Что такое субъективный шум

Что такое субъективный шум

Значительный интерес представляет собой клинико-аудиологические исследования больных, страдающих ушными шумами, проведенные С. Н. Михалойц. Автор с целью оценки соотношения основных нервных процессов у указанных больных пользовалась определением разницы между порогами слышимости тона в 100 Гц в тишине и на фоне маскирующего звука, а также объективной методикой условных рефлексов. На основании своих исследований автор пришла к вполне обоснованному выводу о том, что в генезе патологических слуховых ощущений — шума в ушах — может иметь значение глубина и распространенность охранительного торможения, а также нарушение определенного соотношения между возбудительным и тормозным процессами.
Вопросу исследования механизма и диагностики ушных шумов посвящены работы К. П. Покрываловой, Р. Г. Анютина, А. И. Цыганова.

На основании приведенных данных литературы и результатов собственных исследований по поводу этиологии и патогенеза субъективных ушных шумов, следует указать, что шумы могут быть обусловлены различными этиологическими факторами (интоксикация, инфекция, изменение барометрического давления, акустическая травма, контузионные поражения, аллергический фактор, рефлекторные нарушения, изменения давления и физико-химического состава внутрилабиринтных жидкостей, функциональные нарушения и др.). Большое количество работ указывает на возможность нескольких видов этиопатогенеза субъективных ушных шумов и локализации патологического процесса. Так, одни авторы указывают на сосудистый генез ушных шумов (В. И. Воячек, Josephson, С. Л. Кристостурьян, О. Г. Агеева-Майкова, Г. С. Циммерман, и др.), другие — на мышечный (Todd и др.), третьи — на нарушение обменных процессов в нервной ткани и лабиринтной жидкости (Heller, Bergmann, Cambrelin и др.), четвертые — на эндокринные расстройства (Drury, Bablick, и др.), пятые — на воспалительные и различные опухолевые процессы в слуховом тракте (Beickert, Mayer и др.). Таким образом, ушные шумы могут наблюдаться как при органических, так и функциональных изменениях в организме.

Анализируя результаты экспериментальных исследований, клинических наблюдений и литературные данные, следует указать, что в основе изучаемых нами ушных шумов как патологического симптома лежат нервные нарушения. Правда, механизм происхождения субъективных ушных шумов еще окончательно не изучен. Однако имеется ряд данных экспериментального и клинического характера, позволяющих трактовать патогенез этого симптома следующим Образом.

Как известно, все функции и процессы организма регулируются и координируются центральной нервной системой; следует полагать, что патогенез указанного патологического симптома как органического, так и функционального характера в ряде случаев также связан с нарушением нервных элементов центральной нервной системы и акустического анализатора.

В пользу высказанного положения говорит тот факт, что целый ряд этиологических факторов, обусловливающих раздражение нервных элементов различных отделов нервной системы, может вызвать субъективные ушные шумы. Кроме того, прямое механическое раздражение слухового нерва, а также проводящих путей акустического анализатора сопровождается субъективным ушным шумом (Uffenorde и др.). Возникновение моноаурального ушного шума у лиц, страдающих экстралабиринтной патологией типа невриномы слухового нерва, опухоли или арахноидита мосто-мозжечкового угла и др. (Poppen, Lafla, О. Г. Агеева-Майкова и А. В. Жукович и др.), также указывает на нервный генез этого патологического симптома.

Электроэнцефалографические исследования больных, страдающих субъективными ушными шумами (Г. О. Зубаирова и З. Ф. Поликарпова и др.), обнаружили своеобразные изменения типа снижения биоэлектрической активности коры головного мозга: альфа-ритм низкой амплитуды в виде небольших редких групп, диффузные низкоамплитудные дельта-волны.

На основании своих наблюдений мы считаем, что патогенез субъективных ушных шумов может быть обусловлен поражением нервных клеток п. acustici, которое может локализоваться по всему ходу проводящих слуховых путей от периферического отдела акустического анализатора до его корковых представительств.

Характер поражения нервных элементов акустического анализатора, по данным ряда авторов, бывает различным, Так, Josephson, Wegel, Fowler, Altmann, Neuberger и др. указывают на воспалительный характер поражения различных отделов слухового тракта, в то время как Atkinson, Goodhill, Heller, Bergmann и другие исследователи обнаружили, что в основе субъективных ушных шумов лежит парестезия и гиперестезия нервных элементов акустического анализатора, а по данным Mayer, Gray и других—невралгия слухового нерва.

Наши наблюдения над значительным количеством пациентов, страдающих субъективными ушными шумами, показали, что определенную роль в их происхождении играет эмоциональный фактор, который при наличии ушного шума может увеличить его интенсивность и изменить характер. Это также подтверждается работами Dreyfus, Delnon и других авторов.

В определении характера и механизма происхождения ушного шума определенное значение имеет его электроакустическое измерение (А. П. Велицкий, Feldman, Nodar и др., Kurihara, Kawamura, Sakashita, Asai, В. А. Гукович, Л. В. Авраменко, Б. С. Мороз, А. И. Лопотко, И. Я. Яшман, П. С. Протасевич и др.).

Источник

Что такое субъективный шум

Патогенез субъективных шумов до настоящего времени подменяется иногда этиологическими факторами. Об этом свидетельствует обычно принятое утверждение, что в основе субъективных шумов в ушах, голове лежит нарушение кровообращения [Н. В. Белоголовов, Б. В. Верховский, Портман (Рortman)].

Как видно из вышеизложенного, такое утверждение ни в коей мере не вскрывает механизма развития шума, а лишь указывает на один из этиологических моментов, вызывающих ушные шумы.
Этиологические факторы, могущие обусловить субъективные шумы, представлены в следующей схеме, отчасти заимствованной у Эткинсон (Atkinson).

Как видно, в числе этиологических факторов, вызывающих шум в ушах, голове, нарушение кровообращения занимает значительное место, учитывая, что и другие факторы, как, например, травма и др., в конечном счете вызывают также нарушение кровообращения. Эти нарушения протекают неоднотипно.

Заслуживает внимания наблюдаемый субъективный шум в связи с переменой головы в пространстве. Это явление можно объяснить следующим образом. Поскольку отолнтовый аппарат (саккулюс) анатомически связан с кохлеарным, то, возможно, нарушенная функция саккулюса, усилившаяся изменением положения головы в пространстве, рефлекторно вызывает шум з ухе при наличии нарушенной адаптации.

Надо подчеркнуть, что в норме весьма важным обстоятельством является нормальное взаимоотношение между костной и воздушной проводимостью. При выключении или ослаблении воздушной проводимости звука нарушается нормальное взаимоотношение между воздушной и костной проводимостью. При этом при хорошей адаптации шум не вызывается, при нарушенной — возникает шум.

Интересны сообщения (цит. по Ван Эйку и Хике) об ушных шумах, возникающих при ревматических заболеваниях шейных позвонков. Если производить с лечебной целью вытяжение шеи, то в этих случаях могут исчезнуть шумы. В этой связи заслуживает внимания наблюдение ушных шумов при синдроме заднего шейного симпатического узла, впервые описанном Барре и Лье (Ваrre и Lieu). Этот синдром складывается из головной боли, шума в ушах, головокружения и нарушения зрения. После новокаиновой инфильтрации звездчатого узла этот синдром ослабевает.

Роль состояния психики в генезе ушного и головного шума общеизвестна. В соответствии с современным представлением о неврозе, психоневрозе как о нарушении равновесия двух основных процессов высшей нервной деятельности механизм возникновения шума у лиц с этими заболеваниями протекает, очевидно, по такому же принципу. Поэтому шум в ушах при неврозах, психоневрозах правильно назвать неврозом слухового анализатора.
Ушные шумы можно разделить на субъективные («невибраторные»), о патогенезе и этиологии которых только что шла речь, и объективные (вибраторные).

Переходим к рассмотрению причин, обусловливающих возникновение объективных шумов. Так, больные нередко отмечают шум в ухе при отсутствии внешнего адекватного раздражения в связи с причиной, имеющейся в самом ухе (мышечный, сосудистый шум,— аневризмы аа. carotis, vertebralis, raeningea med.). Этот ушной шум или шум в голове удается установить, если приложить стетоскоп к сосцевидному отростку или к другим костям черепа. Шум в ухе, напоминающий щелканье ногтями, вызывается трением в суставе поверхностей между молоточком и наковальней в результате судорожного сокращения m. tensoris tympani. Так как m. tensoris tympani и m. levator veli palatini составляют один мускул, то при судорожном сокращении одного из них иногда возникает спастическое состояние и второй мышцы.

Объективный шум воспринимается иногда в связи с переменой положения головы, что нередко наблюдается при процессах, ограничивающих пространство в задней черепной ямке.

В таких случаях при опухолях происходит сжатие кровеносных сосудов, в которых кровь, проталкиваясь через суженный просвет сосуда, образуя вихри, вызывает шум. Шумы, вызванные такой причиной, выслушиваются стетоскопом как дующий шум. Такой шум в некоторых случаях удается устранить сжатием шейных сосудов. Совместная работа обоих слуховых приборов (бинауральный эффект) обеспечивает восприятие направления звука. Бинауральный эффект нередко нарушается при заболеваниях внутреннего уха и поражениях теменной области коры мозга.

Источник

Субъективный ушной шум

… «Лечение тиннитуса как болезни является нелогичной мечтой, но лечение пациента с тиннитусом есть ежедневная необходимость» (V. Goodhill; 1979).

Шум в ушах может быть объективным, кода он может быть зарегистрирован с помощью аускультации и других инструментальных методов обследования пациента, и субъективным, когда воспринимаемый пациентами шум не поддается регистрации и оценке со стороны; несмотря на то, что субъективный шум возникает при отсутствии реального источника звука, но, как правило, это не исключает наличие самой различной патологии на любом участке звукового анализатора). Напрямую субъективный ушной шум зарегистрировать, как уже отмечалось, невозможно. Из множества предложенных косвенных методов измерения субъективного ушного шума самыми информативными являются психофизические методы шумометрии: «равной громкости» и «перекрытия».

Распространенность субъективного ушного шума среди населения весьма значительна. Установлено, что каждый пятый взрослый в той или иной степени подвержен субъективному ушному шуму периодически или постоянно, хотя более половины из них не обращаются за медицинской помощью.

Механизмы развития субъективного ушного шума, а во многих случаях и этиологические факторы, недостаточно ясны. К настоящему времени предложено много гипотез патогенеза субъективного ушного шума, включая теории самовыслушивания, неспецифического раздражения, рефлекторного переключения и др. Субъективный шум может быть расценены как фантом слухового восприятия: восприятие звука, слышимого «в ушах» или «в голове» очень реально, но не связано с внешним источником звука. Каждый человек слышит этот звук после воздействия громкого шума или пребывая в полной тишине. Постоянно присутствующий шум в большинстве случаев (около 75%) является привычкой реагировать на сигнал, вызывающий лишь небольшой дискомфорт.

Однако ни одна из гипотез не в состоянии дать убедительный ответ, почему при одном и том же заболевании шум в ушах бывает не у всех больных, какие отделы слухового анализатора ответственны за появление этого слухового ощущения и как объяснить появление таких симптомов у ряда лиц с нормальным слухом. Но решение проблемы выяснения этиопатогенентических аспектов возникновения субъективного ушного шума необходимо поскольку это позволит целенаправленно проводить лечебные и реабилитационные мероприятия.

Наиболее убедительная и обоснованная гипотеза патофизиологии субъективного ушного шума кохлеарного происхождения такова: в результате какого-либо повреждения сенсорных элементов кортиеврго органа возникает тоническая деполяризация волосковых клеток, что вызывает ненормальную активность афферентных волокон оливо-кохлеарного пучка Расмуссена и, вследствие существования обратной связи, в улитку постоянно идут патологические эфферентные импульсы, поддерживающие эту деполяризацию. В этом патологическом процессе всегда участвуют лимбическая система головного мозга, отвечающая за эмоции человека, вегетативная система, структуры центральных отделов слухового проводящего пути, слуховая зона коры больших полушарий головного мозга.

Генераторами ушного шума могут быть как центральные так и периферические отделы слухового анализатора (слуховой системы). Примерно в 50% случаев субъективный ушной шум обусловлен поражением центральных отделов слуховой системы, поскольку после перерезки кохлеарного корешка кохлеовестибулярного нерва у пациентов с практической глухотой и невыносимым ушным шумом он никак не изменяется или даже усиливается.

Считается, что основными причинами возникновения субъективного шума в ушах могут быть: метаболические расстройства (атеросклероз сосудов, гепатит, сахарный диабет, гипогликемия, гипотиреоз и гипертиреоз); заболевания наружного, среднего, внутреннего уха (серная пробка, экзостозы наружного слухового прохода, наружный отит, средний отит, отосклероз, опухоли барабанной полости, лабиринтиты, сенсоневральная тугоухость, акустическая и баротравма, болезнь Меньера); опухоли мостомозжечкового угла, головного мозга, невринома VIII черепного нерва; интоксикации (ототоксические лекарственные препараты, бензол, метиловый спирт); патология шейного отдела позвоночника (остеодистрофические изменения, нестабильность); вибрация, шум; психоневрологические заболевания (рассеянный склероз, шизофрения, депрессивные состояния).

При беседе с пациентом необходимо выяснить локализацию шума в ушах. У сурдологических больных шум обычно локализуется непосредственно в больном ухе (ушах) – ушной шум. Ощущение шума в голове, как правило, исключает патологию уха, в то время как ушной шум не исключает наличие патологического процесса в полости черепа.

Для шума «периферического» генеза характерно сочетание с тугоухостью, преимущественно односторонний характер и возможность гиперакузии. Шум по типу скрежета, треска, лопанья пузырьков отмечается при экссудативном отите, адгезивном отите, отосклерозе. Звон в ушах связывают с поражением кортиева органа и волокон слухового нерва. Низкочастотный шум свойствен евстахииту, свистящие шумы – рубцовым изменениям в барабанной полости и анкилозу стремени. У пациентов, страдающих болезнью Меньера, во внеприступном периоде шум бывает преимущественно низкой тональности, перед приступом и во время приступа резко усиливается и приобретает свистящий или звенящий характер.

Шум в ушах и в затылочной области характерен для объемных процессов в задней черепной ямке. При супратенториальных опухолях шум может ощущаться больными во лбу, темени, висках. Для внутричерепных опухолей характерно непостоянство интенсивности шума в ушах: его усиление на высоте приступа головной боли и уменьшение на фоне мероприятий, понижающих внутричерепное давление. Изменение интенсивности шума в ушах при перемене положения типично для опухолей задней черепной ямки. При опухолях мостомозжечкового угла (чаще – это невринома VIII черепного нерва) шум локализуется на стороне поражения – в затылочной области или ухе.

О сосудистой этиологии шума в ушах свидетельствуют ритмическая пульсация, синхронная с пульсом, и низкочастотная «шипящая» тональность. Если сдавление сонной артерии на шее вызывает исчезновение или резкое уменьшение шума, это свидетельствует о патологии в системе внутренней сонной артерии; если характер шума не изменяется, это говорит о патологии вертебральных артерий. Одной из наиболее частых причин сосудистого шума в ушах является венозный шум при давлении на область яремной вены. Шумом в ушах сопровождается высокий сердечный выброс при анемии, физических нагрузках, беременности, тиреотоксикозе.

При нарушении звукопроведения, чаще всего по причине воспаления наружного, среднего уха и/или дисфункции слуховой трубы, развивается кондуктивная тугоухость. Для кондуктивной тугоухости характерен низкочастотный ушной шум, сочетающийся со снижением слуха и ощущением заложенности пораженного уха. Наиболее интенсивный, мучительный для больного шум имеет в своей основе повреждение на уровне улитки, что клинически проявляется сенсоневральной тугоухостью различной степени выраженности вплоть до глухоты и шума в ушах.

Для подавления субъективного ушного шума при хронической нейросенсорной тугоухости применяют введение лекарственных препаратов, направленных на улучшение кровоснабжения головного мозга и, опосредованно, улитки (пентоксифилин, пирацетам, кавинтон, танакан и др., в том числе бетагистин); воздействие флюктуирующими токами; применение классической акупунктуры или воздействие на биологически активные точки парааурикулярной области с помощью лазеропунктуры или электропунктуры; применение гипероксигенации с помощью барокамеры; использование специальной аудиокассеты с акустическим комплексом, представляющим собой сочетание шумов с различной частотной характеристикой, чередующихся со специально подобранными музыкальными композициями и шумами природы. Этот акустический комплекс прослушивается пациентами с помощью магнитофона, аудиоплейера и т.д. ежедневно длительное время, Так же с целью подавления субъективного ушного шума используется специальное устройство «тиннитус-маскер», который в настоящее время является известным методом реабилитации больных с шумом в ушах. Если у пациента выявляется реактивная и личностная тревожность той или иной степени выраженности, то лечение дополняется назначением транквилизаторов в малых дозах с их индивидуальным подбором с учетом психологических особенностей пациента.

Источник

Субъективный шум в ушах

Тиннитус, или стойкий шум в ушах, специалисты называют специальной болезнью. По сути это симптом, сопоставимый с другими проявлениями разных заболеваний – повышением температуры, болью и проч.

Оставлять без внимания проблему нельзя. Как она решается? Необходимо пройти комплексную диагностику и выявить причину. Вызывать ее может целый ряд патологических состояний.

Лечение субъективного шума в голове

Специалисты классифицировали две большие группы факторов, провоцирующих патологию – субъективные, ощущаемые лишь больным, и объективные, которые слышны и окружающим. Первая категория наиболее объемная. По статистике, распространенность субъективного шума в ушах самая высокая.

Симптом возникает как при кондуктивных или перцептивных расстройствах слухового анализатора, так и при нарушениях деятельности систем и органов. Внимательно отнестись следует и в том случае, если звуковой дискомфорт не доставляет особых неудобств.

Диагностика и лечение

В Клинике Восстановительной Неврологии «ТИННИТУС» проводятся все виды исследований, необходимых для полноценной и комплексной диагностики. Наши специалисты несколько десятилетий занимаются этой проблемой.

Тиннитус – нередкое явление, сопровождающее многие заболевания, часто не имеющие ничего общего с ЛОР-патологией. Он возникает при:

У многих пациентов отмечается целый комплекс причин – это случается часто. Комплексная диагностика необходима в любом случае. Только она позволяет выявить истинную природу субъективного тиннитуса, на основании полученных данных мы можем оказать реальную помощь:

Источник

Шум в ушах. Клинические рекомендации.

Шум в ушах

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

СНТ – сенсоневральная тугоухость, поражение рецепторного аппарата улитки

КСВП – коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

ЭТ ЭКоГ – экстратимпанальная электрокохлеография – регистрация потенциалов улитки и слухового нерва от поверхности неповрежденной барабанной перепонки

кПа – килопаскаль, единица измерения давления

дБ нПС – уровень в децибелах над нормальным порогом слышимости

МРТ – магнитно-резонансная томография

КТ – компьютерная томография

ОАЭ – отоакустическая эмиссия

Термины и определения

Тиннитус – синоним субъективного шума в ушах, слухового ощущения, не имеющего реального источника во внешней среде

Объективный шум в ушах – слуховое ощущение от реально происходящих в организме звуковых феноменов, чаще пульсирующий. Такой шум может быть зафиксирован аускультацией или с помощью аппаратуры с поверхности головы или наружного слухового прохода.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Шум в ушах – ощущение пациентом различных звуковых эффектов, не имеющих реальных источников происхождения во внешней среде. [1] Следует упомянуть еще два классических определения:

R. Coles [2] и A. Davis [3]: “Тиннитус – ощущение звука без его очевидного источника, которое длится более 5 минут и не следует сразу после воздействия интенсивного шума”

P.Jastreboff [4] “слуховые ощущения, являющиеся исключительно результатом активности нервной системы и не связанные с механическими и колебательными процессами в улитке”.

1.2 Этиология и патогенез

В основе патогенеза шума в ушах, по современным представлениям, лежит теория самовыслушивания соматических звуков организма в результате сложившихся патологических условий и возникновения слуховых ощущений [5].

Шум в ушах может быть обусловлен разнообразными причинами и не всегда рассматривается как патологическое состояние. Существуют эндогенные соматические звуки, которые возникают при сокращении мышц, движении суставов, связок, токе крови. Обычно эти звуки маскируются звуками окружающей среды и не приводят к патологическим состояниям. Однако в подавляющем большинстве случаев шум в ушах является симптомом различных патологических состояний. [6]

Причины возникновения объективного шума:

Причины возникновения субъективного шума в ушах:

О сосудистой этиологии шума в ушах свидетельствуют ритмическая пульсация, синхронная с пульсом, и низкочастотная «шипящая» тональность. Если сдавление сосудисто-нервного шейного пучка вызывает исчезновение или резкое уменьшение шума, это свидетельствует о патологии в системе магистральных артерий шеи, если характер шума не изменяется, это говорит о патологии вертебральных артерий. Одной из наиболее частых причин сосудистого шума в ушах является венозный шум при давлении на область яремной вены. Шумом в ушах сопровождается высокий сердечный выброс при анемии, физических нагрузках, беременности, тиреотоксикозе.

При нарушении звукопроведения, чаще всего по причине воспаления наружного, среднего уха и/или дисфункции слуховой трубы, развивается кондуктивная тугоухость. Для кондуктивной тугоухости характерен низкочастотный ушной шум, сочетающийся со снижением слуха и ощущением заложенности пораженного уха.

Шум в ушах при сенсоневральной тугоухости может быть различной тональности и интенсивности, двусторонним или односторонним (на стороне тугоухости). Иногда шум и головокружение предшествуют стойкому нарушению слуха.

Ушной шум сопровождает такие синдромы:

Шум возникает как последствие баротравмы из-за разницы между уровнем атмосферного давления окружающей среды и давлением в воздушных полостях уха, например, при резком неправильном сморкании, при быстром погружении или подъеме с глубины у аквалангистов и водолазов, при взлете и посадке самолета, при внезапном нарушении герметизации воздушного судна. Баротравма проявляется помимо шума и звона в ухе болью в ухе, снижением слуха, головокружением, тошнотой. Возможна потеря сознания.

Наиболее часто баротравма приводит к потере слуха на высокие частоты в диапазоне 4000-8000 Гц, однако возможно наступление глухоты. Если при погружении аквалангиста или водолаза возникает односторонний разрыв барабанной перепонки, это может привести к возникновению перилимфатической фистулы, которая становится причиной появления ушного шума и головокружения. Сочетание баротравмы (в результате мгновенного резкого повышения атмосферного давления) и акустической травмы (вследствие воздействия звука высокой частоты и интенсивности) происходит при взрывах и выстрелах на близком от уха расстоянии. Возможные повреждения среднего уха: гематотимпанум, разрыв барабанной перепонки, кровотечение из уха, разрыв цепи слуховых косточек. В случае взрыва разрыв барабанной перепонки возможен при минимальном давлении около 100 кПа. Частотный спектр взрывной волны составляет 1500-3000 Гц, что совпадает с зоной высокой чувствительности уха человека. Контузия вызывает интенсивный шум в ушах, резкое снижение слуха по сенсоневральному типу, интенсивное головокружение, рвоту, грубую статическую атаксию.

Постоянный производственный шум приводит к снижению слуха сенсоневрального типа в первую очередь на частоте 4000 Гц, что проявляется «западением» на тональной пороговой аудиограмме и расценивается как аудиологический признак, характерный для профессиональной тугоухости. Более выраженное снижение слуха вызывает импульсный шум не только на частоту 4000 Гц, но и в критической зоне 1000-2000 Гц. Постепенно с увеличением стажа работы наблюдается повышение порогов костного и воздушного восприятия по всей тон-шкале.

Вибрация в условиях промышленного производства возникает при работе с виброинструментами (местная вибрация) или является составляющей технологического процесса (общая вибрация). Общая производственная вибрация в диапазоне 40-50 кГц и местная вибрация не оказывают заметного влияния на орган слуха. Если же частотная характеристика вибрации находится в зоне слухового восприятия, то наблюдается снижение слуха преимущественно в зоне низких частот и появление низкочастотного шума.

Все аминогликозиды оказывают негативное влияние на внутреннее ухо, причем одни (канамицин, гентамицин) повреждают улитку, что клинически проявляется сенсоневральной тугоухостью различной степени выраженности вплоть до глухоты и шума в ушах, другие (стрептомицин и тобрамицин) негативно воздействуют на вестибулярные структуры лабиринта, что приводит к выраженному головокружению, атаксии, угнетению вестибулярной функции лабиринтов. В онкологической практике широко применяют препараты платины (цисплатин, карбоплатин). Однако наряду с высокой цитостатической активностью они обладают рядом побочных эффектов, в том числе ототоксичностью. Экспериментальные радиоизотопные исследования показали, что накопление цисплатина происходит в различных структурах улитки, большей частью в сосудистой полоске. Из нестероидных противовоспалительных препаратов наиболее токсичны для органа слуха салицилаты (ацетилсалициловая кислота и натрия салицилат) вследствие их влияния на биоэлектрические процессы в улитке за счет нарушения проводимости мембран волосковых клеток. При длительном приеме значительных доз салицилатов возможно развитие сенсоневральной тугоухости с потерей слуха до 20-40 дБ, однако, как правило, снижение слуха и шум в ушах обратимы и исчезают через 24-72 ч после отмены препарата. Ототоксическое действие петлевых диуретиков связано с их способностью нарушать барьер между эндо- и перилимфой в улитке за счет изменения плотности соединения маргинальных клеток, ограничивающих эндолимфатическое пространство. Образующийся дисбаланс натрия, калия, хлора, снижение содержания кальция вызывают угнетение восприятия звукового раздражения структурами улитки.

Объективный шум в ушах встречается при сосудистой патологии головного мозга, артериовенозных аневризмах, артериосинусных соустьях, опухолях головного мозга, сдавливающих крупные сосуды, хорошо выслушиваются фонендоскопом как пульсирующий, шипящий, синхронный с пульсом шум.

Артериальные внутричерепные аневризмы не приводят к появлению объективного шума. Артериовенозные пороки развития встречаются редко, но все-таки могут развиваться в зоне между затылочной артерией (идущей от наружной сонной артерии медиально к сосцевидному отростку) и поперечным синусом.

Миоклонические подергивания m. tensor tympani et m. stapedius, а также сокращения мышц мягкого неба могут стать причиной шума в ушах. Миогенный шум зачастую бывает интенсивным, напоминает пощелкивание, хруст снега, стрекотание кузнечика, слышен даже на расстоянии от больного. Для выявления миоклонуса мягкого неба наиболее информативной является эндоскопическая назофарингоскопия, так как обычная фарингоскопия при открытом рте больного может привести к исчезновению мышечных подергиваний. Миоклонус мышц среднего уха выявляется аудиологическими методами.

Шум в ушах миогенной природы может возникнуть на фоне рассеянного склероза, поражения сосудов головного мозга, внутричерепных опухолей, психогенных расстройств.

1.3 Эпидемиология

Шум в ушах как нозологическая форма имеет большое социальное значение из-за своей широкой распространенности. По разным данным, до 15% популяции страдает шумом в ушах, и не менее, чем у 1% ушной шум значимо снижает качество жизни [13, 14], чаще эта группа заболеваний встречается во взрослом и пожилом возрасте

1.4 Кодирование по МКБ 10

1.5. Классификация

Разнообразие вариантов шума в ушах обосновывает целесообразность их систематизации, для чего предложены классификации, используемые в клинической практике.

По классификации, предложенной Е.Р.Fowler (1947 г.), выделяют два основных типа ушного шума:

Классификация, приближенная к практике оториноларингологов, классифицирует шум в ушах по его этиологии: сосудистый, наружного и среднего уха, мышечный, периферический и центральный нейросенсорный (сенсоневральный).

В современной медицинской литературе используется классификация, базирующаяся на понятиях объективного и субъективного шума. Объективный шум в ушах может быть зарегистрирован с помощью аускультации и других инструментальных методов обследования пациента. Субъективный шум, и именно его чаще всего называют «тиннитус», возникает при отсутствии реального источника звука. Объективный шум характерен для тех редких заболеваний, при которых появляется шум, слышный постороннему наблюдателю. Субъективный шум в ушах возникает у всех пациентов, которые ощущают звук, не поддающийся оценке со стороны [19, 20]. В табл. 1 приведена классификация ушного шума Американской академии оториноларингологии и хирургии головы и шеи, принятая в 2014 г [9].

Шум может быть односторонним или двусторонним, постоянным или периодическим, монотонным или пульсирующим, высокочастотным и низкочастотным, интенсивным или слабовыраженным. Шум может быть как основной, так и второстепенной жалобой пациента, обратившегося к врачу. Так, по классификации, предложенной А.П. Велицким, выделяют три степени шума [21]. При первой степени пациент активно не жалуется на шум, отмечая его наличие лишь при расспросе, при второй степени пациент жалуется на наличие шума в ушах, но считает его второстепенной проблемой, при третьей степени шум – ведущая жалоба пациента.

Субъективное восприятие звука, когда нет его внешнего источника

Идиопатический 1 тиннитус или тот, который не может быть связан с нейросенсорной тугоухостью

Тиннитус, связанный со специфическим основным заболеванием (отличающимся от нейросенсорной тугоухости) или с идентифицируемым врождённым заболеванием

Недавно возникший тиннитус

Со слов пациента, длительностью менее 6 месяцев

Длительностью 6 месяцев и более

Беспокоящий пациента, влияющий на качество жизни и функциональный статус здоровья; пациент ищет действенную терапию и тактику лечения для облегчения тиннитуса

1 – в данном случае «идиопатический» используется для обозначения того, что причина тиннитуса, отличная от сенсоневральной тугоухости, не идентифицируема

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Диагностика ушного шума в обязательном порядке предполагает конкретизацию характера шума (шум в ушах, шум в голове) и дифференциацию с позиции современной классификации, базирующейся на ранее описанных понятиях объективного и субъективного шума [22].

2.2. Физикальное обследование

Комментарии: Объективный ангиогенный шум выслушивается фонендоскопом (в лобно-височной, лобно-теменной, позадиушной области, вокруг глазницы) и имеет пульсирующий, шипящий, синхронный с пульсом характер. Шум, обусловленный миоклоническими подергиваниями m. tensor tympani et m. stapedius, сокращениями мышц мягкого неба зачастую интенсивный, напоминает хруст снега, стрекотание кузнечика, слышен даже на расстоянии от больного.

2.3 Лабораторная диагностика

2.4 Инструментальная диагностика

Комментарии: План диагностических исследований (объем и очередность) составляется лечащим врачом и согласуется с пациентом на основании клинической картины, жалоб и данных анамнеза в соответствии с предположительным диагнозом.

Комментарии: Используемые методы обследования пациента призваны дополнить клиническую картину с целью установления причины возникновения шума и определения лечебной тактики. Тщательно проведенное обследование позволяет верифицировать опухоли головного мозга, акустическую невриному, нейроваскулярный конфликт, остеодистрофические изменения шейного отдела позвоночника, системные и психоневрологические заболевания (рассеянный склероз, шизофрения, депрессивные состояния).

Индивидуальный подход к пациенту с ушным шумом требует выявить коморбидные заболевания, учитывать характер его эмоционального профиля, определить наличие неблагоприятных профессиональных и бытовых факторов (производственные шум, вибрация, нерациональное использование акустической аппаратуры, интенсивная зрительная нагрузка, бытовая и производственная интоксикация, применение ототоксических лекарственных препаратов), выявлять и лечить сопутствующие заболевания, этиопатогенетически связанные с патологией внутреннего уха (сердечно-сосудистая патология: артериальная гипертония и гипотония, анемии, обменные, аллергические и вегетативные нарушения, болезни эндокринной и выделительной системы).

Комментарии: Методы лучевой диагностики имеют очень большой значение в топической и дифференциальной диагностике слуховых нарушений и заболеваний центральной нервной системы. Различные виды томографии (Компьютерная томография (КТ), МРТ), в различных укладках (головы, височных костей, мостомозжечковых углов) с применением контрастных веществ или без них – назначаются по согласованию со специалистом лучевой терапии в зависимости от клинической картины и предварительного диагноза.

Сохраняя особую онкологическую настороженность при односторонних кохлеовестибулярных нарушениях, не следует забывать о возможности двустороннего патологического процесса (нейрофиброматоз II).

3. Лечение

Рекомендуется применение того или иного вида консервативного лечения в соответствии с соматическим фоном ушного шума на основании наиболее вероятного патогенеза заболевания [24, 25, 5, 15]. Допустимо как последовательное, так и сочетанное применение препаратов.

3.1 Консервативное лечение

-производное барвинка – винпоцетин** улучшает мозговое кровообращение, снижает агрегацию тромбоцитов, оказывает сосудорасширяющее действие. Несколько повышает потребность сердца в кислороде, в связи с чем не назначается при стенокардии, остром инфаркте миокарда, аритмиях;

Комментарии: Оказывает стимулирующее влияние на допаминергические и серотонинергические рецепторы ЦНС. При применении препарата уменьшается агрегация тромбоцитов и эритроцитов, снижается проницаемость сосудистой стенки, улучшаются кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышается устойчивость тканей мозга к гипоксии. Кофеин оказывает стимулирующее действие на ЦНС, главным образом, на кору головного мозга, дыхательный и сосудодвигательный центры. Повышает умственную и физическую работоспособность, уменьшает чувство усталости.

Комментарии: Являются блокаторами «медленных» кальциевых каналов, обладают антигистаминным действием, улучшают вестибулярный, периферический коронарный и, в целом, мозговой кровоток, а также повышают устойчивость к гипоксии. Необходимо учитывать, что на фоне приема этих препаратов возможно усиление депрессии и прогрессирование паркинсонизма.

Комментарии: повышает устойчивость тканей к гипоксии, поддерживая их энергетический метаболизм. Улучшает лабиринтный, коронарный и в мозговой кровоток, повышает устойчивость к гипоксии. Эффективен при сочетании периферического кохлеовестибулярного синдрома и сердечной патологии.

Комментарии: Механизм действия основан на выраженном седативном эффекте и блокировании патологической вегетативной афферентации на сегментарном (парасимпатические ядра) и супрасегментарном уровне (корковые отделы анализатора). Прием препаратов ограничен из-за нейроэндокринных нарушений (ожирение, галакторея, аменорея), у пожилых пациентов вследствие высокого риска миостатических и ортостатических расстройств. Не назначаются работникам потенциально опасных профессий (водители, диспетчеры).

Комментарии: блокируют афферентацию на супрасегментарном уровне (лимбико-ретикулярный комплекс, корковый отдел слухового анализатора). Назначают в комплексной терапии ушного шума [26], при невротических расстройствах, нарушении сна.

Комментарии: оказывают выраженный седативный и снотворный эффект, используются в качестве препарата второй очереди.

Комментарии: нейротропные витамины группы В оказывают благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов и двигательного аппарата. Тиамин** (витамин В₁) играет ключевую роль в метаболизме углеводов, а также в цикле Кребса с последующим участием в синтезе ТПФ (тиамин пирофосфат) и АТФ (аденозин трифосфат). Пиридоксин** (витамин В₆) участвует в метаболизме белка и, частично, в метаболизме углеводов и жиров. Физиологической функцией обоих витаминов является потенцирование действия друг друга, проявляющееся в положительном влиянии на нервно-мышечную и сердечно-сосудистую системы. При дефиците витамина В₆ широко распространенные состояния дефицита быстро купируются после введения этих витаминов. Цианокобаламин** (витамин В₁₂) участвует в синтезе миелиновой оболочки, стимулирует гемопоэз, уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы, стимулирует нуклеиновый обмен через активацию фолиевой кислоты**.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическая тактика предполагает два вида хирургических вмешательств. В настоящее время отмечается тенденция к сокращению хирургической активности при субъективном ушном шуме как изолированной патологии.

3.3 Иное лечение

Следует подчеркнуть, что при вторичном характере шума на фоне основного отологического заболевания лечебные действия регламентируются соответствующими клиническими рекомендациями (отосклероз, сенсоневральная тугоухость и так далее).

4. Реабилитация

Комментарии: Слуховой аппарат при этом дает положительные результаты за счет маскировки собственного шума пациента более громкими сигналами окружающей среды. Дополнительной возможностью для борьбы с тиннитусом является встраивание в слуховой аппарат маскера шума.

Комментарии: Необходимо как ограничение пребывания в полной тишине, так и минимизация воздействия чрезмерной громкости (включая ограничение пребывания в условиях производственного шума и использование средств индивидуальной защиты). Врач сурдолог-оториноларинголог проводит коррекцию нарушенной слуховой функции с использованием средств технической реабилитации. Предпочтение при выборе слухового аппарата может быть оказано моделям, имеющим функцию «Tinnitus balance», если ранее простое использование слухового аппарата не принесло желаемого эффекта.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Ушной шум при нормальном слухе или в составе какого-либо отологического заболевания может быть навязчивым и негативно влиять на качество жизни. В этих случаях часто идет сочетание субъективного ушного шума и депрессии. Эти заболевания могут находиться в различной причинно-следственной и патогенетической связи [26]. Иногда депрессивное расстройство может быть реакцией на стойкий шум, не поддающийся лечению. С другой стороны, шум может быть проявлением соматизированного депрессивного расстройства. Депрессия и шум могут быть коморбидными заболеваниями или возникнуть параллельно как патологическая реакция на сильный стресс (острый или хронический).

Лечение эндогенных и выраженных экзогенных депрессивных расстройств находится в компетенции врача психиатра. А определение вида депрессии возможно только после первичной консультации психиатра, поэтому даже при легких экзогенных депрессиях применение антидепрессантов в терапии ушных шумов врачами сурдологами и оториноларингологами нежелательно без специализированной консультации.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено физикальное исследование на выявление объективного ушного шума

Выполнена тональная пороговая аудиометрия

Выполнена акустическая импедансометрия

эндоскопия носоглотки, регистрации различных классов отоакустической эмиссиии,

регистрация различных классов вызванных потенциалов (включая коротколатентные слуховые вызванные потенциалы и экстратимпанальную электрокохлеографию)

Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга и других методов нейровизуализации

Выполнено пробное использование слухового(-ых) аппарата (-ов)

Проведен курс консервативного лечения

Проведено хирургическое лечение

Выполнена консультация врача-психиатра или врача-психотерапевта

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

По мере развития и внедрения современных подходов в диагностике, лечению и реабилитации ушного шума клинические рекомендации будут обновляться. На научно-практических конференциях, национальных и международных симпозиумах будет появляться новая информация, которую представители рабочей группы будут отслеживать и анализировать по мере поступления. Учитывая необходимость междисциплинарного подхода, к рабочей группе могут быть привлечены специалисты других специальностей.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций (в соответствии с приказом МЗ №700н от 07.10.15 «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование»):

Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Шкала

Степень убедительности доказательств

Соответствующие виды исследований

Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств

Порядок обновления клинических рекомендации

Клинические рекомендации будут обновляться каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Порядок оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология»; Приказ от 9 апреля 2015 года N178н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

При первом обращении пациента с жалобой на ушной шум он должен быть информирован о важности проведения полноценного диагностического этапа, так как шум в ушах может быть проявлением самых разных заболеваний. Упорное лечение без проведения мероприятий дифференциальной диагностики может быть ошибочным (так при лечении шума, обусловленного невриномой слухового нерва, применение витаминов, ноотропов, физиотерапии может спровоцировать ускоренный рост опухоли). Составляется план обследования с привлечением разных специалистов на основании сбора жалоб и анамнеза заболевания.

После проведения комплексного аудиологического обследования в случае выявления поражения определенного уровня слуховой системы назначается дополнительные методы исследования для верификации диагноза. В соответствии с установленной нозологической формой предлагается план лечения и реабилитации.

Применение методов визуализации (в первую очередь компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ), височных костей и головного мозга) позволяет исключить развитие заболеваний, требующих лечения у специалистов другого профиля (нейрохирурги, неврологи).

Результаты обследования и консультаций смежных специалистов определяют показания к медикаментозному лечению ушного шума. С пациентом оговаривается перспектива лечения и возможные побочные эффекты.

При низком функциональном классе ушного шума возможен отказ от медикаментозного лечения. При наличии сниженного слуха обсуждается перспектива применения слуховых аппаратов.

Учитывая отсутствие медикаментозного лечения с высоким доказанным уровнем эффективности особое значение в общении с пациентом приобретает психологический компонент. Врач пытается по возможности задействовать в лечении эффект плацебо. Одновременно следует помнить о возможном негативном эффекте – ноцебо, когда пациент заранее уверен в бесполезности проводимого лечения, особенно если его об этом проинформировал врач.

Источник