Что такое диуретики в лечении гипертонической болезни

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

Причины гипертонии

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Источник

Диуретики: классификация, применение, побочное действие и противопоказания

Диуретики в аптеке: классификация, применение, и что надо знать фармацевту

Диуретики – небольшая, но сложная фармакологическая группа лекарственных препаратов: не более десятка действующих веществ. При этом в клинической практике диуретические средства применяются широко и часто их покупают в аптеке. Когда назначаются препараты данной группы, чем они различаются, и можно ли их использовать для похудения читайте в нашей статье.

Для чего нужны диуретические средства

Общее свойство диуретиков усиливать выведение из организма ионов Na, а следовательно и воды с мочой, используется при лечении отеков различного генеза, но не только.

Разнообразные фармакологические эффекты диуретиков:

Классификация диуретиков. Таблица

Лекарственные средства диуретического действия разнородны по своему химическому строению, силе, скорости и продолжительности основного мочегонного действия, которые во многом зависят от точки приложения. В таблице приводится классификация в зависимости от локуса действия и наблюдаемый диуретический эффект.

Краткая характеристика представителей групп

Ацетазоламид имеет ограниченное применение в связи со слабым и нестойким диуретическим действием, интенсивным выведением калия и бикарбонатов и быстро возникающей толерантностью. Применяется для снижения внутриглазного и внутричерепного давления, при некоторых формах малых приступов эпилепсии, для профилактики высотной болезни. Ингибирует карбоангидразу ресничного тела, вследствие чего снижается продукция водянистой влаги в передней камере глаза; снижает продукцию спинномозговой жидкости.

Осмотические диуретики маннит и мочевина вводятся внутривенно капельно в условиях стационара. Основное показание: снятие отёка мозга.

Тиазидовые препараты непосредственно влияют на островковый аппарат поджелудочной железы, нарушая выделение инсулина. Имеется определенная патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, так как ионы калия стимулируют секрецию инсулина. Таким образом, тиазидовые мочегонные не следует назначать пациентам с сахарным диабетом, а препараты калия могут применяться для коррекции этого побочного эффекта.

Петлевые диуретики восходящей петли Генле представлены двумя препаратами, отличающимися в первую очередь по скорости действия.

Торасемид – длительно действующий диуретик, по силе сравним с фуросемидом. Преимущественным отличием от фуросемида, кроме длительного действия будут также отсутствие электролитных сдвигов и ототоксичности. Применяется при отечном синдроме различного генеза и артериальной гипертензии.

Петлевые диуретики могут эффективно применяться при недостаточной функции почек. Выводят кальций из организма, что неблагоприятно при остеопорозе. Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.

Клопамид – петлевой диуретик, имеющий другую точку приложения в петле Генле. Средний по силе, с длительно развивающимся, стойким гипотензивным эффектом. Применяется только в препарате Норматенс, показания: для снижения давления в комбинации с резерпином и дигидроэргокристином.

Блокаторы альдостерона спиронолактон и его производное эплеренон нашли особое применение у групп пациентов с хронической сердечной недостаточностью и постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка. Это связано с тем, что у больных с ХСН повышена секреция альдостерона, негативно влияющего на ССС. Спиронолактон и более селективно действующий эплеренон позволяют увеличить выживаемость в данной группе больных.

Блокаторы альдостерона, как имеющие стероидную структуру, могут вызывать гормональные сдвиги: у мужчин может возникнуть гинекомастия; у женщин — маскулинизация и нарушения менструального цикла.

При лечении калийсберегающими диуретиками критически важно контролировать уровень калия у лиц с тяжелой ХСН, поскольку гиперкалиемия может приводить к летальному исходу. Опасны комбинации с препаратами, вызывающими гиперкалиемию (препараты калия, другие калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, гепарин).

Почему диуретики должен назначать только врач, и почему их нельзя использовать самостоятельно

Патологии, при которых нужны диуретики, серьезные, и назначить терапию может только врач с учетом всех особенностей фармакологии и состояния больного. Врач назначает их при отсутствии противопоказаний, особенно при ХСН в тех случаях, когда у пациента имеется положительный баланс натрия (то есть количество натрия, принятого с пищей, превышает его выведение). И препарат, и дозу подбирает врач индивидуально для каждого конкретного случая.

Поэтому, диуретики должны продаваться только по показаниям и в соответствии с назначением!

Важнейшие наиболее частые побочные эффекты

Проявление

Каким диуретикам присущи

Ортостатическая гипотензия, тахикардия (особенно ночью и по утрам), аритмии, диспепсические расстройства

(тошнота, рвота), головная боль, дезориентациея, общая заторможенность.

Петлевые диуретики при высоких дозах

Мышечная слабость, мышечные подергивания,

сердцебиение, вздутие живота, запоры, анорексия. Могут наблюдаться судороги икроножных

Наиболее выражена при приеме тиазидных диуретиков, менее выражена при приеме петлевых диуретиков и ацетазоламида

Дискомфорт в эпигастрии, металический вкус во рту, мышечная

слабость, регидность и парестезии в pyкax и ногах. На ЭКГ регистрируются уширение интервала

РQ, высокие «гигантские» зубцы Т, уширение комплекса QRS, возможна внезапная остановка сердца.

При бесконтрольном применении калийсберегающих диуретиков

Нарушения сердечного ритма, повышение токсичности сердечных гликозидов.

Те же препараты, что и вызывающие гипокалиемию

Мышечная слабость, сонливость, недомогание, тошнота, психические нарушения, коматозное состояние, связанные также с вызванным гиповолемией повышением уровня АДГ, снижением способности почек к разведению и повышенной жаждой.

Парестезий, гиперрефлексии, судорог мышц рук и ног (преимущественно тонических, реже клонических, «руки акушера», «конской» стопы; ползание мурашек во рту и в пальцах), прогрессирования кариеса зубов и катаракты, а также поперечной исчерченности ногтей, сухости кожи и ломкости волос (трофические нарушения). На ЭКГ удлиняется интервал QT.

При применении больших доз петлевых диуретиков

Тошнота, жажда, боли в костях, адинамия, запоры, психическая заторможенность, язвенные поражения желудка, кальцификация мягких тканей. Кроме того, возможно поражение почечных канальцев с полиурией, дегидратацией организма, отложением фосфатных или оксалатных камней, развитием пиелонефрита. На ЭКГ укорачивается сегмент QT, зубец Т начинается у нисходящей части зубца R.

Иногда при применении тиазидных диуретиков

Снижение обоняния и вкусовой чувствительности

Нарушение сократимости миокарда и скелетных мышц, возможны парестезии, тремор, боли в костях, патологические переломы.

Приступы подагры (боли в суставах), риск ИБС

Петлевые, реже тиазидовые и ацетазоламид.

Риск атеросклеротического поражения сосудов с развитием ИБС, цереброваскулярные нарушения

Нарушение толерантности к углеводам и гипергликемия

Нарушение выделения инсулина поджелудочной железой, риск сахарного диабета

Тиазиды, особенно при длительном применении

Развитие остеопороза, в связи с этим противопоказан при дыхательной недостаточности и совместно с калийсберегающими диуретиками

Диакарб, редко калийсберегающие диуретики при длительном применении высоких доз

Клинически не выражен, однако требует коррекции в определенных случаях

Петлевые диуретики при длительном лечении высокими дозами, тиазиды

У мужчин может вызывать гинекомастию, гипертрофию предстательной железы, снижение либидо, эректильную дисфункцию, у женщин возможно нарушение менструального цикла.

Ннарушение выделительной функции почек

При длительной диуретической терапии главным образом мощными препаратами в высоких дозах.

Снижение слуха, вестибулярные нарушения

Применение диуретиков в качестве средства для похудения опасно. Диуретики у спортсменов могут отрицательно воздействовать на максимальную способность к физической нагрузке и продолжительность длительной субмаксимальной физической нагрузки. Дегидратация неблагоприятно сказывается на сердечно-сосудистой и терморегуляторной системах организма во время физической нагрузки. В ходе фармконсультирования, фармацевт должен не только выяснить кому и для чего приобретают препарат, но и провести об огромном потенциальном вреде самоназначения.

Противопоказания к применению диуретиков

Цирроз печени из-за риска печеночной энцефалопатии

Тяжелая печеночная и почечная недостаточность, первый триместр беременности

Выраженная сердечная и почечная недостаточность ввиду повышения ОЦК в начале действия. Мочевина абсолютно противопоказана при печеночной недостаточности

Гиповолемия, выраженная анемия. Осторожно назначают при печеночной недостаточности, выраженном поражении почек, тяжелой

сердечной недостаточности. Фуросемид не рекомендуется назначать при аллергии

ХПН, гиперкалиемия, ацидоз, неполной в

атриовентрккулярной блокаде. При тяжелых заболеваниях печенирекомендуется коррекция доз. Недопустимо совместное применение нескольких

β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ увеличивают вероятность гиперкалиемии

Скачать все таблицы можно в одном экселевском файле здесь

Источник

Диуретики при артериальной гипертензии: все ли проблемы решены?

С.В.Недогода
Волгоградский государственный медицинский университет

В настоящее время диуретики прочно заняли свое место в лечении артериальной гипертензии (АГ). Более того, результаты исследования ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), в котором классический тиазидный диуретик хлорталидон оказался по влиянию на ряд конечных точек предпочтительнее, чем антагонист кальция и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), стали основой для пересмотра рекомендаций JNC-VI. В новых рекомендациях JNC-VII диуретики вновь стали препаратами первой линии при лечении АГ. В настоящее время практически невозможно представить себе достижение целевого уровня артериального давления (АД) без использования диуретиков у большинства пациентов, поскольку у многих из них имеет место объемзависимая форма АГ. Однако полемика в отношении их лидирующего положения и метаболической безопасности по сравнению с другими основными классами антигипертензивных средств продолжается как в России, так и за рубежом. В поисках истины в этом споре представляется целесообразным ответить на несколько важных вопросов:

1. Какие позиции занимают диуретики в сравнении с другими антигипертензивными препаратами по влиянию на «жесткие» конечные точки у больных АГ?
2. Имеются ли вообще и важны ли для реальной клинической практики негативные эффекты диуретиков в отношении углеводного и липидного обмена?
3. Имеются ли клинически значимые различия между отдельными диуретиками?
4. Как «ведут» себя диуретики в комбинации (особенно фиксированной) с другими антигипертензивными препаратами?

По данным еще одного метаанализа F.Messerli [11], диуретики оказались гораздо более эффективными, чем p-адреноблокаторы, в снижении риска развития инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), а также общей смертности, смертности от инсульта и сердечно-сосудистой патологии у больных АГ пожилого возраста.

В одном из последних метаанализов [32] выявлено два важных для клинической практики факта. Во-первых, диуретики наиболее эффективно снижают систолическое АД (рис. 1), при этом арифон ретард в отличие от гидрохлортиазида оказался наиболее эффективным гипотензивным препаратом при его сравнении с представителями других классов антигипертензивных препаратов. Во-вторых, еще раз убедительно продемонстрирован дозозависимый гипотензивный эффект для гидрохлортиазида (см. табл. 1).

Рис. 1. Влияние антигипертензивных препаратов на степень снижения систолического АД (метаанализ).

Таблица 1

Дозозависимые эффекты диуретиков (метаанализ)

Снижение САД/ДАД, мм рт. ст.

Таким образом, можно констатировать, что, по данным различных метаанализов, диуретики как минимум не уступают другим классам антигипертензивных препаратов по влиянию на «жесткие» точки, а у лиц пожилого возраста оказываются гораздо более эффективными, чем p-адреноблокаторы.

Авторы исследования сделали вывод: вследствие того что диуретики лучше влияют на некоторые конечные точки и стоят существенно меньше, они должны быть препаратами выбора в первой линии терапии АГ. Они также констатировали, что для тех пациентов, которые не могут получать диуретики (достаточно редкая клиническая ситуация), могут быть рекомендованы антагонисты кальция или ИАПФ и что большинство пациентов с АГ нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии, а диуретики должны быть ее составляющей. Последняя позиция действительно не вызывает никаких сомнений.

В более старом исследовании TOMHS (Treatment Of Mild Hypertension Study) эффективность различных классов антигипертензивных препаратов оценивали у 902 пациентов (62% мужчин) в возрасте 45-69 лет (средний возраст 55 лет) с ДАД 90-99 мм рт. ст. или 85-99 мм рт. ст. В исследование не включали больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями, угрожающими жизни. Пациенты были рандомизированы на ацебутолол 400 мг/сут, или амлодипин 5 мг/сут, или хлорталидон 15 мг/сут, или доксазозин 1 мг/сут в течение 1 мес с последующим увеличением дозы до 2 мг/сут, или эналаприл 5 мг/сут, или плацебо. При ДАД 95 мм рт. ст. на 3-м визите или 105 мм рт. ст. на 1-м визите дозу препаратов удваивали. Если АД оставалось высоким, добавляли второй препарат. Во всех группах, за исключением группы, получающей диуретик, добавляли хлорталидон 15 мг/сут. В группе хлорталидона добавляли эналаприл 2,5 мг. Снижение АД наблюдали во всех 6 группах, однако оно было достоверно более выраженным у пациентов на активной терапии по сравнению с группой плацебо. Не было различий между 5-ю группами препаратов в отношении клинических исходов. Однако эти препараты по-разному влияли на липидный спектр крови и индекс массы миокарда левого желудочка. Доксазозин достоверно снижал общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и триглицериды, а хлорталидон существенно уменьшал индекс массы миокарда левого желудочка. Длительное время результаты этого исследования служили основанием для утверждения об одинаковой антигипертензивной активности основных классов антигипертензивных препаратов.

Исследование ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), закончившееся в 2005 г., заставило вновь вернуться к проблеме выбора препаратов первой линии для лечения АГ. В его гипертензивной части участвовали более 19 000 мужчин и женщин в возрасте 40-80 лет с АД≥160/100 мм рт. ст. у нелеченых больных или ≥140/90 мм рт. ст. у леченых больных с наличием 3 сердечно-сосудистых факторов риска и более. Больные получали на протяжении почти 5 лет атенолол с/без тиазидного диуретика или амлодипин с/без ИАПФ с титрованием дозы для достижения целевого АД *Изменения в ммоль/л.
**В дозе 6 мг/сут ГХТЗ не оказывает отрицательных метаболических эффектов.
***p

Имеются ли клинически значимые различия между отдельными диуретиками?
В табл. 3 представлены фармакокинетические характеристики трех диуретиков. Совершенно очевидно, что такие различия в показателях должны существенно влиять на фармакодинамические эффекты препаратов.

Таблица 3

Фармакокинетика и фармакодинамика диуретиков

Если сопоставить способность диуретиков уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка, то нельзя не обратить внимания на то, что при одинаковой длительности (исследование TOHMS и данные Gottdiener JS) терапии хлорталидон на порядок мощнее гидрохлортиазида по этому показателю.

Рис. 4. Изменения массы миокарда левого желудочка, достоверные в сравнениии с исходными данными и при сравнении результатов, полученных в группах. Значение времени дано с использованием логарифмической функции.

Рис. 5. Исследование LIVE: динамика индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).

Подтверждением благоприятного влияния арифона ретард на биохимические показатели могут служить и данные I.Fosgen и соавт. [8], полученные у пожилых пациентов с АГ. Так, терапия арифоном ретард у пожилых пациентов с АГ и сопутствующей патологией сопровождалась снижением уровня глюкозы в крови натощак на 10,9%, гликированного гемоглобина (HbA_lc) на 6,6%, триглицеридов на 6%, общего холестерина на 6,5%. При этом уровень калия снизился всего на 0,14 ммоль/л.

Метаболическая нейтральность арифона ретард была так же показана в российском исследовании МИНОТАВР у пациентов с АГ и метаболическим синдромом. На фоне лечения в течение 3 мес не было выявлено ухудшения липидного и углеводного спектров. Более того, в группе больных, принимавших арифон ретард, достоверно снизился индекс атерогенности по сравнению с контрольной группой пациентов, лечение которых включало только диетотерапию.

Таким образом, можно констатировать, что арифон ретард по своим фармакодинамическим и метаболическим эффектам [1] у больных АГ и доказательной базе о возможности применения при СД [18, 21] существенно отличается от других тиазидных диуретиков. Объяснением этого факта, по-видимому, является наличие у диуретика арифона ретард свойств антагониста кальция [12, 13].

Как «ведут» себя диуретики в комбинации (особенно фиксированной) с другими антигипертензивными препаратами?
Европейское общество по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension Scientific Newsletter; PA van Zweiten, Beneficial combinations of two or more antihypertensive drugs. 2003; vol. 4, №16) дало четкие рекомендации по дифференцированному применению комбинированной терапии (табл. 4).

Таблица 4

Выбор оптимальных комбинаций антигипертензивных препаратов в зависимости от сопутствующих состояний

В течение последних трех лет активизировалась дискуссия о важности метаболических эффектов антигипертензивных средств, в частности их способности снижать риск развития СД. Естественно, что назначение различных фиксированных комбинаций проблемной группе пациентов с метаболическим синдромом и СД типа 2 требует ясного и понятного ответа для практического врача о том, насколько важна метаболическая нейтральность этих комбинаций.

Вообще имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что комбинации, содержащие тиазидный диуретик (в дозе выше 12,5 мг для гидрохлортиазида) у «проблемных» больных АГ (с СД и метаболическим синдромом), должны использоваться с очень большой осторожностью. Так, сравнение комбинации трандалоприл+верапамил ретард с комбинацией атенолол+хлорталидон выявило, что последняя из них усугубляет инсулинорезистентность и нарушения липидного обмена у больных СД типа 2 [28]. В другом исследовании (TRAVEND Study) сравнивали эффективность комбинации трандалоприл+верапамил ретард с комбинацией эналаприл+гидрохлортиазид. Было выявлено, что тиазидсодержащая комбинация повышает уровень гликированного гемоглобина и глюкозы в крови у больных СД 2 типа [29]. И наконец, в недавно завершившемся (доложено на ASH 18 мая 2006 г.) исследовании STAR (The Study of Trandalopril/Verapamil SR And Insulin Resistance) было установлено, что применение на протяжении 1 года комбинации лозартан+гидрохлортиазид (100 мг/25 мг) усугубляет нарушение толерантности к глюкозе и повышает уровень гликированного гемоглобина у 240 больных АГ и метаболическим синдромом в отличие от полностью метаболически нейтральной комбинации трандалоприл+верапамил ретард (4 мг/240 мг). Еще в одном исследовании [13] 103 пациентов с СД типа 2 на протяжении 6 мес получали одну из комбинаций верапамил ретард/трандалоприл (180 мг/2 мг) или эналаприл/гидрохлортиазид (20/12,5 мг). Было показано, что обе комбинации вызывают практически одинаковое снижение АД и альбуминурии. Однако комбинация верапамил ретард/трандалоприл снижает показатель HbA_lc с 5,91±1,43 до 5,94±1,62%, а комбинация эналаприл/гидрохлортиазид повышает его с 5,96±1,25 до 6,41±1,51% (ANOVA; p=0,040). При этом нормализация уровня глюкозы в крови ( ЛИТЕРАТУРА

Источник