Что такое невролиз вгн
Что такое невролиз вгн
ВГН — возвратный гортанный нерв
ЗПМ — задняя перстнечерпаловидная мышца
ЦНС — центральная нервная система
Гортань — функционально необычный орган, поскольку его предназначение включает в себя взаимоисключающие функции воздухопроведения, защиты дыхательных путей и формирования голоса, в связи с чем реабилитация после потери функции гортани обычно достигается ценой потери одной из этих функций. Безусловно, при одностороннем нарушении иннервации гортани современные методы временной коррекции положения голосовых связок позволяют добиться удовлетворительного восстановления ее функций у большинства больных, и проведение микрохирургической пластики с целью реиннервации рекомендовано лишь по прошествии 12 мес [1]. Однако при двустороннем параличе хирургическая реиннервация не является рекомендованной методикой в силу ряда обсуждаемых далее причин. Попытки использования электростимуляторов для реабилитации гортани являются более перспективным направлением, дающим надежду на сохранение ее функций в полном объеме.
Паралич голосовых складок может быть связан с врожденной патологией, неврологическими заболеваниями (синдром Гийена—Барре, рассеянный склероз) [2], в последние годы растет количество больных с идиопатическими параличами гортани [3]. Наиболее частой же причиной как дву-, так и одностороннего паралича гортани является повреждение возвратных гортанных нервов при хирургических операциях, выполняемых на органах шеи и средостения. При вмешательствах на аорте частота паралича гортани варьирует от 2 до 32% [4]), а при выполнении тиреоидэктомии она составляет от 0,3 до 5% [5, 6]. С целью минимизации данного осложнения используется интраоперационное мониторирование возвратных гортанных нервов, мало распространенное в нашей стране [7]. Опасность двустороннего паралича гортани состоит в развитии срединного положения голосовых складок, при котором ширина голосовой щели не превышает 1—2 мм, что сопровождается клинической картиной стеноза и требует неотложной трахеостомии во избежание асфиксии.
В многочисленных экспериментах на животных показано, что возвратный гортанный нерв (ВГН) обладает хорошей способностью к регенерации и, если не была нарушена анатомическая целостность нерва, через несколько недель иннервация мышц гортани восстанавливается [8, 9]. В случае нарушения анатомической целостности нерва, даже при иссечении значительных его фрагментов, реиннервация также в большинстве случаев возникает, но носит неизбирательный характер [10].
Поскольку среди мышц гортани приводящих мышечных волокон примерно в четыре раза больше, чем отводящих, соответственно нейронов, обеспечивающих рефлекторное приведение складок в ходе глотания вчетверо больше, чем инспираторных аддукторных мотонейронов [11]. При этом волокна, предназначенные для аддукции и абдукции, хаотично переплетены между собой и разделяются на отдельные ветви лишь на этапе вхождения в мышцы [12]. Поэтому при восстановлении целостности ВГН, даже при видимом правильном сопоставлении краев нерва, слишком велика вероятность, что при регенерации аксонов мотонейронов они будут преимущественно иннервировать мышцу-аддуктор.
С этим феноменом, получившим название синкинезии, связаны неудачные попытки реиннервации мыщц гортани у человека путем микрохирургического сшивания концов поврежденного ВГН или же создания анастомоза между дистальным концом возвратного гортанного нерва с волокнами блуждающего или диафрагмального нервов [13]. В большинстве случаев реиннервация приводит к улучшению трофики мышц гортани, появлению в них тонуса, но упорядоченного движения абдукторов и аддукторов не наступает, голосовые складки остаются приведенными к срединной линии, что не позволяет восстановить дыхание естественным путем и деканюлировать больных.
Сложность процесса реиннервации также обусловлена неоднородным строением единственного аддуктора среди голосовых мышц — задней перстнечерпаловидной мышцы (ЗПМ), большая часть которой содержит горизонтальные медленно сокращающиеся мышечные волокна, обеспечивающие разведение голосовых складок при спокойном дыхании, меньшая часть представлена косыми быстро сокращающимися волокнами, обеспечивающими возможность учащенного дыхания. Соответственно неселективная иннервация ЗПМ даже абдукторными мотонейронами приводит к преждевременному утомлению и быстрому снижению силы мышечных сокращений, делая невозможным адекватное естественное дыхание [14].
Кроме того, критическую роль играет время, прошедшее с момента травмы ВГН. Если не наступила самопроизвольная реиннервация, то длительно денервированные мышцы подвергаются необратимой атрофии с развитием контрактур, а в перстнечерпаловидных суставах нередко формируются анкилозы [15].
Синкинетическая реиннервация подразумевает преимущественно приведенное положение голосовых складок, что, по мнению некоторых авторов, является желательным результатом при одностороннем нарушении подвижности голосовых складок, потому что улучшает характеристики голоса [16]. При двустороннем поражении синкинезия сама по себе не является наилучшим прогностическим признаком, так как делает невозможным дыхание через естественные пути [17]. При этом для реализации идеи о восстановлении функции гортани посредством нервно-мышечной стимуляции задней ЗПМ для разведения голосовых складок и обеспечения вдоха синкинетическая реиннервация является необходимым условием и играет ключевую роль [18]. Наличие синкинезии служит свидетельством восстановления нервно-мышечной передачи и позволяет рассчитывать на положительный эффект электростимуляции, который недостижим при полной денервации гортани. Также во время дыхательной паузы лишенная стимуляции ЗПМ пассивно расслабляется, что обеспечивает возврат голосовых складок к срединной линии и предотвращает аспирацию при глотании, реализуя функцию защиты дыхательных путей.
Одно из ярких открытий в области физиологии сделал L. Galvani в конце XVIII века, установив факт мышечного сокращения в ответ на раздражение электрическим током. Тем не менее до успеха попытки с помощью электричества «оживить» не работающие по той или иной причине мышцы прошло еще более 150 лет самоотверженной работы. В 1927 г. 1 американский физиолог A. Hyman впервые применил метод наружной электрокардиостимуляции в клинической практике для поддержания сердечной деятельности у больной с синдромом Моргани—Адамса— Стокса [20]. Однако громоздкость аппаратуры, необходимость серьезного хирургического вмешательства и пожизненная обреченность пациента на существование в больничной палате не позволили методу в ближайшие десятилетия войти в повседневную клиническую практику.
Лишь 30 лет спустя, в 1958 г., был установлен первый полностью имплантируемый кардиостимулятор, созданный шведским врачом и инженером R. Elmqvist [21]. В соответствии с законом Мура размер электронных устройств с каждым годом уменьшался, и в наши дни внедрено в клиническую практику лечение эпилепсии, болезни Паркинсона и ряда других расстройств ЦНС с помощью имплантации процессоров, способных регистрировать электрические сигналы в нейрональных цепочках, анализировать их и генерировать ответные импульсы, например с целью подавления нежелательной электрической активности при судорогах [21].
Разработка микрочипов, предназначенных для воздействия на передачу нервных импульсов в организме человека, представляет интерес как для оказания собственно терапевтического воздействия на центральные регуляторные структуры (например, в головном мозге), так и для создания замкнутых цепочек, восстанавливающих функциональную регуляцию внутренних органов [22].
Впервые идея восстановления функции денервированных мышц лица и гортани посредством стимуляции их активности электрическим импульсом, посылаемым в момент сокращения интактной контралатеральной мышцы описана и опробована в эксперименте на собаках 40 лет назад D. Zealear и Н. Dedo [23]. В дальнейшем авторы и их последователи непрерывно совершенствовали методику в многочисленных экспериментальных работах. В начале 1980-х годов обсуждалась возможность создания бионической гортани, которая подразумевала под собой возможность трансплантации гортани с полным переносом управления ее функциями на внешний электростимулятор. В эксперименте на собаках в 1988 г. M. Broniatowski [24] полностью мобилизовывал (с иссечением возвратных нервов на протяжении нескольких сантиметров) и реимплантировал гортань, чтобы исключить спонтанную реиннервацию, оставляя нетронутыми лишь кровоснабжающие ее сосуды. Голосовые мышцы селективно реиннервировали нервно-мышечными ножками, взятыми с мест вхождения в грудино-щитовидные и щитоподъязычные мышцы нервных волокон из шейной петли подъязычного нерва. Электроды внешнего электростимулятора устанавливали к имплантированным нервно-мышечным ножкам, что позволяло снизить величину необходимой силы тока, а также предотвращало смещение электродов и травму мышц, возможные при прямой стимуляции. В эксперименте была достигнута успешная реиннервация ЗПМ, щиточерпаловидной и перстнещитовидной мышц у 8 животных из 20. У 4 собак, проживших более 10 дней после операции, но умерших до попыток проведения электростимуляции, при гистологическом исследовании отмечено разрастание нервных волокон, свидетельствующее о реиннервации. Попытки создания полностью бионической гортани не оставлены до сих пор — в поисках альтернативы для трансплантации пациентам, перенесшим ларингэктомию по поводу онкологических заболеваний головы и шеи, созданы биоинженерные иммунологически инертные и полностью функциональные модели гортани [25], однако вопрос об иннервации пока остается открытым и достигнуть функциональности с использованием исключительно внешнего электростимулятора пока не удается.
В 1996 г. были опубликованы результаты первого успешного испытания на человеке с односторонним параличом гортани. У больного, перенесшего тиропластику, осуществляли стимуляцию ЗПМ от внешнего генератора электрических импульсов с помощью чрескожного игольчатого электрода. Чтобы синхронизировать открытие голосовой щели с фазой вдоха, сигнал к сокращению ЗПМ подавался с датчика, контролирующего дыхательные движения грудной клетки [26].
В 1995—1997 гг. D. Zealear и соавт. [27] также провели первое клиническое испытание — многоцентровое исследование с использованием электростимулятора Itrel II фирмы «Medtronic, Inc.» (Ирландия), изначально разработанного для спинномозговой стимуляции при хроническом болевом синдроме. Для исследования были отобраны 7 пациентов (1 мужчина, 6 женщин от 33 до 70 лет, средний возраст 60 лет), 6 пациентов с НПГС после тиреоидэктомии и 1 пациент с идиопатическим параличом гортани. До исследования все пациенты нуждались в трахеостоме. Для участия в эксперименте был проведен предварительный отбор с целью исключить неподвижность в перстнечерпаловидных суставах и подтвердить сохранную сократимость ЗПМ после внешней стимуляции через чрескожный игольчатый электрод или через перорально установленный электрод (эти процедуры выполнялись под наркозом). У 4 пациентов электрофизиологическое исследование на дооперационном этапе выявило синкинетическую реиннервацию гортани. Правильность установки постоянных электродов интраоперационно оценивали путем подачи импульсов с внешнего стимулятора. Во время исследования проводилась стимуляция одной половины ЗПМ. Стимуляция только одной половины ЗПМ была обусловлена интерфейсом стимулятора, предусматривавшего только один стимулирующий электрод. В дальнейшем 1 из 7 пациентов выбыл на 5-й неделе исследования из-за развития инфекции. Еще у одного пациента отсутствовал ответ на стимуляцию, хотя интраоперационно отмечалась подвижность голосовой складки, попытка переставить электрод не увенчалась успехом (этот случай, по всей видимости, был связан с коррозией электрода). С помощью односторонней стимуляции ЗПМ удавалось добиться расширения голосовой щели до 4—5 мм, но этого оказалось недостаточно для полноценного дыхания. Для увеличения ширины дыхательной щели применяли блокаду приводящих мышц гортани, вводя в них ботулотоксин, что позволило добиться увеличения ширины голосовой щели до 7 мм при стимуляции и до 2 мм в пассивном состоянии [28].
В результате исследования у 5 больных удалось добиться восстановления подвижности одной голосовой складки и сохранения удовлетворительного голоса. Деканюляцию выполняли после 2 мес привычного образа жизни при закрытой трахеостоме и достаточной объемной скорости воздуха, проходящего через голосовую щель (в отсутствие стимуляции не менее 0,4 л/с в покое; при работающем электростимуляторе не менее 1,5 л/с). Поток воздуха в 0,4 мл/с достаточен, чтобы в случае поломки прибора больной не погиб от асфиксии. В результате исследования 3 из 7 пациентов были деканюлированы. 1 больной с удовлетворительным движением ЗПМ не был деканюлирован вследствие прогрессирования рака щитовидной железы. У двоих пациентов через 6 и 30 мес от начала эксперимента развилась коррозия электрода, что нарушило нормальную работу стимулятора и не позволило убрать трахеостому. Авторы отмечают, что изготовление электрода из более инертного материала, например платино-иридиевого, позволило бы избежать проблем с коррозией. Безусловным недостатком методики было отсутствие синхронизации с дыханием — стимулятор подавал в среднем 10 последовательностей импульсов в минуту, что соответствует частоте дыхания при среднем уровне физической активности. За исключением единичного случая у всех пациентов при глотании или речи поданный стимул подавлялся, что является очень важной находкой, так как указывает на возможность координации недыхательных функций гортани [29].
Из-за отсутствия устойчивых к коррозии электродов продолжить клинические исследования не удалось. Команда доктора D. Zealar вновь обратилась к исследованиям на животных с использованием электростимуляторов нового поколения Genesis XP; ANS, Inc., Plano, TX, предназначенных для глубокой стимуляции головного мозга [30]. Электроды меньшего размера улучшили механическую совместимость с ЗПМ и сделали возможной стимуляцию обеих ее половин. Двусторонняя стимуляция ЗПМ оказалась эффективной у собак как в случае острой, так и хронической денервации гортани. Кроме того, исследователями проведена оценка влияния стимуляции на процесс реиннервации гортани, производившейся путем сшивания рассеченных возвратных гортанных нервов. Объективный контроль за эффективностью использования методики осуществляли с помощью стробоскопии, тредмил-теста и рентгеноскопии при глотании животным бариевой взвеси. В ходе эксперимента был выявлен более интенсивный процесс реиннервации гортани в случае проведения стимулирующей терапии, что перекликается с результатами M. Broniatowski, который указывает на ускоренный темп регенерации нервов у экспериментальных животных, которым после хирургической реиннервации проводилась электростимуляция [24]. Наибольшая сила тока (величина импульса) требовалась для получения пикового ответа в периоде денервации (до 40 дней), затем величина сигнала, требуемого для максимального открытия складок, стала резко падать и стабилизировалась после 100—150 дней. В случае возникновения синкинезии стимуляция ЗПМ позволяла добиваться достаточной ширины голосовой щели как в покое, так и при физических нагрузках. В то же время при глотании сила ЗПМ оказывалась недостаточной для разведения голосовых складок, и аспирация не наступала. Таким образом, если после повреждения ВГН у больного возникнет спонтанная реиннервация гортани с развитием синкинезии, она все равно не будет ухудшать качество жизни пациентов и будет преодолена с помощью электростимуляции [31].
За последние 10 лет с целью создать оптимальную, наименее подверженную коррозии, но при этом механически прочную модель электростимулятора в испытаниях на животных были опробованы различные материалы [32]. Например, электроды от кохлеарных имплантов, использованные в некоторых экспериментах, хорошо зарекомендовали себя со стороны антикоррозионности, но при этом ломались от движений гортани [33]. Одним из самых инновационных решений этой проблемы являются графеновые электроды, состоящие из монослоя углеродных атомов, которые, однако, за счет трудоемкости изготовления и высокой стоимости остаются лишь научным прототипом [34].
Разработаны методики нейро-мышечной навигации с целью определения «горячих точек» (мест, стимуляция которых приводит к отведению голосовой складки) для оптимальной имплантации электрода в отводящую ветвь ВГН, а также для минимально-инвазивной имплантации электродов в область ЗПМ чресчерпаловидным доступом с использованием интродьюсеров, подобных тем, что применяют для катетеризации вен [13]. Самые современные разработки касаются создания ультраминиатюрных электродов с рассасывающимися системами доставки и беспроводной передачей сигнала [35].
Большая подготовительная работа, проведенная с момента окончания клинического исследования D. Zealear, позволила команде А. Mueller в 2012—2014 гг. провести первое проспективное исследование на людях с двусторонним нарушением подвижности голосовых складок [36]. У 7 из 9 пациентов, завершивших исследование, удалось достигнуть удовлетворительных результатов. Результаты оценивались с помощью измерения пиковых скоростей вдоха и выдоха, выносливости в ходе 6-минутного нагрузочного теста, эндоскопической оценки качества глотания и субъективной оценки голоса и качества жизни. Двое участвовавших пациентов нуждались в трахеостоме до исследования и были деканюлированы в течение полугода после установки электростимулятора. Примечательно, что в ходе исследования проводилась электростимуляция только одной из ЗПМ, и уже на 15-й день после имплантации было получено объективное улучшение дыхательной функции. Задержку в повышении выносливости исследователи связывают с необходимостью привыкания пациентов к системе стимулятора, которая в целом по результатам исследования была оценена как безопасная и эффективная.
Таким образом, можно предположить, что в будущем электростимуляторы для восстановления моторной функции гортани будут устанавливаться как интраоперационно (если проводимая операция заведомо сопряжена с двусторонним повреждением ВГН или двустороннее поражение ВГН диагностировано в ходе мониторирования), так и с целью восстановления естественного дыхания и деканюляции. Операции же, направленные на расширение просвета гортани, будут представлять лишь исторический интерес ввиду своей нефизиологичности.
К настоящему времени проделан огромный путь от смелой идеи восстановления функции гортани с помощью стимулятора к практическому ее воплощению у небольшой группы пациентов. Как и всякая методика, находящаяся на этапе клинической апробации, использование электростимуляторов гортани имеет свои потенциальные достоинства и ограничения. Мгновенный и гарантированный эффект, в идеале достигаемый с помощью метода, безусловно предпочтителен долгому реабилитационному периоду, необходимому при реконструктивных микрохирургических вмешательствах на гортанных нервах. Тем не менее зависимость от надежности и долговечности прибора, как и сам факт имплантации инородного тела, являются существенными недостатками метода. Разумно предположить, что золотая середина находится в комбинации двух технологий — сшивание собственных нервов выстраивает физиологичную систему, не зависящую от расходных материалов и застрахованную от поломки, а имплантированный электростимулятор создает благоприятные условия для реабилитации и восстанавливает функциональность сразу после операции. Если же травма случилась в отдаленном периоде, то методика окажется эффективной только у лиц с синкинетической реиннервацией. Тот факт, что синкинезия является необходимым условием для успешной реабилитации пациента с помощью электростимуляции, еще больше убеждает нас, что именно сочетание двух методик ведет к созданию идеальной технологии восстановления функции гортани. Сочетанное применение микрохирургической пластики нервов и электростимуляции в ранние сроки от момента их повреждения необходимо, чтобы помочь максимальному числу больных.
Резолюция XVI Конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (14—15 ноября 2017 г.)
В работе XVI Российского конгресса оториноларингологов приняли участие более 500 врачей из различных регионов страны. Обсуждены актуальные проблемы научной и практической оториноларингологии.
В докладах участников Конгресса представлены о результаты деятельности научно-исследовательских институтов, кафедр оториноларингологии медицинских вузов, специализированных учреждений практического здравоохранения. Значительное количество выступлений участников посвящено совершенствованию организационных основ оказания специализированной ЛОР-помощи населению, разработке и результатам внедрения в практику современных методов диагностики наиболее распространенных заболеваний ЛОР-органов, всестороннему изучению эффективности новых методов фармакотерапии и хирургического лечения патологии верхних дыхательных путей и органа слуха. На пленарных заседаниях, симпозиумах, мастер-классе и в прениях выступили с докладами более 50 человек, которые отметили высокий уровень проведения Конгресса.
Подчеркнуто приоритетное значение в современных условиях темпов и масштабов внедрения новейших достижений науки в повседневную деятельность учреждений практического здравоохранения.
Учитывая значимость обсуждаемых вопросов, участники Конгресса рекомендуют:
1. Осуществлять тесное научное сотрудничество и координацию деятельности коллективов научных и практических учреждений по развитию приоритетных направлений специальности.
2. Постоянно повышать эффективность деятельности амбулаторно-поликлинического звена ЛОР-службы за счет расширения объемов диагностического обследования больных, применения своевременных современных консервативных и хирургических методов лечения, что будет способствовать предупреждению хронизации воспалительных заболеваний ЛОР-органов и позволит сократить необоснованное направление пациентов на стационарное лечение.
3. Шире использовать возможности современной функциональной хирургии органа слуха, носа и околоносовых пазух, гортани с целью повышения эффективности лечения воспалительной и невоспалительной патологии ЛОР-органов и послеоперационной реабилитации пациентов.
4. Совершенствовать положительный опыт подготовки оториноларингологов в 2-летней ординатуре на кафедрах медицинских вузов; шире использовать возможности межкафедрального обмена опытом этой работы, выступлений ведущих ученых с лекциями по актуальным вопросам специальности на ежемесячных заседаниях Московского альянса (общества) оториноларингологов, тематических научно-практических конференциях.
5. Обратить внимание профильных подразделений Минздрава РФ на необходимость скорейшего урегулирования вопросов, связанных с непосредственным участием сотрудников клинических кафедр — профессоров, доцентов, ассистентов в лечебно-консультативной работе базовых лечебно-профилактических учреждений. Отстранение опытных клиницистов от непосредственного участия в лечебном процессе крайне отрицательно сказывается на эффективности лечения больных, внедрении в практику новых диагностических и лечебных технологий, нарушает базовые принципы обучения студентов «у постели больного», которые, наряду с виртуальными методами, составляют основу освоения клинических дисциплин в медицинском вузе.
6. Положительно оценить деятельность редколлегии журнала «Вестник оториноларингологии» и отметить необходимость повышения качества материалов, публикуемых в разделах оригинальных научных статей и наблюдений из практики, шире освещать деятельность видных представителей специальности и достижения профильных учреждений — научно-исследовательских институтов и центров, кафедральных коллективов, отечественных и зарубежных ученых-оториноларингологов.
7. Опубликовать материалы Конгресса отдельным сборником в приложении к журналу «Вестник оториноларингологии».
XVI Конгресса оториноларингологов
заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАН
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Примечательно, что с конца 1920 годов как в западном, так и в советском обществе активно стала разрабатываться идея о возможности радикального улучшения физических и умственных способностей человечества благодаря внедрению новых медицинских технологий, основанных в том числе и на успехах электрофизиологии. В настоящее время это философское течение известно под названием трансгуманизм, при этом идеология трансгуманизма оказывает сильнейшее влияние на развитие биологии и медицины.
Клиническая анатомия и особенности невозвратного гортанного нерва в хирургии щитовидной железы. Клинический случай
Полный текст:
Аннотация
В последние десятилетия отмечается значительный успех в хирургии щитовидной железы, однако частота развития пареза гортани вследствие повреждения возвратного гортанного нерва остается высокой. Детальное изучение разных вариантов топики нерва – одно из направлений, дающих возможность снизить его травматизацию. Невозвратный нижний гортанный нерв является редкой анатомической особенностью, которая выявляется при операциях на щитовидной железе в 0,3–1% случаев. Несмотря на такую редкую встречаемость, к сожалению, атипичное расположение невозвратного гортанного нерва создает предпосылки для его ятрогенного повреждения. В статье проведен анализ литературы, описаны причины возникновения, связь с аномалией магистральных сосудов и клиническое значение. Описаны два случая выявления невозвратного нижнего гортанного нерва в хирургической клинике ФГБУ РНЦРР МЗ РФ.
Ключевые слова
Для цитирования:
Галушко Д.А., Асмарян А.Г., Пасько М.А. Клиническая анатомия и особенности невозвратного гортанного нерва в хирургии щитовидной железы. Клинический случай. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2016;12(3):31-36.
For citation:
Galushko D.A., Asmaryan H.G., Pasko M.A. Clinical anatomy and features non-recurrent inferior laryngeal nerve in thyroid surgery. Case report. Clinical and experimental thyroidology. 2016;12(3):31-36. (In Russ.)
Актуальность
Возвратный нижний гортанный нерв (ВНГН) является парным нервом, иннервирующим мышцы гортани и голосовые связки. Повреждение этого нерва может привести к парезу или параличу голосовой складки на той же стороне, что проявляется осиплостью голоса. Если повреждение двустороннее, в результате смыкания паралитических голосовых связок может полностью закрыться голосовая щель, что обычно проявляется афонией и опасной для жизни одышкой, которая требует немедленного выполнения трахеостомии. Несмотря на значительные успехи в хирургии щитовидной железы, по некоторым данным литературы, частота развития пареза гортани вследствие повреждения возвратного гортанного нерва может доходить до 20%. В среднем это осложнение развивается у 2,9% больных при первичных и 8,2% – при повторных операциях. Практически всеми исследователями было продемонстрировано, что визуализация ВНГН во время хирургического вмешательства значительно снижает риск повреждения нерва [1]. Чтобы достигнуть этого, нужно иметь твердые знания нормальных и различных форм топики ВНГН.
ВНГН традиционно называют так вследствие того, что, отходя от блуждающего нерва, он, как правило, формирует петлю, поворачивая вверх, проходя под подключичной артерией справа и под дугой аорты слева, и поднимается вверх, располагаясь в борозде между пищеводом и трахеей. Возвратный нерв отдает чувствующие и двигательные ветви к мышцам пищевода и подходит к гортани. На уровне нижнего края перстневидного хряща возвратный нерв успевает отдать почти все свои чувствующие волокна. Остается лишь небольшая чувствующая ветвь, которая иннервирует слизистую оболочку в области угла и двух передних третей пластинок щитовидного хряща ниже голосовых складок. Двигательная часть нижнего гортанного нерва вступает в гортань сзади от сочленения малого рожка щитовидного хряща с дугой перстневидного и снабжает двигательными ветвями все внутренние мышцы гортани, за исключением передней перстнещитовидной мышцы, которая получает иннервацию от верхнего гортанного нерва.
Есть разные теории, объясняющие, почему этот нерв имеет возвратную природу. Самая популярная из них – теория эволюциониста Ричарда Довкинса, который, исследуя расположение сердца у рыбоподобных предков современных четвероногих, показал, что с появлением и удлинением шеи меняется расположение сердца. Последнее в эволюционном развитии “спускается” все ниже и ниже. У человеческого эмбриона нервная трубка на начальных этапах развития имеет тесную связь с жаберными дугами. Из IV–VI жаберных дуг формируются щитовидный, перстневый, черпаловидные хрящи гортани, констрикторы гортани и пищевода. Кровоснабжение данных анатомических образований осуществляется за счет соответствующих IV–VI дуг жаберных артерий. ВНГН переплетается вокруг пятой дуги, далее в процессе онтогенеза данные дуги опускаются в каудальном направлении, “унося” с собой нижний гортанный нерв вниз. Слева пятая дуга представляет собой дугу аорты и артериальный проток. Справа пятая и шестая дуги исчезают, и петля нерва окружает IV дугу, из которой формируется подключичная артерия [2, 3]. Такое анатомическое расположение ВНГН характерно для большинства млекопитающих, так, наибольшая длина нерва отмечается у жирафа, достигая 4 метров.
У пациентов, у которых наблюдаются аномалии развития подключичных артерий, нижний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне гортани – невозвратный нижний гортанный нерв (ННГН). Первое упоминание о ННГН датируется 1823 г., когда патологоанатом Д.В. Стедман описал случай аутопсии, где правый нижний гортанный нерв отходил от блуждающего нерва на уровне гортани [4]. Также в записях было описание аномалии отхождения правой подключичной артерии. Последняя отходила от дуги аорты слева отдельным стволом. Первый описанный случай аномалии подключичной артерии датируется более ранним периодом. Бейфорд в 1787 г. опубликовал случай дисфагии, обусловленный сдавлением пищевода аномальной правой подключичной артерией, назвав ее дисфагией люзория (lusoria – от латинского lusus nature – игры природы, загадки природы) [5]. Эта аномалия сосудистой системы, по разным сообщениям, встречается у 0,5–2% населения [6]. Описаны три анатомических варианта расположения данной артерии: позади пищевода (85% наблюдений), между пищеводом и трахеей (10% случаев), впереди трахеи (5% случаев). В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют, и только у 5–7% пациентов проявляются симптомы, которые могут возникать при сдавлении a. lusoria пищевода и трахеи, – дисфагия, боль в грудной клетке, затруднение дыхания. Чрезвычайно редко встречаются случаи, когда a. lusoria отходит от аневризматически расширенной дуги аорты, которая получила название «дивертикул Коммереля» [6–8].
Невозвратный нижний гортанный нерв – более редкая аномалия, которая наблюдается в 0,3–0,9% случаев на правой стороне и в 0,004% – слева, хотя большинство исследователей утверждают, что истинных левосторонних невозвратных нервов не бывает и в описанных случаях имеет место транспозиция внутренних органов (situs inversus) [9, 10]. Различают два варианта расположения невозвратного гортанного нерва. При первом типе расположения ННГН отходит непосредственно от блуждающего нерва, располагается вместе с верхними щитовидными сосудами. При втором варианте расположения нерв лежит параллельно нижней щитовидной артерии (тип 2А – над стволом и тип 2B – под или между ветками нижней щитовидной артерии). При этом некоторые авторы сообщают о наличии еще одной атопии – медиального расположения блуждающего нерва (медиальнее общей сонной артерии), считая это “сигнальной лампочкой” для выявления невозвратного нерва [3, 11, 12].
Клинический случай №1
В клинику обратилась женщина 46 лет, у которой по месту жительства по данным УЗИ был выявлен узел правой доли щитовидной железы. При комплексном обследовании в РНЦРР у нее был установлен диагноз: папиллярный рак правой доли щитовидной железы T1N0M0. Пациентке была выполнена тиреоидэктомия с центральной шейной лимфодиссекцией. Интраоперационно был выявлен правый невозвратный нижний гортанный нерв – вариант 2А (рис. 1).
Рис. 1. Интраоперационный вид ННГН справа.
Нерв длиной около 4 см практически под прямым углом отходил от правого блуждающего нерва. Он мобилизован на всем протяжении и прослежен до впадения в гортань. Слева возвратный нижний гортанный нерв располагался в типичном для себя анатомическом месте (рис. 2).
Рис. 2. Интраоперационный вид ВНГН слева.
В послеоперационном периоде больная была дополнительно обследована: выполнена компьютерная томография шеи и органов грудной клетки с ангиографией (рис. 3 а, б) и прямая ангиография (рис. 4), по данным которых подтверждено наличие у пациентки аномалии развития ветвей аорты. Правая подключичная артерия отходит от уровня перешейка аорты по ее задней поверхности самостоятельным стволом, проходя между аортой и позвоночным столбом на уровне третьего позвонка, – a. lusoria. От правой подключичной артерии отходит правая позвоночная артерия. Правая общая сонная артерия отходила от аорты одним устьем вместе с левой общей сонной артерией, что наглядно демонстрируется на ангиограммах в виде симптома “бычьих рогов”. Послеоперационный период у больной протекал гладко, без осложнений. Фонация голосовых связок не была изменена.
Рис. 3. Результаты компьютерной томографии шеи и органов грудной клетки с ангиографией: а – аорта (вид сзади); б – предпозвоночное расположение правой подключичной артерии.
Рис. 4. Ангиография (селективное контрастирование сонных, левой и правой подключичных артерий).
Клинический случай №2
Пациент М., 54 г. Узлы в щитовидной железе выявлены при УЗИ в 2013 г. При контрольном УЗИ в 2015 г. отмечена отрицательная динамика в виде увеличения узла правой доли в размерах с 9 до 13 мм. В РНЦРР проведено комплексное обследование: произведена тонкоигольная аспирационная пункция, морфологически подтвержден папиллярный рак щитовидной железы. Регионарного и отдаленного метастазирования не выявлено. Также у пациента в анамнезе лечение по поводу рака левой молочной железы Т1N0М0: выполнена радикальная резекция левой молочной железы и проведена лучевая терапия. Непродолжительное время лечение антиэстрогенными препаратами. 13.10.2015 выполнена тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом возвратных гортанных нервов. Интраоперационно: при мобилизации выявлен правый невозвратный нижний гортанный нерв (вариант 2В). Выполнен невролиз правого ННГН: прослежен от правого блуждающего нерва на уровни гортани до впадения в гортань, сохранен (рис. 5).
Рис. 5. Интраоперационный вид. Белая стрелка – невозвратный нижний гортанный нерв.
В послеоперационном периоде проводились дополнительные исследования – по данным ангиографии и компьютерной томографии подтверждено наличие сосудистой аномалии в виде a. lusoria. Послеоперационный период у больной протекал гладко, без осложнений. Фонация голосовых связок не была изменена. Проведенные дополнительные исследования подтвердили наличия a. lusoria. По данным МСКТ-ангиографии правая подключичная артерия (a. lusoria) отходит отдельным стволом позади и левее от места отхождения левой подключичной артерии, расположение ее предпозвоночное позади пищевода, отмечается сдавление пищевода (рис. 6 а, б, в).
Рис. 6. Результаты рентгенологического исследования: а – МСКТ расположения a. lusoria; б – компьютерная ангиография (вид спереди); в – компьютерная ангиография (вид сзади).
По данным ангиографии – ангиографическая картина a. lusoria. Справа налево от дуги аорты отходят устья правой и левой общих сонных артерий, левой подключичной артерии и правой подключичной артерии (последние два практически на одном уровне) (рис. 7).
Рис. 7. Ангиография.
Обсуждение
Анатомическое расположение НВГН значительно увеличивает риск его ятрогенного повреждения при выполнении тиреоидэктомии. Возможна травма нерва при выполнении тракции щитовидной железы и трахеи; во время лимфодиссекции; также нерв может быть ошибочно принят за сосуд, при этом перевязан или сожжен. Анализ литературных данных показывает высокую чувствительность компьютерной томографии для выявления сосудистой аномалии у больных, что в какой-то мере может служить предоперационным методом диагностики ННГН. Однако редкость встречаемости такой анатомической особенности не дает возможности рекомендовать метод как обязательный в предоперационном обследовании. Но при назначении этого обследования по другим показаниям в обязательном порядке должны быть изучены варианты кровоснабжения и топическая анатомия крупных сосудов, в частности подключичных и сонных артерий. Некоторые авторы сообщают о пользе проведения ультразвукового триплексного сканирования сосудов головы и шеи, при этом отмечая, что визуализация этих аномалий очень трудна и зависит от уровня подготовки специалиста. И поэтому, к сожалению, единственным достоверным методом выявления невозвратного нерва остается интраоперационный. Надо отметить, что, несмотря на многочисленные рекомендации начинать поиски невозвратного гортанного нерва только после неудачной попытки обнаружения возвратного гортанного нерва в типичном для него месте, мы придерживаемся мнения тех авторов, которые рекомендуют в каждом случае идентифицировать все структуры зоны медиальнее сонной артерии до доли щитовидной железы (так называемый transversus path – поперечный путь). Особое внимание стоит уделять области нижней щитовидной артерии и медиальной вены щитовидной железы.
Заключение
Агрессивные вмешательства в области головы и шеи, которые могут поставить под угрозу целостность гортанных нервов, являются частью повседневной хирургической практики. Твердые знания нормальной морфологии и не самых частых вариантов топики нижних гортанных нервов, включая его невозвратный вариант, могут помочь врачам минимизировать риск ятрогенного повреждения этого нерва.
Согласие пациента. Все пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в рамках настоящей статьи.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.