухоль яичника.
Прежний термин «псевдомуцинозная опухоль» заменен синонимом «муцинозная цистаденома». Опухоль выявляется во все периоды жизни, чаще в постменопаузальном периоде. Опухоль покрыта низким кубическим эпителием. Подлежащая строма в стенке муцинозных цистаденом образована фиброзной тканью различной клеточной плотности, внутренняя поверхность выстлана высоким призматическим эпителием со светлой цитоплазмой, что в целом очень сходно с эпителием цервикальных желез.
Муцинозные цистаденомы почти всегда многокамерные. Камеры выполнены желеобразным содержимым, представляющим собой муцин в виде мелких капелек, слизь содержит гликопротеиды и гетерогликаны. Истинным муцинозным цистаденомам не свойственны папиллярные структуры. Размеры муцинозной цистадено-мы обычно значительные, встречаются и гигантские, диаметром 30-50 см. Наружная и внутренняя поверхности стенок гладкие. Стенки большой опухоли истончены и даже могут просвечивать от значительного растяжения. Содержимое камер слизистое или желеобразное, желтоватого, реже бурого цвета, геморрагическое.
Муцинозные опухоли этого типа имеют форму кист и по внешнему виду не имеют существенных отличий от простых цистаденом. Пограничные муцинозные цистаденомы представляют собой большие многокамерные образования с гладкой внутренней поверхностью и очагово-уплощенной капсулой. Эпителий, выстилающий пограничные цистаденомы, характеризуется полиморфизмом и гиперхроматозом, а также повышенной митотической активностью ядер. Пограничная муцинозная цистаденома отличается от муцинозного рака отсутствием инвазии опухолевого эпителия.
Псевдомиксома яичника и брюшины. Это редкая разновидность муцинозной опухоли, происходящая из муцинозных цистаденом, цистаденокарцином, а также из дивертикулов червеобразного отростка. Развитие псевдомиксомы связано либо с разрывом стенки му-цинозной опухоли яичника, либо с прорастанием и пропитыванием всей толщи стенки камеры опухоли без видимого разрыва. В большинстве случаев заболевание наблюдается у женщин старше 50 лет. Характерных симптомов нет, до операции заболевание почти не диагностируется. По сути говорить о хчокачественном или доброкачественном варианте псевдомиксом не следует, так как они всегда вторичны (инфильтративного или имплантационного генеза).
Опухоль Бреннера (фиброэпителиома, мукоидная фиброэпителиома) впервые описана в 1907 г. Францем Бреннером. Представляет собой фиброэпителиальную опухоль, состоящую из стромы яичника.
Последнее время все более обосновывается происхождение опухоли из покровного целомического эпителия яичника и из хилюса. В области ворот они возникают соответственно месту расположения сети и эпоофорона. Доброкачественная опухоль Бреннера составляет около 2% всех опухолей яичника. Встречается как в раннем детском возрасте, так и в возрасте старше 50 лет. Опухоль имеет солидное строение в виде плотного узла, поверхность разреза серовато-белая с мелкими кистами.
Микроскопическая картина опухоли Бреннера представлена эпителиальными гнездами, окруженными тяжами веретенообразных клеток. Клеточный атипизм и митозы отсутствуют. Опухоль Бреннера нередко сочетается с другими опухолями яичника, особенно муцинозными цистаденомами и кистозными тератомами.
Эпителиальные компоненты имеют тенденцию к метапластическим изменениям. Не исключается возможность развития пролиферативных форм опухоли Бреннера.
Величина опухоли от микроскопической до размеров головы взрослого человека. Опухоль односторонняя, чаще левосторонняя, округлой или овальной формы, с гладкой наружной поверхностью. Капсула обычно отсутствует. Опухоль по внешнему виду и консистенции нередко напоминает фиброму яичника.
В основном опухоль доброкачественная и обнаруживается случайно на операции.
Не исключено развитие пролиферативных форм опухоли Бреннера, которые могут стать переходным этапом к малигнизации.
Пролиферирующая опухоль Бреннера (пограничная опухоль Бреннера) встречается исключительно редко, имеет кистозное строение с папилломатозными структурами. Макроскопически могут быть как кистозные, так и кистозно-солидные структуры. На разрезе кистозная часть опухоли представлена множественными камерами с жидким или слизистым содержимым. Внутренняя поверхность может быть гладкой или с тканью, напоминающей сосочковые разрастания, местами рыхлой.
Смешанные эпителиальные опухоли могут быть доброкачественными, пограничными и злокачественными. Смешанные эпителиальные опухоли составляют около 10% всех эпителиальных опухолей яичника. Преобладают двухкомпонентные формы, значительно реже определяются трехкомпонентные. Большинство смешанных опухолей имеют сочетание серозных и муцинозных эпителиальных структур.
Макроскопическая картина смешанных опухолей определяется преобладающими опухолевыми компонентами. Смешанные опухоли представляют собой многокамерные образования с различным содержимым. Встречаются серозное, муцинозное содержимое, реже участки солидного строения, иногда напоминающие фиброму или сосочковые разрастания.
Симптомы Опухолей и опухолевидных образований яичников:
Доброкачественные опухоли яичников независимо от строения в клинических проявлениях имеют много сходных черт. Опухоли яичников чаще возникают бессимптомно у женщин старше 40-45 лет. Специфически достоверных клинических симптомов какой-либо опухоли не существует. Однако при более тщательном распросе пациентки можно выявить тупые, ноющие боли различной выраженности внизу живота, в поясничной и паховых областях.
Боли нередко иррадиируют в нижние конечности и пояснично-крестцовую область, могут сопровождаться дизурическими явлениями, обусловленными, по-видимому, давлением опухоли на мочевой пузырь, увеличением живота. Приступообразные или острые боли обусловлены перекрутом ножки опухоли (частичным или полным) или перфорацией капсулы опухоли. Как правило, боли не связаны с менструальным циклом. Они возникают вследствие раздражения и воспаления серозных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, раздражения нервных окончаний и сплетений сосудистой системы органов малого таза, а также из-за натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Болевые ощущения зависят от индивидуальных особенностей ЦНС.
При папиллярных серозных цистаденомах боли возникают раньше, чем при других формах опухолей яичников. По-видимому, это обусловлено анатомическими особенностями папиллярных опухолей яичника (интралигаментарное расположение, двусторонний процесс, папиллярные разрастания и спаечный процесс в малом тазу).
При папиллярных цистаденомах, чаше двусторонних, возможен асцит. Возникновение асцита связано с разрастанием сосочков по поверхности опухоли и по брюшине и вследствие нарушения резорбтивной способности брюшины маточно-ирямокишечного пространства. При эвертирующих папиллярных серозных цистаденомах (расположение сосочков по наружной поверхности капсулы) течение заболевания более тяжелое, гораздо чаще встречается двустороннее поражение яичников. При этой форме в 2 раза чаще развивается асцит. Все это позволяет считать эвертирующую папиллярную опухоль в клиническом отношении более тяжелой, чем инвертирующую (расположение сосочков по внутренней поверхности капсулы). Самым серьезным осложнением папиллярной ци-стаденомы остается малигнизация.
Второй по частоте жалобой является нарушение менструального цикла. Нарушение менструальной функции возможно с момента менархе или возникает позднее.
Клиника смешанных эпителиальных опухолей не имеет существенных отличий от однокомпонентных эпителиальных опухолей.
Диагностика Опухолей и опухолевидных образований яичников:
Несмотря на технический прогресс, диагностическое мышление на основе клинического обследования не утратило важности. Установление диагноза начинается с выяснения жалоб, сбора анамнеза и бимануального гинекологического и ректовагинального исследований. При двуручном гинекологическом исследовании можно выявить опухоль и определить ее величину, консистенцию, подвижность, чувствительность, расположение по отношению к органам малого таза, характер поверхности опухоли. Можно выявить лишь опухоль, достигшую определенных размеров, когда она увеличивает объем яичника. При малых размерах опухоли и/или при гигантских опухолях и нетипичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно. Особенно трудно диагностировать опухоли яичников у тучных женщин и у пациенток со спаечным процессом в брюшной полости после лапаротомий. Не всегда по данным пальпации можно судить о характере опухолевого процесса. Бимануальное исследование дает лишь общее представление о патологическом образовании в малом тазу. Исключению злокачественности помогает ректовагинальное исследование, при котором можно определить отсугствие «шипов» в заднем своде, нависание сводов при асците, прорастание слизистой прямой кишки.
При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с простой серозной цистаденомой в области придатков матки определяется объемное образование кзади или сбоку от матки, округлой, чаще овоидной формы, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром от 5 до 15 см, безболезненное, подвижное при пальпации.
Папиллярные цистаденомы чаще бывают двусторонними, располагаются сбоку или кзади от матки, с гладкой и/или с неровной (бугристой) поверхностью, округлой или овоидной формы, туго-эластической консистенции, подвижные или ограниченно подвижные, чувствительные или безболезненные при пальпации. Диаметр новообразований колеблется от 7 до 15 см.
При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании у пациенток с верифицированным диагнозом опухоли Бреннера сбоку и кзади от матки определяется объемное образование овоидной или, чаще, округлой формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 5-7 см, подвижное, безболезненное. Опухоль Бреннера нередко напоминает субсерозную миому матки.
Одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей малого таза занимает УЗИ благодаря относительной простоте, доступности, неинвазивности и высокой информативности.
Эхографически гладкостенная серозная цистаденома имеет диаметр 6-8 см, округлую форму, толщина капсулы обычно 0,1-0,2 см. Внутренняя поверхность стенки опухоли гладкая, содержимое цистаденом однородное и анэхогенное, могут визуализироваться перегородки, чаще единичные. Иногда определяется мелкодисперсная взвесь, легко смещаемая при перкуссии образования. Опухоль располагается обычно кзади и сбоку от матки.
Папиллярные серозные цистаденомы имеют неравномерно расположенные на внутренней поверхности капсулы сосочковые разрастания в виде пристеночных структур различной величины и повышенной эхогенности. Множественные очень мелкие папиллы придают стенке шероховатость или губчатость. Иногда в сосочках откладывается известь, которая имеет повышенную эхогенность на сканограммах. В некоторых опухолях папиллярные разрастания выполняют всю полость, создавая видимость солидного участка. Папиллы могут прорастать на наружную поверхность опухоли. Толщина капсулы папиллярной серозной цистаденомы составляет 0,2-0,3 см.
Папиллярные серозные цистаденомы определяются как двусторонние округлые, реже овальные образования диаметром 7-12 см, однокамерные и/или двухкамерные. Они располагаются сбоку или кзади от матки, иногда визуализируются тонкие линейные перегородки.
Муцинозная цистаденома имеет множественные перегородки толщиной 2-3 мм, часто на отдельных участках кистозных полостей. Взвесь визуализируется только в относительно больших образованиях. Муцинозная цистаденома чаше большая, диаметром до 30 см, почти всегда многокамерная, располагается в основном сбоку и сзади от матки, округлой или овоидной формы. В полости мелкодисперсная несмещаемая взвесь средней или высокой эхогенности. Содержимое некоторых камер может быть однородным.
Опухоль Бреннера, смешанные, недифференцированные опухоли дают неспецифическое изображение в виде образований неоднородного солидного или кистозно-солидного строения.
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) помогает более точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. По кривым скоростей кровотока в яичниковой артерии, индексу пульсации и индексу резистентности можно заподозрить малигнизацию опухоли, особенно на ранних стадиях, поскольку злокачественные опухоли имеют активную васкуляризацию, а отсутствие зон васкуляризации более типично для доброкачественных новообразований.
При цветовой допплерографии доброкачественным эпителиальным опухолям яичников свойственна умеренная васкуляриза-ция в капсуле, перегородках и эхогенных включениях. Индекс резистентности не превышает 0,4.
В последние время для диагностики опухолей яичников используют рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Эндоскопические методы исследования (лапароскопия) широко используют для диагностики и лечения опухолей яичников. Хотя лапароскопия не всегда позволяет определить внутреннюю структуру и характер образования, с ее помощью можно диагностировать небольшие опухоли яичника, не приводящие к объемной трансформации яичников, «непальпируемые яичники».
Эндоскопическая картина простой серозной цистаденомы отражает объемное образование округлой или овоидной формы с гладкой блестящей поверхностью белесоватого цвета диаметром от 5 до 10 см. Простая серозная цистаденома нередко напоминает фолликулярную кисту, но в отличие от ретенционного образования имеет цвет от белесовато-серого до голубоватого, что, по-видимому, обусловлено неравномерной толщиной капсулы. На поверхности капсулы определяется сосудистый рисунок. Содержимое серозной цистаденомы прозрачное, с желтоватым оттенком.
Папиллярная цистаденома на операции определяется как опухоль овоидной или округлой формы с плотной непрозрачной белесоватой капсулой. На наружной поверхности папиллярной цистаденомы есть сосочковые разрастания. Сосочки могут быть единичными в виде «бляшек», выступающих над поверхностью, или в виде скоплений и располагаться в различных отделах яичника. При выраженной диссеминации сосочковых разрастаний опухоль напоминает «цветную капусту». В связи с этим необходимо осматривать всю капсулу. Папиллярная цистаденома может быть двусторонней, в запущенных случаях сопровождается асцитом. Возможны интралигаментарное расположение и распространение сосочков по брюшине. Содержимое папиллярной цистаденомы бывает прозрачным, иногда приобретает бурый или грязновато-желтый цвет.
Эндоскопическая картина муцинозной цистаденомы чаше характеризуется большой величиной. Поверхность муцинозной цистаденомы неровная, структура многокамерная. Видны границы между камерами. Опухоль неправильной формы, с плотной непрозрачной капсулой, белесоватого цвета, иногда с синюшным оттенком. На капсуле хорошо видны яркие, ветвящиеся, неравномерно утолщенные крупные сосуды. Внутренняя поверхность опухоли гладкая, содержимое желеобразное (псевдомуцин).
Лапароскопическая интраоперационная диагностика опухолей яичников имеет большую ценность. Точность лапароскопической диагностики опухолей составляет 96,5%. Применение лапароскопического доступа не показано у пациенток с яичниковыми образованиями, поэтому необходимо исключить злокачественный процесс до операции. При выявлении злокачественного роста при лапароскопии целесообразно перейти к лапаротомии. При лапароскопическом удалении цистаденомы со злокачественным перерождением возможны нарушение целостности капсулы опухоли и обсеменение брюшины, также могут возникать сложности при оментэктомии (удалении сальника).
При двухстороннем поражении яичников для исключения метастатической опухоли (Крукенберга) следует проводить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, при необходимости применять эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия).
Распространенность процесса уточняет урологическое обследование (цистоскопия, экскреторная урография). В исключительных случаях применяют лимфо- и ангиографию.
Лечение Опухолей и опухолевидных образований яичников:
Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутствующих заболеваний.
Объем оперативного лечения помогает определить срочное гистологическое исследование. При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной циста-деноме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией.
У пациенток пременопаузального возраста выполняют надвлага-лищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.
Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролифе-ративных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников производят надвлагалишную ампутацию матки с обоими придатками.
Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника.
Можно использовать лапароскопический доступ у пациенток репродуктивного возраста при одностороннем поражении яичника без прорастания капсулы опухоли с применением эвакуирующего мешочка-контейнера.
При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия.
У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.
В пре- и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой.
Небольшие муцинозные цистаденомы можно удалять с помощью хирургической лапароскопии с применением эвакуирующего мешочка.
При больших опухолях необходимо предварительно эвакуировать содержимое электроотсосом через небольшое отверстие.
Независимо от морфологической принадлежности опухоли до окончания операции необходимо ее разрезать и осмотреть внутреннюю поверхность опухоли.
Показаны также ревизия органов брюшной полости (червеобразного отростка, желудка, кишечника, печени), осмотр и пальпация сальника, парааортальных лимфатических узлов, как и при опухолях всех видов.
Прогноз при псевдомиксоме неблагоприятный. Возможны частые рецидивы, при которых показано повторное оперативное вмешательство. Несмотря на морфологическую доброкачественность опухоли, больные умирают от прогрессирующего истощения, поскольку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистых масс не удается.
Лечение опухоли Бреннера оперативное. У молодых пациенток показано удаление придатков матки пораженной стороны. В перименопаузе выполняют надвлагалищную ампутацию матки с придатками. При пролиферирующей опухоли показаны надвлагадищная ампутация матки с придатками и тотальное удаление сальника.
(Левый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется гетерогенное гипоэхогенное новообразование правых придатков (метки). Обратите внимание на кровеносные сосуды в ножке, отходящие от переднего отдела дна матки, что характерно для миомы на ножке. 
(Левый) На поперечном трансвагинальном УЗ срезе у этой же пациентки визуализируется миома на ножке на широком основании, сращенная с телом матки и прорастающая в правые придатки. 
(Левый) На трансвагинальном УЗ срезе у женщины 79 лет с новообразованием таза при физическом обследовании визуализируется крупное сложное гетерогенное новообразование (метки) с гиперэхогенным узлом Рокитанского, симптомом «точка-тире» от волос и гиперэхогенной жидкостью. Это наиболее часто встречающееся опухоль яичника, которую не следует путать с раком. 
(Левый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе у женщины 45 лет, страдающей раком ободочной кишки, визуализируются двусторонние новообразования яичников: солидное справа и преимущественно кистозное слева. 
(Левый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе визуализируется гомогенное гипоэхогенное образование (метки), с задним акустическим затенением. Несмотря на схожесть с лейомиомой, отсутствует ножка, соединяющая новообразование с маткой/шейкой матки. 
