Что такое стигматизация в психиатрии
Что такое стигматизация в психиатрии
Аннотация: Проблема стигматизации и самостигматизации психиатрических пациентов и проводимые мероприятия для её преодоления в Медико-реабилитационном отделении Психоневрологического диспансера №19.
Ключевые слова: стигматизация, самостигматизация, фрустрирующие и защитные функции, вторичная выгода, выученная беспомощность, качество жизни, медико-реабилитационное отделение, полипрофессиональная бригада.
Социальная политика в России в отношении психически больных отличается противоречивостью: с одной стороны, декларируется социальное равноправие психически больного как гражданина, с другой — социальная дискриминация в сочетании с патерналистской медициной серьёзным образом ограничивает автономию и свободу лиц с психическими расстройствами. За носителями психиатрического диагноза закрепляется статус атипичности со всеми сопутствующими ему дискриминирующими практиками социального контроля. Кроме того, кризисные изменения экономического и политического характера, произошедшие в нашей стране, неблагоприятным, провокационным образом отразились на психическом здоровье многих граждан России и усугубили дезадаптацию лиц с психическими расстройствами.
Отчуждение стигматизированных лиц не является привилегией современного общества. Стигма существует с библейских времён, когда сумасшествие, как наказание за грехи стало рассматриваться в рамках религиозной веры и практики. В древности стигматизировались и люди с физическими дефектами — «калеки», а также нищие. Истоки стигматизации кроются в истории формирования социальных ритуалов, способов конструирования социальной реальности, форм социального контроля, проблем идентичности и интеракции. Стигма психически больных возникла в ряду самых первых и имеет древнюю историю, а сам стигматизирующий признак — «психическая болезнь» — изначально предполагает «ненормальность», «инакость».
Таким образом, психиатрическая стигма – это процесс выделения индивида среди других на основании некоторых неприемлемых обществом отклонений от нормы с целью применения соответствующих санкций. Стигматизация психически больных, то есть предубеждённое отношение по факту наличия психиатрического диагноза, является причиной дополнительных страданий этих людей, препятствует включению их в общественную жизнь, ухудшает социальную адаптацию, остаётся наиболее стойким препятствием на пути улучшения качества жизни этих людей.
Стигматизация больных со стороны общества — включает соответствующие практики, используемые в отношении психически больных родственниками, медицинским персоналом психиатрических клиник и больниц непсихиатрического профиля, представителями социальных служб, работодателями, представителями средств массовой информации, работниками образования и страховыми службами. Многие люди с психическими расстройствами подвергаются систематической дискриминации в виде социального отчуждения в большинстве областей их жизни: в семье, на работе, в личной жизни и общественной деятельности, в области здравоохранения и образования, социальных службах и средствах массовой информации. Даже диагностическая процедура в психиатрии оказывается меткой социальной несостоятельности, поэтому лица с психическими расстройствами предпочитают скрывать от окружающих свою болезнь. Существующая система оказания психиатрической помощи также отягощается явлением стигматизации. Пациенты сталкиваются с патерналистским отношением со стороны медицинского персонала, агрессивно-пренебрежительным или гиперпротективным — со стороны членов семьи, а также всевозможными социальными ограничениями, связанными с трудоустройством и реализацией гражданских прав. Стигматизация приводит к тому, что лица с психическими расстройствами, чувствуя себя «изгоями», отличающимися от других, ещё больше изолируются от микросоциального окружения, что ещё больше нарушает социальную адаптацию.
Агрессивное неприятие психически больных общественностью часто обусловлено оценочным недифференцированным восприятием больных как «плохих или опасных людей». Этот аспект стигматизации чаще свойственен лицам молодого возраста, мужчинам и работникам правоохранительных органов. Стигматизация психически больных проявляется в российских средствах массовой информации значительным числом публикаций о насилии, совершаемом лицами с психическими расстройствами и употреблением в тексте уничижительных производных от психиатрических терминов.
Часто психическое заболевание воспринимается как что-то пугающее, постыдное, нереальное, надуманное и неизлечимое; психически больные характеризуются как опасные, непредсказуемые, ненадёжные, нестабильные, ленивые, слабые, никчёмные и/или беспомощные.
Причины стигматизации заключаются в трёх группах потребностей общества:
Для преодоления стигмы психической болезни разрабатываются проекты, направленные на выработку социальной толерантности и благосклонности в отношении психически больных. Но не менее важны реакции и отношение к болезни самих пациентов.
Самостигматизация определяется как совокупность реакций пациента на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе, которые человек усвоил из общества, интериоризовал и испытал на себе извне настолько сильно, что он чувствует себя в каком-то отношении «хуже» других. Процесс формирования новой идентичности у психически больного человека имеет определённый механизм развития и включает ряд последовательных этапов, приводящих в конечном счёте к «принятию роли душевнобольного». Самостигматизация представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь с чувством неполноценности и социальной несостоятельности. Проявлениями самостигматизации становятся дистанцирование от общества, чувство вины, стыда. С психологической точки зрения самостигматизация представляет неоднородный по структуре феномен, который включает в себя как фрустрирующие, так и защитные компоненты. Переживание больным несостоятельности и негативные представления о душевнобольных вообще дестабилизируют самооценку, компенсация же осуществляется за счёт реакций отказа, оправдания собственной пассивности болезнью и предвзятым отношением окружающих.
Важно влияние стигмы на течение заболевания. Верифицировано представление о том, что «совокупность реакций личности на обладание стигмой наслаиваются на признаки болезненного процесса, что может находить отражение в клинической картине заболевания, подчёркивая дефицитарные проявления и углубляя социальную дезадаптацию». Сходство проявлений негативной симптоматики и последствий самостигматизации, по мнению большинства исследователей, определяет необходимость разделения этих состояний в клинике для адекватного прогнозирования течения заболевания и разработки лечебных и социореабилитационных мероприятий. Чаще всего именно стигма, а не сами по себе симптомы болезни, как отмечают исследователи, затрудняют для человека получение помощи и устройство в жизни; стигма становится «второй болезнью», и именно она может стать основным препятствием к выздоровлению. Страх стигмы ведёт к сокрытию от окружающих и врача симптомов болезни, затягиванию обращения за помощью, неиспользованию имеющихся возможностей по выявлению и лечению, нарастанию изоляции.
К факторам, способствующим формированию феномена самостигматизации, относятся тип течения, длительность заболевания и обусловленные заболеванием изменения личности. Однако фактором, определяющим степень самостигматизации, являются личностные особенности больного.
Исследуя феномен стигматизации и самостигматизации людей с психическим заболеванием, предлагают «говорить о наличии двух групп элементов составляющих феномен самостигматизации ‒ фрустрирующих и защитных». Первые «фрустрирующие, поскольку отражают эмоциональное состояние, раскрывающееся в своеобразном комплексе негативных переживаний и поведенческих реакций (недовольство своим телом, неуверенность в себе, страх негативных оценок, гнев, чувство вины, стыда, безнадёжности и т.д.), что формирует готовность к принятию категории больных людей как недостойных во многих смыслах, безвольных, некрасивых, ленивых, наряду с самоотчуждением в личностной сфере и в сфере глубинных эмоций. Защитными вторая группа элементов названа потому, что индивид рассматривается с позиций способности к адаптации, испытанию реальностью, это психические и практические процессы, посредством которых люди преодолевают внутренние и внешние конфликты, а именно: отрицание наличия проблемы или попытка ей противостоять, бороться с общественными стереотипами, самоидентификация с категорией полных и принятие себя в социальной сфере, согласие с социально-экономическим неравенством и профессиональными ограничениями, оправдание отказа от социальной активности наличием проблемы психической болезни и т.п.»
Фрустрирующие элементы самостигматизации дестабилизируют Я-концепцию, снижают самооценку, защитные ‒ повышают самооценку, предупреждая ситуации, в которых может проявиться несостоятельность личности.
Самостигматизация возникает по механизму обратной связи, которая проявляется в трёх формах изменения идентичности больного на личном и социальном уровнях:
□Аутопсихическая форма — отражает изменение личной идентичности.
□ Компенсаторная форма — направлена на её сохранение при осознании больным наличия у него психической болезни.
□Социореверсивная форма связана с изменением социальной идентичности больного.
Компенсаторные механизмы, сохраняющие самооценку больного:
□ оправдание своей несостоятельности болезнью — при аутопсихической форме;
□ подчёркивание больным своего сходства с психически здоровыми лицами путём частичного игнорирования проявлений заболевания и утрирования предполагаемой несостоятельности «типичного» психически больного — при компенсаторной форме;
□ объяснение своей несостоятельности предвзятым отношением окружающих — при социореверсивной форме.
Принятие и успешное исполнение «социальной роли больного» даёт определённые преимущества в притязаниях на социальную помощь и поддержку, а также является своеобразной «патологической формой адаптации», больной может использовать свою стигму и получать от неё так называемые «вторичные выгоды», например, для оправдания своих неудач, не связанных со стигмой. С приобретением диагноза больной получает ряд преимуществ и возможностей для манипуляций. «Возможным становится оправдание проявлений раздражительности при семейных конфликтах своим заболеванием, использование заболевание в качестве «щита» и «угрозы» одновременно. Непосредственным проявлением самостигматизации является формирование новых правил поведения, когда больной настолько ограничивает себя статусом больного, что создаёт себе особые правила… Болезнь помогает решить проблемы в семье, экономические проблемы, решить проблему социальной изоляции, а также переосмыслить взгляды на жизнь в целом». Вторичных выгод становится больше, далее выученная беспомощность становится определяющей стратегией поведения пациентов.
Самостигматизация становится одной из причин низкой комплайентности лиц с хроническими психическими заболеваниями.
Приобретение стигмы оказывается сильной психотравмирующей ситуацией, связанной с явлением деидентификации, то есть утратой идентификации с социальной группой, с которой ранее пациент себя отождествлял, в виде фиксации на своей предполагаемой неполноценности и принятия роли изгоя общества. В этой связи утрачивается главный ресурс адаптации – социальная поддержка, способность к принятию которой основана на уверенности в принадлежности к определённой социальной группе. Известно, что при хроническом психическом расстройстве контакт больного с психиатрическими службами, осознание им необходимости лечения психотропными препаратами нарушают его преморбидное представление о собственной личности, снижают самооценку. Компенсация достигается за счёт предупреждения ситуаций, в которых может проявиться несостоятельность индивида (реакций избегания и отказа), а также создания утрированно негативного образа душевнобольного как выгодного стандарта для сравнения. Данные механизмы препятствуют, с одной стороны, возвращению в сообщество ´здоровых из-за ощущения их собственной ущербности и страха проявить несостоятельность, с другой дистанцируют от психиатрических служб и сообществ пациентов, оставляя человека в социальной изоляции без поддержки и надлежащего лечения.
Бремя стигмы несут не только сами больные, страдающие психическим заболеванием, но и их родственники. При заболевании в семье кого-нибудь из близких, остальные родственники начинают выяснять причины возникновения заболевания, зачастую анализируя при этом свою наследственность с целью определить, «кто виноват?». Часто они не могут смириться с мыслью о возможности психического заболевания у своего близкого родственника, что может рассматриваться как психологическая защита в ситуации, когда неожиданно, на фоне полного психического здоровья и социального благополучия в семье заболевает один из членов этой семьи. Часто они не всегда адекватно себя ведут по отношению к больным родственникам из-за недопониманием причин и вариантов течения болезненных проявлений у заболевшего близкого. Высокий уровень стигматизации членов семьи больного при их совместном проживании с душевнобольным и осуществлении ухода за ним повышает нагрузку на семью, что в свою очередь может опосредованно может влиять на возникновение очередного рецидива, тем самым повышать частоту повторных госпитализаций.
Работа по снижению самостигматизации в Медико-реабилитационном отделении ПНД №19 проводится комплексно всеми специалистами-участниками лечебно-реабилитационного процесса в рамках Полипрофессиональной бригады. Работа сложная, многокомпонентная, длительная по времени, и не всегда настолько эффективная, как нам хотелось бы.
Врачи-психиатры проводят регулярно беседы и стимулируют активность пациентов в отделении, тесно взаимодействуя с психологами, специалистом по социальной работе, трудинструктором, медицинскими сёстрами
Занятия по психобразованию включают в себя теоретическое информирование о понятии стигматизации и самостигматизации.
В рамках Метакогнитивного тренинга на примерах известных людей с психическими диагнозами (спортсмены, писатели, художники) обсуждаются возможности и ограничения людей с болезнью и без неё, ярко демонстрируется желание и возможность пациентов иметь активную и насыщенную жизнь, внушительные результаты их деятельности. Приводится статистика психиатрических заболеваний в развитых странах и популяции в целом. Пациентов знакомят с условиями формирования таких явлений как стигматизация и самостигматизация, а также их негативными последствиями. Делается сравнение различных групп людей с ограниченными возможностями по другим заболеваниям.
Таким образом происходит переформулирование некоторых установок и убеждений с выводами:
На групповых занятиях «Эффективное общение» отрабатываются различные коммуникативные навыки, пациенты осваивают темы границ, особенности характера, стили поведения и коппинг-стратегии, способы решения конфликтных ситуаций, учатся слушать и слышать другого, переносить локус внимания с собственной персоны на других людей и на мир в разных его проявлениях.
На мотивационное тренинге и тренинге трудоустройства проводится работа по активизации пациентов, повышению самооценки и уверенности в себе, развитию личностного ресурса, отказа от выгод болезни, изменению мотивации избегания неудач на мотивацию достижения результата. При выявлении потребностей и анализе качества жизни пациенты идентифицируют себя со всеми людьми (и пациентами соматического профиля и здоровыми тоже), что изменяет их представление о себе с образа «я — больной человек» на «я — человек».
Одновременно с групповыми занятиями проводится вовлечение пациентов в различные мероприятия и студийную деятельность отделений, где им предоставляется возможность проявить самостоятельность, принимать решения, помогать другим, организовывать что-то самим. Так практически закрепляется теория и пациенты получают новый опыт достижений, подтверждающий изменяющееся представление о себе.
Важно постоянно искусственно создавать такие ситуации, придумывать новые задачи, активно стимулируя их на различные виды доступной им деятельности, мотивируя на коммуникации и взаимодействие с другими пациентами и здоровыми людьми в лечебном учреждении и вне его! У наших пациентов всегда есть возможность обращения за необходимой помощью и поддержкой после выписки из отделения, и они ей пользуются по мере необходимости.
Хочется отметить самые внушительные результаты и яркие впечатления из опыта:
1. Совместные мероприятия пациентов и здоровых людей. Одно из таких — поездка пациентов на премьерный спектакль в компании здоровых посторонних людей, а так же участие в обсуждении этого спектакля после премьеры. Впечатления пациентов: «мы вообще не чувствовали себя другими», удивление здоровых: «это правда были пациенты из ПНД? «.
Вся эта работа требует много времени, творческого подхода и финансовых затрат от специалистов. Этот сложный путь наиболее эффективен для интеллектуально сохранных пациентов разного возраста.
Работа по снижению самостигматизации — важнейший компонент медико-реабилитационной работы, благодаря которому улучшается качество жизни пациентов во всех сферах их жизни, сокращается количество рецидивов, удлиняется срок ремиссии. Для этого необходимо:
1.Самостигматизация при основных психических заболеваниях: методические рекомендации // Ястребов В.С., Гонжал О.А., ТюменковаГ.В.,Михайлова И.И.; Науч. центр психического здоровья РАМН. М.,Изд-во ЗАО Юстицинформ, 2009.
8.Некоторые аспекты стигматизации суицидентов специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи. // В.В.Руженкова Белгородский ГНИУ, г. Белгород //// Том 16, № 1, 2014 Тюменский медицинский журнал
11.Самостигматизация и качество жизни при шизофрении: корреляционные взаимоотношения. // Е.А. Тараканова, Н.Я. ОруджевВолгоградский государственный медицинский университет
12. О некоторых проявлениях стигматизации у пациентов с первым психотическим эпизодом и их родственников и о влиянии стигматизации на частоту и длительность госпитализаций. //В.Г. Косенко, А.В. Солоненко, С.Е. Ермаков, Н.А. Матарова, Ю.В. Гридина, Е.Н. Крюченко; Российский психиатрический журнал № 4, 2009
Ниже вы можете скачать презентацию доклада медицинского психолога Звягельской И.А.
Клеймо на душе: чем опасна стигматизация людей с психическими расстройствами
Мы часто делаем неверные выводы о том, о чем знаем недостаточно. Это касается и ментальных расстройств. Так возникают стигмы — ложные убеждения, основанные на страхе и стереотипах. Из-за них страдают не только те, столкнулся с диагнозом, но и их близкие и само общество в целом. Чем опасна стигматизация и почему с ней следует бороться?
Люди с психическими расстройствами подвергаются дискриминации в семье, на работе, в личной жизни и общественной деятельности, в средствах массовой информации и даже при обращении за помощью в медицинские учреждения. Стигматизация людей, которые столкнулись с тем или иным диагнозом, мешает им адаптироваться, негативно сказывается на качестве жизни.
Говоря о людях, страдающих ментальными заболеваниями, давая комментарии по конкретному случаю, особый акцент следует делать на личности человека, а не на его болезни. Только так можно показать, что он, как и все прочие, чувствует, страдает, хочет жить — и жить достойно.
Как возникает стигматизация
«Если рассматривать само понятие, то стигматизация — это присвоение человеку отрицательных качеств на основании некой информации. Как правило, чем беднее исходные данные, тем более ошибочными получаются суждения, — объясняет психиатр Дмитрий Заносов. — В основе лежит неправильное синтезирование информации, когда на основе старых знаний наш мозг создает новые».
То есть на на основе неполных данных делается вывод о поведении человека, о том, что можно от него ожидать.
«Стигматизация людей, страдающих заболеваниями психики, имеет очень давние традиции в мировой истории. И каких-нибудь еще 100-150 лет назад стигматизация была ужасающей, — рассказывает психиатр Михаил Бажмин. — Сейчас даже модно иметь собственного психоаналитика, своего психолога, а тогда это было табу. Людей запирали в тюрьмах, в казематах, изгоняли из городов».
Сегодня отношение к людям с ментальными расстройствами значительно изменилось. По крайней мере, в странах с развитым здравоохранением ситуация такова, а в других ее можно сравнить с той, что была в начале ХХ века.
Стигматизация мешает нуждающимся в помощи обратиться за ней, что нередко ведет к обострению расстройств
«Стигматизация мутировала, — утверждает Михаил Бажмин. — И проявляет себя в других сферах. Такие слова, как «дебил», «идиот», «кретин», стали ругательными. Хотя еще не так давно они входили в классификатор болезней. «Алкоголик», «наркоман» и прочие термины до сих пор имеют отрицательную коннотацию. Это настолько проникло в культурный код, что отразилось в языке. И мы об этом даже не задумываемся».
По мнению Дмитрия Заносова, стигматизация проникла не только в речь: некоторые ярлыки прочно укоренились в сознании. Есть мнение, что творческие люди страдают расстройствами личности и, если их лечить, — гений умрет. Или — что нельзя принимать на работу человека с диагностированной шизофренией: он непременно начнет бросаться на коллег.
Это тоже последствия стигмы. Ведь талант, способность работать и многое другое можно определить только у конкретного пациента с конкретной клинической картиной.
Стигматизируя тех, кто страдает расстройствами психики, мы рассматриваем не личность, а отдельный признак. И на его основании строим представления о человеке в целом. То есть ведем себя негуманно по отношению к тому, кто не хуже и не лучше нас.
Какой она бывает?
Явление глубоко проникло во все сферы жизни и принимает самые разные формы, подчас уродливые и опасные.
«Стигматизация до сих пор распространена даже на государственном уровне, — рассказывает Дмитрий Заносов. — Лиц с психическими расстройствами лишают возможности водить автомобиль, работать по ряду специальностей, служить в армии. Хотя в каждом конкретном случае решение должна принимать комиссия, исходя из утраченных психических функций. Решать, повлияла ли такая утрата на способность выполнять определенные действия, делает ли она больного опасным для себя и для окружающих, нужно очень внимательно. Потому что диагноз — это всегда широкий диапазон состояний, и нельзя просто запретить что-то, основываясь исключительно на данных о нем».
Любая «уравниловка», особенно на государственном уровне, приводит к тому, что человек воспринимается как набор клише, а не как личность. Ага, этот — «псих», а значит… И дальше следуют общие выводы, которые, возможно, совершенно к этому конкретному человеку отношения не имеют.
«Отдельный вид стигматизации, — рассказывает Михаил Бажмин, — это стигматизация людей с диагнозом представителями других медицинских специальностей. Психиатрию другие врачи не знают. Даже не понимают порой, в чем разница между психологом, психиатром и психотерапевтом».
Масса анекдотов, шуток про «психов» и психиатров — все это элементы стигматизации. Хотя врачам общей практики стоило бы не шутить, а изучить вопрос, и тогда они могли бы уже на ранних стадиях выявлять признаки заболеваний и отправлять пациентов к профильному специалисту.
«Коллеги сравнивают психиатра с его пациентами, ставят знак равенства, — делится Михаил Бажмин. — Не обижаешься, конечно. Но все это указывает на низкий уровень осведомленности и врачей, и больных».
Существует также перекрестная стигматизация, когда неврологических больных стигматизируют как психиатрических. Психиатры с неврологами — «двоюродные братья». Многие патологии изучаются и теми, и другими специалистами, ими занимаются и те и другие. И часто путаются даже сами больные.
«Причина неправильных выводов — незнание, — повторяет Дмитрий Заносов. — Например, при большинстве ментальных расстройств можно иметь детей, многие заболевания неплохо лечатся и не передаются по наследству. В то же время никто не исключает появления психически больных детей у здоровых родителей и наоборот».
В борьбе против стигматизации большое значение имеют психопросвещение и психоактивизм
«Основная проблема заключается в том, что люди, которые не понимают природы психиатрической патологии, стигматизируют не только окружающих, но и себя, — утверждает Михаил Бажмин. — И когда появляется необходимость обратиться за помощью, они этого не делают, потому что думают: «Ну что я, псих, что ли! Нет, я нормальный человек, справлюсь сам».
Из-за самостигматизации люди боятся, что их уволят с работы, что соседи, знакомые, даже друзья станут относиться иначе. В итоге это приводит к тому, что больные либо поздно обращаются к специалисту, либо не обращаются вообще. Существенно страдает качество их жизни.
В отдельных случаях результаты бывают и трагичными: случаются самоубийства или преступления. Вот тогда начинается шум в прессе: «Серийный маньяк, убийца, сумасшедший!» Это, в свою очередь, только усугубляет стигму. Возможно, если бы родители этого человека вовремя обратились за помощью для своего ребенка, ничего бы не случилось.
Все варианты стигматизации вредны и даже опасны. Но единственный способ противостоять им — давать как можно больше достоверной, научно обоснованной информации.
Как бороться со стигмой
«Вся надежда на то, что мода на психологическую помощь подтолкнет нуждающихся обратиться к специалистам. Что они узнают, кто такие психиатр, психотерапевт и психолог, для чего они нужны, — делится Михаил. — И что борьба за права наконец коснется и тех, кто имеет ментальные расстройства. Люди будут больше узнавать, и таким образом стигматизация будет снижаться».
Психиатр Дмитрий Заносов добавляет: «В борьбе против стигматизации большое значение имеют психопросвещение и психоактивизм. По-моему, просвещать людей необходимо на государственном уровне. Среднестатистический человек многое слышал об инфаркте и астме, что-то слышал диабете и инсульте и других соматических заболеваниях и состояниях.
Но когда речь заходит о психических расстройствах, то это будто бы таинство, о котором «знают только избранные». Что, между прочим, открывает дорогу шарлатанам, изгоняющим духов, снимающим порчу и сглаз, психологам, которые «исцеляют» от невроза, называя этим термином все подряд. Хотя психопатология — не предмет изучения психологии, и обращение не по адресу может быть в лучшем случае просто тратой времени».
Что касается психоактивизма, продолжает психиатр, то это не только модное, но и крайне полезное явление. Этим занимаются и блогеры, у которых есть психиатрический диагноз, и те, у кого больны родственники, друзья, знакомые. Если у общества будет достаточно информации, новые стигмы не возникнут, а старые станут пережитком прошлого. И внести свой вклад может каждый, если для начала попробует последить за собственной речью и узнать чуть больше о ментальных заболеваниях.