Что такое дренирование поджелудочной железы
Что такое дренирование поджелудочной железы
Можно использовать как срединную лапаротомию, так и двусторонний подрёберный доступ. Адекватная ревизия органов брюшной полости особенно важна, поскольку абсцесс поджелудочной железы может распространиться от железы вниз (по правому или левому боковому каналу вдоль восходящей или нисходящей ободочной кишки), в брыжейку поперечной ободочной кишки либо в левое или правое подреберье.
В наши дни превосходный метод лучевой диагностики — тонкослойная трёхмерная РКТ — позволяет детально оценить распространённость поражения у больных панкреонекрозом, осложнённым абсцессами железы. Ультразвуковое исследование позволяет проводить динамическое наблюдение и достаточно точно определять локализацию воспалительного процесса. После вхождения в брюшную полость хирург, если это возможно, отделяет сальник от поперечной ободочной кишки и откидывает его в краниальном направлении.
Иногда сальник настолько приращён, что отсечь его невозможно. В этом случае его рассекают ниже уровня большой кривизны желудка и отводят кверху. Необходимо исследовать весь малый сальник. Большие скопления гноя встречают редко. Гораздо чаще обнаруживают комковатые некротические массы, заполняющие малый сальник и окружающие поджелудочную железу. Часто их считают некротизированной железой. Ещё чаще встречают некротизированные мягкие ткани и жировой некроз, окружающие воспалённую поджелудочную железу. Если больному была проведена трёхмерная РКТ, то области распространения абсцесса из малого сальника обычно известны уже до операции.
Тем не менее в любом случае важно, чтобы поперечная ободочная кишка была отведена в краниальном направлении, после чего хирург должен проверить, нет ли распространения абсцесса вниз по забрюшинному пространству, а также в корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Это частые пути распространения абсцесса.
При поражении абсцессом корня брыжейки поперечной ободочной кишки необходима расширенная санация этой области.
Если предоперационные лучевые исследования указывают на возможное распространение абсцесса по правому боковому каналу, тогда очень важно отвести вниз печёночный угол толстой кишки и мобилизовать восходящую ободочную кишку из забрюшинного пространства. Манёвр позволяет санировать гнойный затёк, идущий вниз вдоль правого бокового канала. Обычно в то же время рекомендуют мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы убедиться в отсутствии распространения некротических тканей от головки железы в краниальном направлении.
Если выявлен затёк гноя вниз, вдоль левого бокового канала, необходима мобилизация левой половины толстой кишки. Она позволяет увидеть любые распространения некротических тканей и абсцесса вниз, вдоль левого бокового канала и позволяет санировать их. Удаление комковатой инфицированной некротической ткани из малого сальника и всех областей распространения гнойника можно выполнить острым путём, ножницами. Однако чаще всего хирурги предпочитают удалять омертвевшие ткани тупым путём — пальцами либо тупферами. Вновь подчеркнём, что некротические ткани, кажущиеся участками панкреонекроза, на самом деле являются омертвевшей жировой клетчаткой, лежащей над ещё жизнеспособной железой или по её периферии.
Во время этой фазы санации необходимо пройти по ходу абсцесса до хвоста железы и убедиться в том, что не пропущены затёки абсцесса в левый верхний квадрант живота, в левое поддиафрагмальное пространство.
Когда процесс санации достигнет точки, где удаление некротических тканей вызывает кровотечение, следует обильно промыть гнойник. Мы предпочитаем использовать раствор натрия хлорида, содержащий антибиотики. К трудно останавливаемым кровотечениям приводит лишь агрессивное удаление некротических тканей острым путём.
Существует несколько способов дренирования гнойника. Один из них состоит во введении в карманы абсцесса нескольких дренажных трубок из силиконового пластика, присоединённых к закрытым аспирационным системам. У представленного больного санированы и дренированы малый сальник, левый боковой канал, корень брыжейки поперечной ободочной кишки и забрюшинное пространство по ходу брыжейки поперечной ободочной кишки. Кроме того, можно установить катетеры для промывания гнойника. Когда дренажи и катетеры будут установлены, брюшную полость закрывают.
После улучшения состояния больного можно будет выполнить рентгеновское контрастное исследование карманов абсцесса (контрастное вещество вводят по дренажным трубкам) и по мере заживления гнойников постепенно, медленно удалить дренажи.
Другой способ дренирования — тампонада всего малого сальника и всех карманов гнойника мягкой марлей или марлевыми салфетками Микулича. Конец каждого тампона необходимо вывести из раны наружу. Рекомендуют дополнительно маркировать концы выведенных тампонов. Когда гнойник тампонируют, предполагают менять марлю каждые 2-3 дня, тем самым продолжая механическую санацию полостей гнойника.
Этот метод особенно эффективен, когда во время первоначальной операции полная санация была невозможна. Верхний и нижний края раны закрывают большими сводящими швами нейлоном № 2 с резиновыми прокладками, вырезанными из катетеров 18 Fr. После операции повязки можно периодически орошать растворами, содержащими антибиотики. Первую замену тампонов выполняют через 48-72 ч в операционной под общим обезболиванием. Однако в последующем такую процедуру можно проводить в отделении реанимации после введения мощных седативных препаратов.
Замену тампонов повторяют каждые 2-3 дня до тех пор, пока не будет явных признаков очищения абсцесса, и его полость не начнет гранулироваться. Обычно это происходит после нескольких замен тампонов. Затем хирург может ввести в гнойник трубки закрытых аспирационных дренажей и ушить абдоминальную рану. Другой способ — продолжение тампонады до тех пор, пока грануляции и сокращение раны не позволят закрыть брюшную полость. Этот способ требует большего времени, но, возможно, он безопаснее.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое дренирование поджелудочной железы
В настоящее время внутреннее дренирование рассматривается в качестве метода выбора, направленного на устранение псевдокист поджелудочной железы в рамках комплексного лечения больных хроническим панкреатитом [14, 24]. Дренирование показано в случае появления симптомов, вызванных псевдокистой. К ним относят болевой синдром, нарушение эвакуации из желудка или двенадцатиперстной кишки, механическую желтуху, нагноение псевдокисты. Увеличение размера псевдокисты также является показанием к дренированию [6, 13, 36]. При условии связи ее полости с панкреатическим протоком и диаметре псевдокисты менее 6 см рекомендуется первым этапом выполнять транспапиллярное дренирование главного панкреатического протока. В остальных случаях, а также при безуспешности транспапиллярного дренирования показано трансмуральное дренирование кисты [32]. В последние годы манипуляцию выполняют под контролем эндосонографии. Этот способ визуализации позволяет выбрать оптимальную зону для пункции и формирования соустья независимо от того, деформирует или не деформирует псевдокиста стенку пищеварительного тракта. Кроме того, эндосонография позволяет определить взаиморасположение псевдокисты и близлежащих структур, визуализировать кровеносные сосуды в области пункции, что уменьшает риск перфорации или кровотечения [4—6, 10]. По результатам недавних крупных исследований, внутреннее дренирование под контролем эндосонографии характеризуется высоким уровнем технического и клинического успеха, низкой частотой осложнений и рецидивов [2, 17, 19, 25, 33]. В то же время методика сопряжена с решением таких задач, как обеспечение доступа, позиционирование аппарата и инструментов, выбор оптимального способа формирования соустья и типа устанавливаемых стентов. Различия в оснащенности медицинских центров, предпочтениях специалистов и концепции внутреннего дренирования обусловливают существование значительного количества модификаций метода. Каждая такая модификация направлена на преодоление конкретных проблем методики и, как правило, сопряжена с внедрением дополнительных этапов и инструментов. В настоящей статье приводятся наш собственный опыт внутреннего дренирования и краткая характеристика основных вариантов методики, осуществляемых специалистами разных стран в настоящее время.
Материал и методы
Несмотря на существующие различия в методиках, суть внутреннего дренирования сводится к следующему: обеспечение инструментального доступа, создание соустья с полостью псевдокисты, расширение размера соустья с помощью электрокоагуляции или дилататоров, установка стента, который удерживает просвет соустья и обеспечивает эвакуацию содержимого. После уменьшения размера или полного исчезновения кисты, подтвержденного данными лучевых методов диагностики, стент подлежит удалению.
В Институте хирургии им. А.В. Вишневского дренирование пластиковыми стентами выполняют с помощью набора «Игла Джованнини». Он состоит из 0,035-дюймового проводника с функциями электроножа, дилатационного катетера (5,5 Fr) и пластикового стента (8,5 или 10 Fr), смонтированного вместе с толкателем на дилатационном катетере по типу телескопических трубок. Все вмешательство проводят в один этап без смены инструментов. Вначале внедряют струну-проводник через стенку в полость псевдокисты, сочетая механическое проведение с электрокоагуляцией (рис. 1, а). Конструкция набора предполагает дальнейшее извлечение внутренней жесткой части, в результате чего оставшаяся внешняя часть выступает в качестве дилатационного катетера и проводника для установки стента (см. рис. 1, б). Однако мы оставляем проводник инструмента, так как он обеспечивает жесткое позиционирование системы при низведении стента (см. рис. 1, в). Набор позволяет установить только один пластиковый стент. Длина устанавливаемых стентов составляет 30—40 мм, диаметр — 8,5—10 Fr. Мы используем наборы с встроенными прямыми пластиковыми стентами типа Amsterdam (см. рис. 1, г), однако существуют наборы и со стентами типа double pig-tail.
Рис. 1. Этапы установки пластикового стента.
Установку металлических стентов выполняют со сменой инструментов по ходу манипуляции. Для формирования соустья мы используем электрокоагуляционный цистотом диаметром 10 Fr со встроенным игольчатым ножом и кольцом. По этой методике начальное соустье формируют игольчатым ножом (рис. 2, а), затем с помощью электрокоагуляционного кольца цистотома соустье расширяют (см. рис. 2, б). Далее центральную часть цистотома извлекают, оставшуюся внешнюю оболочку используют как катетер, по которому после забора содержимого псевдокисты в ее просвет заводят проволочный проводник. Для дренировании мы используем билиарные металлические покрытые самораскрывающиеся стенты с воронокообразными торцевыми расширениями (см. рис. 2, в, г). Длина стентов составляет 40—50 мм, диаметр — 8—10 мм. Мы не выполняем баллонную дилатацию соустья, так как, по нашему мнению, это повышает риск последующей миграции стента. Эта методика позволяет сформировать достаточно широкое соустье, обеспечивающее адекватный отток содержимого псевдокисты, поэтому дренированию металлическими стентами подлежат в том числе крупные кисты с неоднородным содержимым. При необходимости мы дополняем вмешательство наружным дренированием с помощью назокистозной трубки, проведенной через просвет металлического стента.
Рис. 2. Этапы установки металлического стента.
Результаты
В период с 2011 по 2014 г. внутреннее дренирование выполнено 25 пациентам. Всем пациентам дренирование проводили под контролем эндосонографии. Манипуляция была технически успешной у 24 пациентов, у 1 пациентки в ходе цистотомии возникло кровотечение, вследствие чего манипуляция была прекращена и выполнено открытое оперативное вмешательство. 11 пациентам при дренировании установлены пластиковые стенты, 12 пациентам — металлические стенты. В одном наблюдении по причине наличия двух псевдокист установлено два стента обоих типов. Клинический успех, определенный как полное исчезновение псевдокисты, достигнут у 91% пациентов. Эндоскопическое удаление стентов производили не ранее чем через 2 мес от момента дренирования. К этому сроку в ряде наблюдений сближение стенок кисты при уменьшении ее размера способствовало самостоятельной миграции стента.
Обсуждение
Стандартная методика установки пластиковых стентов
При стандартной методике, как правило, используют эхоэндоскоп, диаметр рабочего канала которого составляет 3,7 мм. Такой диаметр канала позволяет свободно проводить необходимые для выполнения манипуляции инструменты. Аппарат проводят в желудок или двенадцатиперстную кишку в зависимости от локализации псевдокисты в поджелудочной железе. Под эндосонографическим контролем иглой калибром 19 G (Gauge) пунктируют стенку псевдокисты, обеспечивая тем самым доступ в полость жидкостного скопления. Далее стилет извлекают и через оставшуюся внешнюю оболочку забирают жидкость для цитологического, биохимического и бактериологического исследований. Под одновременным эндосонографическим и рентгенологическим контролем в полость псевдокисты заводят 0,035-дюймовый проволочный проводник до образования в полости петли проводника. Затем иглу извлекают, оставляя проводник. Дальнейшие этапы операции выполняют по установленному проводнику. Сформированное соустье расширяют до необходимого диаметра с помощью баллонного дилататора или бужирующего катетера, применяемых для расширения желчных протоков. После расширения посредством доставочного устройства в полость псевдокисты устанавливают пластиковый стент типа double pig-tail. В случае необходимости установки двух и более стентов в полость кисты заводят дополнительные проволочные проводники [2]. Впервые методика дренирования псевдокист поджелудочной железы под эндосонографическим контролем описана P. Vilmann и соавт. [34] и M. Giovannini и соавт. [11].
Модификации стандартной методики
Существуют модификации описанной выше методики. Различия обусловлены доступностью или недоступностью инструментария, предпочтениям специалистов. Модификации, как правило, касаются непосредственно формирования и расширения соустья между просветом желудка или двенадцатиперстной кишки и полостью псевдокисты. Так, например, описано предварительное расширение соустья перед баллонной дилатацией с помощью канюляционного РХПГ-катетера диаметром 4,5 Fr (French) [33]. В другом варианте предварительное расширение производится с помощью электрокоагуляционного игольчатого ножа диаметром 5—7 Fr [25]. G. Sisman и соавт. [31] после пункции и установки проволочного проводника c целью расширения соустья используют электрокоагуляционный цистотом диаметром 10 Fr и в дальнейшем не проводят баллонную дилатацию. Наконец, A. Seicean и соавт. [29], не выполняя пункции, непосредственно формируют соустье с помощью цистотома также без последующей баллонной дилатации. Вариации, кроме того, касаются одновременной установки нескольких проволочных проводников. С этой целью используют катетеры с широким просветом, например дилатационный катетер Soehendra диаметром 10 Fr [3], цистотом диаметром 10 Fr [1] или многопросветные катетеры, например трехпросветный ЭРХПГ-катетер типа Haber Ramp диаметром 8 Fr [8].
Установка пластикового стента с назокистозным дренажем
Из-за относительно малого диаметра пластиковые стенты довольно часто обтурируются неоднородным содержимым псевдокисты, поэтому многие авторы в дополнение к пластиковым стентам устанавливают назокистозный дренаж. T. Itoi и соавт. [16] описывают одномоментную установку пластикового стента с назокистозной дренажной трубкой типа pig-tail в сформированное соустье между желудком (двенадцатиперстной кишкой) и полостью кисты. Авторы начинают с пункции игольчатым ножом. После извлечения центральной части через внешнюю оболочку в полость кисты заводят проволочный проводник. Далее по проводнику низводят двухпросветный катетер или дилататор Soehendra диаметром 10 Fr. Затем через дополнительный просвет в первом случае или через основной просвет во втором случае в полость кисты заводят второй проволочный проводник. По одному из проводников устанавливают пластиковый стент, по другому — назокистозный катетер. Таким образом, оба дренажа устанавливают через единое сформированное соустье, диаметр которого при необходимости можно увеличить с помощью баллонного дилататора. Эта методика впервые была предложена S. Seewald и соавт. в 2006 г. [28]. По мнению авторов, преимуществом назокистозного дренирования является возможность промывания через назокистозный катетер полости псевдокисты в случае ее инфицирования, при котором в ее полости скапливается вязкое гнойное содержимое или формируется детрит. В этом случае промывание предотвращает обтурацию стента, снижая тем самым риск обострения инфекционного процесса. Кроме того, назокистозный катетер позволяет при необходимости проводить повторные рентгеноскопическое и цитологическое исследования содержимого псевдокисты.
Методики установки металлических стентов
Общим недостатком пластиковых стентов является относительно малый диаметр их просвета [12, 30]. Причиной этого является тот факт, что изначально пластиковые стенты разрабатывались для внутрипросветного дренирования желчных протоков или протоков поджелудочной железы. Использование относительно широких пластиковых стентов диметром 10 Fr зачастую затруднительно вследствие несоответствия 3,7 мм диаметру рабочего канала терапевтического эндоскопа. В итоге для адекватной эвакуации содержимого псевдокисты устанавливают несколько пластиковых стентов, что требует или формирования дополнительного соустья, или установки дополнительных проволочных проводников. Манипуляция в результате становится сложнее технически и более длительной [24]. В отличие от пластиковых стентов покрытые самораскрывающиеся металлические стенты обладают довольно большим диаметром, благодаря чему для адекватного дренирования достаточно установки одного стента. По этой же причине металлические стенты по сравнению с пластиковыми теоретически обеспечивают более быструю эвакуацию содержимого псевдокисты и меньше подвержены окклюзии, что снижает риск поздних осложнений и повторных дренирующих вмешательств [9, 15, 35]. Этапы установки металлического стента по стандартной методике соответствуют таковым в случае установки пластикового стента. Вначале выполняют пункцию иглой калибром 19 G, затем по проволочному проводнику расширяют соустье и с помощью доставочного устройства устанавливают покрытый металлический стент с воронкообразными торцевыми расширениями [9]. Недостатком покрытых металлических стентов является повышенный риск миграции, обусловленный их покрытием и конфигурацией, изначально разработанной для дренирования желчных протоков. Существует модификация, позволяющая отчасти решить эту проблему. D. Penn и соавт. [24] описывают метод, суть которого заключается в дополнительной установке пластикового стента типа double pig-tail в просвет металлического стента по одному проволочному проводнику. Благодаря тому что дистальный завернутый конец пластикового стента выстоит в просвет псевдокисты, а проксимальный — в просвет желудочно-кишечного тракта, металлический стент фиксируется пластиковым и меньше подвержен миграции. Тем не менее в этом исследовании у 3 из 20 пациентов все же отмечалась миграция металлического стента, хотя пластиковый стент оставался в соустье.
Альтернативным решением проблемы миграции покрытых стентов является применение стентов специальной конфигурации типа dog-bone. T. Itoi и соавт. [15] первыми опубликовали результаты дренирования псевдокист с помощью таких стентов. Торцевые части этого стента образуют анкерные расширения, диаметр которых двукратно превышает диаметр средней части. В результате при раскрытии стента стенка псевдокисты и стенка полого органа сближаются анкерными расширениями, приходя в плотное соприкосновение, и стент фиксируется в соустье. В этом исследовании только у 1 из 20 пациентов отмечена самопроизвольная преждевременная миграция стента.
Дренирование без смены инструментов
Как правило, внутреннее дренирование псевдокист поджелудочной железы проводят инструментами, изначально предназначенными для других манипуляций. В большинстве случаев это инструменты для эндоскопических вмешательств на желчных протоках. Дренирование при этом характеризуется технической сложностью, необходимостью частой смены инструментов, что значительно увеличивает продолжительность манипуляции. Кроме того, это обстоятельство приводит к чрезвычайному разнообразию методик, что делает невозможным стандартизацию и создает ограничения для сравнительных научных исследований.
Подобные недостатки преодолеваются путем разработки специализированных комплексных систем, дающих возможность проведения манипуляции от начала до конца без смены инструмента. Так, для установки пластиковых стентов M. Giovannini и соавт. [11] разработали и впервые применили набор «Игла Джованнини». В публикациях, оценивающих эту методику, отмечаются высокий уровень технического успеха, простота выполнения и малая продолжительность манипуляции [18, 20]. В то же время относительно малый диаметр пластиковых стентов и, следовательно, их склонность к обтурации ограничивают применение такой системы. Показанием к использованию набора является неосложненная киста с однородным содержимым. По нашему мнению, преимущества «Иглы Джованнини» в большей степени проявляются при дренировании некрупных кист головки поджелудочной железы. Применяемый в этом случае доступ из просвета двенадцатиперстной кишки характеризуется малым пространством для маневра аппарата и инструментов. Как показывает опыт, смена инструментов в таких условиях сопряжена с техническими трудностями, при этом установка металлического стента из такого доступа связана с высоким риском его дислокации.
В настоящее время комплексной системой для установки металлических стентов без смены инструментов можно считать набор Hot AXIOS. Он включает катетер с электрокоагуляционным наконечником и смонтированную на катетере доставочную систему со стентом типа dog bone. Этот инструмент разработан недавно, и пока среди публикаций не встречаются серии наблюдений, оценивающие методику. A. Sanchez-Yague [27] описал одного пациента после успешного использования такой системы. В отношении дренирования металлическими стентами мы исходим из того, что выполнение вмешательства с помощью комплексной системы, например такой как NAVIX или Hot AXIOS, более удобно, чем дренирование в несколько этапов со сменой инструментов, однако доступность подобных систем в медицинских учреждениях значительно ограничена. В то же время при осуществлении доступа из просвета желудка, как правило, оперативное пространство не ограничивает маневр аппарата и инструментов, поэтому существенных препятствий для применения стандартной методики нет.
Значение эндосонографии и рентгеноскопии
Внутреннее дренирование, как правило, выполняют под контролем одновременно эндосонографии и рентгеноскопии. Обоснованность эндосонографического контроля доказана рядом исследований [22, 23]. Этот метод визуализации позволяет определить взаиморасположение псевдокисты и близлежащих структур, оценить характер и расположение кровеносных сосудов по ходу трассы дренирования, что снижает риск перфорации и кровотечения [5, 10]. Согласно рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) от 2012 г., внутреннее дренирование псевдокист поджелудочной железы должно выполняться под контролем эндосонографии (степень рекомендации А). В то же время существует методика, подразумевающая установку стента без непосредственного эндосонографического контроля. B. Mangiavillano и соавт. [21] предлагают двухэтапное дренирование, на первом этапе которого диагностический эхоэндоскоп используется для разметки точки будущей пункции, а в дальнейшем манипуляция выполняется только с помощью дуоденоскопа.
Рентгеноскопия в свою очередь дает преимущество при позиционировании инструментов, обеспечивая оптимальный доступ в полость псевдокисты. Между тем не все специалисты используют этот вид визуализации. Причинами являются как личные предпочтения, так и отсутствие технического оснащения. С целью выяснения возможных технических неудач в случае проведения внутреннего дренирования без использования рентгеноскопии A. Seicean и соавт. [29] оценивают результаты внутреннего дренирования, проводившегося только под контролем эндосонографии. Авторы отмечают трудности в позиционировании дистального конца эндоскопа, проблемы с визуализацией цистотома при формировании соустья в случае значительной толщины стенки псевдокисты, отсутствие контроля над выходом инструментов из рабочего канала эндоскопа. По данным этой публикации, технические трудности в большей степени относятся к дренированию кист диаметром менее 6 см. В этом случае цистотом обычно смещается вдоль стенки, что в условиях отсутствия рентгеноскопической визуализиации затрудняет формирование соустья. Все же, по мнению авторов, технический успех скорее зависит от выбора инструментов, а не наличия или отсутствия рентгеноскопического контроля.
Заключение
Внутреннее дренирование является эффективной, динамически развивающейся методикой. Компании-производители предлагают к использованию различные варианты инструментов, пластиковых и металлических стентов, что обусловливает существенное разнообразие модификаций. Существующие видоизменения метода в целом позволяют решить задачи обеспечения доступа, формирования соустья и выбора типа стента. Вместе с тем каждая версия направлена на решение отдельной задачи, а универсальная методика по-прежнему не принята. В настоящее время авторы исследований накапливают данные относительно преимущества той или иной разновидности. Мы надеемся, что результаты дальнейших крупных сравнительных исследований позволят очертить характеристики оптимальной методики внутреннего дренирования псевдокисты поджелудочной железы.