Что такое диафрагма у человека и для чего она нужна почему
Как укрепить диафрагму?
КУПОЛА ПОД РЕБРАМИ
Диафрагма — мышца, которая имеет форму двойного купола. Она расположена под ребрами и отделяет грудную полость от брюшной. Благодаря своему анатомическому положению диафрагма регулирует позицию ребер и может заметно изменять положение внутренних органов.
Как это выглядит в динамике? Когда вы вдыхаете, диафрагма сокращается и опускается, расширяя грудную клетку. Это рефлекторное движение освобождает пространство для легких, которым надо раздуться и наполниться воздухом. На выдохе диафрагма, наоборот, растягивается, сжимая ребрами легкие, вытесняя из них углекислый газ. Фактически эта мышца работает как насос.
Но это не все. При вдохе сердце, печень, почки, кишечник и другие внутренние органы под давлением диафрагмы слегка смещаются вниз. При выдохе они возвращаются на место. Чем активнее мы дышим, тем больше амплитуда движения органов. Это полезное движение. Оно улучшает циркуляцию крови, а с ней — питание тканей и выведение отходов жизнедеятельности этих органов. Кроме того, помогает съеденным продуктам продвигаться по пищеварительному тракту.
ЛЕГКИЕ И ПАНДЕМИЯ
Очевидно, что крепкая и здоровая диафрагма легче переносит поражение тканей вокруг и быстрее восстанавливается. Так, при поражении легких при Covide-19 и для восстановления после него назначают дыхательные упражнения. Конечно, во время заболевания их подбирают, исходя из картины поражения легких. А вот для профилактического укрепления можно заниматься общепризнанными диафрагмальными гимнастиками.
ЧТО ГУБИТ ДИАФРАГМУ?
Образ жизни
Часто нарушение нормального анатомического дыхания с правильной работой диафрагмы связано с нарушениями осанки. Так, например, человек с сутулой спиной, из-за неправильного положения грудной клетки дышит в основном животом.
Состояние шеи
Часто причиной нарушения работы диафрагмы становятся местные нарушения в шейном отделе позвоночника. Дело в том, что диафрагма управляется нервом, который выходит из шейного отдела позвоночника. Соответственно, если в шее есть зажимы и иные дисфункции, полный ход диафрагмы нарушается. Известно, что неврологическое нарушение работы диафрагмы может уменьшить жизненную емкость легких на 20–25 %.
Плохая осанка
Сидение за рабочим столом в скрюченной позе — частая причина того, что в диафрагме возникает хронический спазм. Она будто «запирается» в одном положении и не может сокращаться и растягиваться на полную амплитуду. Дыхание становится неполноценным, скованным. Могут даже спазмироваться и ближайшие мышцы — межреберные, брюшного пресса.
Зажатость и спазм диафрагмы порой провоцируют внезапное учащение пульса, скачки давления, боли в ребрах и подреберье, пульсацию в солнечном сплетении, ощущение удушья и даже панические атаки.
А вот ходьба, велосипед и аналогичные занятия фитнесом для этой мышцы, наоборот, полезны. «Любая умеренная нагрузка не может быть вредна для естественного анатомического дыхания, — объясняет Анастасия Юркова. — Именно активная жизнь как раз и предполагает нормальную работу диафрагмы. Правда, для того чтобы научиться правильно и эффективно дышать, недостаточно классического фитнеса. Необходимы специальные дыхательные упражнения».
УКРЕПЛЯЕМ ДИАФРАГМУ
РАЗВИВАЕМ ДИАФРАГМУ ДОМА
1 вариант, начальный. Примите удобное положение сидя, например, на полу со скрещенными ногами. Положите руки на область нижних ребер. Делая вдох, направляйте дыхание так, будто хотите раздвинуть ребрами ладони в стороны. На выдохе ощутите, как под ладонями ребра снова “стягиваются” вовнутрь. Повторите 5 раз.
2 вариант, для продолжающих. Повторите упражнение, но уже в положении лежа на спине.
Следующие варианты можно пробовать, когда вы успешно освоите направленное дыхание сидя и лежа.
3 вариант, усложненный. Примите положение стоя. Теперь начните наклоняться вбок. При этом старайтесь направлять ваше дыхание в область правого или левого бедра. Следите за дыханием все время выполнения упражнения. Сделайте 3 подхода.
5 вариант, финальный: Попробуйте направленно дышать в сложных положения. Например, в упражнении скручивание, когда мышцы живота находятся в напряжении. Делайте это упражнение в качестве завершающего вашей обычной тренировке.
Что наносит диафрагме скрытый вред?
Стресс. Во время стресса диафрагма напряжена, может даже дрожать или трястись от напряжения. Кстати, она контактирует с областью стресса под названием перикард. Поэтому спазм диафрагмы может влиять и на работу сердца.
Главная ошибка во время работы сидя
Когда человек чрезмерно сосредоточен на работе, он склонен неосознанно затаивать дыхание. В этом состоянии диафрагма застывает на месте. Неподвижность снижет ее эластичность, превращая в жесткую пластину. Поэтому после сосредоточенного напряжения обязательно надо сделать дыхательное упражнение.
Глубокий взгляд на диафрагму
Слово «диафрагма» действует на фридайвера завораживающе, сродни мистическим понятиям о непознанном. Но действительно, много ли мы знаем о «главной дыхательной мышце»? Всем начинающим фридайверам известно, что это куполообразная мышца, которая опускается, когда мы вдыхаем, и поднимается, когда выдыхаем. У нее, мол, есть мощное сухожилие, которое и осуществляет эти движения. При этом мало кто рассматривает диафрагму как часть общей мускульно-фасциальной системы, а ее движения встроенными в многообразие движений всего тела. Между тем, именно такой взгляд открывает новые, более глубокие знания о функции этой значимой мышцы.
Строение и функции диафрагмы
Стабилизация положения тела человека обеспечивается множеством взаимозависимых механизмов, один из которых напрямую связан с диафрагмой. Вместе с поперечной мышцей живота, многораздельными мышцами, которые являются частью поперечно-остистой мышцы, и мышцами тазового дна диафрагма формирует внутрибрюшное давление, которое является одним из основных факторов поддержания вертикальной устойчивости тела. Это взаимодействие также обеспечивает раскрытие грудной клетки для осуществления вдоха.
Примечательно, что имеет место и обратное влияние – состояние опорно-двигательного аппарата сказывается на свойствах и функциях диафрагмы. Большинство людей имеют те или иные нарушения осанки. Самое распространенное из них – излишний прогиб в пояснице и подворот таза назад в сочетании с поднятием груди (гиперлордоз). Такое положение тела негативно сказывается на механике дыхания, и, как следствие, на стабилизирующей функции диафрагмы. У людей с такой осанкой с большой вероятностью возникают хронические боли в спине и шее. Другие нарушения, например, выраженная асимметрия тела или неоптимальное положение лопаток и плеч, также могут приводить к изменению механики дыхания. При этом как работа над правильным положением тела позитивно влияет на эффективность дыхания, так и тренировка правильного дыхательного паттерна может помочь улучшить осанку.
Важность выдоха
Неэффективная работа диафрагмы может приводить к тому, что человек будет не в состоянии делать достаточно полные выдохи, тогда как глубина вдоха компенсируется за счет дополнительного механического раскрытия грудной клетки. Это может приводить к перегрузке поясничного отдела позвоночника, а также целому комплексу не только скелетно-мышечных и физиологических нарушений, но и неблагоприятным психологическим последствиям.
Дело в том, что дыхание тесно связано с работой нервной системы. Известно, что при вдохе активизируется так называемая симпатическаянервная система, которая отвечает за повышения пульса и давления, и общее возбуждение организма; именно она обеспечивает реакцию стресса «бей или беги». При выдохе активизируется парасимпатическая нервная система, ответственная за процессы торможения и релаксации. В норме вдох и выдох должны равномерно активизировать процессы возбуждения и торможения. При изменении паттерна дыхания в сторону укорочения выдоха организм постоянно пребывает в состоянии фонового стрессового возбуждения, которое сказывается и на физиологических процессах, и на эмоционально-поведенческом аспекте жизни. Для такого состояния характерны тревога и раздражительность, депрессия и усталость, повышенное давление и мышечное напряжение.
Правильное дыхание важнее «растяжек»
Фридайверы с готовностью практикуют упражнения на растяжку дыхательной мускулатуры, полагая, что они помогут лучше переносить давление воды при глубинных погружениях и делать более полные вдохи и выдохи. « Растяжки» действительно улучшают пластичность мышц, но для повышения эффективности дыхания они будут бесполезны в отсутствие тренировки гармоничного дыхательного паттерна. Важно добиться согласованности работы диафрагмы, межреберных мышц, мышц живота, груди и спины, позволяя грудной клетке расширяться при вдохе во все стороны – не только вперед и вверх, а выдох делать до полного расслабления дыхательных мышц.
Что такое диафрагма у человека и для чего она нужна почему
Диафрагма (diaphragma от греч. — перегородка), или грудобрюшная преграда — это куполообразная перегородка, которая разделяет грудную и брюшную полости. Выделяют центральную сухожильную и краевую мышечную части диафрагмы. Сокращаясь и расслабляясь диафрагма принимает участие в акте дыхания.
Релаксация диафрагмы – одностороннее стойкое высокое расположение диафрагмы, сохраняющей свою непрерывность и прикрепление в обычных местах.
В основе заболевания — повреждение диафрагмального нерва, при котором диафрагма расслабляется и не сокращается (т.е. наступает её релаксация). Так как в брюшной полости положительное давление, а в грудной клетке в большей части отрицательное, то органы брюшной полости давят на релаксированный купол диафрагмы. Таким образом, купол диафрагмы поднимается выше обычного, сдавливая собой соответствующее легкое. Часто заболевание так и называют — релаксация купола диафрагмы.
При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или через расширенное естественное отверстие диафрагмы. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы имеется резкое истончение ее и отсутствие мышц в целом купоне диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок или весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Выраженные грыжевые ворота при этом отсутствуют, поэтому ущемление при этом заболевании невозможно.
Релаксация диафрагмы — причины
Наиболее частой причиной травмы диафрагмального нерва являются операции на органах средостения:
Соответственно, основным методом профилактики является тщательная визуализация и предупреждение повреждений диафрагмального нерва во время операций на органах средостения.
На втором месте по частоте развития релаксации диафрагмы стоит травма груди и шеи. Повреждения диафрагмального нерва могут возникать при гематоме средостения, травме шейного отдела позвоночника, разрывах диафрагмы, в которые вовлечен диафрагмальный нерв.
Классификация
Разделяют врожденную и приобретенную релаксации диафрагмы. Виды приобретенной:
По расположению релаксация может быть:
Расслабление диафрагмы может быть полным (тотальным) или частичным (локальным).
Локальная релаксация диафрагмы
Частичная или локальная релаксация диафрагмы, как правило, наблюдается справа. Чаще всего ограниченная релаксация локализуется в передне-медиальном отделе диафрагмы справа, что может объясняться слабостью мышечных пучков, отходящих в этой области от задней поверхности грудины. Слева этот участок прикрыт париетальным листком перикарда и верхушкой сердца. При этом купол диафрагмы дугообразно выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации.
Причиной ограниченной релаксации могут быть следующие заболевания:
Главным признаком ограниченной релаксации является локальное дугообразное выпячивание передне-медиальной части диафрагмы и ее истончение на этом участке. Чаще заболевание протекает бессимптомно, реже больные предъявляют жалобы на боль в груди или в области сердца, кашель; могут встречаться и диспепсические явления.
Признаки релаксации диафрагмы
По клиническому течению релаксации диафрагмы выделяют 4 формы:
Выраженность симптомов релаксации диафрагмы весьма различна – от полного отсутствия симптомов заболевания до значительных функциональных расстройств пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем.
Симптомы зависят от выраженности смещения диафрагмы и органов брюшной и плевральной полостей, а также от стороны поражения: наиболее выраженной, как правило, бывает левосторонняя релаксация. При этом из брюшной полости высоко вверх поднимаются желудок, толстая кишка, селезенка, реже – тонкая кишка. Смещенный вверх желудок претерпевает те же изменения положения, что и при диафрагмальной грыже – его большая кривизна поворачивается кверху и прилежит к диафрагме.
Наиболее характерные симптомы
В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наиболее нарушена. В зависимости от этого выделяют три основных синдрома:
У детей выделяют особую кардиореспираторную форму релаксации.
Дыхательный синдром проявляется одышкой после незначительной физической нагрузки, изменения положения тела и, что особенно характерно, после приема пищи. Частым проявлением дыхательного синдрома является раздражающий сухой кашель, также возникающий после приема пищи или изменения положения тела. Дыхательный синдром обусловлен выключением половины диафрагмы из дыхания, давлением ее на нижние отделы легкого.
Сердечно-сосудистый синдром связан со смещением сердца и характеризуется тахикардией, аритмией, ощущением сердцебиения и ангинозными болями. Он обусловлен смещением и ротацией сердца вследствие высокого стояния купола диафрагмы.
При пищеварительном синдроме отмечается:
Причиной указанных жалоб является выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения, что может провоцировать развитие эрозивного гастрита, венозного стаза и язв. Осложнениями могут быть рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения; в литературе имеются даже описания случаев гангрены желудка.
Диагностика
ЭКГ. Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения функции внешнего дыхания, характерно значительное уменьшение ЖЕЛ. На электрокардиограмме у таких больных часто наблюдаются экстрасистолы, признаки замедления внутрижелудочковой проводимости и нарушения коронарного кровообращения.
Рентген. Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, при этом определяются следующие симптомы:
Нередко выявляется ателектаз нижних отделов легкого и смещение средостения.
Релаксация диафрагмы рентген (левый купол)
КТ. Наиболее информативным методом исследования является компьютерная томография, дающая полную информацию о степени релаксации и характере изменений органов грудной и брюшной полостей. Во всех случаях релаксации, даже при небольшой ее выраженности, наблюдается ателектаз и воспалительные изменения базальных сегментов легкого. С внедрением компьютерной томографии практически отпала надобность в остальных традиционных методах дифференциальной диагностики.
Релаксация правого купола диафрагмы на КТ
Лечение
Лечение релаксации диафрагмы только хирургическое.
Показанием к плановой операции является релаксация:
Экстренные показания к операции возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других осложнениях.
Задачей хирургического вмешательства является восстановление исходного уровня стояния диафрагмы, в результате чего грудные и брюшные органы должны занять свое нормальное положение. Операция заключается в пластике диафрагмы собственными тканями или пластике сетчатым протезом.
Современным и перспективным направлением хирургии диафрагмы при ее релаксации являются торакоскопические и лапароскопические операции. Общеизвестные преимущества эндоскопических операций – прежде всего минимальное повреждение дыхательной мускулатуры грудной стенки.
В отделении торако абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ им. Петровского предпочтение отдается оперативному лечению диафрагмы из лапароскопического доступа. Опыт выполнения данных оперативных вмешательств из лапароскопического и торакоскопического доступов составляет более 10 лет.
Пластика диафрагмы проводится сетчатым протезом. Российский научный Центр хирургии является одним из основоположников хирургии диафрагмы с использованием синтетических протезов. Аллопластику (сетчатым протезом) диафрагмы применяют с 1951 г., у истоков создания метода стоял выдающийся отечественный хирург и основатель Центра хирургии, академик Б.В. Петровский.
Вас может заинтересовать: Хирургия диафрагмы, Грыжи диафрагмы.
Прогноз
Прогноз лечения благоприятный. Важно соблюдать рекомендации при выписке из стационара и исключения вредных социальных факторов. Выздоровление с восстановлением трудоспособности происходит через 1-2 месяца от операции.
Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии РНЦХ им. Петровского
Если Вы ищете клинику для лечения релаксации диафрагмы — обращайтесь в наш центр. Лечение в отделении торако-абдоминальной хирургии — это торакальные хирурги с огромным опытом работы, новейшее оборудование и комфортные условия стационара. Ознакомьтесь с отзывами пациентов нашего отделения.
Мы осуществляем лечение бесплатно по программе ОМС, ДМС и на коммерческой основе. Оказываем помощь в рамках высокотехнологичной медицинской помощи.
Релаксация диафрагмы МКБ 10 код: J98.6. Болезни диафрагмы.
Принимаем на лечение жителей всех регионов России. Узнайте подробности, как попасть на лечение в отделение торако-абдоминальной хирургии РНЦХ.
Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.
Эмоции и диафрагма
«Диафрагма» в переводе с греческого означает «перегородка». В теле человека она разделяет две большие полости — грудную и брюшную. Верхняя ее часть образует дно грудной полости, нижняя — верхнюю часть брюшной. Работа диафрагмы одинаково важна для органов обеих полостей — соответственно, легких и сердца, и печени, селезенки, поджелудочной железы, кишечника, органов малого таза и др.
Функции диафрагмы
Диафрагма служит главной дыхательной мышцей, непосредственно участвуя в жизненно важном процессе газообмена.
Кроме того, дыхательные колебания диафрагмы способствуют движению венозной крови и лимфы. При вдохе происходит сокращение диафрагмы и опускание её купола. Давление в грудной клетке при этом понижается, что способствует расширению просвета полых вен и венозному притоку в правое предсердие. В брюшной полости при вдохе происходит повышение давления, что облегчает отток венозной крови и лимфы из внутренних органов.
Равномерные движения диафрагмы также обеспечивают гармоничную работу всего желудочно-кишечного тракта (продвижение пищи по пищеводу, отток желчи, механическая стимуляция перистальтики кишечника и т.д.).
Кроме того, здоровый тонус главной дыхательной мышцы поддерживает естественное местоположение органов грудной и брюшной полости, не позволяя им смещаться.
«Кладбище эмоций»
Почему многие специалисты называют диафрагму «кладбищем эмоций»? Потому что эмоциональные стрессы отражаются на работе главной дыхательной мышцы. В условиях жизни в мегаполисе на эту связь важно обращать внимание.
Цепочка развития событий выглядит следующим образом: человек испытывает стресс (сильное переживание) — функция диафрагмы нарушается — дыхание становится поверхностным — страдает обеспечение тканей кислородом. Кислородное голодание тканей и головного мозга усугубляет ситуацию, снижая способность организма сопротивляться стрессу, ускоряя наступление фазы декомпенсации.
Кроме того, нарушение естественного движения диафрагмы приводит к сбою в работе органов грудной и брюшной полости (застой венозной крови в брюшной полости, в малом тазу и нижних конечностях, затруднение оттока лимфы, различные нарушения в работе органов желудочно-кишечного тракта и т.д.)
Если человек обращает внимание на работу диафрагмы, он может с помощью нехитрых упражнений ее отрегулировать и скорректировать как свое физическое, так и эмоциональное состояние.
Стрессовые факторы нарушают подвижность диафрагмы, вызывая все вышеперечисленные нарушения. Существует ли обратное влияние? Можно ли, восстановив с помощью упражнений нормальную экскурсию диафрагмы, помочь себе лучше справляться со стрессом? Каков механизм этого процесса?
Нарушенное дыхание ведет к недостатку кислорода в крови и дополнительному стрессу для важнейших систем жизнеобеспечения организма, в том числе, для иммунной, эндокринной и центральной нервной систем, напрямую ответственных за наше психическое состояние. Нормализуя дыхание, мы восстанавливаем уровень насыщения тканей кислородом и обеспечиваем возможность развития более адекватных и эффективных реакций на стресс и быструю ликвидацию его последствий.
Упражнение «Дыхание животом»
Выполняется в положении стоя. Время выполнения — около 5 минут несколько раз в день. Не раньше, чем через 30 минут после еды.
Порядок выполнения
Необходимое условие — сосредоточенность на процессе с ощущением мышечного движения и центра, которым дышим.
При выполнении упражнения активно работают все отделы легких, диафрагма совершает полноценные движения. Кроме того, сосредоточенность на собственном дыхании помогает сбросить эмоциональное напряжение, а, значит, прекратить развитие стресса. С помощью этого упражнения можно облегчить проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Упражнение настолько незаметно для окружающих, что можно выполнять его в любом месте (в транспорте, на работе в разгар трудового дня, дома перед сном и т.д.).
При регулярном выполнении в течении трёх недель значительно повышается стрессоустойчивость, улучшается работа вегетативной нервной системы, да и всего организма в целом.
Диафрагма
Диафрагма (diaphragma) (рис. 107, 108), которую также называют грудобрюшной преградой, представляет собой мышечную перегородку между полостью груди и брюшной полостью. Это тонкая, широкая, непарная, изогнутая выпуклой стороной вверх пластинка, замыкающая нижнее отверстие грудной клетки.
Диафрагма выполняет функции главной дыхательной мышцы. Уплощаясь при сокращении, она увеличивает объем грудной клетки, способствуя вдоху.
При расслаблении диафрагма принимает сферически выпуклую форму, уменьшает грудную клетку, что обеспечивает выдох. При сокращении вместе с брюшными мышцами диафрагма способствует работе брюшного пресса.
Все мышечные пучки диафрагмы, которые идут от костных и хрящевых частей нижней апертуры грудной клетки и поясничных позвонков, направляются к центру, где переходят в сухожильные пучки и образуют сухожильный центр (centrum tendineum) (рис. 107, 108), имеющий вид трилистника. В сухожильном центре находится четырехстороннее отверстие полой вены (foramen venae cavae) (рис. 107, 108), которое пропускает нижнюю полую вену.
По месту начала мышечных пучков в диафрагме выделяют три части. Грудинная часть (pars sternalis diaphragmatis) (рис. 107, 108) начинается от задней поверхности мечевидного отростка. Реберная часть (pars costalis diaphragmatis) (рис. 107, 108) наиболее обширна. Она начинается на внутренней поверхности костных и хрящевых частей шести нижних ребер. Ее пучки направляются вверх и кнутри. Поясничная часть (pars lumbalis diaphragmatis) (рис. 107, 108) делится на правую ножку (crus dextrum) (рис. 108) и левую ножку (crus sinistrum) (рис. 108), каждая из которых начинается от переднебоковой поверхности I—III поясничных позвонков и сухожильных пояснично-реберных связок. Медиальная дуговая связка (lig. arcuatum mediale) (рис. 108) идет от тела к поперечному отростку I поясничного позвонка, латеральная дуговая связка (lig. arcuatum laterale) (рис. 108) — от поперечного отростка I поясничного позвонка к XII ребру; срединная дуговая связка (lig. arcuatum medianum) (рис. 108) замыкает аортальное отверстие. Центральные мышечные пучки поясничной части ограничивают аортальное отверстие (hiatus aorticus) (рис. 107, 108), которое пропускает аорту. Несколько ниже располагается пищеводное отверстие (hiatus esophageus) (рис. 107, 108), пропускающее пищевод.
Грудная и брюшная поверхности диафрагмы покрыты фасциями.
Рис. 107. Диафрагма (вид сверху):
1 — поясничная часть диафрагмы; 2 — аортальное отверстие; 3 — реберная часть диафрагмы; 4 — пищеводное отверстие;
5 — отверстие полой вены; 6 — сухожильный центр; 7 — грудинная часть диафрагмы
Рис. 108. Диафрагма и мышцы задней стенки живота:
1 — грудинная часть диафрагмы; 2 — сухожильный центр; 3 — реберная часть диафрагмы; 4 — отверстие полой вены;
5 — пищеводное отверстие; 6 — поясничная часть диафрагмы; 7 — медиальная дуговая связка; 8 — аортальное отверстие;
9 — срединная дуговая связка; 10 — латеральная дуговая связка; 11 — левая ножка диафрагмы; 12 — правая ножка диафрагмы
Диафрагма (diaphragma) (рис. 107, 108), которую также называют грудобрюшной преградой, представляет собой мышечную перегородку между полостью груди и брюшной полостью. Это тонкая, широкая, непарная, изогнутая выпуклой стороной вверх пластинка, замыкающая нижнее отверстие грудной клетки.
