Что такое генерализованная боль
Синдром фибромиалгии
Достаточно часто к врачам обращаются люди, имеющие конкретные жалобы на здоровье, но лабораторное и аппаратное исследование не выявляет соматического заболевания. Такие патологии вызваны психологическими проблемами, их называют соматоформными. К этой группе заболеваний относится и синдром фибромиалгии, характеризующийся наличием болевых ощущений в мышцах, местах соединения сухожилий и костей, а также некоторой скованностью мышечной ткани.
Данным заболеванием страдают около 8% населения. Эти люди постоянно испытывают боль практически в о всем теле и мучаются расстройствами сна. Кроме того, они могут страдать от синдромов хронической усталости, раздраженного кишечника и беспокойных ног.
Больные с фибромиалгией подвержены депрессивному расстройству, лишь немного из них не имеют этого симптома. Среди жалоб также встречается повышенная чувствительность к боли, холоду или духоте, апноэ и спастика.
Не все специалисты признают наличие данного заболевания, поскольку ни один из методов диагностики не может выявить наличие воспалительных или других патологических процессов во внутренних органах.
Особенности заболевания
Еще во времена Гиппократа уделялось большое внимание изучению болей в мышцах и суставах, причины возникновения которых были непонятны. Но детальное клиническое описание синдрома, называемого ныне фибромиалгией, появилось лишь 150 лет назад.
В середине прошлого столетия интерес к данной патологии сильно возрос. E. Boland в 1947 году предложил концепцию психогенного ревматизма. Эта теория весьма популярна и в наше время, поскольку фибромиалгия очень тесно связана с депрессией и стрессами.
Долгое время синдром фибромиалгии считали психосоматическим заболеванием. На сегодняшний день этот синдром является одной из наименее изученных патологий. В ходе немногочисленных исследований были выявлены нейрофизиологические, биохимические и клинические особенности фибромиалгии. Это позволило выделить первичную и вторичную форму заболевания, разработать критерии диагностики, но ответить на вопрос, что же вызывает фибромиалгию, ученые так и не смогли.
Фибромиалгия встречается примерно у 4% населения. Эта патология может развиться у любого человека, независимо от места его проживания, социального статуса, национальности и расовой принадлежности. Но согласно статистике, синдром чаще развивается у женщин. Соотношение с мужским полом составляет примерно 8-10:1. Эти данные еще уточняются, но достоверно известно, что склонность к развитию патологии возрастает с возрастом. После 50 лет частота и интенсивность болевых ощущений также становится больше.
Симптомы заболевания остаются у пациента на всю жизнь, но они могут несколько видоизменяться из-за воздействия различных факторов. Если не предпринимать никаких мер к исцелению, а также не внести значительные изменения в свой образ жизни, то прогноз врачей будет неблагоприятным.
Вероятные причины развития синдрома
Как уже отмечалось выше, ранее фибромиалгию относили то к воспалительным, то к психическим заболеваниям. Но современные исследования доказали, что боли, которые испытывает страдающий синдромом человек, не вызваны воспалительными процессами. Повышенная беспокойность и депрессия являются скорее результатами заболевания, а не его причинами.
На сегодняшний день существует несколько гипотез о том, что же все-таки может быть причиной фибромиалгии:
Некоторые исследователи склонны думать, что фибромиалгия представляет собой идиопатический ответ иммунной системы на некоторые виды бактерий, обитающие в кишечнике человека.
Подавляющее большинство этих гипотез и теорий возникли в ходе изучения особенностей патологии, но они еще не имеют достаточного количества подтверждающих исследований.
Симптомы
Основным признаком фибромиалгии является боль в определенных частях тела и скованность. Эти проявления в большинстве случаев возникают постепенно, боль имеет ноющий и диффузионный характер. Болевые ощущения постепенно усиливаются. Если больной испытывает эмоциональные и физические перегрузки, находится в стрессовой ситуации, плохо спит, имеет травмы, то заболевание развивается стремительно. Еще больше усилить боль может недоверчивое отношение врачей, а также холод и сырость.
Кроме болевых ощущений во всем теле, свидетельствовать о фибромиалгии могут такие симптомы:
Достаточно часто среди симптомов синдрома фибромиалгии указываются депрессия, всевозможные психические отклонения и резкие колебания настроения. Но эти проявления обычно являются сопутствующими, а в большинстве случаев отсутствуют вообще.
Фибромиалгия имеет большое количество симптомов, которые не обоснованы какими бы то ни было нарушениями в организме человека. Детальное изучение клинической картины этой патологии позволило исследователям отнести ее к соматоформным расстройствам. Симптомы таких патологий ощущаются человеком, но он не способен контролировать их или вызывать намеренно. Таким образом, синдром фибромиалгии является более сложной проблемой, чем просто боль в мышцах, он требует комплексного подхода к решению проблемы.
Диагностика
На сегодняшний день не существует особых методов диагностирования синдрома фибромиалгии. Врач назначает стандартные анализы, позволяющие определить уровень сахара в крови и скорость оседания эритроцитов, оценить степень активности щитовидной железы, а также тесты на антинуклеарные антитела и уровень кальция, пролактина и тому подобное. Если результаты всех этих исследований будут отрицательными, то есть нормальными, то врач может исключить наличие артрита и ревматических заболеваний. На этом этапе также важно исключить такое заболевание, как мигрень.
Диагноз «синдром фибромиалгии» врач ставит после проверки чувствительности парных точек на теле своего пациента, а также при наличии таких обязательных критериев:
Фибромиалгия в момент обострения может иметь сходные проявления с начинающимся инсультом. На данный момент критерии дифференцированной диагностики двух этих патологий не определены.
Основные методы лечения
Поскольку достоверных данных о причинах, вызывающих синдром фибромиалгии нет, то врачи в ходе лечения все свои усилия направляют на купирование симптомов и устранение последствий заболевания. Строится терапия по индивидуальному принципу. Прежде всего, учитывается степень выраженности болевых ощущений и состояния триггерных точек на теле пациента.
Лечение включает в себя несколько терапевтических направлений:
Полностью избавиться от проявлений синдрома фибромиалгии не получится. При регулярном поддерживающем лечении удается добиться положительных результатов, но они не удерживаются более одного года.
В ходе работы с пациентом врач поддерживает в нем желание активно сопротивляться симптомам болезни, развивает позитивное мышление. Больному будет рекомендовано проживание в сухом теплом климате и полное отсутствие стрессовых ситуаций.
Фибромиалгия – распространенная хроническая боль
Представленность ФМ составляет 4% в общей популяции, 6-10% в общеклинической практике и свыше 15% в ревматологической. Значительно чаще ФМ страдают женщины, при этом соотношение женщин и мужчин равно 7-10 : 1.
Проявления фибромиалгии
Критерии Американской коллегии ревматологии (Н. Smyth, М. Yunus, 1990):
1. Наличие генерализованной симметричной боли, т.е. распространяющейся на правую и левую, верхнюю и нижнюю половины туловища, либо аксиальной (в шее, спине, области грудной клетки, поясницы), длящейся не менее чем 3 последних месяца.
2. Болезненность при пальпации не менее 11 из 18 (9 пар) специфических чувствительных точек.
Используют следующие точки:
Рис. Болезненные точки при фибромиалгии.
Пациенты с ФМ не всегда ощущают дискомфорт в зонах болезненных точек и только при врачебном исследовании могут испытать выраженную боль вплоть до симптома «прыжка».
Боль при ФМ носит ноющий, глубинный, изнуряющий, монотонный характер и обостряется в состоянии усталости, эмоционального напряжения, избыточной физической деятельности, а также неподвижности, охлаждения, длительного позного перенапряжения. Облегчаются боли под влиянием тепла, массажа, при соблюдении режима двигательной активности, отдыхе. Несмотря на то, что интенсивность боли изменяется в течение суток и в разные дни, она сопровождает человека постоянно, и, как правило, он не может указать день, когда его самочувствие было «нормальным». Интересны данные о том, что наиболее частыми участками болевых ощущений при ФМ являются область шеи, плечелопаточная область, поясничный отдел позвоночника и зона тазобедренных суставов.
Помимо боли ФМ характеризуется комплексом различных соматических (телесных), психических и других нарушений. Около 90% пациентов отмечают утреннюю скованность в суставах более 15 мин со средней продолжительностью 2- 3 ч. Утомляемость или астения наблюдаются у 81,4% пациентов с ФМ. Часто утомляемость настолько высока, что является наиболее тревожащим их симптомом.
Нарушения сна относятся к самым частым симптомам ФМ (74,6%). Характерен поверхностный, беспокойный сон, не приносящий ощущения отдыха. Больные просыпаются с чувством усталости, разбитости. В литературе сон при фибромиалгии получил название «невосстановительный».
Личностные расстройства вообще встречаются при ФМ в 63,8% случаев. Усредненный профиль личности больных фибромиалгией можно охарактеризовать как тревожно-депрессивный с ипохондрическими тенденциями. Среди комплекса эмоционально-поведенческих реакций у больных ФМ преобладали пассивные стратегии (катастрофизирование, стремление к социальной поддержке, безнадежность и беспомощность, ограничительное поведение).
Паническая атака представляет собой необъяснимый для больного приступ тревоги или страха в сочетании с различными неприятными телесными ощущениями, а именно: учащенным сердцебиением, болью или дискомфортом в грудной клетке, потливостью, дрожью в теле, чувством нехватки воздуха, тошнотой, дискомфортом в животе, лёгкостью или тяжестью в голове, чувством приближающейся потери сознания, нереальности окружающего мира и собственного Я, волнами жара или холода, онемением или покалыванием, нарушением зрения и слуха, головокружением, неустойчивостью, ощущением кома в горле, судорогами в руках и ногах.
Интенсивность основного критерия панической атаки – приступообразной тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженной паники, чувства страха смерти, страха сойти с ума до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступают телесные симптомы, говорят о «нестраховой» ПА или о » панике без паники». Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Наряду с «развернутыми» атаками наблюдаются приступы, ограничивающиеся 2-3 симптомами («малые» ПА). Также по мере развития заболевания уровень страха в атаках снижается.
Гипервентиляционный сидром проявляется различными нарушениями дыхания, повышением мышечного тонуса, эмоциональными расстройствами и другими симптомами.
Психогенный фактор является пусковым моментом в возникновении гипервентиляционного синдрома. Эмоциональные нарушения при ГВС носят в основном тревожный или фобический характер. Наиболее часто наблюдается генерализованное тревожное расстройство.
Дыхательные нарушения бывают следующих видов:
Наиболее значительной степени дыхательные нарушения достигают во время гипервентиляционного криза, развивающегося как один из вариантов панической атаки. У пациента возникает страх задохнуться и другие характерные для панической атаки симптомы. Эффективным методом купирования гипервентиляционного криза является дыхание в бумажный или целлофановый мешок. При этом пациент дышит собственным выдыхаемым воздухом с повышенным содержанием углекислого газа, что приводит к уменьшению симптомов.
Наряду с классическими проявлениями ГВС имеются и другие расстройства, характерные для психовегетативного синдрома в целом: сердечно-сосудистые нарушения, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, изменения сознания, различные болевые проявления.
Синдром раздражённого кишечника сопровождается болью или дискомфортом в животе, изменением частоты или консистенции стула. Проявляется следующими симптомами: стул реже 3 раз в неделю или чаще 3 раз в день, твёрдая консистенции стула или жидкий или кашицеобразный кал, напряжение при акте дефекации, императивные позывы на дефекацию, ощущение неполного опорожнения кишечника, выделение слизи при дефекации, ощущение вздутия и переполнения в животе.
Синдром раздражённого мочевого пузыря сопровождается такими симптомами как, частые позывы на мочеиспускание, повелительное и болезненное мочеиспускание с небольшим количеством выделяемой мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боли в области мочевого пузыря и промежности, неприятные ощущения в уретре.
Дисменорея – нарушение менструаций, выражающееся в схваткообразной или ноющей боли внизу живота в крестцовой и поясничной области, верхней части бёдер, сопровождающееся общим недомоганием. Симптоматика начинает проявляться за несколько часов или дней до начала месячных, усиливается с их началом и продолжается на протяжении всего периода. Как и для любой висцеральной боли, очень типично появление вегетативных и эмоциональных реакций, которые предшествуют или сопровождают боль, таких как тошнота, рвота, изменение частоты сердечного ритма, диарея и тревога.
Высока представленность при ФМ туннельных синдромов. Туннельные синдромы (синонимы: компрессионно-ишемическая невропатия, туннельная невропатия, ловушечная невропатия)- синдромы поражения нервов (невропатия) вследствие сдавления в патологически измененных мышечных, фиброзных или костных каналах (туннелях), через которые проходят нервные стволы.
У некоторых пациентов может развиваться синдром беспокойных ног. Он проявляется следующими симптомами: 1) побуждение двигать ногами, вызванное или сопровождаемое неприятными ощущениями в ногах, иногда очень болезненными, 2) появление или нарастание симптомов в состоянии покоя, 3) уменьшение или исчезновение симптомов при движении, 4) усиление симптомов вечером или ночью.
Пациенты с фибромиалгией отмечают высокую метеочувствительность и зависимость выраженности симптомов ФМ от погодных условий. При этом самая выраженная связь отмечена между погодными факторами и уровнем боли. У пациентов с большей метеозависимостью отмечена также большая представленность психовегетативных расстройств и психических нарушений.
Диагностика фибромиалгии
Пациентам с ФМ необходимо проводить комплекс диагностических процедур с целью исключения серьезного заболевания, даже если симптоматика сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет. При дифференциальной диагностике ФМ важно отграничить ее от ряда ревматических заболеваний, таких как ревматическая полимиалгия, ревматоидный артрит в продромальной стадии миалгии, дерматомиозит, полимиозит на ранних стадиях развития, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит, остеоартрит и др. У 6% пациентов с ФМ имеется или разовьется то или иное ревматическое заболевание. Симптомы утомления, недомогания, миалгии могут развиться у пациентов до появления общей симптоматики. Симптомы, сходные с проявлениями ФМ, могут наблюдаться при гипотиреоидной миопатии. Ряд миопатий можно принять за ФМ. Помимо перечисленных, дать основание для дифференциальной диагностики с ФМ может еще ряд заболеваний: паранеопластические синдромы, гиперпаратиреоз, полиневропатии, энтероколит, анемия. Среди лекарственных препаратов, которые могут привести к развитию сходной с ФМ симптоматики, следует назвать мочегонные средства, циметидин, препараты лития, цитостатики, амфетамины. Наличие другой клинической патологии не исключает диагноз ФМ.
Причины фибромиалгии
Например, синдром фибромиалгии часто развивается после физической травмы (несчастного случая или серьезной болезни), что, возможно, действует как триггер (пусковой фактор) у предрасположенных индивидуумов. Не все случаи ФМ могут рассматриваться как посттравматические.
ФМ часто происходит после физических или эмоциональных стрессов и также может усиливаться ими.
В настоящее время становится все более ясно, что при фибромиалгии имеется нарушение в системе восприятия боли. Установлено, что нервные окончания и структуры головного и спинного мозга воспринимающие боль у больных фибромиалгией имеют повышенную чувствительность.
Некоторые исследователи предполагают, что имеется семейная предрасположенность возникновения ФМ. В связи с этим, в последнее время многие ученые проявляют интерес к генетическим исследованиям.
Обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией имеется дефицит нейромедиатора серотонина. Поскольку серотонинергические пути вовлечены в процессы генерации сна и в процессы ингибирования (подавления) боли, дефицит серотонина вызывает нарушение сна и усиливает передачу болевых импульсов в спинном мозге. Фактически, в настоящее время многое из терапии фибромиалгии направлено на устранение этого дефицита. M. Nicolodi и соавт. наблюдали развитие тяжелого фибромиалгического синдрома после приема фенклонина (ингибитора синтеза серотонина) у добровольцев, страдавших мигренью, что позволило предположить дефект серотонинергических структур при ФМ. Фенклонин индуцировал развитие ФМ-подобного синдрома только у лиц, страдающих мигренью, в контрольной группе таких изменений не было. Это подтверждает гипотезу о поломке серотонинергических систем при мигрени и говорит о возможности трансформации мигрени в ФМ.
Течение фибромиалгии
Лечение фибромиалгии
Поскольку в настоящее время не имеется »волшебной пилюли» для фибромиалгии, целью лечения является управление признаками FMS в максимально возможной степени. Так как индивидуальные проявления фибромиалгии изменяются от пациента к пациенту, методы, работающие для одного пациента могут не работать для другого. Подходы к терапии ФМ должны быть строго индивидуальны. Требуется квалифицированная клиническая оценка основных симптомов: психических расстройств, выраженности болевого синдрома, состояния болевых точек и др. Исходя из этого существует несколько терапевтических направлений.
Немедикаментозные виды лечения
Некоторые виды лечения, такие как массаж, ультразвук и минеральные ванны, кратковременно улучшали симптомы фибромиалгии по сравнению с плацебо. Методика иглоукалывания не показала заметного клинического улучшения по сравнению с плацебо в лечении больных фибромиалгией.
Достаточной эффективностью в лечении фибромиалгии обладают когнитивно-поведенческая терапия и физкультура. На фоне проведения обоих методов лечения отмечается стойкое улучшение симптомов фибромиалгии (>1 года).
Когнитивно-поведенческая психотерапия предполагает, что в основе психологических нарушений личности лежит искажённое или дисфункциональное мышление. Человек делает ошибочные умозаключения, вследствие неправильного обучения в процессе развития личности. Как правило, эти мысли плохо осознаются, считаются сами собой разумеющимися или вообще отрицаются. Искажённое мышление, в свою очередь создаёт искажённую модель окружающего мира и собственного Я, нарушает мировосприятие и поведение человека. Таким образом, самочувствие и поведение индивидуума в значительной степени определяется присущим ему способом толкования и объяснения мира. Терапия заключается в поиске искажений мышления, их коррекции и обучении более реалистичному мировосприятию, что ведёт к улучшению самочувствия и гармонизации поведения. Когнитивно-поведенческая терапия является весьма перспективным направлением в лечении фибромиалгии. Однако сегодня ощущается явный недостаток в квалифицированных специалистах по данному виду лечения.
Положительное влияние когнитивно-поведенческой терапии на способность пациентов справляться с болью, ассоциированной с фибромиалгией, не вызывает сомнений, однако сходные результаты получены и в группах, участвовавших в образовательных программах, что позволяет сделать вывод о самостоятельной терапевтической пользе таких программ.
Задачей лечебной физкультуры является обучение больного методикам укрепления ослабленных мышц, расслабления напряжённых мышц. В повседневной активности пациенты обычно замещают одни мышцы и перенапрягают другие. Эти же ошибки они допускают при выполнении гимнастики, что может приводить к усилению боли. Задача врача в этой ситуации – помочь больному осознать свои ошибки и исправить стереотип движений. В дальнейшем полученные навыки пациент будет использовать при выполнении аэробных физических упражнений. Контролируемые опыты подтвердили ценность аэробики в лечении ФМ: увеличивалось время глубокого сна (возможно, это механизм терапевтического эффекта физических упражнений).
Целесообразно выработать правильное положение для сна. Коррекция диеты может помочь в противодействии стрессу и устранении пищевых дефицитов. Больным фибромиалгией полезно откорректировать свои жизненные установки. Не следует проявлять максимализм и стремиться всегда завершать намеченные дела независимо от того, каких физических усилий это стоит. Необходимо соразмерять физическую активность, усилия по ведению домашнего хозяйства или занятия любимым делом.
Медикаментозное лечение фибромиалгии
Антидепрессанты. Одним из эффективных методов лечения болевого синдрома при фибромиалгии является применение антидепрессантов, которые способны уменьшать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией.
Миорелаксанты. Препарат тизанидин часто используется для лечения боли при фибромиалгии.
Антиконвульсанты. Прегабалин вызывал умеренное снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией, получавших прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности. По–видимому, габапентин обладает аналогичной эффективностью в отношении фибромиалгии, что и прегабалин.
Некоторые снотворные, в частности, зопиклон и золпидем, улучшали сон и снижали утомляемость пациентов с фибромиалгией. Тем не менее, снотворные практически не влияли на интенсивность боли.
Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5–3,0 мг перед сном), не показали преимущества перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам, достаточно эффективно купировал болевой синдром височно–нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии. Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног (СБН), который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.
Местные анестетики. Системное применение лидокаина также использовалось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5–7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией. В ходе недавнего рандомизированного контролируемого исследования с участием пациентов с фибромиалгией проводили инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было отмечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий обезболивающий эффект.
СИНДРОМ ФИБРОМИАЛГИИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Статья посвящена синдрому фибромиалгии (СФ) — одному из наиболее частых ревматологических заболеваний. К сожалению, СФ до сих пор мало известен врачам, в связи с чем в отечественной практике этот диагноз почти не ставится. Представлена детальная информация по диагностике и лечению.
Н.В. Чичасова — Кафедра ревматологии ММА им. И.М. Сеченова, Москва
N.V. Chichasova — Department of Rheumatology, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy
С индром фибромиалгии (СФ) – внесуставное заболевание, характеризующееся диффузными болями, утомляемостью скелетной мускулатуры и снижением уровня болевого порога при пальпации в характерных местах, обозначаемых как “болезненные точки”. Хотя СФ, описываемый в литературе также под названиями генерализованная тендомиопатия, фиброзит, является относительно новой болезнью для ревматологов большинства стран, этот симптомокомплекс, обозначаемый как мышечный ревматизм, упоминался в европейской литературе еще в XVII в. Отсутствие признаков воспалительного процесса в мышцах при морфологическом исследовании исключало использование термина “фиброзит”, поэтому в последнее десятилетие в литературе укоренилось название данной патологии как фибромиалгический синдром.
Особое внимание к СФ в последние 15 лет обусловлено его большой распространенностью, сейчас – это одно из наиболее частых заболеваний амбулаторной практики, занимающее 2 – 3-е место среди всех причин обращения к ревматологу. В отечественной практике этот диагноз почти не ставится, так как СФ до сих пор мало известен врачам. Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА) 1990 г. впервые определили этот синдром в качестве самостоятельного заболевания, которое может встречаться как изолированно, так и на фоне других заболеваний, протекающих с поражением мышц (эндокринная патология, ревматологические заболевания и т. п.).
Диагностические критерии СФ (АРА, 1990).
1. Анамнез генерализованной боли:
Определение: диффузная боль в левой или правой половине тела, выше или ниже талии, либо аксиальная боль (в шее, в области передней грудной стенки, в спине). Длительность болевого синдрома более чем 3 мес. Наличие другой клинической патологии не исключает диагноз СФ.
2. Боль в 11 из 18 точек при пальпации (см. рис. 1). Пальцевое давление должно соответствовать 4 кг, положительным ответом считается только возникновение боли, а не чувствительность:
билатерально в области затылка у субокципитальной мышцы;
билатерально в области шеи на уровне С5 – С7;
билатерально посредине верхней границы трапецевидной мышцы;
билатерально над лопаткой у медиального края m. supraspinatus;
билатерально у костно-хондрального сочленения 2-го ребра;
билатерально в верхнем наружном квадрате ягодиц;
билатерально кзади от трохантера;
билатерально проксимальнее коленного сустава (в середине жировой прокладки)
СФ встречается преимущественно у женщин в возрасте 30 – 50 лет, соотношение женщин и мужчин равняется 5 – 10 : 1. Как правило, синдром развивается среди лиц интеллектуального труда. Описано развитие СФ в пожилом и в детском возрасте. У детей (94% составляют девочки) СФ возникает обычно в пубертатном периоде, отмечены только единичные случаи СФ в возрасте моложе 13 лет. Начало заболевания, как правило, постепенное с медленным нарастанием болевого синдрома в течение многих лет, так что первое обращение больных СФ к врачу происходит через 8 – 10 лет от дебюта заболевания. СФ может развиться без видимых причин, но преимущественно его начало можно связать с перенесенными физическими или психическими стрессами, сменой климата.
Таблица. Дифференциальный диагноз при СФ
Признаки, исключающие СФ
Этиологические факторы СФ неизвестны. Имеются предположения о связи его с хронической активной вирусной инфекцией, вызванной вирусом Эпштейн – Барра, однако документированных подтверждений данной гипотезы в литературе пока не существует. Весьма интересен факт, что среди больных с ВИЧ-инфекцией СФ выявляется в 11% случаев и наиболее часто среди людей с достоверно большим периодом инфицированности и имевших в прошлом эпизоды депрессии. В предварительных сообщениях отмечается возможная связь развития СФ с вирусом герпеса типа 6, паравирусом В19, а также боррелиозом Лайма.
Наиболее частыми симптомами СФ являются генерализованная боль и усталость скелетной мускулатуры, скованность, плохой сон. Боли в мышцах наиболее часто локализуются в области шеи и плеч, спины, поясницы, несколько реже – в конечностях, области передней грудной стенки. Скованность отмечают 70% больных обычно в утренние и вечерние часы, длительность ее может колебаться от 1 до 24 ч (в среднем около 10 ч). В отличие от ревматоидного артрита скованность при СФ не коррелирует с тяжестью симптоматики (выраженностью болевого синдрома). Состояние общей усталости при отсутствии явных причин весьма свойственно больным и может усугубляться при плохом сне, который отмечается у 60– 80% больных. Исследования с использованием спектрального анализа фаз сна при ЭЭГ показали, что у больных СФ во время NREM-фазы сна выявляется альфа-ритм, т. е. имеет место “невосстановительный сон”, появление которого совпадает с усилением болей в мышцах. Отсутствие чувства отдыха после сна отмечают до 100% больных СФ.
Специфичным для С является обнаружение можественных болезненных точек в определенных анатомических местах (см. рисунок), из которых выбраны для диагностических критериев 18 локализаций (по 9 на правой и левой стороне), встречающихся с наибольшей частотой. В клинической практике эти точки определяют пальпаторно, сила давления не должна превышать 4 кг (обычно давление с такой силой приводит к побелению кончика ногтевой фаланги), или с помощью прибора долориметра, позволяющего давать дозированную нагрузку в области болезненных точек. Применение данного прибора объективизирует и дифференцирует диагноз. Контролируемые исследования показали, что больные СФ более чувствительны прессуре долориметром, чем здоровые люди или больные ревматоидным артритом. Как правило, у больных СФ боль возникает при давлении в области болезненных точек с силой менее 2 кг (иногда и 200 – 300 г), а в контрольной группе – 6 – 8 кг. Болезненные точки обычно выявляются симметрично на обеих половинах тела, их число может меняться в зависимости от внешних факторов. Провоцируют усиление генерализованной болезненности и снижение болевого порога в области специфических точек холодная, сырая погода, зимнее время года, утренние часы, эмоциональные стрессы. К успокаивающим факторам, напротив, относится теплая, сухая погода, лето, отдых, местное применение тепла.
Примерно 1/3 часть больных отмечает субъективные ощущения припухлости в области суставов и онемения конечностей, которые не подтверждаются при объективном исследовании. У 20% больных можно выявить “фибротические узелки” в околокрестцовой области, в верхней части ягодиц, нередко болезненные, хотя гистологически они представляют собой фиброзно-жировую ткань без признаков воспаления.
Более половины больных СФ имеют различные так называемые функциональные нарушения, при которых тяжесть жалоб не соответствует органическим поражениям и течение болезни зависит от психосоциальной обстановки. Они часто имеют тенденцию к хронизации, плохо контролируются лечебными мероприятиями.
Наиболее часто встречающиеся при СФ функциональные нарушения
• сердечно-сосудистая система: гиперкинетический синдром, кардиалгии, нарушения сердечного ритма (синусовая тахикардия, пароксизмальная тахикардия и тахиаритмия, экстрасистолия), гипотония, лабильная гипертония, синкопальные состояния, синдром Рейно;
• желудочно-кишечный тракт: синдром раздраженного желудка (безъязвенная диспепсия), синдром раздраженной толстой кишки;
• система дыхания: неврозный дыхательный синдром (синдром гипервентиляции);
• урогенитальная система: раздраженный мочевой пузырь (дизурия), дисменоррея;
• функциональная головная боль (мигрень);
• нарушения сна;
Значительно чаще по сравнению со здоровыми лицами у больных СФ наблюдаются вегетативные и функциональные симптомы:
• холодные руки и/или ноги;
• сухость во рту и глазах (“сухой синдром” с положительным тестом Ширмера);
• гипергидроз (обычно рук), повышенная потливость;
• дермографизм;
• ортостатические нарушения.
Обычно у больных СФ выявляют не менее 3 функциональных или вегетативных расстройств.
Частое обнаружение при СФ различных психологических расстройств привело к существованию мнения о СФ как варианте психосоматических нарушений или одном из проявлений соматизированной депрессии, так как именно депрессивные состояния наиболее часто регистрировались у больных СФ при использовании теста ММРI (наиболее распространенный опросник, выявляющий психологические нарушения, такие как истерия, депрессия, тревога и др.). Наряду с депрессией в группе больных СФ (по сравнению с больными ревматоидным артритом и со здоровыми лицами) выявляют увеличение частоты тревожных расстройств и ипохондрии. Однако в первые месяцы болезни у больных СФ не удается выявить психологических расстройств, а при давности болезни более 2 лет они имеют место у 2/3 больных. В семьях больных СФ выше частота больших аффективных расстройств.
Психологический статус при СФ
• основные психологические нарушения: депрессия, ипохондрия, тревога;
• к моменту обращения к врачу 30 – 60% больных имеют психологические расстройства (при ревматоидном артрите – 7%);
• при давности болезни СФ менее 2 лет психологические расстройства практически не выявляются.
До сих пор однозначного взгляда на депрессию как на причину или следствие СФ не существует. Интересен факт, что при СФ имеется обратно пропорциональная связь между концентрацией в плазме крови триптофана и тяжестью мышечных болей, что поддерживает гипотезу о роли недостаточности серотонина, возникающей вследствие дефекта аминокислотного гомеостаза, в развитии СФ.
Механизмы развития алгического синдрома при СФ могут быть разнообразны, тем более, что патологических изменений в мышцах и связках при световой микроскопии не выявлено. Наиболее часто обсуждаются следующие механизмы развития боли.
Механизмы развития боли при СФ:
• ноцицепторная боль – повышение чувствительности болевых рецепторов в ответ на эндогенные алгические агенты;
• нейрогенное воспаление, связанное с освобождением нейропептидов из периферических окончаний первичных чувствительных нейронов (субстанции Р, нейрокинина А и т.д.);
• нейропатическая боль, возникающая при туннельных синдромах;
• реактивная боль в ответ на дисфункцию двигательной системы и гипертонус мышц;
• центральный механизм боли как результат снижения ингибиторного контроля синальных нейронов;
• психосоматическая боль как боль, возникающая при эмоциональной депрессии или социальном стрессе.
При лабораторных исследованиях воспалительных, биохимических, иммунологических, гормональных параметров при СФ не находят каких-либо отклонений от нормы. Таким образом, диагноз СФ на данном этапе является диагнозом клиническим. Большое значение для диагностики СФ имеет анамнез: связь дебюта заболевания и далее его обострений со стрессом, медленное начало, отсутствие длительных ремиссий (безболезненные промежутки при СФ в 85% случаев не более 6 нед). Тем не менее дифференциальный диагноз включает в себя довольно большой круг патологических состояний.
Дифференциальный диагноз СФ
• воспалительные заболевания суставов и мышц (ревматоидный артрит, серонегативные спондиллоартропатии, полимиозит);
• диффузные заболевания соединительной ткани;
• эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреоидит, диабетическая полинейропатия);
• дегенеративные заболевания позвоночника;
• метаболические миопатии (дефекты энзимов, изменение уровня сывороточного К, недостаточность витамина D и т. п.);
• вирусные заболевания;
• паранеопластический синдром;
• медикаментозные миопатии (кортикостероиды, анестетики, клофибрат, аллопуринол, хлорохин, Д-пеницилламин, винкристин, L-триптофан, аминокапроновая кислота и др.).
Обнаружение объективных клинических, лабораторных или инструментальных данных, характерных для заболеваний, в симптомокомплекс которых входит миалгический синдром, или анамнестические данные о возможности развития ятрогенной миопатии исключают диагноз СФ (см. таблицу).
Рис. 1. Болезненные точки, наиболее специфичные при СФ
Применение циклобензаприна, имеющего не только миорелаксирующее, но и легкое антидепрессивное действие, в суточных дозах 10 – 30 мг приводит к уменьшению диффузных болей, числа болезненных точек, улучшению сна, уменьшению скованности, усталости, тревоги. Отчетливые анальгетические свойства при СФ продемонстрировал и тизанидин, назначаемый по 6 – 12 – 16 мг в сутки.
Наше испытание трамадола при СФ показало его эффективность более чем у 60% больных. Интересно отметить, что уменьшение боли большинство больных СФ отмечают через 3 – 5 суток после начала приема трамадола в суточной дозе 100 мг, что заставляет предполагать, что анальгетический эффект препарата при СФ реализуется не через центральные механизмы (при этом обезболивание происходит через 15 – 30 мин), а через влияния трамадола на серотониновые рецепторы. К месяцу непрерывной терапии достоверно снижаются не только уровни боли и скованности, но и улучшается сон, психологическое состояние больных, увеличивается работоспособность. При отсутствии клинического эффекта от приема препарата в дозе 100 мг в сутки дозу трамадола увеличивают по 50 мг 1 раз в 1 – 2 нед до 200 – 300 мг в сутки, что позволяет добиться эффекта у ряда больных. Длительная терапия ( 4 – 6 мес) приводит к уменьшению выраженности вегетативных и функциональных расстройств, восстановлению нормального уровня болевого порога в области болезненных точек (у 15 – 20% больных). После отмены трамадола клинический эффект в большинстве случаев сохраняется 1 – 6 мес, после чего наблюдается медленное нарастание проявлений СФ. Переносимость препарата при СФ хорошая.
Следует отметить, что большинство фармакотерапевтических мероприятий эффективно у больных СФ примерно в 50% случаев, дает временное улучшение, крайне редко отмечаются медикаментозно обусловленные ремиссии заболевания. По-видимому, необходимо объединение усилий специалистов различных областей (терапевтов, невропатологов, ортопедов, психологов и психиатров) для понимания этого заболевания и разработки программ лечения.
1. А.М. Вейн. “Вегетативные расстройства”. Москва, 1997.
2. Н.В. Чичасова. “Первичная фибромиалгия: клинические проявления, диагностика и лечение”. Тер. архив, 1994;11:89–93.
3. Н.В. Чичасова, Е.Л. Насонов, Е.В. Иголкина. “Синдром фибромиалгии в различных возрастных группах”. Детская ревматология, 1996;1:26–9.
4. Bengtsson A, Henriksson KG, Larsson J. Muscle biopsy in primary fibromyalgia. Scand. J Rheumatology 1986;15:1–6.
5. Muller W. Generalisierte Tendjmiopathie (Fibromialgie, Steinkopff Verlag Darmstad t, 1990.
6. Wolf F, Smithe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia and analogues. Arthritis and Rheumatism 1990;33:160–72.
7. Yunus MB, Ahies TA, Aldag JC, Masi A. Clinical features in primary fibromyalgia: Relationship with psychologic status. Arthritis and Rheumatism 1991;34:15–21.