Классификация ятрогений.
Тактика врачей и медицинских работников, применяемая с целью уменьшения ятрогенных заболеваний.
Врачам любой специальности, а также всем медицинским работникам, необходимо непрерывно повышать свою квалификацию, совершенствовать свои навыки, уметь концентрировать свое внимание на особенностях каждого пациента. Также не стоит забывать о врачебной этике, при общении с пациентами и таком понятии, как медицинская тайна.
Пациенты, которые обращаются за медицинской помощью, во избежание развития ятрогений, должны изучать отзывы о медицинском учреждении, непосредственно о квалификации врача, к которому собираются обратиться. Стоит отметить, что часто жертвами ятрогений становятся пациенты из категории «профессиональных» больных, которые сами себе ставят диагнозы и также сами себе назначают лекарственные препараты. Данная категория пациентов пребывает в ипохондрическом синдроме, что относится к разряду психосоматических расстройств, поэтому такие люди, ищут заболевание там, где его нет и, как правило, нуждаются в помощи психолога, а иногда и психотерапевта. Данная тема является очень сложной и болезненной как для врачей, так и для пациентов и их родственников. Так как для врача, любящего свою профессию, каждая ошибка, особенно со смертельным исходом – это личная трагедия. Данное обстоятельство не оправдывает врачебных ошибок, но бывают случаи, когда врачи пытались сделать все возможное для сохранения жизни пациентов. Совсем другое дело, когда эти ошибки делаются мимоходом, в результате низкого профессионализма доктора, медицинского работника или в результате халатности.
Что такое соррогения в медицине
В 1997 г. Ассоциацией медицинских сестер России был разработан и принят Этический кодекс медицинской сестры.
Этика – это наука о морали и нравственности, т.е. нормах поведения, выработанных обществом и реальных поступках человека.
Деонтология – это учение о долге и принципах поведения медицинского персонала, направленное на создание благоприятных условий для эффективного лечения больных.
Этико-деонтологические принципы в работе медсестры
Флоренс Найтингейл (1820-1910) – основоположница научного сестринского дела (Великобритания):
«Сестра должна иметь тройную квалификацию: сердечную — для понимания больных, научную — для понимания болезней, техническую — для ухода за больными»
Этико-деонтологические принципы в работе медсестры
Психогении. Ятрогении. Соррогении.
Психогении — это нарушения, возникающие в организме и в психике под влиянием различных, обычно тяжелых для личности, психических травм.
Психогении возникают в связи с одномоментной, интенсивно воздействующей психотравмирующей ситуацией или могут быть результатом относительно слабого, но продолжительного травмирования.
Ятрогения — это заболевание или осложнение заболевания, вызванное тяжелыми переживаниями больного вследствие слов и действий врача или медицинской сестры, оказавших на больного отрицательное влияние.
Известно немало случаев, когда в ятрогенных заболеваниях различной степени выраженности был повинен средний медицинский персонал. Такие расстройства называются соррогениями.
Ятропатии
Ятропатиями называют отрицательные последствия для больного неправильных действий или назначений врача, или необоснованного использования инструментально-лабораторных исследований в ущерб здоровью больного.
Ошибочный диагноз может порождать ятрогению, а последующее лечение заболевания, основанное на ошибочном диагнозе, порождает у больного — ятропатию. Она проявляется в крайних формах недоверия, страха и паники перед медицинскими вмешательствами, враждебностью по отношению к медицинскому персоналу.
Классификация ятрогений
1. Ятрогения травматического происхождения.
Сюда относят случаи травмы ребенка во время родов, последствия неправильно выполненной хирургической операции, спинномозговой пункции, анестезии, результаты нарушения техники инъекций и др.
2. Ятрогения интоксикационного происхождения.
К ним относят: ошибочный выбор лекарств, их дозы, осложнения, возникающие вследствие своевременно не выявленного врачом предрасположения больного к тем или иным токсическим (лекарственным) веществам; введение в организм больного ненужного для его лечения препарата. Сюда же относятся последствия для населения непродуманного, массового использования фармакологических препаратов с целью самолечения.
3. Ятрогения инфекционного происхождения.
К ним относят неблагоприятные последствия после применения сывороток и вакцин, различные осложнения, возникающие в связи с этим по вине медицинского работника.
4. Ятрогения организационного происхождения.
Возникают вследствие неправильной организации обследования, лечения и ухода за больными.
5. Ятрогения психологическая. Ятрогения может возникать, например, вследствие неосторожного комментирования медицинским работником особенностей заболевания пациента. Ятрогении — это психогенные реакции, вызванные неправильным, непродуманным обращением медицинского работника с пациентом.
Проявления ятрогений
Во – первых, у пациента может ухудшиться течение основного заболевания: головные боли, дискомфорт в области сердца, слабость и т.д.
Также используются термины:
– «дидактогения» нанесение вреда педагогом или воспитателем ученику в процессе учебного процесса;
Соматогении
Соматические заболевания действуют непосредственно на ЦНС, что приводит к неврологических заболеваниями и психическим расстройствам.
Группа таких расстройств имеет название соматогении
Соматогении – это психические нарушения, вызванные соматическими заболеваниями (особенно инфекции, интоксикации, болезни внутренних органов и т.д.).
Механизмы переноса и контрпереноса в медицинской практике
Трансфер (перенос) — это явление в терапевтическом процессе, когда пациент начинает воспринимать и переживать отношения с врачом (медсестрой), таким образом, каким он воспринимал и переживал отношения с кем-то значимым в своей личной истории.
Контртрансфер (контрперенос) возникает тогда, когда врач (медсестра) начинает воспринимать и переживать отношения с пациентом, таким же образом, каким воспринимал и переживал отношения с одним из значимых людей в своей личной жизни, а также взаимодействовать с пациентом исходя из этих переживаний.
И если явления переноса и контрпереноса не осознаются медицинским работником, то взаимоотношения с пациентом становятся эмоционально насыщенными, проблемными, зачастую конфликтными. В этом случае терапевтический процесс становится невозможным.
Механизмы переноса и контрпереноса в медицинской практике
1) трансфер позитивный — перенос чувств любви, восхищения, уважения, доверия, привязанности и пр.;
2) трансфер негативный — перенос чувств страха, ненависти, отвращения, вражды, злобы и др.
Эти чувства у пациента возникают спонтанно в лечебном процессе при отсутствии в поведении врача (медсестры) объективных причин для этого.
Явление переноса (трансфер) присуще любым человеческим отношениям, и проявляется не только в лечебной практике, но и в обыденной жизни.
Неконструктивные виды общения в медицинской практике
Правила общения с пациентами
Психокоррекция и психотерапия в деятельности медицинского работника
Психокоррекция – это психологическое воздействие на пациента, целью которого является выработка навыков оптимальной и эффективной деятельности, способствующей личностному росту, адаптации в обществе и душевному комфорту.
Психотерапия – это психологическое воздействие на пациента, целью которого является лечение уже возникших патопсихических симптомов и синдромов или личностных аномалий и девиаций, а также изменение мышления, настроения и поведения человека таким образом, чтобы он был более здоровым, продуктивным и счастливым. Больному человеку требуется реконструкция личности и в большинстве случаев на фоне медикаментозного лечения.
Медицинский работник должен знать структуру и содержание психологической помощи пациентам, в зависимости от периода болезни.
В первые дни болезни:
В период стационарного лечения:
После выписки из стационара:
Психокоррекция боли
Дыхательная гимнастика – один из самых эффективных способов привести в порядок наше физическое и физиологическое состояние.
Дыхание объединяет тело и разум.
Дыхательные упражнения могут помочь расслабиться, контролировать чувство тревожности, снять стресс, победить бессонницу, уменьшить физическую боль и т.д.
Положите одну руку на грудь, а другую – на живот. Дышите так, чтобы поднималась только рука, которая лежит на груди. Задержите воздух и затем выдохните его через рот. Повторите несколько раз.
Теперь наоборот, дышите так, чтобы поднималась только рука, лежащая на животе. Грудь не должна двигаться. Повторите несколько раз.
Теперь попробуйте по очереди дышать так, чтобы сначала поднималась рука, лежащая на животе, а затем – рука, лежащая на груди.
После того, как вы освоите предыдущую технику, дышите глубоко, используя одновременно оба вида дыхания. При этом делайте небольшие паузы между вдохом и выдохом. Вдох и выдох должны длиться по времени одинаково.
Десенсибилизация путем движения глаз является кратковременной и самой распространенной за счет своей простоты. Ею можно пользоваться в любой момент, особенно когда человек непосредственно сталкивается с пугающим или тревожным событием.
Основана на том, что в состоянии острой тревоги, растерянности и страха у людей возникают мышечные зажимы в разных частях тела, в том числе вокруг глаз. От этого глаза, как бы «стекленеют», у человека застывший взгляд, блуждающий и рассеянный
Если восстановить нормальное движение и концентрацию глаз, то уходит или по крайней мере снижается и тревога.
1) Предлагаем пациенту описать свой страх и рассказать, где и что он чувствует (телесные ощущения).
2) Далее, прямой рукой делаем широкие движения, обращенные в сторону пациента, расстояние до него примерно 30 см.
3) Движения делаем вначале по горизонтали, потом по диагонали, вертикали, кругу и так далее, интересуясь самочувствием пациента.
4) Делать вначале медленно, а потом все быстрее и быстрее, до настоящей бодрой энергичности.
5) Ограничения: пациент не должен отставать и не должен чувствовать дискомфорт.
6) То же самое можно делать себе самому.
На первой стадии человек с помощью специальных самовнушений себя расслабляет, очищает от негативного напряжения
Используемая литература.
Ятрогения: виды, причины, проявления.
Под ятрогениями (или ятропатогениями, или иатрогениями; от гр. iatros – врач, иgennus – делаю) подразумеваются заболевания или их осложнения, вызванные глубокимипереживаниями, вследствие слов или действий медицинского работника. Если такие переживания возникают вследствие слов и действий именно среднего медперсонала, говорят осоррогениях.
Ятрогениям посвящена интереснейшая книга отечественного исследователя А. Р.Лурия «Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания», вышедшая в 1941 г. Приведенные в ней примеры вредных воздействий большей частью вызваны словами и действиями врачей, однако вполне могут допускаться медсестрами или фельдшерами. Книга сохраняет актуальность и сегодня, поэтому будущим медикам рекомендовано ее прочесть.
Ятрогении (соррогении) могут возникать как вследствие малого опыта и низкой квалификации медсестры, так и вследствие их небрежности или недобросовестности. В возникновении ятрогений может быть виноват только медик (истинная ятрогения), а может бытьпричиной повышенная тревожность или мнительность пациента. В последнем случае определенная доля вины медперсонала также имеется, так как личность больного не изучается.
В происхождении ятрогений (соррогений) весьма часто играют роль неправомерныеобразные выражения или сравнения, вместо конкретности, а также неуместный юмор.Различают:
А. Этиологическую ятрогению. В таких случаях врач (реже работник среднего звена,ведущий «сестринский процесс») чрезмерно долго останавливается или чрезмерно пристально расспрашивает о заболеваниях близких и предков («а не было ли в роду душевныхболезней… каких… насколько тяжелых»; или «а не было ли в роду онкологических заболеваний, рака, саркомы… во многих ли случаях… у кого конкретно…» и т. п.). Естественно,у пациента появляется мысль, что у него шизофрения или рак.
Б. Фармакологическая ятрогения при неправильно проводимом медицинском просвещении. Иногда врач или медсестра пропагандируют некое лекарство как панацею (от всехболезней); иногда они рекомендуют излишнее количество лекарств, и у пациентов развивается «фармакофилия» (любовь к лекарствам) или «фармакофагия» (привычка к ежедневному приему лекарств, удовольствие от их глотания, растерянность без их приема). Подвидом этого типа ятрогении является рекомендация подмешивать лекарство в пищу больного(чаще всего алкоголизмом), что чревато серьезными последствиями, вплоть до смертельныхисходов. Отмечена также «фармакофобия», вследствие дискредитации лекарств («все онивредны, лечитесь только травами или у экстрасенсов»). Иногда в ходу выражения типа: «Этолекарство для вас слишком слабо» (без объяснений) – пациент убеждается в своей тяжелой,даже смертельной болезни, хоть это и не так.
В. Диагностическая ятрогения. Небрежное вскользь произнесенное объявление диагноза, образные выражения при этом. («Вы спрашиваете, что такое атеросклероз? Это значиту вас сморщились все сосуды в голове». «Сосуды у вас могут лопнуть в любой момент. Или – «У вас огро-омнейший инфаркт»). Такие объяснения тем более опасны, что реакциябольного на диагноз может сопровождаться «мнимым спокойствием», за которым кроются
страх, паника и суицидные мысли.
Г. Экспериментальная, или лабораторная, ятрогения. Возникает при небрежном объяснении результатов диагностических исследований и использовании при этом образныхвыражений («томография – это значит будут резать легкие рентгеном»; «желудок у вас вформе чулка, опустился до самой матки»).
Д. Прогностическая ятрогения. Касается рекомендаций при выписке и объяснении прогноза. Здесь не уместны чрезмерно пессимистические или деланно-бодряческие выражения с неуместным юмором («после выписки вы можете передвигаться только от скамеечкик скамеечке» – и больной это воспринимает буквально; «вы не скоро умрете… не раньшеменя» – врач умирает через неделю после выписки больной, и та готовится к смерти).
Ятрогения детей возникает при неоправданном ограничении их естественной подвижности, и они начинают демонстрировать себя как тяжелобольных (еле ходят и т. п.).
Другая классификация ятрогений (Р. Конечный и М. Боухал) – их разделение на «соматогенные»и«психогенные». В первом случае, вследствие ошибочных слов и действий медперсонала, может ухудшиться течение внутренних и иных болезней либо наступить какое-либо невротическое расстройство с фиксацией внимания на деятельности какого-то органа(сердца, желудка и т. д.); психогенная ятрогения ведет к депрессии.
Медицинская тайна. (см Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 06.03.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
В ходу термин «врачебная тайна», но ее соблюдение касается и медработников среднего звена,
Соблюдение тайны касается в первую очередь диагноза, прогноза болезни и тяжести состояния. Часто заинтересованные лица обращаются к медсестрам, которые более доступны для общения и у которых, как считают заинтересованные лица, «узнать все проще». Заинтересованность при этом может диктоваться состраданием, но может иметь корыстную подоплеку (освобождение квартиры, наследство и т. п.) или стремление навязать «свое лекарство».
Обязанность медперсонала хранить молчание означает защиту прав граждан. Особую значимость сохранение медицинской тайны имеет в онкологии, венерологии, гинекологии.
Собственно говоря, медицинская тайна имеет две стороны: неразглашение для общества и сокрытие от больного. Здесь же укажем, что проблема «медицинской тайны» бурно обсуждается, а «право пациента на диагноз и прогноз» отстаивается большинством.
Сохранение медицинской тайны, обязанность хранить молчание снимается с согласия пациентов. В большинстве случаев они не делают тайны из своего состояния, но всегда могут иметь место особые обстоятельства. Например, это неприязненные отношения с частью родных и близких, сложные дела, связанные с наследством; особые случаи, например диагностика внематочной беременности или раннего климакса.
Медсестра, к которой настойчиво обращаются за сведениями о больном его близкие и знакомые, должна поставить в известность об этом лечащего врача и получить конкретный совет; целесообразно поставить об этом в известность и самого пациента. Обязанность хранить молчание снимается также по требованию правоохранительных органов при предъявлении ими официальных документов.
Требования правоохранительных органов могут быть обусловлены самыми разными причинами: возможность и срочность допроса, подтверждение действительной или мнимой тяжести заболевания и др. Большей частью с такими ситуациями имеет дело врач.
Наконец, обязанность хранить молчание снимается «по обязательности извещения» – например, о венерической болезни с опасностью заражения окружающих; о психическом расстройстве, скрываемом от родных.
Могут иметь место как прямые, так и косвенные нарушения медицинской тайны. Прямые связаны с недобросовестностью медработников, нарушением ими этических норм. Косвенные могут быть связаны с небрежным хранением документов, использованием всякого рода справок не по назначению (передача случайным лицам).
Р. Конечный и М. Боухал приводят перечень «соблазнов» к нарушению молчания:
• успех в лечении новым препаратом;
• личность больного (артист, политик и т. п.);
• желание оказать услугу людям, от которых медработник зависит;
• несдержанность, болтливость как личностное качество медработника.
Обязанность хранить тайну (и соблазны к ее нарушению) касаются и студентов медицинских вузов, колледжей и училищ, проходящих практику в медицинских учреждениях.
Пациент имеет право не только на сохранение конфиденциальности (тайны), но и «приватности» (особенностей частной жизни пациентов). Последние с большей легкостью рассказывают об этом медсестрам, чем врачам (например, о скрытых механизмах взаимоотношений в семье, истории семьи, любовных связях, увлечениях или пристрастиях).
Очевидно, медсестра должна строго соблюдать принцип «приватности», за исключением тех же случаев «обязательности извещения»: например, когда сведения, «приватно» сообщаемые пациентом, помогают установлению диагноза или раскрывают психическое расстройство.
Медицинская ошибка
Врачебная ошибка в медицинской практике представляет собой незлоумышленное деяние. Однако нередко под данным определением подразумеваются халатные и недобросовестные действия врача при выполнении профессиональных обязанностей. И в таких обстоятельствах врачебная ошибка становится уголовным преступлением, а врач несет ответственность.
Понятие и статистика врачебных ошибок в России
Так как зачастую данная ошибка происходит случайно и подразумевает деяние без дурных намерений, ответственность со стороны врача смягчается. Для того чтобы наказание было серьезным, потребуется доказать, что ошибка была злоумышленной.
Объективные причины врачебной ошибки – это неосторожность, невнимательность и недостаточность опыта. Они учитываются для смягчения приговора.
Субъективные причины врачебной ошибки – это небрежность при обследовании и проведении медицинских действий, пренебрежение современными медицинскими средствами и т.д. Субъективные причины используются в юридической практике для усугубления приговора.
Согласно заявлению представителя Следственного Комитета РФ, последняя статистика по врачебным ошибкам выглядит следующим образом:
В 2015 году 712 человек, включая 317 детей, пострадали от врачебных ошибок и некачественного оказания медицинской помощи.
В 2016 году вследствие врачебных ошибок погибло 352 пациента, из которых 142 ребенка. При этом в СК поступило более 2500 сообщений о преступлениях, связанных с врачебной халатностью. На их основании было открыто более 400 уголовных дел.
Установленного на сегодняшний день точного определения врачебной ошибки не существует. Именно поэтому при разбирательствах дело обстоит достаточно сложно, ведь требуется доказать сам факт врачебной ошибки.
Классификация врачебных ошибок
На сегодняшний день врачебные ошибки классифицируются по разным принципам, главная среди которых – на каком этапе реализации медицинской помощи и в какой сфере деятельности произошла врачебная ошибка. Обратимся к ней далее:
Диагностические. Данного рода ошибки происходят на этапе диагностики и являются наиболее распространенными.
Организационные. Случаются при недостаточной или неграмотной организации медицинской помощи, а также при недостаточном обеспечении медицинской службы.
Лечебно-тактические. Как правило, происходят после диагностических. То есть специалист допускает ошибку при диагностике и начинает лечить пациента в соответствии с определенным диагнозом.
Деонтологические. Касаются психологического характера и поведения врача при общении с сотрудниками, пациентами и родственниками пациентов.
Технические. Зачастую касаются бумажной работы. Это может быть неправильно заполненная карта пациента, выписка, какая-либо медицинская документация и т.д.
Фармацевтические. Имеют место быть в ситуациях, когда фармацевт неверно определил показания или противопоказания, а также совместимость с другими препаратами.
Врачебные ошибки сегодня не являются редкостью. Вследствие этого имеется уже немалая статистика с различными ситуациями, в которых фигурировали врачебные ошибки.
Виды ответственности за врачебную ошибку
Если врачебная ошибка обнаружена по внутренней линии, наказание будет представлено в виде выговоров, лишения категории, отправки на курсы по повышению квалификации и проч. Возможно, ошибка приведет к переводу с одного места работы на другое, например, из должности ординатора хирургического отделения в должность хирурга в поликлинику.
Если ошибка обнаружена в ходе внешнего расследования, ответственность в данном случае условно можно поделить на два типа, которые рассмотрим далее:
Гражданско-правовая ответственность. Как правило, она подразумевает денежное возмещение ущерба, что включает в себя моральный вред, потраченные на услугу деньги пациента, стоимость потребовавшегося ухода, цена за дополнительные услуги и т.д. Отметим, что не существует четкого алгоритма для установления размера денежных средств, которые истец может потребовать. Поэтому он в праве сам предъявить сумму, в которой нуждается, но в разумных пределах.
Эвтаназия
Эвтаназия – это умышленное оказание определенного содействия человеку в достижении его добровольной смерти. Психологической мотивацией эвтаназии является избавление пациента от тяжести состояния (наиболее характерно для терминальных соматических состояний). Подразделяют на:
— активная эвтаназия: совершение определенных действий с человеком (введение больному лекарственных или каких-либо других средств, проведение каких-либо мероприятий), приведших к его смерти;
— пассивная эвтаназия: неосуществление определенных действий по отношению к человеку (невведение лекарственных средств, непроведение лечебных мероприятий), приведших к его смерти.
На данный момент – пока нет, но этот вопрос поднимался неоднократно на протяжении последних 20 лет. Над ним постоянно спорят медицинские работники и ученые, философы и юристы. Однако правовой нормы, которая устанавливает санкцию за осуществление ассистированной смерти, в законах нет.
Причины запрета
На вопрос: почему в России запрещена эвтаназия, — невозможно ответить точно и однозначно. Есть несколько причин:
· большая вероятность мошенничества со стороны родственников тяжелобольных;
· невозможность точно определить, насколько неизлечимо заболевание;
· влияние христианства, которое отрицательно относится к любому виду самоубийства.
