Что такое гиперплазия сетчатки
Что такое гиперплазия сетчатки
В большинстве случаев очаг гиперплазии пигментного эпителия сетчатки имеет небольшие размеры и типичный внешний вид и поэтому его диагностика не вызывает трудностей.
Изредка такая пролиферация пигментного эпителия сетчатки становится источником пигментного новообразования, такого как меланома хориоидеи или цилиарного тела или истинная опухоль пигментного эпителия сетчатки (1-11).
а) Клиническая картина. Псевдонеопластическая реактивная гиперплазия пигментного эпителия сетчатки развивается в различных клинических вариантах. Она может выглядеть как диффузное или узловое образование, или симулировать опухоль на широком основании.
Темный черный цвет и сопутствующие симптомы перенесенного воспаления или травмы помогают дифференцировать это состояние от меланомы хориоидеи. Сопутствующая вторичная отслойка сетчатки не характерна. Хотя это новообразование протекает относительно стабильно, описано несколько случаев, когда мелкие фокальные очаги гиперплазии пигментного эпителия сетчатки перерождались в нодулярную опухоль, прораставшую сквозь сетчатку в стекловидную полость.
В редких случаях предположительно реактивная гиперплазия пигментного эпителия сетчатки может даже прорастать склеру (11).
ПСЕВДОНЕОПЛАСТИЧЕСКАЯ РЕАКТИВНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ СЕТЧАТКИ
Картина реактивной гиперплазии сетчатки варьирует от мелкого отграниченного узла в макулярной зоне, предположительно врожденного, до более крупных неправильной формы образований.
Очаг реактивной гиперплазии пигментного эпителия сетчатки неясной этиологии, прилегающий к foveola.
Очаг реактивной гиперплазии пигментного эпителия сетчатки с носовой стороны от диска зрительного нерва. Диагноз оставался неясен, был заподозрен врожденный токсоплазмоз сетчатки.
Очаг идиопатической реактивной гиперплазии пигментного эпителия сетчатки в височном квадранте возле зубчатой линии левого глаза.
Фокальная реактивная гиперплазия пигментного эпителия нижнего квадранта сетчатки на фоне длительно существующей отслойки сетчатки и субретинального фиброза.
Реактивная гиперплазия пигментного эпителия сетчатки после травмы глаза у женщины 66 лет.
Гистологический препарат гиперплазии пигментного эпителия сетчатки. Обратите внимание на пигментированный очаг пролиферации неправильной формы, внешне выглядящий как проминирующий в стекловидное тело узел и симулирующий меланому хориоидеи (гематоксилин-эозин, х20).
ГИПЕРПЛАЗИЯ И МИГРАЦИЯ ПИГМЕНТНОГО ЭПИТЕЛИЯ, СИМУЛИРУЮЩАЯ МЕЛАНОМУ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ, ПРОРАСТАЮЩУЮ ЗА ПРЕДЕЛЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
Иногда происходит массивная пролиферация и миграция пигментного эпителия; такие изменения могут симулировать меланому сосудистой оболочки. Ниже проиллюстрирован такой случай.
Двудольное пигментированное образование цилиарного тела у девочки 11 лет. В другом лечебном учреждении было диагностировано «кровоизлияние» в цилиарное тело с попыткой дренирования крови через лимбальный разрез.
После попытки биопсии образования, выполненной в другом лечебном учреждении, началась миграция пигмента в эпибульбарные ткани. Клинический диагноз был изменен на меланому цилиарного тела, прорастающую за пределы глазного яблока, была выполнена эпибульбарная биопсия.
При гистологическом исследовании определяется характерная картина пролиферации клеток пигментного эпителия сетчатки. Проводилось периодическое наблюдение образования (гематоксилин-эозин, х150).
Внешний вид эпибульбарной зоны четыре года спустя. Обратите внимание, что эпибульбарная пигментация полностью резорбировалась.
Область цилиарного тела. Снимок сделан в то же время, что и фото выше. Обратите внимание на значительное уменьшение размеров внутриглазной части образования.
Внешний вид глаза 21 год спустя, пациентке 32 года: какие-либо изменения эпибульбарных тканей отсутствуют, лишь в области зубчатой линии видна плоская зона пигментации.
б) Патологическая анатомия. Микроскопически псевдонеопластическая реактивная гиперплазия пигментного эпителия сетчатки развивается вследствие пролиферации клеток ПЭС, формирующих либо относительно тонкий пигментный пласт, либо четко отграниченное образование.
Типичным признаком этого состояния является доброкачественная пролиферация клеток пигментного эпителия сетчатки, вырабатывающих большое количество вещества базальной мембраны. Это вещество окрашивается по методу Шиффа, его количество может быть столь велико, что отдельные клетки пигментного эпителия сетчатки оказываются отделены друг от друга (5, 6).
в) Лечение. Лечение псевдонеопластической реактивной гиперплазии пигментного эпителия сетчатки обычно заключается лишь в периодическом наблюдении. Интенсивный рост или развитие осложнений очень не характерны.
г) Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL, Slakter J, et al. Locally invasive tumors arising from hyperplasia of the retinal pigment epithelium. Retina 2001;21:487-492.
2. Shields [A, Shields CL, Gunduz K, et al. Neoplasms of the retinal pigment epithelium. The 1998 Albert Ruedemann Sr. Memorial Lecture. Part 2. Arch Ophthalmol 1999;117:601-608.
3. Kurz GH, Zimmerman LE. Vagaries of the retinal pigment epithelium. Int Ophthalmol Clin 1962;2:441-464.
4. Jampel HD, Schachat AP, Conway B, et al. Retinal pigment epithelial hyperplasia assuming tumor-like proportions. Report of two cases. Retina 1986;6:105-112.
5. T’so MO, Albert DM. Pathologic condition of the retinal pigment epithelium. Arch Ophthalmol 1972;88:27-38.
6. Frayer WC. Reactivity of the retinal pigment epithelium: an experimental and histopathologic study. Trans Am Ophthalmol Soc 1966;64:586-639.
7. Loeffler KU, Kivelfl T., Borgmann H, et al. Malignant tumor of the retinal pigment epithelium with extraocular extension in a phthisical eye. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1996;234(Suppl 1): S70-S75.
8. Edelstein C, Shields CL, Shields JA, et al. Presumed adenocarcinoma of the retinal pigment epithelium in a blind eye with a staphyloma. Arch Ophthalmol 1998;116(4): 525-528.
9. Olsen TW, Frayer WC, Myers FL, et al. Idiopathic reactive hyperplasia of the retinal pigment epithelium. Arch Ophthalmol 1999;117:50-54.
10. Heegaard S, Larsen JN, Fledelius HC, et al. Neoplasia versus hyperplasia of the retinal pigment epithelium. A comparison of two cases. Acta Ophthalmol Scand 2001; 79:626-633.
11. Shields JA, Green WR, McDonald PR. Uveal pseudomelanoma due to post-traumatic pigmentary migration. Arch Ophthalmol 1973;89:519-522.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.6.2020
Аномалии развития сетчатки глаза (колобома, дисплазия, гемангиома)
Аномалии сетчатки
К врожденным аномалиям сетчатки принято относить: колобому аплазию, гипоплазию, дисплазию, альбинизм. Кроме того, врожденными дефектами являются: гиперплазия пигментного эпителия, сосудистые аномалии, миелиновые нервные волокна, факоматозы.
Дисплазия сетчатки — аномалия, возникающая в процессе развития плода, как нарушение соотношения элементов клеток. Дисплазия может проявляться неприлеганием сетчатки. Это редкая патология, возникающая из-за недостаточной инвагинации оптического везикула, является одним из признаков трисомии 13, а также синдрома Вокера — Варбурга. Выявляется в сочетании с иными дефектами глаза, мышечной ткани, мозжечка.
Альбинизм — генетически обусловленное нарушение развития системы зрения, возникающее из-за нарушения синтеза меланина. Люди с альбинизмом также могут страдать нистагмом, аномалиями рефракции с астигматизмом, иметь слабую пигментацию глазного дна, дисплазию центральной зоны сетчатки, изменение перекреста зрительного нерва. Указанной аномалии также присущи дефекты цветового зрения, изменение яркости и контрастности, межполушарная асимметрия ЗВП сверхнормальная ЭРГ.
До настоящего времени альбинизм не лечится. Медицинская помощь заключается в очковой коррекции нарушений рефракции оптическими стеклами со светофильтрами от повреждающего сетчатку воздействия яркого света.
Гиперплазия пигментного эпителия врожденного характера, характеризуется очаговой гиперпигментацией сетчатки. Группировка пигментных пятен имеет форму медвежьего следа с единичными и множественными очагами. Изменения на сетчатки вокруг них отсутствуют. Увеличение очагов пигментации происходит редко, они практически не подвержены малигнизации.
Также к аномалиям развития относят и миелиновые нервные волокна. Их могут относить, как к дефектам развития сетчатки, так и к дефектам развития зрительного нерва.
Миелиновое покрытие волокон зрительного нерва в норме должно заканчиваться у дальнего края решетчатой пластинки. В некоторых случаях оно продолжается вплоть до нервных волокон ретинальных нейронов второго порядка, минуя диск зрительного нерва. При проведении офтальмоскопии волокна выглядят белыми радиально расположенными блестящими полосами, которые идут к периферии от диска зрительного нерва. Иногда с диском зрительного нерва они не связаны. Как правило, подобная аномалия не сопровождается какими-либо симптомами, хотя в некоторых случаях может происходить возникновение скотом.
Аномалии сосудов сетчатки врожденного характера проявляются как гроздьевидная ангиома, капиллярная гемангиома Гиппеля—Линдау, болезнь Коатса, а также, в виде кавернозной гемангиомы, ретинопатии недоношенных, просовидных (милиарных) аневризм Лебера, капиллярной гемангиомы, парафовеальных телеангиоэктазий и пр.
Гроздьевидная ангиома — это, как правило, односторонний дефект, который при офтальмоскопии имеет свои характерные признаки: расширенные и извитые в значительной степени артерии и вены, артериовенозные шунты. При наличии церебральной сосудистой патологии со снижением центрального зрения, говорят о «синдроме Вабурна—Мазона». Лечение в большинстве случаев не проводится, так как болезнь не прогрессирует.
При офтальмоскопии обнаруживается отложение твердого ярко-желтого экссудата в субретинальном пространстве заднего глазного полюса. На поздних стадиях болезни возникает катаракта, глаукома, происходит субатрофия глаза. При средней тяжести патологии отмечаются только телеагиэктазии.
При диагностике, такую аномалию необходимо дифференцировать с опухолевыми процессами, скрытыми экссудатом или отслоенной сетчаткой, а также с ретинопатией недоношенных.
Лечение – устранение экссудации посредством облитерации аномальных сосудов лазеркоагуляцией или криопексией. Если наблюдается масштабная экссудативная отслойка сетчатки, назначается оперативное лечение.
Факоматозы – пороки развития врожденного характера с офтальмологическими и системными проявлениями. Наиболее распространенными среди них являются: гемангиомоподобные образования, гумартомы, узлы.
К факоматозам относят нейрофиброматоз Реклингаузена, болезнь Гиппеля – Линдау, туберозный склероз, возникающие по ауто-сомно-доминантному принципу. Кроме того, к ним относят синдром Стерджа – Вебера – Краббе.
Причина болезни – мутация гена, идентифицированного во всех случаях доминантных заболеваний.
При диагностике, обращают внимание на пятна на коже цвета кофе с молоком. Их должно быть не менее 6, размером свыше 1,5 см.
Среди офтальмологических проявлений нейрофиброматозов отмечают: плексиформную нейрофиброму глазницы и век, врожденную глаукому, S-образную форму глазной щели, гамартомы радужки и гамартомную инфильтрацию в сосудистую оболочку, конъюнктивальную нейрофиброму, проминирование и утолщение нервов роговицы, глиому зрительного нерва, буфтальм, пульсирующий экзофтальм.
Гамартома – опухоль ткани эмбриона с задержкой дифференцировки, относительно дифференцировки органа, на котором она развивается. У клеток такой опухоли нет аномалий в структуре, но произошли изменения в плотности клеточных популяций.
Меланоцитарные гамартомы, носящие название узелков Пиша, выявляются на радужке взрослых больных еще до кожных проявлений заболевания и являются диагностическим признаком.
Плексиформная нейрофиброма – клубок гипертрофированных, переплетенных между собой нервов. Из-за пролиферации шванновских клеток, они выглядят бугристыми.
Особенно частое осложнение нейрофиброматоза первого типа – сосудистые нарушения. К ним относят: окклюзии сосудов или сужение их просвета, которые в дальнейшем приводят к периваскулярной фиброглиальной пролиферации. Одними из признаков кислородного голодания сетчатки при этом принято считать аваскулярные зоны по ее периферии, преретинальные фиброглиальные мембраны, артериовенозные шунты, атрофию зрительного нерва.
Если опухоль стала причиной деформации прилежащих тканей или нарушения функции органа, ее необходимо удалить.
Нейрофиброматоз второго типа – заболевание редкое. Его типичным симптомом является швантома (обычно, двусторонняя) восьмой пары черепных (слуховых) нервов. Офтальмологическое осложнение – это комбинированные гамартомы пигментного эпителия сетчатки, менингиома зрительного нерва, глиома.
Болезнь Гиппеля-Линдау представляет собой генетически обусловленное заболевание с дефектом в 3р25 хромосоме. Как правило, обнаружение ее происходит случайно, когда ребенок проходит диагностическое обследование на предмет косоглазия.
Для ангиом сетчатки характерна форма черешен, которые снабжены развитыми сосудами, питающими и дренирующими ее. Подобные образования – гемангиобластомы сетчатки, поскольку гистологически они подобны последним, формирующимся в мозжечке. Для гемангиобластом сетчатки характерен экзофитный и эндофитный рост с вовлечением в процесс диска и самого зрительного нерва. Нередко выявляется их сочетание с макулопатиями. Ангиоматоз сетчатки также может сопровождать кистоз почек, карциному почки, феохромоцитому и пр.
Из-за повышенной проницаемости сосудов, внутри может скапливаться ретинальный экссудат с большим количеством липидов, что приводит к развитию экссудативной отслойки сетчатки на последних стадиях заболевания.
При диагностике артериовенозной ФАГ, выявляется концентрация в ангиоме контрастного вещества. На поздних стадиях заболевания, флюоресцеин выходит за пределы сосудов в окружающие ткани, что обусловлено дефективностью опухолевых сосудов.
В качестве лечения, применяют лазерную коагуляцию, криолечение, хирургическое удаление опухоли.
Туберозный склеро з, получивший название болезни Бурне-Вилля, – редкое аутосомно-доминантное заболевание, возникающее из-за сбоя двух генов в 9-й и 16-й хромосомах.
Классическая триада патологии – эпилепсия, ангиофибромы лица, умственная отсталость. Сетчатка поражена беловатыми опухолевыми образованиями, локализующимися возле диска зрительного нерва, отдаленно напоминающие плоды шелковицы. На диске зрительного нерва могут выявляться астроцитомы, которые получили название гигантских друз. Иногда их ошибочно ассоциируют с ретинобластмой.
В качестве лечения выбирают помещение пациентов в неврологическую клинику. Прогноз заболевания серьезный: при нарастании неврологических проявлений вскоре наступает летальный исход.
Пигментная дегенерация сетчатки
На периферии сетчатки часто развиваются дегенеративные процессы, которые опасны тем, что могут приводить к истончениям и разрывам и, как следствие, к отслойке сетчатке. Периферические дистрофии сетчатки могут развиваться у пациентов всех возрастных групп, включая детей.
Причины возникновения
Признаки периферической дистрофии сетчатки
Виды периферических дистрофий сетчатки
«Опасные» виды дистрофий:
|
|