Что такое гормональные контрацептивы

Гормональная контрацепция. Часть II. Механизм действия

Поделиться:

Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень непросто. Простого пути — посмотреть, чего не хватает, и досыпать — не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.

Даже неудачно подобранная гормональная контрацепция при регулярном применении обеспечит пациентке надежную, почти абсолютную защиту от нежелательной беременности, поэтому индивидуальный подбор ведется ради единственной цели — минимизировать побочные эффекты и получить неконтрацептивные преимущества.

Принцип действия и возможности КОК

Комбинированные оральные контрацептивы называют комбинированными, потому что они содержат два компонента — эстрогенный и гестагенный. Основная задача комбинации — предотвратить овуляцию и обеспечить хороший контроль цикла.

С эстрогенами в составе КОК все просто. Подавляющее большинство КОК содержат один и тот же эстрогенный компонент — ЭЭ (этинилэстрадиол). Он входит в состав контрацептивных таблеток вот уже 50 лет и обеспечивает подавление овуляции. В самом начале эры контрацепции таблетки содержали огромные дозы эстрогенов, которые удалось постепенно снизить и довести до минимальных.

Сегодня мы выделяем три группы КОК в зависимости от содержания ЭЭ:

Высокодозные КОКи ушли в историю и больше не применяются. Среднедозные препараты назначаются по строгим лечебным показаниям или в случаях, когда не удается обеспечить хороший контроль, используя меньшие дозировки эстрогенов.

Микронизированные КОК врачи традиционно рекомендуют юным девушкам. В возрасте 25+ лучше подойдут препараты с 30 мкг ЭЭ.

Не так давно на наш рынок вышло два препарата с эстрогенами, идентичными природным, — Клайра и Зоэли. Клайра содержит эстрадиола валерат, а Зоэли — эстрадиола гемигидрат. Такие препараты значительно снижают риск развития эстрогенных осложнений и побочных эффектов. «Натуральные» эстрогены особенно хороши у старшей возрастной группы пользовательниц.

С гестагенным компонентом сложнее. Гестагены в составе КОК делают вид, что работают прогестероном, только вместо подготовки эндометрия к беременности контролируют его рост и трансформацию. Работают они, соединяясь с рецепторами, с которыми мог бы взаимодействовать прогестерон.

Именно от гестагенного компонета зависит — появятся прыщи или, наоборот, исчезнут, ухудшится настроение или улучшится, исчезнут боли в дни менструации или останутся, уменьшится объем менструальных кровотечений или останется прежним.

Если мы выбираем гестаген с антиандрогенной активностью (ципротерона ацетат в составе Диане-35, дроспиренон в составе Джес, диеногест в составе Жанин), то вправе рассчитывать, что у пациентки улучшится состояние кожи и волос, уйдут прыщи. Если выбираем препарат с антиминералокортикоидным эффектом (дроспиренон в составе Джес и Ярины), то надеемся, что не будет задержки жидкости, а значит, не будут появляться отеки, нагрубать молочные железы, болеть голова и беспокоить ПМС.

Некоторые гестагены, входящие в состав КОК, сохраняют андрогенную активность. С этой проблемой исследователи столкнулись еще в 1970–1980-е годы, когда женщины массово начали жаловаться на появление прыщей, жирность кожи и волос, увеличение массы тела. В мире современной контрацепции не осталось препаратов, в состав которых входят такие «жесткие» вещества. Гестоден и дезогестрел обладают остаточной андрогенной активностью, но в большинстве случаев она не имеет клинического значения.

Существуют специальные таблицы в помощь гинекологам для уточнения эффектов того или иного препарата.

Активность стероидных рецепторов отдельных прогестинов *

прогестагенная

андрогенная

антиандрогенная

антиминералкортикоидная

глюкокортикоидная

Прогестерон+—(+)+— Диеногест +++ — ++ — — Дроспиренон + — + ++ —Левоноргестрел+++———Гестоден++—(+)— МПА + + — — ++Норгестимат+++———Норэтистерон++++———Ципротерон ацетат+—+++—+++Дезогестрел++——+

Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.

Можно ли подобрать КОК «по внешности»?

Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея звучит очень заманчиво. Грудь большая и пышная — значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» — значит, эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить.

Выделены различные фенотипы у женщин — с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.

Возможно, это имеет какой-то смысл ( хотя серьезных доказательных данных такая точка зрения не имеет: все работы проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Но гораздо важнее для практического врача — понимать, чтó именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.

Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2-3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.

Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем

Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.

Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.

Товары по теме: [product](Клайра), [product](Зоэли), [product](Ярина), [product](Джес), [product](Диане-35), [product](Жанин), [product](Марвелон), [product](Фемоден), [product](Белара), [product](Мерсилон), [product](Логест)

Источник

Гормональные контрацептивы: надежная защита от нежелательной беременности

Гормональные контрацептивы включают использование аналогов эстрогена и прогестина для предотвращения нежелательной беременности. Противозачаточный эффект опосредуется отрицательной обратной связью в гипоталамусе, что в конечном итоге приводит к снижению секреции гипофизом фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов.

Овуляция не может произойти без достаточного содержания в организме ЛГ. Низкий уровень прогестина снижает вероятность имплантации яйцеклетки за счет изменения структуры цервикальной слизи, снижения подвижности маточных труб и пролиферации эндометрия. На сегодняшний день прием гормональных контрацептивов является наиболее распространенной формой предохранения.

Виды гормональных контрацептивов

Наиболее известны оральные препараты в виде таблеток, однако есть и другие виды средств, рассчитанные на изменение гормонального фона в организме. Среди них:

В комбинированных монофазных оральных контрацептивах доза эстрогена и прогестина остается постоянной, в то время как в многофазных препаратах она изменяется в течение одного цикла.

Уменьшенные дозы многофазных ОК смягчают некоторые побочные эффекты. К ним относятся неприятные симптомы, такие как болезненность молочных желез, тошнота, вздутие живота, кровотечения и такие состояния, как венозная тромбоэмболия. Из-за осложнений, связанных с приемом ОК, их использование противопоказано пациентам с выраженными симптомами гипертонии, ишемической болезни сердца, инсультом в анамнезе.

В клинике «Гармония» опытные специалисты ведут прием пациентов, желающих индивидуально подобрать эффективное средство контрацепции. После проведенного осмотра и обследования врач выписывает рекомендации по предотвращению нежелательной беременности. Поскольку средства подбираются с учетом персональных особенностей пациентов, эффективность очень высока, а побочные реакции минимальны.

Обзор препаратов: действие гормональных контрацептивов (КОК)

Оральные противозачаточные таблетки составляют наиболее популярную группу лекарств, которые используют современные женщины для контроля над зачатием. Эти препараты представляют комбинацию эстрогена и прогестерона. Они могут назначаться при синдроме поликистозных яичников, эндометриозе и аменорее.

Побочные эффекты включают риск развития венозной тромбоэмболии, гипертонии и аденомы печени. Женщинам старше 35 лет, которые курят или имеют чувствительные к эстрогену опухоли, комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны. Выделяют следующие типы КОК:

Показанием к применению этого метода является не только контрацепция, но и гиперандрогенизм (прыщи, гирсутизм), нарушения менструального цикла, контроль симптомов при эндометриозе и лейомиомах. Среди современных фармацевтических средств этой группы можно выделить наиболее популярные бренды.

Оптимальная формула для молодых женщин. Поскольку содержание гормонального компонента крайне низкое, эти таблетки практически не создают риска развития сосудистых патологий. Практика показала, что прием гормональных контрацептивов этого спектра переносится легко. Редко возникают побочные реакции со стороны органов пищеварения. Регулярно принимаемые таблетки гарантируют избавление от ярко выраженного предменструального синдрома. Они помогают справиться с таким сложным состоянием, как гормональные акне, делают лучше состояние волос и ногтей. Принимая контрацептив, вы нормализуете цикл, уменьшите обильные выделения крови, урегулируете вес.

Новинет

Содержит этинилэстрадиол в перерасчете на одну таблетку в количестве 20 мкг и дезогестрел 150 мкг. Лекарство благоприятно сказывается на регуляции менструального цикла. Отличается минимальным количеством побочных реакций. Как и Джес, разрешен к приему на 21 день после родов, если женщина не кормит ребенка грудью.

Жанин

Монофазный оральный контрацептив с низкой дозировкой активных веществ. Отличается хорошим антиандрогенным эффектом, легко устраняет прыщи, акне, угри и себорею с поверхности тела. Нормализует жировой баланс кожных покровов, регулирует рост волос.

Линдет 20

Содержание гормонов в этих таблетках низкое, что никоим образом не умаляет их эффективности для предотвращения нежелательного зачатия. Побочных реакций фактически нет, в редких случаях возможна незначительная головная боль и тошнота.

Ярина

Это фармацевтика нового уровня. Помимо устранения кожных проблем, Ярина помогает нормализовать вес, сбавить уровень повышенного ИМТ. Смягчает проявление признаков ПМС.

Мини-пили: маленький агент мощного действия

Следующая группа препаратов ― гормональные таблетки только на прогестине (мини-таблетки или мини-пили контрацептивы). Это обратимый оральный контрацептив короткого действия, содержащий низкие дозы норэтиндрона. Это идеальная контрацепция для женщин, которым противопоказаны эстрогенные добавки.

Чарозетта

Основу фармакологии этого типа составляет дезогестрел (75 мкг). Идеально мягкое средство, которое мгновенно всасывается, образуя биологически активный метаболит этоногестрел. Период полувыведения составляет до 30 часов. Порядок приема таблеток обозначен на упаковке.

Лактинет

Дезогестрел содержится в той же дозе, что у предыдущего препарата. Не оказывает негативного влияния на вес, при правильном подборе даже способствует похудению. Хороший вариант для женщин, пребывающих в периоде лактации. Один из наиболее частых побочных эффектов ― мазание кровью, которое в течение 3 месяцев с начала приема проходит.

Экслютон

Содержит линестренол 500 мкг. Нормализует гормональный баланс, благоприятно влияет на чувственность женщины, ее либидо. Подходит для использования кормящим мамам.

Гормональный пластырь: наклеил и пошел

Действие гормональных контрацептивов такого рода действительно максимально простое. Внешне этот пластырь похож на классический лейкопластырь, он легко накладывается на кожу, фиксируется липким слоем и безупречно держится, невзирая на одежду и простые гигиенические процедуры. Преимущества использования такого пластыря следующие:

Исследования показали, что пластыри не уступают оральным контрацептивам комбинированного типа и мини-пили. Достаточно распечатать продукт, наклеить его на очищенную кожу плеча, живота или ягодиц.

Принцип работы этого изделия такой:

Применение гормональных контрацептивов в виде пластырей показало эффективность в 91% случаев. Несмотря на хороший результат, не стоит забывать, что наклейка не обеспечивает защиту от предаваемых половым путем инфекций, а потому рекомендована к использованию с другими защитными средствами. Минус этого способа контрацепции в том, что он заметен, может пропитываться пылью и выглядеть неопрятно на коже. Не подходит лицам с чувствительной дермой, так как может провоцировать раздражение.

Вагинальное кольцо и инъекционный прогестин

Показания к использованию аналогичны тем, которыми сопровождаются оральные контрацептивы. Вагинальное кольцо отличается гибкостью, действует за счет комбинации этилэстрадиола и этоногестрела. Вводится во влагалище, удерживается на месте на протяжении 3 недель, а затем утилизируется. После менструального кровотечения, вызванного синдромом отмены, вставляется новое кольцо, и все повторяется заново.

Инъекционный прогестин представляет собой синтетическую форму прогестерона. Используется для контрацепции, а также при лечении аномальных маточных кровотечений и признаков эндометриоза. Выпускается в виде внутримышечной или подкожной инъекции. Вводится один раз в три месяца. Его эффективность зачастую выше, чем у остальных контрацептивов, составляет 94%.

Внутриматочная спираль и подкожный имплантат

Рассматривая все виды гормональных контрацептивов, нельзя упустить из внимания внутриматочную спираль (ВМС). Небольшое противозачаточное устройство часто выполнено в Т-образной форме. Врач вставляет его в матку женщины для предотвращения беременности. Выпускаются негормональные ВМС и гормональные модификации.

Материал, из которого производятся эти контрацептивы, разнообразен. Это могут быть пластик, медь, серебро и даже золото. Цена на внутриматочные спирали варьируется в широком диапазоне. Это устройства длительного контроля, которые могут оставаться на месте 3-5 и более лет. Все зависит от типа и торговой марки. Эффективность очень высока и составляет 99%. Что касается импланта, то он вводится подкожно в область предплечья, действуя на протяжении 3 лет. Принцип воздействия тот же, обусловлен содержанием прогестина.

Экстренные методы контрацепции

Общая классификация гормональных контрацептивов содержит еще одно наименование. Это техника экстренной контрацепции, которая предусматривает небольшой сбой в организме для предотвращения зачатия. Как правило, выпускается препарат в виде одной, реже двух таблеток. Эффективен в случае незащищенного полового акта, если принят в течение 48-72 часов с момента сексуальной связи. Чем раньше выпита таблетка, тем выше ее эффективность. За счет большой дозы гормонов, меняется цикл. Не рекомендуется для частого применения.

Показания к немедленному прекращению употребления гормональных контрацептивов

Исследования показали, что прием гормональных контрацептивов у женщин в предменопаузе увеличивает риск развития рака шейки матки, но уменьшает вероятность онкологии эндометрия и яичников. Чтобы подобрать максимально подходящий метод контрацепции, запишитесь на прием в клинику «Гармония». Мы находимся по адресу: Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 170 (2 этаж).

Источник

Не надо бояться – надо знать! Ликбез о КОК

Опустим фундаментальные понятия о данной группе контрацептивов (они описаны в прошлой статье) и перейдем к насущному.
Что волнует женщин больше и чаще всего при решении вопроса о длительном приеме оральных контрацептивов? Набор веса. А вот гинекологи переживают за тромботические осложнения при использовании данного метода. Разберем по порядку, успокоив вас и нас.
Начнем с того, что баланс риска и пользы подтвержден большим количеством исследований, но все равно слово «гормоны» до сих пор умудряется вселять в женщину страх.

Во-первых, «страшные» эстрогены снижают концентрацию холестерина и уменьшают содержание атерогенных липопротеидов. Во-вторых, на дворе XXI век, и сейчас не существует высокодозированных комбинированных оральных контрацептивов. Применяемые в настоящее время препараты содержат малое количество тех самых эстрогенов и являются метаболически нейтральными, т. е. ваша фигура в безопасности.

В-третьих, если речь идет о тромботических осложнениях, то риски (при грамотном подборе препарата) не выше, чем при курении, длительных полетах, обширных операциях и в послеродовом периоде. Также существует эффект ноцебо (возникает, если средство без фармакологического действия вызывает отрицательную реакцию у пациента).

Есть несколько больших групп препаратов, и в зависимости от ваших жалоб/установленного диагноза/желаемого результата гинеколог может подобрать идеальный вариант.

Что нужно для назначения КОК

Никаких анализов «на гормоны». Да! Нам не нужно знать исходный уровень, чтобы назначить оральные контрацептивы. А нужно:

Взять мазок на онкоцитологию с шейки матки и на обследование на ИППП.

Теперь к главным вопросам.

Когда и как надо начинать прием оральных контрацептивов?

В идеале начало должно совпадать с первым днем менструального цикла. Также прием можно начать позже (не позднее пятого дня цикла!), но тогда в течение семи следующих дней нужно использовать дополнительный метод контрацепции (лучше всего презерватив).

После аборта? Прием сразу. Использовали вагинальное кольцо, но передумали? Вытащили – начали прием комбинированных оральных контрацептивов или также после семидневного перерыва. Пользовались инъекционным методом? В день планируемой инъекции.

Как долго можно пить таблетки, и нужен ли перерыв?

Учитывая, насколько далеко шагнула медицина, и низкие (15 и 20 мг) дозировки этинилэстрадиола, начинать прием оральных контрацептивов можно одновременно с началом половой жизни, а заканчивать уже с наступлением менопаузы. Никаких контрацептивных каникул делать не нужно!
Перерывы нужны для наступления и вынашивания беременности, после чего смело можно начинать прием заново. Что касается перерывов «для отдыха яичников», это заблуждение.
Процесс фолликулогенеза не прекращается за счет блокировки овуляции (основного эффекта КОК). Тем более, прошу заметить: наибольшее количество побочных действий оральных контрацептивов возникает именно в первый год приема препарата! Особенно, если речь идет о тромбозах. То есть, делая перерывы, вы обнуляете свой срок и возвращаетесь в группу риска.

Как «бросить» прием?

Никаких плавных схем не существует. Решили, что пора завести ребенка? Допиваете пачку и больше не начинаете. Забеременеть можно уже в следующем менструальном цикле – не теряйте время. Яичникам не нужно время восстановиться, а гормональному фону прийти в какую-то норму.

КОК охраняют овариальный резерв? Экономят яйцеклетки?

Нет и нет. Мы создаем искусственный менструальный цикл, в ходе которого также образуются фолликулы и яйцеклетки. Скажу больше, гибнут они тоже точно так же, как и в обычной жизни, в случае если беременность не наступила.

Нерегулярный менструальный цикл лечится КОК?

Комбинированные оральные контрацептивы ничего не лечат, но они помогают справиться с симптомами.

Но это не значит, что КОК справятся с очагами эндометриоза на органах или вылечат полип, приводящий к кровотечениям.

КОК вызывают рак и другие женские болезни?

Нет! Более того, есть доказанное онкопротективное влияние в отношении эндометрия, яичников и толстой кишки, а также бонусом имеется видимое положительное влияние на внешность и качество жизни.

Побочные действия оральных контрацептивов

Теперь еще одна сторона медали: побочные эффекты. Мне кажется, что в аннотации именно у КОК перечислено самое большое количество возможных «побочек», вплоть до летального исхода, и на это есть свои основания. Какие же самые популярные неприятные сюрпризы могут вас поджидать?

Как видите, «не так страшен черт, как его малюют». При грамотном подходе можно избежать «вреда» оральных контрацептивов, получить не только надежную контрацепцию, но и улучшить качество жизни.

Доверяйте специалисту, к которому вы обращаетесь, и подробно обрисовывайте жалобы и состояние души!

Источник

Гормональная контрацепция: что это такое, какой она бывает, зачем и кому она нужна, как ее применять?

Накопленный мировой опыт позволил уверенно обозначить показания, предостережения и противопоказания к использованию тех или иных гормональных контрацептивов.

Однако прогресс всегда вынужден преодолевать препятствия, сопротивление людей, не готовых к переменам по тем или иным причинам. В этом смысле не стала исключением и проблема гормональной контрацепции. Отрицательная информация распространяется быстро, поэтому до сих пор предрассудки и заблуждения препятствуют широкому использованию гормональной контрацепции.

Перечислим наиболее распространенные мифы о вреде гормональной контрацепции.

Миф № 1. Гормональная контрацепция вредна для здоровья женщины. Притом раннее начало применения гормональных контрацептивов и их длительное использование без перерывов влечет необратимый вред здоровью.

Миф № 2. Гормональные контрацептивы нельзя применять женщинам моложе 20 лет.

Миф № 3. Лучше принимать гормоны от случая к случаю после сексуальных контактов в «опасные» дни, чем «травить» себя ими постоянно.

Миф № 4. Гормоны из таблеток накапливаются в организме, поэтому каждые полгода (год, два) для восстановления здоровья следует делать перерыв в их приеме как минимум на месяц.

Миф № 5. Синтетические гормоны вносят в организм искусственную, фальшивую информацию, особенно если они вводятся, чтобы нарушить функцию репродуктивной системы.

Миф № 6. От гормональных таблеток полнеют, появляются прыщи, усиливается рост волос на теле.

Миф № 7. Гормональные таблетки, содержащие эстрогены, должны быть запрещены для контрацепции по причине высокой опасности для сосудов и печени женщин.

Миф № 8. Появление тошноты, головных болей и кровяных выделений на фоне приема гормональных контрацептивов требует их скорейшей отмены.

Миф № 9. В результате продолжительного приема гормональных контрацептивов месячные становятся нерегулярными, а иногда могут даже совсем исчезнуть.

Миф № 10. Гормональные таблетки снижают либидо, повышают раздражительность, вызывают приступы меланхолии и депрессии.

Миф № 11. Отсутствие страха забеременеть способствует росту безответственной сексуальной активности, особенно в молодежной среде.

Миф № 12. После применения гормональных таблеток долгое время не получается забеременеть.

Миф № 13. Если на фоне применения гормональной контрацепции возникла беременность, высока вероятность рождения ребенка с пороками развития и проблемами сексуальной идентификации.

Миф № 14. Гормональными таблетками ни в коем случае не должны пользоваться кормящие матери.

Миф № 15. При использовании гормональных контрацептивов уменьшается риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем.

Миф № 16. Прием таблеток, особенно молодыми женщинами, провоцирует рак молочной железы и половых органов.

Миф № 17. Перед началом использования гормональных контрацептивов нужно пройти тщательное обследование, на которое нужно будет потратить большую сумму денег.

Миф № 18. Гормональные таблетки вызывают привыкание, поэтому один и тот же препарат нельзя принимать долго.

Миф № 19. Лучше поставить спираль, чем пить гормональные таблетки.

Миф № 20. Современные гормональные контрацептивы подходят всем, и их можно принимать без ограничений в любом возрасте.

Миф № 21. Подростки должны принимать комбинированные оральные контрацептивы с более высоким содержанием эстрогенов, чем женщины репродуктивного возраста.

Этот перечень далеко не полный, поскольку кому-то выгодно постоянно выдумывать и распространять все новые мифы. На страницах интернет-порталов слово в слово переписываются «компетентные мнения», согласно которым врачей и фармакологов, пропагандирующих использование контрацепции для профилактики абортов, называют лжецами, политиканами и рекламными трюкачами. Представители некоторых интернет-блогов помещают высказывания о том, как счастливы своей многодетностью неискушенные в контрацепции люди и как несчастны в своем старческом одиночестве пользующиеся средствами предотвращения непланируемого зачатия. Вредные последствия от приема гормональных контрацептивов эти недобросовестные адепты «здорового» образа жизни сравнивают с хронической алкоголизацией, табакокурением и наркоманией. Возникает закономерный вопрос: чья правда есть истина?

Попытаемся на него ответить, разбив сложную проблему на простые составляющие: что такое гормональная контрацепция, какой она бывает, зачем она нужна, кому показана гормональная контрацепция и как ее применять?

Начнем с определения. Гормональная контрацепция – это метод профилактики абортов путем применения аналогов женских половых гормонов эстрогенов и/или прогестагенов. Заметьте, это не метод защиты от деторождения, а действенная мера профилактики абортов и их отрицательных последствий для сексуально активных и способных к зачатию женщин.

В 2008 г. Шерон Кемп (Sharon Camp), директор Института Гуттмахера (Центр изучения сексуального и репродуктивного поведения мирового сообщества) справедливо отметила: «Женщины будут продолжать искать возможность сделать аборт, безопасно ли это или нет, пока неудовлетворенная потребность в контрацепции остается высокой».

В подтверждение этому высказыванию можно привести данные современной мировой и российской статистики. В 2008 г. 76 млн (38%) беременностей в мире были нежеланными, 22% из их числа закончились абортами. В этом же году в Российской Федерации из 2 912 944 беременностей 1 676 582 (57,6%) закончились родами и 1 236 362 (42,4%) – абортами. В 2009 г. доля абортов среди всех беременностей у российских женщин значимо не изменилась и составила 40,2% (1 161 690 из 2 886 553 беременностей).

Притом не секрет, что число абортов стабильно преобладает в группе женщин молодого и активного репродуктивного возраста, имеющих наивысший репродуктивный потенциал, но не готовых по тем или иным причинам к деторождению. Так, Россия, несмотря на значимое снижение числа абортов, все еще остается страной с высокой частотой искусственного прерывания беременностей у сексуально активных подростков (рис. 2).

Если оценить число абортов в пересчете на 1000 женщин в возрасте от 15 до 45 лет в различных странах, становится отчетливо заметной роль системы планирования семьи. Чем лучше организована и популяризирована профилактика незапланированной беременности в стране, тем ниже относительное число абортов. Как видно на графике рисунка 3, число абортов в России значимо выше во всех возрастных группах, поэтому пролонгированная и подогреваемая борьба с системой пропаганды планового и желанного деторождения не только не логична, но и опасна [2–7].

Напротив, обеспечив гормональными контрацептивами женщин, не имеющих доступа к контрацепции, можно ежегодно преду-
преждать около 1,5 млн случаев материнской и детской смертности, а также уменьшить число искусственных абортов на 64% [8–9]. Более того, гормональные контрацептивы могли бы ежегодно предупредить более 1 млн серьезных лекарственных реакций, возникших на фоне лечения осложнений абортов даже в условиях здравоохранения развитых стран [10].

На рисунке 4 отмечены наиболее популярные средства контрацепции у сексуально активного населения ряда европейских стран. Франция, Германия, Чехия, Великобритания и Италия – страны, активно использующие КОК, Испания – презервативы, Россия – наименее надежные методы контрацепции.

По данным опроса, проведенного в рамках проекта «Мать и дитя», в 2008 г. в России лидерами используемых средств контрацепции явились так называемые другие методы (38%); 25% респондентов ответили, что они не предохраняются, 18% – используют презервативы, 12,9% – ВМС с медью. КОК применяли лишь 10,6% респондентов (рис. 5).

В Германии, Франции, Великобритании и скандинавских странах женщины начинают пить таблетки одновременно с началом половой жизни, тогда как в России разница между возрастом сексуального дебюта и началом использования КОК составляет в среднем 3 года.

В этой связи представляют интерес данные опроса, проведенного среди молодежи из 14 стран мира в 2009 г. (рис. 6). Большинство опрошенных женщин и мужчин в возрасте от 15 до 24 лет одинаково отметили, что наиболее эффективными средствами контрацепции, которые они использовали, являются презервативы, контрацептивные таблетки и посткоитальные таблетки.

Естественно, при решении вопроса о выборе контрацептивных средств необходимо учитывать социальные и поведенческие факторы, в том числе регулярность сексуальных контактов, желание скрыть наличие сексуальных отношений, а также эмоциональную реакцию на эффекты контрацептивных средств и методов. Не менее важно соблюдение репродуктивных прав человека, включая право использовать любой способ контрацепции. Однако выяснилось, что на выбор метода контрацепции существенное, хотя и не всегда правильное, влияние оказывают медицинские работники. В 2007 г., по данным опроса среди американцев, презервативы использовали 37%, тогда как первоначальное желание их использовать отметили лишь 14,5% респондентов. До обращения к врачу применять КОК хотели 34,3% американцев, ВМС – 33,7%, а остановили свой выбор на них 18,5% и 12,7% респондентов соответственно. В России врачи еще чаще, чем в США, оказывают негативное влияние на пациентов при обсуждении вопросов гормональной контрацепции.

Не вызывает возражений, что презерватив является единственным средством для единовременного предотвращения незапланированного зачатия и заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе вирусами иммунодефицита человека и гепатита С. Однако репродуктивное здоровье нужно не только оберегать, но и сохранять.

В данной связи считаем необходимым «прицельно» рассмотреть вопросы пользы и рисков применения КОК именно в аудитории современных врачей акушеров-гинекологов.

На рисунке 7 отображены разнообразные гормональные контрацептивы, разделенные с учетом их состава на 3 группы: эстроген-гестагенные контрацептивы, контрацептивы прогестагенового ряда и гормональные рилизинг-системы.

На мировом рынке современные эстроген-гестагенные контрацептивы представлены препаратами для перорального ежедневного применения (комбинированные оральные контрацептивы) и для ежемесячных инъекций. Контрацептивы прогестагенового ряда – пероральными таблетками для ежедневного применения (Лактинет) и для болюсного применения после незащищенного сексуального контакта (Постинор и Эскапел), а также инъекционными препаратами для ежеквартального внутримышечного введения. Влагалищные кольца, накожный пластырь, подкожный имплант и ВМС с левоноргестрелом представляют группу гормональных рилизинг-систем.

Каждый из названных гормональных контрацептивов имеет свои преимущества. Одни могут понадобиться экстренно после незащищенного сексуального контакта (посткоитальная контрацепция), другие предназначены для длительного использования в перерывы до и после рождения желанного ребенка (постоянная контрацепция).

Методы посткоитальной контрацепции российскими медиками и населением еще пока мало освоены, хотя имеют очень высокий потенциал в предотвращении того колоссального числа медицинских абортов, которое производится в России до сих пор. Гестагенные препараты для посткоитальной контрацепции представлены на территории России препаратами Постинор и Эскапел («Гедеон Рихтер») – наиболее удобные и эффективные средства, обладающие выраженной прогестагенной и антиэстрогенной активностью. Преимуществами метода являются высокая эффективность и меньшая частота побочных эффектов по сравнению с другими гормональными методами. Максимальный контрацептивный эффект (до 99%) достигается при применении препаратов в течение 24 часов после незащищенного коитуса. Впоследствии эффективность составляет до 95–97,6%. Постинор содержит 750 мкг левоноргестрела и применяется двукратно: 1-я таблетка не позднее чем через 72 ч после незащищенного полового акта, 2-я – через 12 часов после приема первой. Эскапел содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется однократно в сроки до 96 ч включительно после незащищенного полового акта. Если после полового акта прошло более 96 ч, данный препарат можно рекомендовать в сроки до 120 ч, но женщина должна быть проинформирована, что в данном случае эффективность используемого препарата снижается.

На сегодняшний день наиболее востребованными препаратами для постоянной контрацепции являются комбинированные оральные контрацептивы, о чем свидетельствует мировая структура рынка продаж гормональных контрацептивов, представленная на рисунке 8.

Наиболее важной пользой КОК является их высокая эффективность в условиях реальной жизни (рис. 9). Это верно для популяции пользователей как с высокой (например, в центральной Европе), так и с умеренной комплаентностью (например, в США). Данные анкетирования 450 тыс. женщин в 12 странах Европы (1975–1998) свидетельствовали о том, что КОК выбирают женщины, желающие повысить удовлетворенность жизнью, получить или продолжить работу и образование, иметь достаточный уровень дохода, в том числе для приобретения КОК. Более двух третей женщин выбрали КОК, отметив их контрацептивную надежность. В то же время чаще чем каждый третий респондент обосновал свой выбор хорошей переносимостью и улучшением физического и эмоционального самочувствия, отсутствием нежелательного влияния на массу тела и характер менструаций (рис. 10) [11].

Важно отметить, что эффективность КОК зависит преимущественно от соблюдения правил приема таблеток. Каждая таблетка КОК содержит прогестагены и эстрогены, в основном этинилэстрадиол. Функция этих гормональных компонентов отражена на рисунке 11. Контрацептивный эффект гормональной таблетки обеспечивают прогестагены. Они блокируют секрецию гонадотропинов, преимущественно лютеинизирующего гормона (ЛГ), за счет чего снижается секреция андрогенов тека-клетками, эстрогенов гранулезными клетками, замедляется рост и созревание полостных фолликулов, предотвращается овуляция. Эстрогены добавлены в таблетку для поддержания эстрогенной насыщенности, достаточной для минимальной пролиферации эндометрия, костного ремоделирования и синтеза различных белков.

Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся, как известно, физиологическим, а не патологическим процессом (рис. 12).

На заре формирования репродуктивного поведения, обеспечивающего восполнение и приумножение рода человека разумного, женщины могли иметь не более 20 реализованных зачатий, так как основной период репродуктивной жизни приходился на вынашивание плода и на кормление детей. Хроническая эндогенная ановуляция поддерживала в организме стабильность и монотонность метаболических процессов. Интересно отметить, что длительное использование КОК (от одной желанной беременности, закончившейся родами, до следующей) не менее осознанно, чем желанная беременность, создает условия функционирования репродуктивной системы, аналогичные таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от беременности и имеющих 10–12 вскормленных грудью детей.

Цивилизация привела к метаморфозе не только социальной сферы, но и репродуктивной системы женщины. Стремление к вынашиванию, вскармливанию и выращиванию детей у современных женщин заместилось желанием карьерного роста и свободы репродуктивного выбора. Изменения в репродуктивной системе привели к увеличению возможных для зачатия дней за счет более раннего менархе (в 11–13 лет), регулярной овуляции и более поздней менопаузы (в среднем в 51 год). Несоответствие желаний и способностей цивилизованного женского бытия способствовало созданию индустрии средств борьбы с незапланированной беременностью. Рост популярности инструментального прерывания беременности в XX веке привел к сокращению периодов физиологической ановуляции за счет редких деторождений и повторных абортов и возрастанию частоты патологической ановуляции за счет постабортных осложнений. Более того, постабортные осложнения представляли реальную и более значимую, чем роды, угрозу жизни женщины. В современном мире от осложнений во время и после аборта умирают 70 тыс. женщин.

Именно поэтому создание и применение первой гормональной таблетки в 1960 г. имеет бесспорную ценность для цивилизованного мира. За 50 лет состав и дозы эстроген-гестагенных оральных контрацептивов существенно изменились. Трансформация КОК шла по пути сокращения и уменьшения выраженности побочных реакций, с одной стороны, и сохранения и приумножения их контрацептивной надежности – с другой.

Комбинированные оральные контрацептивы с учетом режима дозирования и состава каждой таблетки делятся на низко- и микродозные, моно-, двух- и трехфазные препараты. Однако сегодня хорошо известно, что двух- и трехфазные препараты были необходимы для уменьшения побочных эффектов прогестагенного компонента в гормональной таблетке и в большей степени являются продуктами исторического этапа развития индустрии гормональной контрацепции (рис. 13). С-19-ностероиды, 17-альфа-гидроксипрогестероны, 17-альфа-спиронолактон – синтетические прогестагены, обладающие, в отличие от натурального прогестерона и 17-альфа-прогестерона, способностью стойко подавлять овуляции в процессе приема и вызывать быструю секреторную трансформацию эндометрия, имеющие низкую скорость метаболизма, то есть более выраженный биологический эффект. В состав наиболее востребованных КОК входят левоноргестрел (Ригевидон, Микрогинон), дезогестрел (Регулон, Новинет) и гестоден (Линдинет-30 и Линдинет-20). Эти норстероиды используются как минимум 30 лет – достаточный период времени для проверки эффективности, переносимости и приемлемости препаратов.

Портрет прогестагена обусловлен его биологической активностью; аффинитетом к стероидным рецепторам; дозой, подавляющей овуляцию; дозой, вызывающей секреторную трансформацию эндометрия; связыванием с тестостеронэстрадиол-связывающим глобулином (ТЭСГ) или тестостеронпрогестерон-связывающим альбумином (ТПСА).

Как следует из данных рисунка 14 [12–13], абсолютно все современные прогестагены, входящие в состав КОК, обладают выраженной гестагенной и антигонадотропной активностью. Различия в биологическом действии заключаются в выраженности андрогенного, антиандрогенного, глюкокортикоидного и антиминералкортикоидного эффекта.

Имеющиеся различия являются причиной необоснованных споров о преимуществах того или иного КОК. На самом деле все современные КОК имеют право быть предложенными нуждающимся в эффективной контрацепции женщинам, а их разнообразие лишь расширяет круг пользователей.

Чем меньше доза, необходимая для блокады овуляции, тем более выражена антигонадотропная активность прогестагена, тем меньшее количество прогестагена в составе КОК необходимо, чтобы обеспечить блокаду овуляции. Чем меньше доза, обеспечивающая трансформацию эндометрия, тем сильнее проявляется антипролиферативное влияние на эндометрий (рис. 15). Этими характеристиками обладают гестоден, 3-кето-дезогестрел, левоноргестрел.

Взаимодействуя с несколькими рецепторами, прогестаген обладает дополнительными лечебными свойствами, но и дополнительными побочными эффектами (рис. 16) [14]. Если необходимо направленное гестагенное действие, следует выбрать прогестаген с самым высоким индексом селективности. Этим свойством обладает 3-кето-дезогестрел – активный метаболит дезогестрела, входящего в состав препаратов Регулон и Новинет («Гедеон Рихтер»). Кстати, минимальная аффинность к другим стероидным рецепторам (глюкокортикоидным, минералкортикоидным, эстрогенным и андрогенным) позволяет относить КОК с дезогестрелом к гормональным препаратам с минимальным вмешательством в системный метаболизм.

Высокая аффинность к минералокортикоидным рецепторам обусловливает клиническое антиминералокортикоидное действие гестодена (Линдинет 30 и Линдинет 20).

У женщин с выраженными гиперандрогенными проявлениями преимущество при выборе КОК имеют препараты, содержащие прогестагены с минимальной аффинностью к андрогеновым рецепторам (ципротерон ацетат, хлормадинон и диеногест). Однако для эффективного подавления секреции ЛГ требуются многократно большие дозы указанных прогестагенов – 2000 (для ЦПТА и ХМДА) и 3000 мкг (для дроспиренона).

Важным показателем антиандрогенности/андрогенности препарата является его способность к связыванию и переносу глобулином, связывающим половые стероиды. Сочетание дезогестрела и этинилэстрадиола (ЭЭ) обеспечивает более выраженное антиандрогенное действие, чем сочетание этинилэстрадиола с левоноргестрелом или гестоденом. Это подтверждается данными клинических исследований (рис. 17) [12]. Современные исследования доказали роль альбуминов в переносе тестостерона и прогестерона, поэтому при оценке биологической активности прогестагенов следует обращать внимание и на активность их связывания с альбуминами.

Систематический обзор 25, в том числе 7 плацебо-контролируемых исследований, представленный библиотекой Кохрейна (The Cochrane library) в 2009 г., убедительно доказал, что все КОК редуцируют проявления гиперандрогении. При этом не было обнаружено достоверных различий в клинической эффективности КОК с различными типами прогестинов (включая дроспиренон) и с различной дозировкой гормонов. Антиандрогенный эффект КОК связан с тем, что прогестагены подавляют выработку ЛГ, стимулирующего синтез андрогенов в яичниках; ЭЭ стимулирует выработку ТЭСГ и альбуминов, что приводит к уменьшению свободной фракции андрогенов.

В этой связи следует отметить: достоинствами комбинации 20 мкг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела (Новинет) являются достаточный контроль цикла, минимизированная доза этинилэстрадиола, кумулятивный антиандрогенный эффект при акне, себорее и умеренном гирсутизме, слабый антиглюкокортикоидный эффект при отсутствии влияния на водно-электролитный баланс. Указанная комбинация имеет преимущество в применении у женщин с нарушением углеводного и жирового обмена.

Комбинация 30 мкг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела обеспечивает оптимальный контроль цикла, максимальное антигонадотропное и антипролиферативное действие. Низкодозный КОК с дезогестрелом имеет преимущество в применении сразу после аборта, неразвивающейся маточной или внематочной беременности. Отмечена высокая эффективность пролонгированного режима применения при формирующемся синдроме поликистозных яичников, рецидивирующих функциональных кистах яичников.

В то же время в препарате Линдинет 20 – самое низкое содержание гормонов в каждой таблетке. У Линдинета 20 (20 мкг ЭЭ и 75 мкг гестодена) отмечена хорошая переносимость и контроль цикла за счет разностороннего и сбалансированного действия гестодена и этинил-эстрадиола и мягкого антиминералкортикоидного действия гестодена, максимальное антигонадотропное и выраженное антипролиферативное действие на эндометрий. Линдинет 20 имеет преимущество в применении у женщин с тяжелыми проявлениями дисменореи и с дисгормональными доброкачественными заболеваниями молочных желез, а Линдинет 30 – у женщин с масталгией, ПМС и склонностью к задержке жидкости (отеки, головные боли, гипертензия).

Особое место в ряду прогестагенов занимает дроспиренон. Являясь дериватом спиронолактона, дроспиренон, входящий в состав препаратов Ярина, Джес и недавно появившегося на российском рынке препарата Мидиана («Гедеон Рихтер»), имеет низкое сродство к прогестероновым рецепторам. В результате доза дроспиренона, необходимая для подавления овуляции, составляет 3000 мкг. Несомненным достоинством КОК с дроспиреноном, однако, является его способность конкурентно занимать рецепторы андрогенов и минералкортикоидов с устранением доступа к ним собственных стероидных гормонов.

Сегодня мы вправе говорить не только о высокой эффективности, особенно у подростков и молодежи, но и о множестве неконтрацептивных преимуществ КОК. Из данных рисунка 18 следует, что использование КОК привносит в организм многообразные лечебные действия и является действенной мерой профилактики многих хронических заболеваний и состояний.

Существующее до сих пор мнение об опасности длительного применения гормональной контрацепции без перерывов на 2–4 месяца не только малообоснованно, но и вредно. Во время перерывов нежеланная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины, имеется риск нарушения системы гемостаза, обмена липидов и углеводов, вегетативных и психосоматических связей, уменьшение или потеря терапевтических эффектов.

Наоборот, вполне правомерна точка зрения современных специалистов, согласно которой возможно и необходимо принимать КОК без перерывов так долго, сколько существует потребность в контрацепции. По данным ряда исследователей, благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов был выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте. Частота последующего бесплодия у женщин, применяющих КОК, оказалась в сотни раз меньшей, чем у их сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции. В процессе ‌­приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов с сохранением наиболее генетически полноценных яйцеклеток до момента отмены препарата. Благодаря этому применение КОК предотвращает риск потери беременности на ранних сроках, а также риск рождения детей с генетическими дефектами и врожденными пороками развития.

Вместе с тем, говоря о благотворном и защитном действии КОК, нельзя не назвать наиболее вероятные побочные реакции, возникающие при использовании любых, в том числе и гормональных, препаратов.

На рисунках 19 и 20 [15] представлены эстрогензависимые и прогестеронзависимые побочные эффекты КОК. Для устранения побочных эффектов прогестагенов можно назначить агонисты дофаминовых рецепторов (при гиперпролактиемии), выбрать препарат с меньшей суточной дозой или иным типом прогестагена или большей дозой эстрогена. Способом коррекции эстрогензависимых эффектов является выбор препарата с меньшей суточной дозой эстрогена (например, не 30 мкг, а 20 или 15 мкг), увеличение дозы или изменение типа прогестагена.

Кстати, абсолютный риск венозного тромбоза составляет в среднем 2–3 случая на 10 тыс. женщин, принимавших КОК. Это означает, что несколько тысяч женщин должны отказаться от приема КОК, чтобы предотвратить 1 случай тромбоза в год.

Риск post pill аменореи на фоне приема КОК не превышает 1%. Причинами отсутствия менструальных реакций в дни перерыва приема КОК являются латентная или транзиторная гиперпролактинемия, потеря массы тела, гипоталамическая дисфункция или хронический базальный эндометрит. Параллельное применение с КОК фитопрепарата Циклодинон, содержащего прутняк обыкновенный (Vítex agnus-castus), позволяет восстановить менструальные реакции у женщин с гиперпролактинемией и гипоталамической дисфункцией.

Самое главное, что предшествующее использование КОК не оказывает отрицательного влияния на время возникновения беременности в незащищенных циклах, что можно видеть на рисунке 21. При этом беременность чаще всего возникает в 1–4-м месяце после отмены КОК с последующим уменьшением числа беременностей в течение года (рис. 22). Более того, в пересчете на каждые 100 тыс. женщин в возрасте от 15 до 44 лет частота бесплодия после использования КОК оказалась минимальной, у использующих барьерные методы контрацепции женщин – в 2 раза большей, а после аборотов была максимальной (рис. 23).

Итак, гормональная контрацепция: что это такое, какой она бывает, зачем и кому она нужна, как ее применять? Простые вопросы – простые ответы для каждой женщины. Надеемся, что данная клиническая лекция поможет врачам переломить существующую статистику, согласно которой 42% женщин прекращают прием оральных контрацептивов, не посоветовавшись с врачом; еще 19% прекращают употреблять КОК, не выбрав иной метод контрацепции; 70% выбирают менее эффективный метод контрацепции. Увы, многие, в том числе и врачи, до сих пор полагают, что контрацепция придумана для того, чтобы не было детей. Отнюдь нет. Контрацепция нужна, чтобы дети были, но… желанные.

Источник