Эндоскопическое ультразвуковое исследование
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ, ЭУС) – уникальный метод эндоскопической диагностики, в ходе которого производится внутрипросветное ультразвуковое сканирование стенок изучаемого органа желудочно-кишечного тракта, а также прилежащих к ним анатомических структур и тканей. Исследование выполняется с помощью специального эхоэндоскопа, на конце которого имеется не только оптический прибор, но и миниатюрный ультразвуковой датчик. Использование в приборе очень высоких частот ультразвука (5,0; 7,5; 12 и 20 МГц) обеспечивает глубокое проникновение ультразвука в ткани и высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное другим методам исследования.
На отделении эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова исследования проводится с помощью современного ультразвукового комплекса Hitachi-Pentax. Среди дополнительных возможностей этого прибора есть такие как эластография (технология оценки эластичности тканей), цветовой и энергетический допплер (позволяют проследить кровоток в органе). Отделение оснащено ультразвуковыми эндоскопами с датчиками 2-х разных типов: радиальным (используется в целях диагностики) и конвексным (применяется для лечебных процедур).
Показания для выполнения ЭУС:
Эндосонография является единственным методом визуализации слоев стенки пищевода, желудка и толстой кишки. При раннем раке метод позволяет определить возможность выполнения эндоскопического удаления опухоли благодаря достаточно точному определению глубины инвазии и выявлению изменений в региональных лимфатических узлах. В случае далеко зашедшего опухолевого процесса выполнение ЭУС до и после химиолучевой терапии позволяет оценить эффективность проведенного лечения.
Метод позволяет определить слой стенки органа, из которого образование исходит и установить его истинные размеры и направление роста (в просвет органа или в окружающую орган клетчатку); по ультразвуковым характеристикам предположить гистологическую структуру образования; объяснить причину деформации стенки органах, выяснив, связана ли она с наличием подслизистого образования или возникла в результате сдавливания органа из-вне соседним органом. Полученные данные определяют тактику ведения пациента, а при необходимости удаления образования – возможность выполнения эндоскопической операции.
Эндосонография позволяет визуализировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров (менее 3 см), недоступные для стандартного УЗИ и методов компьютерной диагностики, и более точно, чем ангиография, определить инвазию опухоли в сосудистые структуры, что крайне важно для определения возможности хирургического лечения.
Специалисты нашего отделения выполняют эндоУЗИ панкреато-билиарной области не только при доброкачественных или злокачественных новообразованиях, но также и кистах (с целью дифференциальной диагностики с кистозными неоплазиями), остром и хроническом панкреатите (при неясной клинической ситуации и невозможности с помощью прочих методов отличить воспалительные изменения от опухолевых).
Речь идет о дифференциальной диагностике образований желчного пузыря (полипы, аденомиоз, билиарный сладж, конкременты, воспалительные изменения стенки желчного пузыря) и выявлении патологии внепеченочных желчных протоков (опухоли, доброкачественные сужения, конкременты). Метод особенно важен для диагностики поражений терминальных отделов желчного и панкреатического протоков и Фатерова сосочка. Эти зоны малодоступны для других методов диагностики, а новообразования этой области (как доброкачественные, так и злокачественные) встречаются не редко.
Противопоказания для выполнения ЭУС:
Крайне тяжелое общее состояние пациента, которое не дает возможности проводить эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта без угрозы угнетения дыхания и сердечной деятельности.
Выраженные изменения свертывающей системы крови (если планируются оперативные манипуляции).
Технические ограничения для выполнения ЭУС
Если Вам выполнялись оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта, а также имеются анатомические особенности строения пищевода или желудка, сообщите об этом доктору заранее и покажите выписные справки.
Как осуществляется исследование
По технике выполнения процедура напоминает эзофагогастроскопию (ЭГДС), но сопровождается большим физическим и эмоциональным дискомфортом. Неприятные ощущения обусловлены значительно большим диаметром вводимой трубки и её жесткостью по-сравнению с гастроскопом, а также длительностью процедуры. Вся процедура обычно занимает от 40 до 90 минут в зависимости от области сканирования, а также от того, сопровождается ли она дополнительными уточняющими методиками осмотра (эластография, пункционная биопсия).
Специалисты нашего отделения рекомендуют выполнять процедуру эндоУЗИ под общей анестезией, препараты для которой вводятся внутривенно, т.к. беспокойное поведение пациента может значительно затруднить работу врача и отрицательным образом повлиять на результат обследования.
После процедуры, выполняемой под наркозом, в течение одного часа у Вас может ощущаться сонливость, вялость. Когда вы полностью восстановитесь, врач обсудит с Вами результаты процедуры.
Оперативные вмешательства под эндоУЗИ-контролем
Как и другие эндоскопические процедуры, эндоУЗИ является безопасным исследованием и хорошо переносится. Однако, как и при других медицинских процедурах иногда возникают осложнения. Частота осложнений при эндоУЗИ без проведения тонкоигольной биопсии составляет около 1 случая из 2000 исследований, что сравнимо с частотой осложнений при ФГС.
Основными серьезными осложнениями могут быть:
Специалисты отделения эндоскопии настоятельно рекомендуют выполнять диагностическое исследование под внутривенной анестезией. Оперативные вмешательства под эндоУЗИ-контролем выполняются под наркозом в обязательном порядке. Для выполнения некоторых лечебных вмешательств может потребоваться госпитализация в стационар.
Для решения вопроса о выполнении оперативного вмешательства под эндоУЗИ-контролем необходима консультация заведующего отделением эндоскопии Ткаченко О.Б.
Эндосонография
Что такое эндо-УЗИ и в чем его преимущества
Эндо-УЗИ или эндосонография представляет собой сочетание двух самых распространённых методов исследования: ультразвукового и эндоскопического. Исследование помогает с высокой точностью оценить состояние пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчных протоков, прямой, толстой кишки), и обнаружить патологические изменения и новообразования.
Разрешающая способность эндосонографии гораздо выше привычных методов исследования (УЗИ, МРТ, КТ). При помощи ультразвукового датчика в эндоскопе (эхоэндоскопа) можно обнаружить новообразования, размер которых не превышает 1 мм.
При помощи эхоэндоскопа врач может максимально близко рассмотреть патологический очаг, расположенный в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной или толстой кишке, понять степень его распространения, узнать, затрагивает ли он близлежащие лимфатические узлы.
Эндосонография обладает высокой разрешающей способностью, что позволяет оценить состояние не только полых органов, через которые вводится прибор, но и соседних структур. Так, при введении датчика в пищевод, помимо его оценки, врач может провести ультразвуковое исследование органов средостения (сердца, крупных сосудов, лимфатических узлов и протоков). При исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки параллельно оценивается состояние поджелудочной железы, желчных протоков, печени, крупных сосудов, лимфатических узлов.
Перечень показаний к эндосонографии
Эндо-УЗИ – это не только диагностический метод. Во время обследования врач может выполнять и лечебные манипуляции, например, дренировать кисту поджелудочной железы. Также под контролем УЗИ он может производить забор тканей для гистологического исследования (тонкоигольная пункция), оценивать распространенность воспалительных процессов в стенке полого органа и т.д.
Эндо-УЗИ проводят, если у пациента имеется подозрение на: опухоль, кисты, метастазы, варикозное расширение вен пищевода или нужно выявить камни в желчном пузыре и/или протоках без применения ЭРХПГ.
Возможности эндосонографии позволяют диагностировать:
· рак пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки;
· деформацию пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки;
· подслизистые новообразования пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки (фиброма, липома, лейомиома, гастроинтестинальная стромальная опухоль, дупликационная киста);
· объемные образования поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка (БДС), внутрипротоковые опухоли и стадии их распространения;
· опухоли в области грудной клетки;
· регионарные и отдаленные метастазы в лимфоузлах;
· стадию злокачественного процесса, а при малых размерах новообразования – глубину поражения;
· изменения паренхимы и протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите.
Как подготовится к эндо-УЗИ в домашних условиях
1. Если пациент принимает препараты, замедляющие свертывание крови, то за 2 недели до исследования ему нужно проконсультироваться со своим врачом.
2. Пациенту с сахарным диабетом необходимо заранее предупредить врача. Как правило, исследование проводится в утренние часы, а принять пищу можно будет уже через 30 минут после его окончания.
3. Если пациент знает о выявленных у него хронических инфекционных заболеваниях (гепатит, сифилис, ВИЧ), об этом необходимо сообщить врачу. Мы сохраним вашу конфиденциальность. Инфекционная безопасность наших пациентов и медицинского персонала должна оставаться на высоком уровне.
4. Наличие беременности также является поводом информировать врача.
5. Эндо-УЗИ требуется отложить на несколько дней, если непосредственно перед ним проводился рентген с использованием бария в качестве контрастного вещества.
6. Перед исследованием важно уточнить вариант анестезии и сообщить врачу об имеющихся аллергических реакциях на анестетики.
7. Обязательно поставить врача в известность, если имеются: дыхательная недостаточность, аневризма аорты, эпилепсия, недавно перенесенный инсульт, сердечная недостаточность.
8. Начать соблюдать предписанную врачом диету за 2 дня до исследования.
Если эндо-УЗИ назначено на первую половину дня:
1. Исследование проводится натощак. Последний прием пищи у взрослых допускается не позднее 12 часов до эндосонографии и не позднее 8 часов – для детей.
2. В день исследования запрещено принимать лекарства внутрь (таблетки).
3. При наличии съемных протезов необходимо взять емкость для их хранения.
4. Перед исследованием нужно снять очки и контактные линзы.
5. Для комфортного самочувствия рекомендуется опорожнить мочевой пузырь перед процедурой.
Если эндо-УЗИ назначено на вторую половину дня:
1. Допускается легкий завтрак за 8-10 часов до исследования.
2. Остальные пункты не отличаются от подготовки к эндосонографии, назначенной с утра.
Наиболее типичные вопросы при самостоятельной подготовке к эндосонографии
1. Какую пищу и когда можно принимать перед эндосонографией?
Последний прием пищи в день перед исследованием должен быть не позднее 18 часов. Пищу можно принимать небольшими порциями, в теплом виде и желательно пюреобразной консистенции.
Разрешены: геркулесовая, гречневая каша, картофельный суп без жареных компонентов, картофельное пюре, отварные яйца всмятку, отварная нежирная рыба, паровые котлеты из белого мяса птицы, печеные овощи и фрукты, подсушенный белый хлеб.
2. Что можно пить перед эндо-УЗИ?
В день исследования нельзя употреблять кофе, чай, соки и газированные напитки. При выраженной жажде не позже, чем за 3 часа до исследования, можно выпить не более 100 мл чистой воды без газа.
3. Как настроиться на исследование психологически?
Спокойное психологическое состояние и правильный настрой в день процедуры – важный компонент успешного исследования. Современное оборудование позволяет провести исследование максимально безболезненно. Взятие образцов ткани (биопсия) также не вызовет дискомфорта. Исследование пройдет быстрее, если пациент постарается расслабиться во время ее проведения.
Чаще всего исследование проводится под седацией, но в случае исследования в сознании, если во время процедуры пациента не покидает нервное напряжение, появляется паника и ощущение нехватки воздуха, важно успокоиться, сделать глубокий вдох, и сконцентрироваться на размеренном дыхании. Эндоскоп не может помешать поступлению воздуха, он слишком тонкий для этого – его диаметр менее одного сантиметра.
Если пациент не может справится с тревогой, и это мешает проведению эндо-УЗИ, по усмотрению врача пациент может быть погружен в медикаментозный сон. В течение 24 часов после наркоза пациент не сможет управлять транспортным средством, и ему потребуются сопровождающие лица для того, чтобы добраться домой.
4. Какая анестезия обычно проводится при эндосонографии?
Эндосонография – это достаточно скрупулёзное исследование, которое обычно требует больше времени, чем стандартная гастроскопия. Кроме того, достаточно часто во время эндосонографии выполняется пункция образований или ткани органа для гистологического исследования. Это безболезненно, однако требует высокой точности, что возможно во время медикаментозного сна. Таким образом, качественная эндосонография – это эндосонография, выполненная во время медикаментозной седации.
5. Как проводят эндо-УЗИ?
Эндосонография проводится сертифицированным врачом-эндоскопистом.
Перед исследованием врач обрабатывает анестетиком верхнюю часть глотки и корень языка пациента для снижения рвотных позывов во время введения эндоскопа.
Затем, в случае проведения исследования в сознании, пациента просят зажать зубами загубник, который позволяет облегчить введение датчика и будет защищать зубы от возможной травмы. Пациента просят дышать ртом и по возможности не глотать – это также снижает позывы к рвоте.
Далее эндоскопист постепенно продвигает эндоскоп через рот и глотку в направлении пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Когда датчик достигает области исследования, врач переводит прибор в ультразвуковой режим и выполняет сканирование. Если пациенту во время исследования требуется сделать биопсию, врач предупреждает об этом до начала процедуры.
По окончании сканирования эндоскопист удаляет эндоскоп, а его ассистент освобождает пациента от загубника.
Если пациент не справляется с тревогой и мешает проведению процедуры, при отсутствии противопоказаний ему могут предложить выполнить эндо-УЗИ «во сне».
6. Когда можно пить и есть после эндо-УЗИ?
Пациент может испытывать чувство онемения после применения анестетика, поэтому желательно на время отложить прием воды и пищи, чтобы не поперхнуться. Через 1-2 часа после процедуры можно выпить несколько глотков воды, если глотание восстановилось, и процесс не вызывает дискомфорта, можно начинать есть и пить.
Побочные эффекты после эндосонографии
Иногда пациент жалуется, что после эндосонографии его беспокоит боль и ощущение онемения в горле, дискомфорт при глотании, а голос становится хриплым. Эти явления связаны с прохождением эндоскопа, они проходят самостоятельно. Переживать по этому поводу не нужно. Для облегчения дискомфорта и боли врач может посоветовать использовать смягчающие леденцы.
Если после эндо-УЗИ болит живот?
Боль может быть вызвана воздухом, который вводят, чтобы разгладить слизистую. Обычно она не требует лечения и проходит самостоятельно.
С помощью эндо-УЗИ можно выявить новообразования на самой ранней стадии, что позволит начать своевременное лечение и поможет спасти жизнь пациенту!
Эндоскопическая диагностика при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях
В настоящее время эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является ведущим методом диагностики при желудочно-кишечных кровотечениях вообще и при гастродуоденальной геморрагии в частности. В данном разделе приводятся сведения о необходимом техническом обеспечении ЭГДС, выполняемой по поводу кровотечения, стандартной терминологии и классификациях, используемых для описания эндоскопической картины.
Учитывая то, что ЭГДС при гастродуоденальных кровотечениях проводится зачастую практически в экстремальных условиях, обусловленных тяжелым состоянием больного, экстренностью выполняемого исследования, возможными сложностями визуализации, необходимостью быстрого и точного выполнения диагностических и лечебных приемов у больного с продолжающейся геморрагией, а также известным грузом ответственности, возлагаемым на плечи врача-эндоскописта, к техническому оборудованию, используемому во время эндоскопии при ОГДЯК предъявляются повышенные требования к возможностям визуализации, манипуляционным и эргономическим качествам эндоскопического оборудования. Хотим обратить внимание еще на один немаловажный организационный момент. Эндоскопическое оборудование относится к разряду высокоточного и высокотехнологичного, а следовательно, весьма чувствительного к различного рода механическим повреждениям. Поэтому транспортировка самих оптических систем и вспомогательного оборудования в пределах стационара должна быть сведена к минимуму, что, в свою очередь, диктует необходимость наличия отдельной эндоскопической стойки (комплекса) непосредственно в отделении хирургической реанимации для проведения неотложных исследований.
Сегодня «золотым стандартом» визуализации при проведении эндоскопического исследования является использование видеоэндоскопов. Главное различие между видеоэндоскопом и стандартным фиброскопом заключается в способе получения изображения. Обычный фиброэндоскоп и видеоэндоскоп получают и передают оптическое изображение в форме света, передаваемого по пучку оптических волокон. При исследовании обычным фиброэндоскопом эндоскопист смотрит на изображение через окуляр, установленный на корпусе фиброскопа. В отличие от фиброскопа видеоэндоскоп конвертирует световое изображение в электрические сигналы, которые обрабатываются видеопроцессором в аналоговый видеосигнал и демонстрируются на мониторе. Необходимость в наличие окуляра при видеоэндоскопии отпадает, а визуализация изображения на мониторе делает проведение исследования удобным для эндоскописта, и, что самое главное, дает возможность одновременной оценки эндоскопической картины хирургом. Как правило, качество изображения и по объективным критериям (освещенность, цветовая гамма, контрастность, степень разрешения), и по субъективной оценке при видеоэндоскопическом исследовании намного выше, чем при обычной фиброэндоскопии, что является принципиальным при исследованиях во время кровотечения. Видеоэндоскоп может являться составной частью эндоскопической стойки (комплекса), а может быть создан в результате присоединения к обычному фиброэндоскопу видеоконвертора (по сути – видеокамеры). Так, фиброэндоскопы Pentax могут быть преобразованы в видеоэндоскопы присоединением аналоговой видеокамеры PSV-4000, фиброэндоскопы Olympus серии OES-40 могут быть преобразованы в видеоэндоскопы присоединением цифровых видеоконвекторов OVC-70 и OVC-140. В последних двух случаях речь идет об устройствах, преобразующих аналоговый видеосигнал в цифровой и позволяющих получить изображение с оптимальной яркостью, контрастностью, высоким разрешением, что делает возможной максимальную структурную детализацию объекта исследования, а также сохранять информацию в цифровом формате на носителях. В настоящее время в отечественной и зарубежной клинической практике при проведении эндоскопических исследований широко используются видеоэндоскопические системы, основу которых составляют видеоэндоскопы с цифровой системой передачи изображения: видеосистема Olympus V-70, видеоинформационная система Olympus EVIS Exera, видеосистемы Pentax 70K и Pentax 80K, Fujinon-RARMO (2200, 4400).
Манипуляционные свойства фибро- и видеоэндоскопов определяются их техническими характеристиками: углом поля зрения (указывает на размеры видимой через аппарат зоны), направлением обзора (прямой, косой и боковой обзор), диапазоном угла изгиба дистального конца (указывает на возможности эндоскопа по достижению неудобно расположенных зон обследуемой области), диаметром дистального конца (влияет на легкость и удобство введения эндоскопа), диаметром инструментального канала (определяет максимальный размер инструментов, пригодных к использованию с эндоскопом). При ЭГДС, проводимой по поводу гастродуоденального кровотечения, как правило, используются гибкие эндоскопы с торцевой оптикой (прямой обзор, 00), углом обзора не менее 1200, диапазоном угла изгиба дистального конца не менее 2100 вверх, 900 вниз, по 1000 вправо и влево. Диаметр дистального конца эндоскопа при проведении ЭГДС у взрослых принципиального значения не имеет и находится в прямой зависимости от диаметра инструментального канала. Данный параметр эндоскопа является при кровотечении особенно важным, поскольку определяет возможность применения того или иного инструмента для проведения эндогемостаза (инъектор, электрод электрокоагулятора, термозонд, световод лазера, зонд для аргоно-плазменной коагуляции, клиппатор). При гастродуоденальных кровотечениях применяются эндоскопы с диаметром инструментального канала не менее 2, 8 мм. В настоящее время в клинической практике при ОГДЯК используются следующие модели гастродуоденоскопов.
— фиброэндоскопы с диаметром инструментального канала 2, 8 мм: Olympus GIF-E (E3, XQ40) ; Pentax 29V (29W) ; Fujinon FG-1Z;
— видеоэндоскопы с диаметром инструментального канала 2, 8 мм: Olympus GIF-160 (Q160, 160Z) ; Pentax FG-2770K; Fujinon EG-490WR5 (450CT5), FG-1Z;
— фиброэндоскопы с диаметром инструментального канала 3, 8 мм: Pentax FG-34W; Fujinon FG-100CT;
— видеоэндоскопы с диаметром инструментального канала 3, 8 мм: Olympus GIF-1Т30; Pentax FG-2970 (80) K; Fujinon EG-450CT5;
Кроме того, могут применяться видеоэндоскопы с двумя инструментальными каналами (2, 8 и 3, 8 мм): Olympus GIF-2T160, Fujinon EG-450D5 и сверхширококанальные эндоскопы с диаметром инструментального канала более 5 мм.
Следует отметить, что применение самых совершенных технических средств в эндоскопии может быть достаточно эффективным лишь при наличии возможности объективной регистрации результатов эндоскопической диагностики и лечения, а также их оценки. Использование стандартизованной эндоскопической терминологии, способов формализованной регистрации результатов эндоскопического исследования позволяет не только существенно уменьшить число диагностических ошибок, но и сократить время выполнения эндоскопического исследования. Это также повысит эффективность работы врача-клинициста, уменьшив вероятность постановки неверного клинического диагноза и, как следствие, назначения неправильного лечения.
Русский язык неповторимо богат многозначностью своих определений, что дает ощущение наслаждения читателю поэтической лирики, но в то же время нередко ставит в крайне затруднительное положение хирурга, пытающегося представить истинное положение дел по протоколу эндоскопического исследования. Так, при описании только факта кровотечения можно встретить такие понятия как «потоком», «струйное», «массивное», «профузное», «фонтанирующее», «активное» (термина «пассивное кровотечение», к счастью, встречать не доводилось). Весьма неприятным следствием разночтений в анатомической терминологии могут явиться серьезные затруднения в интраоперационной топической диагностике язвы, вплоть до необходимости повторной ЭГДС уже на операционном столе. Очевидно, аналогичная ситуация сложилась не только в русскоговорящих регионах, поэтому с начала 1990-х годов представителями Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE) и Всемирной организации эндоскопии пищеварительной системы (OMED) проводилась работа по созданию единой унифицированной эндоскопической терминологии. В настоящее время мировым эндоскопическим (равно как хирургическим и гастроэнтерологическим) сообществом в повседневной клинической практике используется вторая версия Международной стандартной терминологии в эндоскопии. Весь свод терминологии достаточно объемен, поэтому приведем лишь разделы, касающиеся проблемы гастродуоденальных язвенных кровотечений.
Таблица. Анатомические отделы, используемые для топографического описания результатов эндоскопического исследования верхнего отдела пищеварительного тракта.
