Оглавление темы «Дыхательная система ( systema respiratorium ).»:
Бронхи. Главные бронхи. Строение бронхов
Главные бронхи, правый и левый, bronchi principales (bronchus, греч. — дыхательная трубка) dexter et sinister, отходят на месте bifurcatio tracheae почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого.
Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого. В то же время левый бронх почти вдвое длиннее правого, хрящевых колец в правом 6 — 8, а в левом 9—12. Правый бронх расположен более вертикально, чем левый, и, таким образом, является как бы продолжением трахеи.
Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади наперед v. azygos, направляясь к v. cava superior, над левым бронхом лежит дуга аорты. Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи.
У живого при бронхоскопии (т. е. при осмотре трахеи и бронхов с помощью введения через гортань и трахею бронхоскопа) слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца.
Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня, carina, в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании.
Хронический и острый бронхит: чем опасна болезнь и как её лечить
Бронхит – это патологическое состояние, при котором развивается воспаление бронхов. В свою очередь, бронхи – это пути, которые проводят воздух от трахеи к тканям легких, согревают воздушный поток, увлажняют и очищают его. Находятся они в нижней части трахеи и представляют собой две крупных ветви.
Болезнь вызывает воспаление слизистой оболочки или всей толщи бронхиальных стенок. Начинается чрезмерное выделение слизи, затрудняется дыхание. Организм пытается самостоятельно вывести лишнюю слизь, поэтому появляется сильный мучительный кашель. Патология может переходить из кратковременной острой в продолжительную хроническую форму, поэтому требует комплексного незамедлительного лечения.
Острый бронхит
Развивается в подавляющем большинстве случаев и представляет собой распространенное осложнение острой респираторной инфекции. Зачастую диагностируется у детей, так как они более восприимчивы к подобным инфекциям.
При остром поражении бронхов происходит размножение условно-патогенной микрофлоры. Слизистая меняет свою структуру, развивается поражение верхних слоев и стенок бронхов. Формируется отек слизистой, эпителиальные клетки отторгаются организмом, появляются инфильтраты на подслизистом слое. Процессы сопровождаются тяжелым продолжительным кашлем, который может сохраняться даже после излечения пациента.
Острая форма лечится в течение 3-4 недель. На протяжении этого времени восстанавливается структура и функции бронхов. При правильной и своевременной терапии прогноз благоприятный.
Хронический бронхит
При хроническом бронхите кашель с выделением мокроты наблюдается на протяжении не менее двух лет в течение трех месяцев ежегодно. При этом важно исключить наличие других причин кашля.
Такая форма чаще возникает у взрослых, так как формируется только при длительном раздражении бронхов. Причиной раздражения может быть не только многократно перенесенное острое заболевание, но и сигаретный дым, газы, пыль, химические испарения и прочие отрицательные факторы.
Продолжительное воздействие на слизистую бронхов неблагоприятных факторов вызывает изменения в слизистой, постепенное повышение выделения мокроты. Существенно снижается способность бронхов проводить воздух, а вентиляция легких нарушается.
Формы хронического бронхита
В зависимости от характера воспалительных процессов выделяют:
С учетом наличия нарушения проходимости (обструкции) дыхательных путей бронхит может быть:
По причинам развития болезни выделяют:
Причины заболевания
При острой и хронической формах причины развития патологического состояния бронхов несколько отличаются.
Острый бронхит в 90% случаев формируется в результате попадания в организм вирусной инфекции: гриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального, коревого или коклюшного вируса, а также прочих возбудителей. Реже болезнь становится результатом бактериального поражения стафилококком, стрептококком, пневмококком и др.
Среди прочих факторов, которые способствуют развитию острой формы болезни:
При хронической форме основной причиной развития признано курение. У курильщиков болезнь диагностируют в 2-5 раз чаще, чем у некурящих людей. Табачный дым наносит вред как при активном, так и при пассивном курении.
Среди прочих предпосылок развития хронической формы – повторно перенесенные и частые острые бронхиты, ОРВИ, пневмонии, болезни носоглотки. Инфекционная составляющая в таких условиях усугубляет уже имеющееся поражение бронхов.
Симптомы бронхита
Признаки патологии отличаются в зависимости от острой или хронической формы течения болезни:
Осложнения
Острый бронхит может провоцировать осложнение в виде бронхопневмонии – инфекционно-воспалительного процесса, который поражает легкие, вызывает лихорадку, сухой кашель, общую слабость.
Бесконтрольное прогрессирование хронического заболевания приводит к регулярным острым пневмониям и со временем переходит в обструктивную болезнь легких. При этом сужается просвет и отекает слизистая дыхательных путей, частично разрушаются легочные ткани.
Хронический бронхит также может стать причиной развития легочной гипертензии, сердечно-легочной недостаточности, эмфиземы легких, бронхоэктатичской болезни, пневмонии и ряда других опасных заболеваний.
Когда стоит обратиться к врачу
Крайне важно не пускать болезнь на самотек. К врачу нужно обращаться при появлении первых симптомов возможного бронхиального поражения: кашля, повышенной температуры, недомогания. Врач проведет диагностику, укажет, как и чем лечить бронхит и кашель, а дальнейшая терапия пройдет в домашних условиях под контролем доктора. В большинстве случаев патология не требует госпитализации.
Бесконтрольное течение острой болезни в большинстве случаев приводит к усугублению симптоматики, повторному развитию заболевания, переходу в хроническую болезнь и формированию осложнений.
Чтобы определить болезнь и изучить степень поражения бронхов, необходима комплексная диагностика пациента и изучение клинической картины. Этим занимается терапевт или педиатр, который назначает необходимые для диагностики обследования. При необходимости он направляет пациента на консультации к пульмонологу и другим смежным специалистам.
Если по результатам опроса и осмотра у врача появились подозрения на бронхит или другие схожие болезни, назначаются дополнительные обследования:
Среди возможных дополнительных исследований: эхокардиография, электрокардиография, бронхография и др.
Лечение
Терапия бронхита носит комплексный характер, так как преследует цель избавить организм от инфекции, восстановить проходимость бронхов, устранить усугубляющие болезнь факторы.
В первые дни острой фазы необходимо придерживаться постельного режима, много пить, соблюдать молочно-растительную диету. Крайне важно отказаться от курения и поддерживать влажность воздуха в помещении, где находится больной, на уровне 40-60%.
Медикаментозная терапия острой стадии cводится к приему препаратов, которые облегчают симптомы и предотвращают развитие осложнений. Для этого используют:
Важную роль играет физиотерапия. Улучшить состояние пациента помогает лечебная гимнастика, физиотерапия, вибрационный массаж.
Хроническая форма заболевания требует продолжительного лечения как при обострении, так и во время ремиссии. Схема терапии предусматривает прием перечисленных препаратов по назначению врача, а также интенсивную программу легочной реабилитации, которая помогает снизить проявления болезни.
Максимально важно устранить из жизни пациента причину, которая спровоцировала развитие хронического бронхита, вести здоровый образ жизни, укреплять иммунитет и правильно питаться.
Профилактика бронхита
Профилактика легочных заболеваний – это комплексный и систематический процесс, цель которого – укрепить защитные силы организма и минимизировать воздействие факторов риска. Для этого необходимо в первую очередь отказаться от курения, защищать легкие от пыли, вредных химических соединений, слишком горячего или сухого воздуха. В рамках профилактики важно своевременно лечить хронические инфекции, предотвращать аллергические реакции и обязательно обращаться к врачу при первых признаках заболевания, проходить ежегодную вакцинацию от гриппа и пневмонии.
БРОНХИ (bronchus, ед. ч.; греч, bronchos дыхательное горло) — орган, обеспечивающий проведение воздуха от трахеи до легочной ткани и обратно и очищение его от посторонних частиц.
Содержание
Анатомия, гистология, эмбриология
Сравнительная анатомия
У рыб аналогом Б. и трахеи можно считать ductus pneumaticus — проток, при помощи к-рого удаляется газ из плавательного пузыря. Уже у рептилий появляются Б., связанные на своем заднем конце с легкими. У птиц и млекопитающих легочные пути состоят из гортани, трахеи, двух Б. и их разветвлений.
Эмбриогенез
Дыхательные пути человека развиваются из энтодермальной и мезодермальной закладок. На 3-й нед. эмбриогенеза зачаток дыхательных путей выявляется в виде выпячивания эпителия на вентральной поверхности глоточной кишки. Формируясь в трубку, эта энтодермальная закладка отшнуровывается от кишки в своем каудальном конце, сохраняя с ней связь в краниальном отделе. К началу 4-й нед. зародышевого развития на свободном конце трубки выявляются два выпячивания, которые представляют зачатки главных Б. У пятинедельного зародыша в основном сформированы эпителиальные трубки трахеи и ветвящихся Б. Из окружающей трахею и Б. мезенхимы образуются все остальные составляющие их элементы: хрящи, соединительная ткань, мышцы и сосуды; слизистые железы формируются из эпителия. С развитием закладки дыхательных путей идет их невротизация.
Анатомия
Трахея делится на правый и левый главные Б. У человека положение места деления трахеи на главные Б. (бифуркация трахеи) зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей. У детей до 1 года она расположена на уровне III грудного позвонка, от 2 до 6 лет — на уровне IV—V, от 7 до 12 лет — на уровне V—VI грудных позвонков. У женщин положение бифуркации трахеи соответствует чаще V грудному позвонку, у мужчин— хрящу между V и VI позвонками.
Дыхание, движение головы и туловища изменяют положение бифуркации: при запрокинутой голове трахея выходит из грудной полости на несколько сантиметров — бифуркация устанавливается выше обычного уровня. При повороте головы в сторону трахея поворачивается передне-задней осью в ту же сторону. Трахея и главные Б. располагаются приблизительно в одной фронтальной плоскости, бифуркация трахеи отстоит от поверхности груди в среднем на 12 см, варьируя в зависимости от формы груди и упитанности. Относительно средней линии тела бифуркация смещена несколько вправо за счет перекинутой через левый главный Б. дуги аорты. Углы отклонения правого и левого главных Б. от срединной линии образуют вместе общий угол бифуркации трахеи. Величина угла бифуркации трахеи составляет в среднем 71° с вариациями от 40 до 108°. У детей угол бифуркации меньше и колеблется от 40 до 75°. У людей с узкой и длинной грудной клеткой угол бифуркации трахеи 60—80°, при широкой и короткой грудной клетке — 70—90°. Правый наружный трахео-бронхиальный угол in situ в среднем равен 130—135°, левый — 140—145°. По И. Г. Лагуновой, одинаковые углы отхождения обоих Б. встречаются в 70% случаев.
Правый главный Б. шире и короче левого. У новорожденных длина правого главного Б. — 0,77 см, в 10 лет — 2,87 см, в 20 лет — 3,3 см. Длина левого главного Б. у новорожденного — 1,57 см у у 10-летнего ребенка — 4,62 см, у 20-летнего человека — 6,0 см. Ширина правого главного Б.— у новорожденного 0,55 см, у ребенка 10 лет — 1,32 см. Ширина левого главного Б. соответственно 0,44 и 1,02 см. У взрослых ширина правого главного Б. 1,4 — 2,3 см, левого — 0,9—2,0 см.
В ветвлении главных Б. имеется строгая закономерность: главный Б. делится на долевые Б., последние — на сегментарные. Верхнедолевой Б. делится на 3 сегментарных Б., средний — на 2, нижний на 5 (слева на 4, реже на 5) сегментарных Б. (рис. 1).
В ответвлении сегментарных Б. справа и слева наблюдаются некоторые различия: справа верхнедолевой Б. сразу делится на три ветви: верхушечную, заднюю и переднюю. Слева верхушечный и задний сегментарный Б. чаще начинаются общим стволом (см. табл.). Сегментарные Б. делятся на более мелкие 4-го, 5-го и более мелких порядков, которые постепенно переходят в бронхиолы, являющиеся основной частью дольки легкого (рис. 2). Начальные отделы главных бронхов соединены плотной межбронхиальной связкой (lig. interbronchiale). В просвете трахеи на месте ее бифуркации имеется полулунный выступ (carina tracheae), выпячивающий слизистую оболочку. Слизистая оболочка на этом месте покрыта плоским эпителием, и под ней часто располагается хрящевая пластинка, к-рая принадлежит правому бронхиальному кольцу (иногда последнему трахеальному). Гладкие мышечные пучки из стенок левого главного Б. направляются к стенке пищевода, образуя бронхо-пищеводную мышцу (m. bronchoesophageus). Вдоль волокон этой мышцы нередко происходит распространение злокачественных опухолей как с Б. на пищевод, так и из пищевода на стенку левого главного Б. От бифуркации трахеи и главных Б. к диафрагме и задней поверхности перикарда направляется связка — бронхо-перикардиальная мембрана (membrana bronchopericardiaca). Она ограничивает движение Б. и предупреждает возможность их чрезмерного смещения по отношению к легким при поднятии трахеи кверху.
Кровоснабжение бронхов происходит за счет бронхиальных ветвей грудной аорты (rr. bronchiales), отходящих от передней поверхности верхнего ее отдела, на уровне начала левого главного Б. Нередко бронхиальные артерии отходят от верхних межреберных артерий, иногда от подключичной и нижней щитовидной.
Количество бронхиальных артерий варьирует от 2 до 6, чаще их 4* В своем ходе бронхиальные артерии следуют направлению Б., располагаясь в их наружном соединительнотканном слое.
Практически имеют значение следующие особенности: правые бронхиальные артерии приходят в соприкосновение с правым главным Б. в самом начале, левые бронхиальные артерии соприкасаются с поверхностью левого главного Б. в середине его длины. Левые бронхиальные артерии обычно следуют вдоль верхней и нижней поверхности левого главного Б. Справа бронхиальные артерии лежат вдоль нижней и задней (перепончатой) поверхности Б. От основных стволов бронхиальных артерий сегментарно отходит множество мелких ветвей в стенку дыхательной трубки; анастомозируя между собой, они образуют крупнопетлистую сеть на поверхности перепончатой части Б. Из этой поверхностной сети возникают тонкие артериальные ветви, которые уходят к бронхиальным хрящам и в межкольцевые промежутки, образуя подслизистую артериальную сеть. Из подслизистого сплетения артериолы проникают в слизистую оболочку, образуя здесь сплошные сетевидные анастомозы.
Бронхиальные артерии, анастомозируя с конечными ветвями легочных артерий, снабжают кровью бронхи, легкие и бронхо-пульмональные лимф. узлы. Артерии Б. и трахеи анастомозируют с артериями других органов средостения, поэтому перевязка бронхиальных артерий обычно не отражается на васкуляризации легких и Б. Вены Б. формируются из внутриорганных и внеорганных венозных сетей. Беря начало из слизистых и подслизистых сетей, они образуют поверхностное венозное сплетение, дающее начало передним и задним бронхиальным венам. Число их от одной до четырех. Задние бронхиальные вены, принимая в себя передние, впадают, как правило, справа в непарную вену, редко в межреберную или в верхнюю полую вену, слева — в полунепарную, иногда в левую плече-головную вену. Бронхиальные вены широко анастомозируют между собой и с венами органов средостения.
Лимфоотток. В стенках главных Б. имеется двойная сеть лимф, капилляров и сосудов: одна расположена в слизистой оболочке, другая — в подслизистом слое. Распределение их по сравнению с кровеносными сосудами более равномерное как в хрящевом отделе, так и в перепончатой части. Отводящие лимф, сосуды идут к регионарным лимф, узлам. Для крупных Б. этими регионарными узлами являются нижние и верхние трахео-бронхиальные, паратрахеальные лимф. узлы.
Иннервация бронхов осуществляется блуждающими, симпатическими и спинальными нервами. Ветви блуждающего нерва, иннервирующие легкие и Б. разделяются на передние и задние, образуя с ветвями симпатического нерва переднее и заднее легочные сплетения. Симпатические нервы, входящие в легочное сплетение вместе с ветвями блуждающего нерва, отходят от 2—3-го шейных и 1—6-го грудных узлов пограничного симпатического ствола, редко от их соединительных ветвей. Симпатические нервы для переднего легочного сплетения возникают из 2—3-го шейных и 1-го грудного симпатических узлов. Задние симпатические нервы отходят от 1—5-го, а слева от 1—6-го узлов грудного отдела симпатического ствола. Практически заслуживают внимания сердечно-легочные нервы, образованные ветвями блуждающего и симпатических нервов,— они участвуют не только в иннервации сосудов, легких и Б., но и в иннервации сердца. По ходу нервных волокон на Б. определяются различной формы и размеров периферические нервные узлы — ганглии. Наиболее крупные узлы, достигающие 500X170 мкм, расположены в перибронхиальном сплетении. Другие, более мелкие, распространяются до подслизистого слоя. Нервные окончания представлены в мышечном и слизистом слое.
Рецепторы Б. принадлежат к системе блуждающего нерва.
Гистология
Снаружи бронхи покрыты рыхлой соединительнотканной оболочкой — адвентицией, глубже располагается фиброзный слой, мышечная оболочка, под слизистый слой и слизистая оболочка (рис. 3). В фиброзном слое, кроме хрящевых полуколец, имеется выраженная сеть эластических волокон. Мышцы главного Б. сосредоточены преимущественно в перепончатой части. Различают два слоя мышц бронхиальной стенки: наружный — из редких продольных волокон и внутренний сплошной тонкий слой из поперечных волокон. Между мышцами залегают слизистые железы, нервные окончания. Хрящевой скелет главных Б. представлен правильно расположенными незамкнутыми кольцами гиалинового хряща, переходящими в Б. более мелкого калибра (4-го и 5-го порядка) в неправильные пластинки. Хрящевые пластинки по мере уменьшения калибра Б. уменьшаются в размерах, их становится меньше, они приобретают характер эластического хряща. С уменьшением калибра Б. мышечный слой становится сильнее развитым. Подслизистый слой Б. слабо выражен, имеет рыхлое строение, вследствие чего слизистая оболочка может собираться в продольные складки. В подслизистом слое находятся сосудистые и нервные образования, лимф, сосуды, лимфоидная ткань, слизистые железы. В слизистой оболочке имеются артериальные, венозные и лимф, сосуды, нервные окончания, протоки слизистых желез.
Мелкие Б., имеющие диам. 0,5—1 мм, уже не содержат ни хрящей, ни желез. Их стенка состоит из эпителия, который из многорядного мерцательного цилиндрического постепенно становится двухрядным и, наконец, сменяется однослойным кубическим мерцательным эпителием. Совместная деятельность слизистых желез Б., мерцательного эпителия и мускулатуры способствует увлажнению поверхности слизистой оболочки и выведению наружу вместе со слизью частиц пыли и микробов, попавших в Б. с потоком воздуха.
Возрастные изменения Б. сводятся к перестройке и росту отдельных составных частей их стенок. Дифференцировка их происходит неравномерно в разные возрастные периоды и заканчивается в основном к 7 годам. После 40 лет наблюдаются инволютивные процессы: атрофия слизистой и подслизистой ткани с замещением их жировой и склерозированной соединительной тканью, обызвествление хрящей. Волокна эластической ткани становятся грубыми, уплощенными, появляются их дистрофические изменения.
Рентгеноанатомия бронхов
Большую информацию о морфологии и функции всех Б., вплоть до мелких респираторных бронхиол, обеспечивают современные методики бронхографии (см.). Целенаправленная томография (см.) позволяет получить изображение всех долевых и сегментарных Б. и судить об их положении, форме, величине, толщине их стенок и состоянии перибронхиальной ткани.
Бронхиальная система здорового человека имеет на бронхограммах картину густо ветвящегося дерева (рис. 4). Число, положение и размеры отдельных ветвей вариабельны.
Наряду с конституциональными особенностями существуют многочисленные индивидуальные варианты. Относительно стабильно лишь число и положение долевых и сегментарных Б. Но уже субсегментарные и более мелкие Б. могут иметь многообразные варианты положения, числа и величины ветвей. Однако у большинства людей сохраняется общий план строения бронхиального дерева, который схематически описан ниже.
Бифуркация трахеи у взрослых людей проецируется на уровне V—VI грудных позвонков. Величина бифуркационного угла связана с телосложением человека: угол больше у пикников и меньше у астеников. Проксимальные отделы главных Б. в прямой проекции накладываются на тень средостения, а дистальные — на легочные поля. Набоковых рентгенограммах начальные отделы главных Б. проецируются друг на друга, но затем расходятся книзу под острым углом. Продолжением трахеи служит правый главный Б.; кзади от него выделяется изображение левого главного Б.
Промежуточный бронх PNA не выделяется, однако в клинической практике выделение его целесообразно. Под промежуточным бронхом (только справа) понимают отрезок Б. от нижнего края устья верхнедолевого Б. до верхнего края устья среднедолевого или верхушечного сегментарного Б. нижней доли. Промежуточный Б. имеет длину 2,5—3 см. На прямом снимке он проецируется между тенью средостения и нижнедолевой артерии, а на боковом является как бы продолжением правого главного Б. Промежуточный Б. дает начало Б. средней и нижней долей. Первый имеет длину 1—3 см и ширину 0,5—0,7 см, идет кпереди, кнаружи и немного книзу и делится на внутренний и наружный сегментарные бронхи диам. 0,4—0,5 см каждый (рис. 4 и 5). Внутренний Б. (4) направлен книзу и медиально, а наружный Б. (5) —книзу и кнаружи.
Нижнедолевой Б. почти сразу отдает кзади верхушечный сегментарный Б. нижней доли (б) длиной 0,5—1 см и калибром в 0,5—0,6 см. Этот Б. имеет три типичные субсегментарные ветви: верхнюю, наружную и внутреннюю. Далее от нижнедолевого Б. с промежутками в 0,5—1 см последовательно отходят еще 4 сегментарных Б. калибром ок. 0,5 см. Нижний внутренний, или сердечный, Б. (7) опускается вдоль контура сердца. Нижний передний Б. (8) направляется вниз и кпереди, нижний наружный Б. (9) — вниз и кнаружи. Нижний задний Б. (10) является продолжением нижнедолевого Б., идет вниз и кзади. На бронхограмме в прямой проекции сегментарные Б. нижней доли обычно проецируются так, как показано на рисунке 4: наиболее медиально — нижне-внутренний, кнаружи от него — нижне-задний, нижненаружный и нижне-передний.
Бронхиальное дерево левого легкого имеет следующие главные отличия. Левый главный Б. длиннее, но несколько уже правого. Он идет книзу, кзади и кнаружи. В том месте, где через него перекинута левая ветвь легочной артерии, он слегка суживается, изгибаясь книзу и кнутри. Верхне-долевой Б. имеет длину 1—2 см, а ширину 1 — 1,2 см. Чаще всего он отдает три ствола: задне-верхушечный сегментарный (1—2), передний сегментарный (3) и язычковый. Задне-верхушечный сегментарный Б. делится на верхушечный и задний Б. Язычковый Б. идет книзу на протяжении 1—2 см, а далее делится на два сегментарных Б.: верхний язычковый (4) и нижний язычковый (5). В отличие от гомологичных Б. правого легкого, они располагаются один над другим. Нижний внутренний Б. (7) в левом легком обычно отсутствует.
На бронхограммах нормальные Б. имеют конусовидную форму, т. к. просвет их постепенно уменьшается от центра к периферии. От более крупного ствола каждый Б. отходит под острым углом. У устья бронхов 2-го и 3-го порядка часто видны неглубокие циркулярные перетяжки, соответствующие сфинктерам Б. Внутренний контур нормального Б. ровный или слегка волнистый. У старых людей Б. становятся извилистыми и даже четкообразными. В их стенках появляются отложения извести.
Рентгеноанатомическая картина бронхиального дерева зависит от методики бронхографии, а также от фазы дыхания. При вдохе углы между Б. верхней и средней долей увеличиваются, а между Б. нижней доли уменьшаются. Сами Б. при вдохе удлиняются, выпрямляются и расширяются (особенно мелкие). При выдохе Б. сближаются, укорачиваются и равномерно суживаются.
Физиология
Основной функцией бронхиального дерева является проведение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха к легочным альвеолам и обратно и очистка его от посторонних частиц.
Б. не являются пассивными воздухопроводящими трубками; бронхиальная стенка обладает определенным мышечным тонусом, играющим важную роль в дыхании (см.) и механизме кашля (см.).
Бронхиальное дерево обладает как пассивной смещаемостью, так и активным мышечным тонусом. Мышечный тонус поддерживает постоянное напряжение бронхиальной стенки, определяющее оптимальную ширину просвета Б. Сокращение и расслабление мышц мелких Б. имеет место при вдохе и выдохе. При сокращении этих мышц во время выдоха уменьшается длина и просвет Б. и тем самым уменьшается емкость дыхательных путей. При вдохе Б. удлиняются и расширяются. Снижение тонуса ведет к расширению просвета Б., увеличение тонуса —к сужению просвета.
При полном исчезновении тонуса Б. превращаются в пассивные воздухопроводящие трубки, перепончатая стенка при выдохе пролабирует в просвет Б. и суживает его, что сопровождается стридорозным дыханием и задержкой бронхиального секрета. Такое состояние называется бронхоплегией и наблюдается при глубокой анестезии или при пересечении нервов, иннервирующих Б.
Понижение тонуса бронхиальной стенки имеет место также при атрофическом бронхите (см. Бронхит), бронхоэктазах (см.), бронхомегалии (см. ниже). Повышение тонуса стенки Б. имеет место при аллергических реакциях (см. Бронхиальная астма), как реакция на некоторые фармакол, препараты и гормоны (гистамин, ацетилхолин, серотонин) и как реакция на механическое или хим. раздражение слизистой оболочки Б. или висцеральной плевры (инородные тела Б., аспирация желудочного содержимого и др.). Резко выраженное распространенное повышение тонуса Б. называется бронхоспазмом (см.). Бронхоспазм в ответ на раздражение слизистой оболочки трахео-бронхиального дерева является нормальным защитным рефлексом.
Пассивные движения бронхиального дерева проявляются изменением положения, длины и диаметра Б. при дыхании, глотании и сердечных сокращениях. При вдохе происходит расхождение бронхиальных ветвей, удлинение и расширение их просвета.
При кашле имеют место одновременные активные и пассивные движения Б. Различные патологические процессы в грудной полости (ателектаз, экссудат в плевральной полости, сморщивание легкого и др.) могут вести к значительным смещениям Б.
Пассивные движения Б. могут быть резко ограничены при некоторых патологических процессах, напр, при пневмосклерозе (см.).
Физиологическая функция бронхов — очистка вдыхаемого воздуха и дыхательных путей от инородных частиц и микроорганизмов осуществляется благодаря наличию бронхиального секрета, функции реснитчатого эпителия и механизма кашля. Совместная согласованная деятельность этих трех механизмов обеспечивает высокую эффективность защиты легочной паренхимы от попадания частиц пыли и микроорганизмов. Бронхиальный секрет является продуктом слизистых желез, расположенных в стенке Б., и бокаловидных клеток эпителия Б. Секрет покрывает внутреннюю поверхность всего трахео-бронхиального дерева. Движением ресничек эпителия бронхиальный секрет вместе с осевшими на внутренней поверхности Б. частицами пыли и микроорганизмами перемещается по направлению от бронхиол к крупным Б. и трахее. Скорость перемещения бронхиального секрета в норме составляет 4—8 см/мин.
Скопление бронхиального секрета в области туссигенных (вызывающих кашель) зон, к-рыми являются гл. обр. места бифуркации Б., ведет к включению механизма кашля и механическому удалению слизи из дыхательных путей. Количество и качество бронхиального секрета, его вязкость и скорость перемещения по бронхиальному дереву легко меняются под влиянием различных факторов (температура и влажность вдыхаемого воздуха, воздействие разнообразных лекарственных или токсических веществ, как принятых внутрь, так и вдыхаемых, наличие воспалительного процесса и др.). Нарушение нормального соотношения между продукцией бронхиального секрета и механизмом его удаления ведет к появлению мокроты (см.). Указанный механизм очищения нижних дыхательных путей резко нарушается при остром и хрон, бронхите.
Патологическая анатомия
Наиболее частыми патологическими изменениями Б. являются острый или хрон, воспалительный процесс, который может иметь различную распространенность и различную глубину поражения (см. Бронхит). При остром токсическом бронхите и некоторых острых инфекционных заболеваниях может иметь место некроз участков бронхиального эпителия (острый некротический бронхит). Локализованный или распространенный бронхит предшествует или сопутствует большинству заболеваний легких.
При остром бронхите имеет место гиперпродукцня слизи, гиперемия и инфильтрация клетками воспалительного экссудата стенок Б. В результате острого воспалительного процесса может происходить гибель эпителия с образованием участков изъязвления, которые подвергаются рубцеванию с деформацией стенки Б. или замещаются многослойным плоским эпителием. Воспалительные изменения в мелких Б. и бронхиолах могут вести к обтурации их просвета грануляционной тканью или рубцом; при частичной их обтурации может образовываться клапанный механизм, который способствует растяжению дистальнее расположенных участков легочной ткани с образованием эмфизематозных булл и бронхиолоэктазов. При остром бронхите и в начальных стадиях развития бронхоэктазов воспалительный процесс более интенсивен в мелких Б. В более крупных Б. имеет место лимфоидно-клеточная инфильтрация подслизистого слоя.
При хрон, бронхите, сопутствующем большинству хрон, заболеваний легких, имеет место замещение более или менее обширных участков реснитчатого эпителия Б. многослойным плоским, в сохраненных участках цилиндрического эпителия увеличивается количество бокаловидных клеток, ведущее к гиперпродукции слизи. Участки рубцевания в стенках Б. ведут к деформации его просвета и устьев слизистых желез (деформирующий бронхит). Гладкие мышечные волокна в подслизистом слое могут быть атрофированными или неравномерно гипертрофированными (атрофический и гипертрофический бронхит). Развитие рубцовой ткани может захватывать всю стенку Б. и распространяться перибронхиально (перибронхиальный пневмосклероз), который особенно резко выражен при бронхоэктазах и хрон, пневмонии. Указанные изменения резко нарушают функцию Б., ограничивают активные и пассивные движения Б., затрудняют эвакуацию бронхиального секрета с пылевыми частицами и микроорганизмами. Это ведет к прогрессированию воспалительного процесса и является начальным пусковым механизмом развития ряда легочных заболеваний.
Туберкулезное поражение Б. нередко сопутствует фиброзно-кавернозному туберкулезу легких (см. Туберкулез органов дыхания). При длительной нерациональной антибиотикотерапия встречаются грибковые поражения Б. (бронхомикозы), могущие сопровождаться деструкцией стенки Б. и развитием специфических абсцессов легкого; чаще имеет место кандидамикотическое поражение Б., реже встречается аспергиллез и другие грибковые поражения (см. Пневмомикозы).
Сифилис Б. встречается чрезвычайно редко (см. Сифилис).
В редких случаях наблюдается гетеротопическое развитие костной и хрящевой ткани в слизистой оболочке Б., не имеющее особого клинического значения — трахеобронхопатия хондроостеопластическая (см.).
Методы исследования
Ведущими методами исследования в диагностике заболеваний Б. являются рентгенологические — рентгеноскопия, рентгенография, томография (см.), бронхография (см.), томобронхография и бронхологические. К бронхологическим методам относятся бронхоскопия (см.) и катетеризация Б., к-рая применяется для направленной сегментарной бронхографии и получения материала для цитологического исследования. Последнее особенно важно при обследовании больных, у которых не отделяется мокрота.
Патология бронхов
Патологические состояния Б. могут быть первичными и вторичными, наступающими вследствие первичного поражения легочной ткани или других органов и систем. Патологические состояния Б. принято подразделять на следующие группы: пороки развития, повреждения, воспалительные заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли.
Наиболее частыми заболеваниями Б. являются острый и хрон, бронхит (см.) и бронхиальная астма (см.). Распространенное воспалительное поражение мелких Б. и бронхиол — бронхиолит (см.) характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью. Очаговая пневмония обычно сочетается с воспалительными изменениями соответствующих сегментарных и более мелких Б.— бронхопневмония (см. Пневмония). Выраженные анатомические и функциональные изменения Б. имеют место при бронхоэктазах (см.).
В Б. нередко встречаются инородные тела экзогенного происхождения (см. Инородные тела) и значительно реже эндогенные инородные тела (см. Бронхолитиаз). Патологическое сообщение просвета Б. с окружающей средой или внутренними органами называется бронхиальным свищом (см.).
Пороки развития бронхов
Пороки развития бронхов в большинстве случаев являются лишь одним из компонентов таких сложных пороков развития бронхо-легочной системы, как агенезия легкого, гипоплазия легкого, гипоплазия доли легкого, врожденные кисты легкого, поликистоз легких, внутрилегочная секвестрация, врожденная локализованная эмфизема (см. Легкие, пороки развития). Поэтому дать классификацию пороков развития Б. затруднительно. К порокам, имеющим значение самостоятельных, относятся: трахеобронхомегалия, добавочный Б., трахеальный Б., бронхогенная киста, врожденные сужения Б.
Трахеобронхомегалия (син.: трахеобронхопатическая маляция, синдром Мунье-Куна) характеризуется необычным расширением трахеи, главных и долевых Б.
Впервые о подобных изменениях упоминает К. Рокитанский (1861). Клиническую картину подробно описал Мунье-Кун (P. Mounier-Kuhn, 1932).
Встречается редко, проявляться может в любом возрасте, является результатом недостаточного развития эластических элементов стенки трахеи и главных Б. Может быть наследственной.
При патологоанатомическом исследовании отмечается резкое (в 2—3 раза по сравнению с нормой) расширение просвета трахеи и крупных Б. и удлинение их. Стенка Б. фестончатая за счет выпячивания мягких тканей между атрофированными и вытянутыми хрящевыми кольцами. Стенка истончена, атрофична, с недостаточным развитием эластической и мышечной ткани.
Клиническая картина обусловлена нарушением дренажной функции Б. и развитием воспалительных изменений в нижележащих отделах легкого: хрон, пневмонии, кист, бронхоэктазов. Расширение просвета трахеи и Б. устанавливают при рентгено-и томографии. Наибольшее значение в диагностике порока имеет трахео-бронхография, при к-рой ясно видны расширение трахеи и крупных Б., а также множественные выпячивания между хрящевыми пластинками (рис. 5).
При бронхоскопии отмечается необычно большой диаметр трахеи и крупных Б., пролабирование в их просвет перепончатой части стенки, явления атрофического бронхита со скоплением различного количества бронхиального секрета.
Трахеобронхомегалия может привести к выраженным дыхательным нарушениям после оперативного вмешательства на легком или при обострении имеющегося в легком воспалительного процесса. В подобных случаях необходимы экстренные меры по осуществлению искусственной вентиляции легких. Лечение направлено на улучшение дренажной функции бронхов и ликвидацию сопутствующих заболеваний.
Добавочный бронх, трахеальный бронх (син. некомплектный бронх). О добавочном Б. говорят в тех случаях, когда его наличие является единственным патологическим изменением.
Трахеальный Б. встречается редко, примерно в 1—2 случаях на 1000 родившихся. Является результатом нарушения формирования трахео-бронхиального дерева на ранних этапах развития эмбриона, может отходить от трахеи и правого главного Б. Чаще добавочный Б. представляет слепо заканчивающееся выпячивание (дивертикул), но может иметь разветвления и вентилировать развитую легочную ткань. Трахеальный Б. обычно отходит от правой стенки трахеи, на 2—3 см выше бифуркации. Левосторонняя локализация является чрезвычайной редкостью. Трахеальный Б. может быть добавочным, т. е. сверхкомплектным или смещенным на трахею одним из Б. верхней доли (рис. 6). Иногда от трахеи отходит верхнедолевой Б. В некоторых случаях ниже места отхождения трахеального Б. трахея резко сужена. Нередко отмечается гипоплазия легочной ткани, вентилируемой добавочным Б., и недоразвитие стенки Б. с образованием кист или бронхоэктазов.
Клиническая картина зависит от формы добавочного Б., наличия или отсутствия сужения трахеи, кист или бронхоэктазов. При небольших дивертикулах и добавочных Б., вентилирующих нормальную легочную ткань, клинических проявлений может не быть. В этих случаях добавочный Б. выявляют случайно при бронхографии, проводимой по поводу другого заболевания.
При бессимптомном течении добавочный, или трахеальный, Б. лечения не требует. При наличии клинических проявлений показано оперативное вмешательство — удаление дивертикула или недоразвитого Б. с гипоплазированной легочной тканью.
Бронхогенная киста. Бронхогенными называют врожденные кисты, возникшие в результате нарушения развития трахео-бронхиального дерева в эмбриональном периоде.
Локализация и гистологическая структура бронхогенных кист зависит от времени нарушения развития трахео-бронхиального дерева. П ри нарушении эмбрионального развития на ранних этапах формирования трахеи и Б. развиваются кисты, располагающиеся в области трахеи, пищевода, бифуркации трахеи или главных Б., т. е. в пределах средостения. При более поздних нарушениях развития кисты исходят из более поздних генераций Б. и могут располагаться внутрилегочно (см. Легкие, пороки развития). Наблюдаются чаще одиночные бронхогенные кисты. Стенка кист состоит из хаотически расположенных элементов Б.: хрящей, мышечной и фиброзной ткани. Внутренняя поверхность гладкая или трабекулярная, выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием. В полости содержится слизь, продуцируемая слизистыми железами. В редких случаях просвет кисты сообщается с Б.
Рентгенологически бронхогенная киста определяется в виде округлой гомогенной тени с четкими контурами при заполненной кисте (рис. 7) или в виде полости с тонкими ровными стенками при ее сообщении с просветом Б. (рис. 8).
Бронхогенные кисты могут протекать бессимптомно. Их обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании или в случае возникновения осложнения: инфицирования или развития напряженной кисты. Каждое из этих осложнений сопровождается соответствующими клиническими проявлениями.
Врожденные бронхогенные кисты подлежат оперативному удалению. Однако при неосложненных кистах небольших размеров, не вызывающих функциональных расстройств, вопрос об оперативном вмешательстве должен решаться индивидуально с учетом возраста больного и других факторов. Операция заключается в удалении кисты. Прогноз благоприятный.
Врожденное сужение бронха встречается крайне редко; описаны единичные наблюдения. Как правило, они касаются главных или долевых Б. Клиническая картина обусловлена нарушением дренажной функции и гиповентиляцией, которые способствуют развитию рецидивирующего воспалительного процесса в участке легкого, вентилируемом пораженным бронхом (см. Бронхостеноз).
Рентгенологически, в зависимости от выраженности вторичных изменений, может отмечаться снижение прозрачности (ателектаз) или, напротив, эмфизема соответствующего участка легкого. Для уточнения диагноза необходимы бронхоскопия и бронхография. Дифференциальную диагностику проводят с посттравматическими стенозами, сужениями, возникшими на почве аспирации инородных тел, опухолей, патологических процессов в лимф, узлах (туберкулез и др.).
Лечение врожденных стенозов Б. хирургическое. Пластическое восстановление просвета Б. возможно при неосложненных сужениях. При наличии вторичных изменений в дистальных отделах суженного Б. и в легочной паренхиме необходима резекция соответствующего участка легкого.
Повреждения бронхов
Повреждения бронхов, как закрытые, так и открытые, редко бывают изолированными, чаще они сочетаются с повреждением легочной ткани и органов средостения (см. Легкие, повреждения). Повреждения крупных Б. наиболее часто имеют место при закрытой травме груди, особенно при автомобильных катастрофах. В большинстве случаев разрывы крупных Б. сочетаются с повреждением крупных кровеносных сосудов, легких, печени, диафрагмы. Повреждения крупных Б. могут иметь место также как осложнение бронхоскопии (см.), особенно у детей раннего возраста при удалении инородных тел.
Основные симптомы разрыва крупных Б.: одышка, цианоз вследствие быстро развивающегося напряженного пневмоторакса с коллапсом легкого и смещением органов средостения, подкожная или медиастинальная эмфизема.
Для уточнения диагноза необходимы рентгенологическое исследование и бронхоскопия. При напряженном пневмотораксе показана срочная плевральная пункция с постоянной аспирацией воздуха из плевральной полости.
Если пострадавший не погиб в остром периоде, может произойти заживление разрыва Б. с его окклюзией или сужением просвета. При своевременно установленном диагнозе показана операция — ушивание раны Б. с восстановлением его проходимости.
У больных с посттравматической окклюзией или рубцовым стенозом Б. показана восстановительная операция — мобилизация и вскрытие зарубцевавшихся культей либо резекция рубцово измененного участка Б. с наложением межбронхиального анастомоза. При наличии же стеноза Б., уже осложненного нагноительным процессом в легком, необходима резекция пораженной части или всего легкого.
Бронхомаляция
Бронхомаляция — диффузное или локальное размягчение хрящевых полуколец бронха. Изолированная бронхомаляция встречается редко, чаще она сочетается с поражением полуколец трахеи (трахеобронхомаляция).
Бронхомаляция может быть врожденной и приобретенной. При врожденной бронхомаляции вследствие размягчения хрящевых полуколец уменьшается натяжение мембранозной стенки Б. При этом во время выдоха нередко происходит спадение стенок и развитие функционального экспираторного стеноза Б. Приобретенная бронхомаляция может быть следствием длительного сдавления Б. извне (локальная форма) или результатом воспаления слизистой оболочки Б. (диффузная форма).
Клиника бронхомаляции определяется степенью поражения Б. Обычно больные жалуются на лающий кашель, иногда с гнойной мокротой, одышку. При сопутствующем поражении легочной ткани появляются симптомы, характерные для пневмонии с бронхоэктазами. При бронхоскопии определяют расширенные Б., патологическую подвижность стенок и отсутствие части хрящевых полуколец Б. На бронхограммах видны дивертикулоподобные выпячивания стенок крупных Б., местное и тотальное расширение просвета Б., нарушение эвакуаторной функции Б.
Лечение обычно консервативное: постуральный дренаж (положением), аэрозоли муколитических препаратов, отхаркивающие средства, лечебные бронхоскопии. В тяжелых случаях иногда показано хирургическое лечение — резекция пораженной части Б., лобэктомия или даже пульмонэктомия.
Дивертикул бронха
Дивертикул бронха — слепое выпячивание бронхиальной стенки, которое представляет порок развития или образуется в результате эпителизации так наз. железистой каверны, возникающей после опорожнения в Б. прилежащего к нему казеозно-некротического лимф, узла.
Типичная локализация дивертикула — медиальная стенка промежуточного Б. против устья правого верхнедолевого Б. или несколько к периферии от него. Форма дивертикула Б. округлая или вытянутая, сообщение с промежуточным Б. чаще широкое. Клиническое течение дивертикула Б. может быть бессимптомным, но при наличии в нем воспалительного процесса возникает кашель (сухой или с мокротой), кровохарканье, а иногда и легочное кровотечение.
Диагноз устанавливается при бронхоскопии или бронхографии. Дифференциальный диагноз необходимо проводить со свищом из казеозно-некротического лимф, узла и пищеводно-бронхиальным свищом.
В неосложненных случаях лечения не требуется. При появлении клинических симптомов положительный эффект может оказать бронхоскопическая санация. Радикальное лечение дивертикула Б. хирургическое. Операция заключается в резекции патологически измененной части Б.
Синдром длинной культи бронха
Синдром длинной культи бронха — комплекс симптомов, иногда возникающий после пульмонэктомии или лобэктомии в случаях оставления длинной культи главного и реже долевого Б. В длинной культе может наблюдаться задержка бронхиального секрета и возникновение воспалительного процесса. Основными клиническими проявлениями являются кашель (сухой или с мокротой), кровохарканье, повышение температуры тела. Диагноз ставится на основании клинических симптомов, рентгенологического исследования (суперэкспонированные снимки, бронхография, томография), но гл. обр. с помощью бронхоскопии. Выявляется длинная культя Б. с отечной и гиперемированной слизистой оболочкой, покрытой слизистой или слизисто-гнойной мокротой. На дне культи могут быть обнаружены нити швов или металлические скобки.
Лечение при синдроме длинной культи Б. всегда следует начинать с бронхоскопических санаций. Нити швов и скобки также удаляют через бронхоскоп. При неэффективности бронхоскопических санаций и резко выраженной клинической картине может быть поставлен вопрос о повторной радикальной операции — реампутации бронхиальной культи.
Опухоли бронхов
Полип — доброкачественное образование слизистой оболочки Б., выступающее в его просвет. Большая часть полипов формируется в результате ограниченной гиперплазии слизистой оболочки воспалительного или дисрегенераторного происхождения, меньшая часть является истинными опухолями. Полипы бывают одиночными или множественными, имеют широкое основание или узкую ножку; по форме могут быть грибовидными (фунгозные полипы), грушевидными, на их поверхности иногда наблюдаются сосочки (папилломатозные полипы). Консистенция полипов мягкая или более плотная, цвет обычно розовый или красный. Гистологически типичный полип Б. имеет строение слизистой оболочки Б. При обильном развитии в полипе кровеносных сосудов его называют сосудистым, или ангиоматозным, при разрастании грануляционной ткани — грануляционным, при выраженной пролиферации желез слизистой оболочки — аденоматозным.
Клинически полипы Б. нередко протекают бессимптомно. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются кровохарканье или нарушение бронхиальной проходимости с возникновением гиповентиляции или ателектаза. Известны случаи малигнизации полипов с развитием эпидермоидного рака или аденокарциномы. Заподозрить полип Б. можно на основании данных томографии, но решающее значение для диагноза имеет бронхоскопия с биопсией.
Для лечения больных с полипом Б. применяются два метода — эндоскопический и хирургический. Эндоскопический метод показан в основном при малокровоточащих одиночных полипах на узкой ножке и заключается в удалении полипа через бронхоскоп с коагуляцией основания на слизистой оболочке. В остальных случаях показана широкая торакотомия и бронхотомия с удалением полипа.
Во время операции необходимо срочное гистологическое исследование области основания полипа для подтверждения доброкачественной природы образования.
Аденома — сравнительно часто встречающаяся опухоль Б. Различают эндобронхиальный и экстрабронхиальный типы распространения опухоли; реже встречаются опухоли типа «айсберга», когда основная масса опухоли располагается экстрабронхиально, а верхушка ее находится в просвете Б. Эндобронхиальная аденома часто имеет вид полипа на тонкой ножке.
Гистологически аденомы Б. имеют строение цилиндромы (см.) или карциноида (см.). В последнем случае опухоль Б. может сопровождаться характерными проявлениями карциноидного синдрома, обусловленного поступлением в периферическую кровь повышенного количества серотонина (см.).
Аденома чаще локализуется в крупном Б., растет медленно и постепенно ведет к обтурации Б. и развитию воспаления в легочной ткани дистальнее места обтурации — обтурационному пневмониту.
Клинически аденома Б. обычно проявляется кашлем, кровохарканьем, рецидивирующими пневмониями одной и той же локализации. Рентгенологически может быть отмечена локальная (клапанная) эмфизема, гиповентиляция или ателектаз участка легкого, в зависимости от степени нарушения бронхиальной проходимости. Позднее в ателектазированном участке развивается хрон, воспалительный процесс и формируются ретростенотические бронхоэктазы. При локализации аденомы в крупном Б. она может быть выявлена при томографии. Точный диагноз устанавливается путем бронхоскопии с биопсией.
Аденома Б. подлежит хирургическому лечению. В ранних стадиях опухоль может быть удалена с небольшим участком стенки Б. путем бронхотомии, чаще показана окончатая или циркулярная резекция Б. с опухолью. В поздних стадиях заболевания, при развитии нагноительного процесса в легком дистальное места обтурации чаще производят различного объема резекцию легкого.
Злокачественные опухоли представлены почти исключительно раком Б., который значительно чаще поражает мужчин в возрасте 40—60 лет и является в наст, время частым заболеванием (см. Легкие, опухоли).
Профессиональные заболевания
Профессиональные заболевания Б. сводятся почти исключительно к хрон, бронхиту, развивающемуся у лиц, имеющих контакт с парами ядовитых хим. веществ и вынужденных пребывать в запыленной атмосфере (см. Бронхит, Пневмокониозы).
Встречаются также профессиональные формы бронхиальной астмы (см. Бронхиальная астма).
Операции на бронхах
Помимо предоперационной подготовки, общей для всех оперативных вмешательств на легких, необходима тщательная подготовка, направленная на ликвидацию острых воспалительных изменений в стенке Б. и максимальное уменьшение количества мокроты. С этой целью обычно производятся повторные лечебные бронхоскопии, назначаются отхаркивающие средства и аэрозоли различных лекарственных веществ.
В качестве оперативного доступа к Б. целесообразно применять стандартную боковую торакотомию (см.), обеспечивающую достаточно свободное поле для манипуляций в области трахео-бронхиального угла, деления главных Б. и расположения крупных легочных сосудов. Этот доступ обеспечивает возможность удаления при необходимости и пораженной части легкого. Задний доступ к Б. показан при восстановительной операции на Б. после травматической окклюзии его, операции по поводу доброкачественной опухоли в устье главного Б., резекции Б. по поводу изолированного стеноза.
В качестве шовного материала применяют хромированный кетгут, орсилон, тонкие лавсановые или капроновые нити (№ 0 и 1). Сшивать Б. лучше круглыми атравматическими иглами, т. к. при использовании режущих игл, в т. ч. и атравматических, в стенке Б. остаются отверстия, через которые может просачиваться воздух.
Бронхотомия
Бронхотомия (вскрытие просвета крупного Б. путем разреза его стенки) обычно является одним из этапов различных операций на Б. Используется для производства биопсии со срочным гистологическим исследованием, отсасывания слизи из бронхиального дерева к периферии от опухоли с целью решения вопроса о состоянии легочной паренхимы, а также для окончательного выбора метода радикальной операции. При доброкачественной опухоли Б. возможно вылущение или локальное иссечение опухоли, т. е. иногда диагностическая бронхотомия может превратиться в лечебную.
Техника бронхотомии следующая: после достаточной мобилизации Б. накладывают 2 шва-держалки у границ перехода хрящевой части Б. в перепончатую. Вскрытие просвета Б. производят остроконечным скальпелем продольным или косым разрезом перепончатой части. Длина разреза 2—4 см. Тотчас после вскрытия просвета Б. отсасывают бронхиальное содержимое, количество к-рого к периферии от опухоли может быть весьма значительным. Опухоль, если можно, вывихивают наружу через разрез Б. и точно устанавливают локализацию ее основания. Биопсию берут острым скальпелем. Небольшое кровотечение останавливают электрокоагуляцией. Рану Б. после бронхотомии ушивают узловыми швами на атравматической игле через все слои бронхиальной стенки.
При бронхотомии у больных с аденомой Б. необходимо учитывать тенденцию этой опухоли к росту в центральном направлении, поэтому при аденоме, к-рая локализуется в устье долевого Б. или в долевом и главном Б., вскрывать следует долевой Б.
Окончатая резекция бронха
Окончатая резекция бронха — операция иссечения небольшого участка стенки крупного Б., обычно клиновидной формы с последующим ушиванием образовавшегося дефекта край в край (рис. 9). Такая операция часто сочетается с удалением верхней или средней доли легкого, реже выполняется только на главном Б. Показаниями для окончатой резекции являются: аденома и полип Б., реже — рубцовый стеноз и рак устья долевого Б.
Техника окончатой резекции следующая. После достаточной мобилизации Б. проксимальнее и дистальнее участка предполагаемой резекции накладывают два шва-держалки, за которые ассистент удерживает Б. Иссекают в виде клина участок резецируемого Б. и удаляют вместе с ним долю легкого. Образовавшийся дефект стенки Б. ушивают в поперечном направлении узловыми швами. Чтобы избежать сужения просвета Б. в области резекции и добиться хорошей адаптации соединяемых краев вначале накладывают один провизорный шов на середину дефекта и затем приступают к наложению узловых швов с краев.
Очень широкое клиновидное иссечение Б. нецелесообразно, поскольку после ушивания больших дефектов возникает сужение просвета и деформация Б., а натяжение швов чревато опасностью развития их несостоятельности и бронхиального свища. Поэтому при необходимости широкого клиновидного иссечения стенки Б. всегда лучше производить циркулярную резекцию. Особенно следует избегать обширных клиновидных иссечений более узкого левого главного Б., т. к. ушивание дефекта приводит к его деформации, а иногда и к перегибу с закрытием просвета.
Циркулярная резекция бронха
Циркулярная резекция бронха — операция иссечения пораженного отрезка Б., обычно крупного, с последующим наложением межбронхиального или трахео-бронхиального анастомоза конец в конец.
Циркулярную резекцию Б. производят чаще в сочетании с удалением верхней доли легкого. Реже возникают показания для резекции только пораженного главного Б.
Показаниями к циркулярной резекции Б. являются различные локальные поражения крупных Б.: врожденные сужения, ранения и разрывы или их последствия, туберкулезное поражение стенки Б., посттуберкулезный бронхостеноз, доброкачественные и злокачественные бронхо-легочные опухоли.
Техника циркулярной резекции следующая. В случаях верхней лобэктомии справа с циркулярной резекцией главного Б. целесообразно предварительно перевязать и рассечь дугу непарной вены, что создает лучшие условия для наложения анастомоза.
Для облегчения доступа к левому трахео-бронхиальному углу, расположенному под дугой аорты, можно произвести мобилизацию аорты путем перевязки и пересечения межреберных артерий. Однако этот способ применяется относительно редко. Иссечение обширных отрезков левого главного Б. может быть произведено после полной мобилизации главного Б. и наложения на область карины (бифуркации трахеи) и Б. проксимальнее предполагаемой резекции двух швов-держалок, при помощи которых и низводят в рану культю Б.
Долю легкого, подлежащую удалению, необходимо полностью мобилизовать: соответствующие сосуды — артерии и вены — обрабатывают как при обычной лобэктомии. Разделяют доли по междолевым бороздам. Затем приступают к выделению Б. Вначале главный, а затем промежуточный (справа) или нижнедолевой Б. (слева) обходят диссектором или зажимом Федорова и берут на резиновые держалки. Легочные сосуды, не подлежащие рассечению и мешающие хорошей видимости Б., отводят в сторону с помощью держалок из ниппельной резины. Перед циркулярным иссечением пораженной части бронха на края будущих центральной и периферической культей накладывают по два шва-держалки. Иглу проводят через наружные слои стенки Б., отступя на 1 см от линии намеченных разрезов.
При правосторонних операциях с полным иссечением главного Б. и части трахеи проксимальные швы-держалки накладывают на боковую стенку трахеи, область карины или медиальную стенку левого главного Б.
Перед иссечением подлежащего удалению участка Б. анестезиолог выключает легкое из вентиляции. Под Б. подкладывают изолирующие марлевые салфетки, производят тщательный гемостаз. Пересечение Б. производят вначале центрально, а затем у периферии. При этом зияющая центральная культя является ориентиром при выборе направления косого пересечения Б. на периферии (для достижения соответствия соединяемых бронхиальных просветов). Линия первого, центрального, разреза Б. должна проходить между хрящевыми кольцами, ближе к дистально расположенному хрящу. При косом пересечении периферического отдела это положение невыполнимо.
Это один из наиболее ответственных этапов пластической операции на Б., т. к. от правильной методики, техники наложения швов и адаптации соединяемых отрезков Б. зависит успех оперативного вмешательства.
Прежде чем приступить к формированию анастомоза, убеждаются в соответствии диаметров сопоставляемых отрезков Б.
При резекции небольших отрезков Б. и слегка косом пересечении его периферического отрезка анастомоз выполняется без особого труда, а разницу диаметров просветов Б. устраняют широко распространенным хирургическим приемом: узловые швы на центральном конце Б. накладывают на несколько большем расстоянии друг от друга, чем на периферическом, добиваясь полного соответствия диаметров сшиваемых бронхов.
Наложение межбронхиального анастомоза удобнее начинать с угла между хрящевой и мембранозной частью стенки Б. Первый шов накладывают на хрящевую стенку, далее поочередно накладывают и тотчас завязывают швы на задней и боковых стенках. Передние швы лучше наложить как провизорные и затем последовательно завязать, т. к. ригидность хрящевой стенки Б. не позволяет видеть слизистую оболочку и точно локализовать выкол и вкол иглы изнутри. Число узловых швов, необходимых для наложения межбронхиального анастомоза, варьирует от 15 до 20.
При наложении бронхиального шва следует захватывать межхрящевую часть вместе с половиной ширины хрящевого кольца или только межхрящевую часть. Нити нужно проводить через все слои стенки Б., но слизистую оболочку лучше захватывать минимально. Расстояние между швами 3—4 мм. Все узлы завязывают только снаружи, т. к. их расположение в просвете Б. задерживает эпителизацию линии анастомоза и может быть причиной разрастания грануляционной ткани.
По окончании наложения анастомоза оперированное легкое включается в дыхание и постепенно расправляется путем повышения давления газонаркотической смеси в наркозном аппарате. Для проверки герметичности анастомоза и легочной ткани плевральную полость заполняют теплым физиологическим раствором с антибиотиками. При просачивании воздуха через анастомоз накладывают дополнительные швы, преимущественно перибронхиально, и производят плевризацию области соустья.
При хорошей герметичности не следует стремиться во что бы то ни стало плевризировать область анастомоза.
После циркулярной резекции главного Б. с иссечением трахео-бронхиального угла и карины восстановление непрерывности трахео-бронхиального дерева производят путем наложения трахео-бронхиального анастомоза. Показания к наложению трахео-бронхиального анастомоза возникают также в случаях циркулярной резекции бифуркации трахеи.
Техника наложения трахео-бронхиального анастомоза следующая. При помощи ранее наложенных на трахею двух швов-держалок низводят в рану дистальный отрезок трахеи и сопоставляют его с соединяемым отрезком Б. В этих случаях, особенно при правосторонних резекциях, имеет место значительное несоответствие просветов соединяемых отрезков трахеи и Б. Для устранения этого несоответствия просвет трахеи частично ушивают узловыми швами, уменьшая его в продольном направлении.
Формирование левого трахеобронхиального анастомоза (рис. 12) иногда выполняют после мобилизации дуги аорты путем пересечения межреберных артерий с подтягиванием нижнего отрезка трахеи и правого главного Б. резиновыми держалками. Первый шов накладывают на область карины и медиальную стенку культи Б. Затем поочередно накладывают и тотчас завязывают швы на заднюю и боковые стенки.
Передние швы лучше наложить как провизорные и затем все последовательно завязать. В остальном методика и техника такие же, как и при создании межбронхиального анастомоза.
Бронхостомия
Бронхостомия — операция создания бронхо-кожного свища с целью улучшения вентиляции легких. Операция была испытана в эксперименте и в клинике у больных с обширными неоперабельными опухолями внутригрудного отдела трахеи. Эта операция имеет только историческое значение.
Реампутация длинной культи бронха
Реампутация длинной культи бронха (повторное отсечение открытой или ушитой культи Б. после уже выполненной пульмонэктомии, лобэктомии, сегментэктомии) может быть иногда произведена в процессе первой же операции, если образованная культя оказывается слишком длинной или раздавленной браншами сшивающего аппарата. Чаще показания к реампутации культи Б. возникают через различные сроки после удаления легкого или его доли, но до развития эмпиемы. Такими показаниями являются несостоятельность культи Б., бронхиальный свищ (см.), синдром длинной культи Б. При последних реампутация является сложным вмешательством ввиду обширных фиброзных и рубцовых изменений. В качестве оперативных доступов к культе главного Б. пользуются трансплевральным и трансстернальным (трансперикардиальным) доступом. Культю левого главного Б. можно удалить не только со стороны левой, но и со стороны правой плевральной полости.
Доступы к культям долевых и сегментарных Б. должны быть по возможности прямыми и малотравматичными.
Вновь образованную после реампутации культю Б. ушивают обычным способом.
Особенности послеоперационного периода
Главной особенностью послеоперационного периода у больных, перенесших операции на Б., является возможность развития гиповентиляции или ателектаза легочной ткани дистальнее места вмешательства вследствие нарушения проходимости Б.
Для профилактики этих осложнений необходимо широко использовать дыхательную гимнастику, вдыхание аэрозолей 2% раствора двууглекислой соды и химопсина, катетеризацию трахеи через нос для стимуляции кашля и разжижения мокроты.
При развитии бронхостеноза в области межбронхиального анастомоза или в области производившейся бронхотомии применяют лечебную бронхоскопию с прижиганием избыточных грануляций, напр, растворами азотнокислого серебра.
При технически правильно выполненном оперативном вмешательстве на Б. осложнения встречаются относительно редко. Наиболее часты среди них, помимо бронхостеноза (см.), несостоятельность швов Б. с последующим развитием эмпиемы плевры и бронхиального свища (см.), а также кровотечения вследствие гнойного расплавления стенки крупного легочного сосуда вблизи места вмешательства на Б.
Таблица. Клинико-диагностическая характеристика основных аномалий, повреждений и заболеваний бронхов
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ АНОМАЛИЙ, ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОВ
Характеристика патологического процесса
Основные клинические проявления
Бронхоскопия и другие инструментальные методы исследования
