Что такое суставной синдром
Как распознать суставной синдром?
Если физической нагрузки недостаточно, то хондроциты засыпают, сустав подсыхает и начинает быстрее разрушаться.
Статью подготовил врач-ревматолог Богдан Николаевич Петиш
Самая большая проблема в лечении суставного синдрома заключается в том, что люди обращаются слишком поздно, когда дегенерация внутрисуставного хряща зашла очень далеко и помогать уже намного сложнее.
Суставной синдром проявляется комплексом разнообразных симптомов. У больного могут наблюдаться сильные боли, припухлости, местная гипертермия и гиперемия. На фоне всего этого суставы постепенно деформируются и теряют свою функциональность.
Группа воспалительных заболеваний суставов характеризуется в основном болями в ночные и раннеутренние часы, в состоянии покоя, а также скованностью по утрам более одного часа.
В любом случае, человека всегда должны насторожить боли, припухлости и покраснения в области суставов. Нельзя затягивать визит к врачу, ведь чем раньше будет диагностировано заболевание, тем эффективнее будет процесс лечения.
В качестве лечения суставного синдрома лечащий врач часто назначает препараты, устраняющие очаги воспаления, а также подбираются витаминные комплексы для обеспечения хорошего питания суставов. Помимо медикаментозного лечения, немаловажную роль играет грамотно подобранная физическая активность.
Дифференциальный диагноз суставного синдрома
Суставный синдром — практически универсальное проявление ревматических заболеваний; его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы, а значит, служит обоснованием выбора терапевтического подхода.
Каковы отличия воспалительных синовитов от дегенеративного поражения суставов?
Каковы клинические варианты дебюта артрита при различных заболеваниях?
Какие лабораторные тесты наиболее информативны?
Суставный синдром — практически универсальное проявление ревматических заболеваний; его дифференциальный диагноз лежит в основе определения нозологической формы, а значит, служит обоснованием выбора терапевтического подхода. В развернутых стадиях заболевания, когда налицо органические изменения органов и тканей, диагностическая проблема значительно упрощается. Серьезный анализ требуется в дебюте, часто представленном исключительно артралгиями.
Обследование больных, жалующихся на артралгии, имеет целью выявить, какие именно структуры костно-мышечной системы являются источником боли или дисфункции. Суставы состоят из поверхностей суставного хряща, кости, связок и синовиальной оболочки. Суставная щель не является незаполненным пространством, как это нам кажется при рассматривании рентгенограмм, а представлена суставным хрящом, прозрачным для рентгеновских лучей, следовательно, можно оценить степень деструкции хряща рентгенологически путем измерения расстояния между двумя костными поверхностями. Хрящ отличается от кости более эластичным составом, имеет меньший коэффициент трения и, что самое важное, не обладает восстановительными способностями кости. Следовательно, нужно рассматривать повреждение хряща как необратимый процесс.
Дефект или потеря хряща может происходить двумя путями:
Синовия распространяется между костно-хрящевыми границами с обеих сторон, в норме она не покрывает суставный хрящ. Поверхность ее представлена одним или двумя слоями синовиоцитов, способных к морфологической адаптации, отражающей функцию, выполняемую клеткой в данный момент, — синтетическую либо фагоцитарную. Гистологическая картина начальной стадии воспалительного синовита сходна при большинстве заболеваний. Например, нельзя отличить анкилозирующий спондиллит от ревматоидного артрита при биопсии синовиальных оболочек. Только в некоторых ситуациях, например в случае туберкулезного артрита, диагноз может базироваться на данных биопсии.
С течением ревматоидного артрита процесс приобретает следующие характерные черты: развивается эрозивный синовит, разъедающий и хрящ и кость. Гипертрофированные в ходе воспалительного процесса синовиальные ворсины прикрепляются к смежному краю суставного хряща, наползая на его поверхность. Такая воспалительно измененная ткань замещает хрящ. Эта замещающая хрящ ткань известна как паннус и образована фиброзной тканью, инфильтрованной клетками хронического воспаления, включая тучные клетки. У края суставного хряща паннус замещает костную ткань, обусловливая возникновение эрозий, выявляемых при рентгенологическом исследовании. Паннус может также проникать через субхондральную костную пластинку и разрастаться в субхондральной кости.
Поскольку хрящ разрушается быстрее, на рентгенограмме прогрессирующий эрозивный синовит проявляется вначале как потеря хряща, затем как периартикулярная эрозия кости. Важно отметить, что персистирующий синовит препятствует образованию остеофитов по соседству с убывающей хрящевой тканью. Итак, рентгенологическими признаками хронического персистирующего синовита являются:
По мере прогрессирования заболевания уменьшается васкуляризация синовии (по сравнению с более ранними стадиями), что, с одной стороны, связано с фиброзом как этапом эволюции заболевания, а с другой — с развивающейся вследствие фиброза неподвижностью. Формируется так называемый «выгоревший ревматоидный артрит». Выражение это можно считать неудачным, так как, хотя физическое обследование выявляет отсутствие гипертермии, выпота и гиперемии, у больных сохраняется утренняя скованность, повышение СОЭ и, что более важно, при динамическом рентгенологическом наблюдении увеличивается узурация кости.
Дегенеративные заболевания суставов имеют совершенно другие характеристики.
Только на поздних стадиях остеоартрозов болевой синдром может возникать и при нагрузке и в покое и нарушать ночной сон. Так как хрящ не обладает регенеративной способностью, однажды возникший симптомокомплекс имеет тенденцию к прогрессированию. Однако в случаях обычных бытовых нагрузок хрящ изнашивается очень постепенно и ухудшение нарастает исподволь, годами. Симптомы же синовита сохраняются в покое и лишь акцентируются при нагрузке.
Утренняя скованность, характерная для ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и других системных заболеваний, продолжается обычно не менее двух часов. Этот симптом связывают с физиологическим падением уровня кортикостероидов в крови в предутренние часы и с аккумуляцией цитокинов из воспалительной жидкости во время сна. Утренняя скованность при остеоартрозах скоропреходяща, длится не более 20 минут и не совпадает с объективными симптомами. Длительность утренней скованности при системных ревматических заболеваниях находится в прямой зависимости от выраженности воспалительных реакций. Например, одним из важных критериев ремиссии ревматоидного артрита является полное исчезновение утренней скованности.
За исключением подагры, синовит представляет собой проявление системных заболеваний, у больных выявляются признаки генерализованного процесса. Остеопороз, напротив, формируется из-за местных механических воздействий и, естественно, не сопровождается системностью.
Остеоартроз поражает почти исключительно суставы, испытывающие весовую нагрузку, — тазобедренный, коленный, первый плюснефаланговый. Полиартроз, как правило, носит семейный характер и обусловлен генетической неполноценностью хряща и связочного аппарата. Появление же дефигураций в локтях, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах следует рассматривать как проявление воспалительных реакций.
Как только дегенеративное поражение сустава начинает проявляться клинически, типичные его признаки можно обнаружить и на рентгенограмме. В то же время начальные стадии синовита рентгенонегативны. Узурация костей видна лишь при далеко зашедшем процессе. Дифференциально-диагностические характеристики суставного синдрома при остеоартрозе и системных синовитах представлены в таблице.
При многих системных заболеваниях диагноз становится очевидным только через несколько месяцев, когда формируется классический симптомокомплекс. На ранних стадиях всегда возникают значительные диагностические трудности. Однако существуют определенные характерные варианты дебютов:
Острый моноартрит чаще всего встречается при септических поражениях и синовитах, при микрокристаллических артритах. Оба диагноза верифицируются довольно легко с помощью диагностической пункции культуральным или кристаллогическим анализом синовиальной жидкости.
Термин «мигрирующий» артрит используется в тех случаях, когда в первоначально пораженном суставе воспаление полностью стихает и процесс возобновляется в следующих. Это вариант встречается довольно редко и характерен для ревматизма и гонококкового артрита.
Интермитирующие вспышки артрита после продолжительного периода ремиссии встречаются при подагре, спондилите, псориатическом артрите и артритах, связанных с кишечной инфекцией.
Наиболее неспецифичен распространяющийся артрит: в этом случае при сохраняющемся воспалении в первоначально пораженном суставе в процесс вовлекаются все новые суставы.
При постановке диагноза очень важно учитывать данные семейного анамнеза, например сведения о наличии в семье узелков Гебердена, подагры, спондилита, СКВ, гемохроматоза.
При физикальном обследовании суставов необходимо принимать во внимание три параметра: болезненность (чувствительность), припухлость, подвижность. Для синовитов характерна болезненность (чувствительность) на всем протяжении сустава. Если боль локализуется лишь в определенном участке (точке) сустава, следует думать о местной, локальной причине ее возникновения, такой как бурсит, тендовагинит или перелом. Костная крепитация и образование остеофитов есть кардинальная черта дегенеративного заболевания суставов. Тогда как выпот и утолщение синовии типичны для синовита. Важно помнить, что припухание мягких тканей не обнаруживается при физикальном обследовании осевых суставов и редко выявляется в проксимальных суставах, таких как плечевой или бедренный. В дополнение к протоколу изучения амплитуды движения можно отметить, есть ли значительная разница между пассивным и активным объемом движения. Такая разница указывает на то, что поражение связано с мышечной слабостью, разрывом сухожилия или неврологической патологией, но не с костной блокадой.
Анализ вовлечения в процесс конкретного сустава может быть очень важен, так как некоторые суставы никогда не поражаются при определенных заболеваниях и, наоборот, для многих нозологий есть типичные локализации.
Височно-нижнечелюстной сустав, например, часто вовлекается в процесс при ревматоидном артрите, но никогда не поражается при подагре. Шейный отдел позвоночника часто бывает поражен при РА, спондиллоартрите и остеоартрозах, но никогда при гонококковом артрите или подагре. Суставы гортани поражаются в трети всех случаев ревматоидного артрита и крайне редко при других типах воспалительных поражений суставов. Характерные симптомы воспаления суставов гортани — боли в горле, локализованные в области гортани и сопровождающиеся изменением голоса. Оба признака могут быть выражены только в течение нескольких часов утром. Синовиты обычно развиваются в ненагруженных весом суставах верхних конечностей, тогда как остеопороз не наблюдается в локтевых, метакарпальных или лучезапястных суставах. Спондилит, как правило, прогрессирует с сакроилеального сустава вверх по позвоночнику, локализация поражения которого может быть различной. Ревматоидный артрит, в свою очередь, поражает только шейный отдел и не вызывает болей в пояснице.
Было замечено, что некоторые суставы никогда не поражаются в дебюте ревматоидного артрита. Это так называемые суставные исключения — дистальные межфаланговые, пястнофаланговый сустав большого пальца, проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти.
Изучение области олекранона часто бывает очень плодотворным при оценке ревматических заболеваний, так как здесь чаще всего локализуются ревматоидные узелки, подагрические тофи или псориатические бляшки. Ревматоидные узелки часто также располагаются в области подвздошных костей, на ушах, вдоль позвоночника и при физикальном обследовании могут быть неотличимы от тофи. Однако ревматоидные узелки могут определяться уже на ранних этапах заболевания, весьма характерны для первоначальной вспышки и имеют обыкновение уменьшаться в размерах с течением времени. Тофусы же нередко возникают раньше чем через несколько лет после того, как пациенту поставлен клинически явный диагноз. Иногда для проведения специфической диагностики требуется биопсия узелка или аспирация содержимого тофуса для идентификации кристаллов. Подагра четко диагностируется при выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости, аспирированной из воспаленного сустава. Уровень мочевой кислоты в сыворотке может указать лишь на предрасположенность к подагре.
При проведении рентгенологического исследования следует помнить, что: 1) остеопороз неспецифичен и часто является следствием неподвижности, связанной с болью; 2) сужение суставной щели свидетельствует о потере хряща; 3) новые костные разрастания указывают на остеосклероз, являются признаком остеофитов и отсутствия синовита; 4) отек мягких тканей лучше всего диагностируется при физикальном обследовании.
Важно помнить, что рентгенологическое исследование демонстрирует состояние костей, а не хряща или синовиальной оболочки и, так как разрушение хряща требует времени, обычно рентгенологическая картина отстает от клинической на несколько недель. Более специфическая информация появляется через три-четыре года, когда возникает эрозирование (узурация) суставного хряща грануляционной соединительной тканью — паннусом.
Наиболее информативным лабораторным тестом при ревматоидном артрите является латекс-тест, направленный на выявление ревматоидного фактора.
Какова диагностическая ценность латекс-теста?
Примерно у 5% здоровых молодых людей и у 15% пожилых латекс-тест положителен. Так как ревматоидным артритом заболевает примерно 1% населения, можно констатировать, что только 15-20% людей из числа серопозитивных страдают ревматоидным артритом. Только 85% больных с установленным диагнозом серопозитивны. Таким образом, очевидно, что латекс-тест не подтверждает и не исключает наличия заболевания. Латекс-тест также часто положителен при других системных заболеваниях соединительной ткани, а также при некоторых хронических воспалениях, таких как туберкулез, подагра, бактериальный эндокардит.
Выявленный однажды положительный титр ревматоидного фактора сохраняется в течение всего заболевания. Следовательно, нет особенной нужды в повторных исследованиях у больных с очевидным ревматоидным артритом. Однако на начальных этапах серологические тесты бывают, как правило, отрицательными, и становятся положительными по мере развития заболевания.
Данная реакция имеет прогностическое значение. В целом у серопозитивных больных процесс течет неблагоприятно, часто вовлекаются подкожные ревматоидные узелки. Следует отметить, что выявляемость ревматоидного фактора увеличивается с возрастом. Вообще классический дебют заболевания, проявляющийся типичным симптомокомплексом, высоким титром ревматоидного фактора свойствен больным 55-65 лет. У данной группы больных процесс быстро прогрессирует, рано развивается эрозирование суставных поверхностей.
Отрицательные результаты исследования ревматоидного фактора при длительном наблюдении тяжело болеющего пациента заставляют искать другое заболевание, протекающее с ревматоидоподобным суставным синдромом.
Что такое артропатия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Вишнева Е. М., кардиолога со стажем в 26 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Артропатия — это патология, которая объединяет все состояния с симптомами поражения суставов: болью, деформацией и/или нарушением движения в суставах.
В связи с этим выделяют внутрисуставные и внесуставные причины артропатий:
При описании артропатий часто пользуются терминами «артрит», «артроз», «ревматизм суставов». В быту пациенты используют образные описания: «суставы скрипят, хрустят, затекают». Часто страдает не один, а сразу несколько суставов или суставных групп.
Факторы риска развития артропатии:
В зависимости от характера нагрузки могут страдать разные группы суставов. Например, при некоторых спортивных нагрузках развиваются энтезопатии (поражения сухожилий) — «локоть теннисиста», «локоть игрока в гольф» и др. При занятиях лыжным спортом страдают опорные суставы — тазобедренные и коленные. При сидячей работе чаще поражаются мелкие суставы шейного отдела позвоночника.
Распространённость
Симптомы артропатии
Главным симптомом артропатии является боль в суставах — артралгия.
Механическая артралгия связана с нагрузкой: возникает во время нагрузки или сразу после неё и облегчается в покое. При повреждении сухожильно-связочного аппарата боль возникает при определённых движениях: при подъёме, повороте, сгибании или разгибании в суставе. Также могут беспокоить боли стартового характера: когда человек встаёт после длительного сидения, спускается или поднимается по лестнице.
Патогенез артропатии
Артропатия подразумевает поражение не только суставных поверхностей и хрящей. Часто при артропатиях страдают околосуставные ткани: связки, сухожилия, капсулы суставов. При системных заболеваниях поражаются ещё и внутренние органы, например почки, сердечно-сосудистая система и печень.
Патогенез артропатии зависит от её варианта и этиологии.
Артрит — это воспаление, которое затрагивает все среды сустава. Артрит может быть реактивным и аутоиммунным.
Реактивный артрит — это воспаление сустава, которое развивается одновременно с инфекцией или после неё. Если реактивный артрит вызван инфекцией в полости коленного сустава, он может привести к разрушению сустава.
При гемартрозе (кровоизлиянии в полость сустава) первоначальный острый артрит крупных суставов (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых) сменяется вторичными деструктивными изменениями, ограничением подвижности сустава или полным его обездвиживанием.
Артропатия часто сопровождается ограничением движений. Причины могут быть разными:
Классификация и стадии развития артропатии
По характеру процесса:
По локализации:
По этиологии, т. е. причинам возникновения:
По количеству поражённых суставов:
Стадии поражения суставов можно определить с помощью рентгенологического исследования:
Степень функциональной недостаточности суставов:
Стадии поражения связаны со степенями функциональной недостаточности суставов. Например, для первой стадии поражения сустава, как правило, характерна первая степень функциональной недостаточности.
Осложнения артропатии
Артропатии различаются по своему характеру, течению и прогнозу. Некоторые сопровождаются непродолжительными суставными болями, другие значительно затрудняют жизнь пациента.
Когда суставы сгибаются и разгибаются не полностью, нарушаются оси конечностей, вдоль которых распространяется основная механическая нагрузка на тело. Из-за систематического нарушения правильной оси конечности увеличивается нагрузка на другие суставы, что вызывает вторичные дегенеративные изменения. Особенно это имеет значение, когда речь идёт об опорных суставах: коленных, тазобедренных, голеностопных.
Несмотря на то, что в большинстве случаев болезни суставов не угрожают жизни, они снижают качество жизни пациента: человек не может заниматься спортом и выполнять бытовые повседневные дела. Иногда пациент вынужден менять работу.
Из-за невозможности жить полноценно могут развиваться депрессивные расстройства. Поэтому важно своевременно диагностировать болезнь и как можно раньше начать лечение, пока изменения в суставах не стали необратимыми.
Диагностика артропатии
Диагноз «артропатия» ставится, когда исключены все возможные заболевания сустава.
Анализ жалоб и сбор анамнеза
Диагностика артропатий начинается с анализа жалоб и сбора анамнеза. Задача врача на этом этапе:
1. Уточнить характер суставных болей:
Факторы риска дебюта:
Физикальное обследование
При объективном физикальном обследовании врач осматривает пациента в положениях стоя, сидя и лежа на кушетке. Изменение осанки, походки, формы и положения сустава иногда указывает на артропатию.
При осмотре кожи нужно обратить внимание на наличие высыпаний. Сыпь может быть признаком псориаза, который в 70 % случаев сопровождается псориатическим артритом. При ревматоидном артрите появляются ревматоидные узелки.
Осмотр волосистой части головы необходим для выявления алопеции. Выпадение волос характерного для диффузных болезней соединительной ткани, например системной красной волчанки.
Для диагностики поражения сухожильно-связочного аппарата проводят обследование суставов. Оно включает осмотр, пальпацию, исследование объёма активных, пассивных и резистивных движений:
Инструментальная и лабораторная диагностика
Инструментальные методы исследования обладают разной информативностью и имеют свои показания.
УЗИ суставов помогает выявить дегенеративные изменения сухожилий, связок и суставных хрящей, наличие жидкости в полости суставов.
Рентгеновское исследование позволяет визуализировать костные структуры, выявить эрозии суставных поверхностей или остеофиты.
С помощью МРТ суставов можно оценить внутренние среды суставов, мягкотканные и костные структуры. Исследование обязательно проводят при травмах и с целью дифференциальной диагностики. МРТ позволяет на ранних стадиях дифференцировать артриты, особенно глубоко расположенных суставов (сакроилеальные сочленения, например), внутренние разрывы менисков и связок. Из-за высокой стоимости назначается не всегда.
Лабораторная диагностика помогает выявить признаки системных ревматических заболеваний. Для этого выполняют ревмопробы: определяют уровень ревматоидного фактора, антинуклеарных антител, антистрептолизина О и С-реактивного белка в крови. Также делают общий анализ крови с развёрнутой лейкоцитарной формулой, анализ на общий белок, альбумин, циркулирующие иммунные комплексы и мочевую кислоту.
Антинуклеарные антитела специфичны для различных системных заболеваний: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Шегрена и др.).
Инвазивные методы применяются как в диагностике, так и в лечении. С помощью пункции суставов возможно исследовать синовиальную жидкость и вводить препараты в полость суставов.
Артроскопия — это хирургическая процедура, позволяющая при помощи оптического оборудования осмотреть полость суставов и выполнить вмешательства на суставных хрящах и связках.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз артропатии направлен на уточнение характера поражения суставов, локализации и причины.
Лечение артропатии
Лечение артропатии определяется её причинами и характером. Выделяют медикаментозные методы лечения и немедикаментозные (лечебная гимнастика, физиотерапия).
Медикаментозные методы лечения
Лекарственные средства разделяют на базисные, влияющие на аутоиммунные механизмы развития заболеваний, и симптоматические, воздействующие на основные симптомы — боль, отёк, воспаление.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются как симптоматические средства — они купируют суставную боль. Они должны назначаться только по показаниям из-за возможных побочных эффектов: расстройств кроветворения, повреждения печени и желудка, нарушения функции почек. Использование мазей с нестероидными противовоспалительными средствами возможно в комплексной терапии для усиления её эффекта.
При инфекционных артритах инъекции могут вызвать осложнения, даже гнойный артрит. При реактивных артритах введение гормонов может затруднить диагностику и привести к затяжному течению заболевания.
Прогноз. Профилактика
Прогноз во многом зависит от способности пациента следовать врачебным рекомендациям, заниматься лечебной физкультурой для суставов и соблюдать меры профилактики.
Профилактика артропатий бывает первичной и вторичной.
Первичная профилактика направлена на предотвращение заболевания. Для этого необходимо: