Что такое нейропатическая боль у взрослых в шее
Что такое невропатия (нейропатия)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Алексеевича Г. В., невролога со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Повреждение периферических нервов может вызывать множество причин. Даже после комплексного обследования выявить их удаётся не всегда. К основным факторам, приводящим к заболеванию, относят:
Симптомы невропатии
Несмотря на то, что нейропатию вызывают различные причины, основные симптомы заболевания схожи [9] [14] [15] [16] [17] :
При нейропатии могут поражаться не только нервы конечностей, но и черепно-мозговые нервы:
Для повреждения периферической нервной системы характерны основные синдромы:
Патогенез невропатии
Классификация и стадии развития невропатии
По одной из классификаций, нейропатии разделяют на следующие группы: [19]
I. Мононевропатии (поражение одного нерва).
II. Множественные нейропатии (поражение нескольких отдельных нервов).
III. Полиневропатии (множественные поражения нервной ткани).
1. Наследственные полиневропатии: Шарко — Мари — Тута, синдром Руси — Леви, Дежерина — Сотта и др.
2. Приобретённые полиневропатии.
2.1. Аутоиммунные полиневропатии — возникают при сбое в работе иммунной системы (синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, парапротеинемические полиневропатии, паранеопластические полинейропатии).
2.2. Метаболические полинейропатии — диабетическая, уремическая, печёночная, при системных заболеваниях. Наиболее часто встречается диабетическая нейропатия.
2.2 Вызванные дефицитом витаминов В1, В6, В12.
2.3 Токсические полинейропатии — вызванная алкоголем, лекарствами, отравлением тяжёлыми металлами. Препараты, способные приводить к нейропатии:
2.4 Инфекционно-токсические — после гриппа, кори, дифтерии, мононуклеоза, поствакцинальные, при ВИЧ-инфекции, лепре.
IV. Поражения сплетений (шейного, верхнего плечевого, нижнего плечевого, пояснично-крестцового).
V. Вертеброгенные поражения нервных корешков (радикулиты).
Несмотря на многообразие причин, вызывающих полинейропатии, по участкам поражения их можно разделить на два вида:
Осложнения невропатии
Если лечение не начато вовремя, нейропатия стремительно прогрессирует. В результате снижается тонус мускулатуры, наступает атрофия мышц и инвалидность. На фоне мышечной слабости случаются падения и травмы. Пациенты утрачивают способность ходить и обслуживать себя. Иногда последствиями полинейропатии становятся полный паралич конечностей или дыхательная недостаточность.
Диагностика невропатии
Лечение невропатии
Выбор методов лечения нейропатии зависит от вызвавших её причин:
Прогноз. Профилактика
Васкулитная нейропатия развивается с разной скоростью. Заболевание может протекать как в прогрессирующей хронической форме, так и в рецидивирующей с длительными периодами ремиссии.
Прогноз при сахарном диабете зависит от поддержания оптимального уровня сахара в крови. Приверженность лечению позволяют замедлить развитие нейропатии.
Не все нейропатии можно предотвратить. Однако часть нарушений возможно избежать или отсрочить их появление на несколько лет. Это в первую очередь относится к эндокринным нейропатиям, например диабетической, и нейропатии, вызванной дефицитом витаминов в организме.
Нейропатическая боль: причины и симптомы
Время чтения: 3 мин.
Нейропатическая боль — спутник многих болезней. Причиной ее появления может стать повреждение различных отделов нервной системы.
Такое повреждение затрагивает очень разные уровни: от мелких нервов, расположенных в глубине тканей, до нервных стволов, сплетений и даже отдельных участков спинного и головного мозга. Поскольку человек пронизан нервами, их повреждение на любом уровне и участке может привести к возникновению нейропатической боли.
Если вы когда-нибудь ударялись локтем, или стоматолог «задевал нерв» бором при лечении зубов, вы понимаете, что такое нейропатическая боль. Люди с хронической нейропатической болью испытывают это чувство ежедневно. При первых проявлениях пациенты описывают эту боль как дискомфортные ощущения, жжение, «простреливание».
Причины возникновения
Нейропатическая боль может быть вызвана очень разными факторами, в том числе переломами, метаболическими нарушениями, повреждением нерва в ходе операции. Также ее причиной может быть инсульт, ампутация конечности, травма спинного мозга.
Нейропатическая боль возникает в результате нарушения структуры и функции нерва. И отдельно стоит сказать о сдавлении нерва, например, когда доброкачественное новообразование оказывает давление на стенки рядом расположенных органов и приносит боль из-за перерастяжения этих стенок.
Компонент или болезнь
Нейропатическая может протекать как самостоятельная болезнь или сопровождать другие заболевания, например, сахарный диабет или ишемическую болезнь сердца — тогда врачи говорят о нейропатическом компоненте.
Если человек сломал руку, события могут развиваться по разным сценариям. Первый случай, когда происходит перелом, и рядом возникает растяжение мышц и связок — человек чувствует только типичную ноцицептивную боль, которую описывает как острую, ноющую и пульсирующую. Другой случай, когда при переломе растягивается нервный пучок или нерв рвется.
Даже когда кость срастется и никаких внешних поводов беспокоиться у человека нет, у него может болеть этот поврежденный нерв. Если площадь повреждения была большой, скорее всего, нерв останется поврежденным навсегда, и человек будет иметь дело с хронической нейропатической болью.
Стадии боли
При повреждениях нервной системы боль развивается достаточно медленно и постепенно. Типичная ситуация – появление туннельного синдрома: нервы сдавливаются в узких местах сухожилиями, мышцами или другими структурами, расположенными рядом. Это может произойти на шее, в руках, ногах из-за неудобной позы, тесной обуви или одежды. Туннельные синдромы часто бывают у офисных сотрудников, работающих в одном положении за компьютером.
Другая ситуация – раздражение нерва при грыже межпозвонкового диска, к которому обычно присоединяется асептическое воспаление, отек. На этой стадии нерв только раздражается либо немного сдавливается, но и эти воздействия не проходят бесследно и могут вызвать сильную боль и дискомфорт.
При прогрессировании болезни наступает вторая стадия нейропатической боли. Нерв сдавливается так, что перестает выполнять свои функции. В зоне иннервации сдавленного нерва появляется онемение, у человека нарушается поверхностная чувствительность.
Третья стадия – утрата глубокой чувствительности. Появляется мышечная слабость, мышцы, которые иннервируются поврежденными нервами, отказываются работать. В итоге наступает атрофия мышц.
Возможно, вы слышали фразу «нога отсохла» или «рука отсохла» – это, по сути, и есть атрофия мышц.
Когда врач наблюдает у пациента дефицит функций нерва, он понимает, что необходимо экстренное освобождение этого нерва – декомпрессия. Чем больше времени человек находится без лечения, тем меньше шансов на восстановление функций нерва после декомпрессии. И даже если врач превосходно выполнит техническое вмешательство, человек, который длительное время терпел эту боль, может остаться с ней на всю жизнь, если нерв не восстановится.
Восстановление нерва после повреждения
Нервная система очень деликатная, нежная и сложно организованная структура. Ее дисбаланс вызвать довольно просто, а самовосстановление этой структуры происходит медленно, если вообще происходит. Регенеративные способности нервной системы сильно ограничены, и любые повреждения нервов сложно поддаются лечению.
Чаще всего врачи сталкиваются с ситуацией, когда полное излечение невозможно, и речь идет только о контроле симптомов, по сути, адаптации к нейропатической боли. В таком случае стоит задача обеспечить приемлемое для человека качество жизни и избавить от боли, насколько это возможно, чтобы человек мог спать, общаться, вести социальную жизнь.
Повреждение нерва, как правило, приводит к его перестройке. Вторичные изменения возникают вокруг самого участка повреждения, и затем все дальше и дальше затрагивают вышележащие отделы нервной системы. Если на раннем периоде не справиться с этой болью в непосредственном очаге повреждения, то очень высок риск, что изменения пойдут выше и приведут сначала к периферической сенситизации (патологическому процессу в нервной ткани) и затем к центральной сенситизации с формированием определенного уровня возбуждения в центральных сенсорных нейронах. Из-за этого слабые болевые и неболевые стимулы начинают восприниматься мозгом, как сильная боль.
Если очаг повреждения затрагивает структуры мозга, по сути, развивается автономная, отдельная болезнь.
Пациенты всю жизнь вынуждены принимать препараты, которые влияют на регуляцию нейромедиаторов в головном мозге. Пациенты с хронической нейропатической болью за год могут терять 1 см³ коры головного мозга.
При нейропатической боли происходит быстрое разрастание очага повреждения, и поэтому при появлении первых симптомов нужно обратиться к врачу, иначе лечить ее потом достаточно сложно.
Вам может быть интересно:
Многие люди, в том числе некоторые врачи, думают, что хроническая и острая боль отличаются только по длительности: острая боль – кратковременное состояние, хроническая – та, которая долго не проходит. Хроническая и острая боль похожи по внешним признакам, но у них разный принцип происхождения. Алголог Андрей Данилов рассказывает, почему хроническая боль сложно поддается лечению.
Алголог Андрей Данилов о том, как сон, положительные эмоции и медитация влияют на восприятие боли.
Ответы на самые частые вопросы, которые возникают у пациентов и их близких при назначении сильных анальгетиков
Невролог Максим Чурюканов о биопсихосоциальной модели боли, особенностях шкал боли и недостатках системы медицинского образования
Почему важно научиться распознавать болевой синдром и не оставлять его без внимания
Невропатическая боль: причины и лечение
Боль — это защитный механизм, который предупреждает нас о реальном или потенциальном вреде. Однако, когда боль затягивается во времени, она становится хронической или сама становится болезнью. Хроническая боль затрагивает от 19% до 31% населения в целом, из этого процента предполагается, что 20% имеют невропатическое происхождение.
Невропатическая боль возникает из-за травмы или изменения функционирования центральной или периферической нервной системы. Это вызывает болезненные ощущения даже при отсутствии внешней угрозы, в отличие от ноцицептивной боли. Ноцицептивная боль: неприятное восприятие и ощущение, которое мы испытываем при столкновении с болезненным раздражителем. Например, уколовшись иглой.
На что похожа невропатическая боль?
Нейропатическая боль возникает у людей по-разному, от легкой до чрезвычайно сильной. Боль появляется спустя время после травмы нервной системы и редко проходит самопроизвольно. Хотя все пациенты снимают боль, ощущения могут радикально отличаться у людей, страдающих одним и тем же заболеванием, или наоборот. Этот сорт зависит от причинных, наследственных и экологических факторов. Однако невропатическая боль включает как отрицательные, так и положительные симптомы.
Отрицательные симптомы, такие как потеря чувствительности к болевым раздражителям, температуре, обычно являются первыми индикаторами. С другой стороны, положительные симптомы, возникающие в результате повреждения нервов, могут быть спонтанными или вызванными.
К спонтанным симптомам относятся:
Что касается вызванных симптомов, это может быть:
Помимо этих симптомов, у людей с невропатической болью часто развиваются нарушения сна и психологические расстройства из-за боли, которую они испытывают.
Причины
Как упоминалось выше, невропатическая боль возникает из-за повреждения путей, передающих информацию о боли, из-за перенесенного ранее заболевания или травмы.
Поэтому причины настолько разнообразны, что их обычно классифицируют на четыре группы в зависимости от их местоположения:
В случае не хронической боли поврежденные ткани воспаляются, вызывая временную сенсибилизацию области, которая позволяет тканям заживать. Однако, когда боль и сенсибилизация сохраняются, рецептивные нейроны начинают действовать неадаптивным образом. Это приведет к тому, что определенные раздражители будут вызывать боль, которую они не вызывали раньше или которая воспринимается более интенсивно.
Лечение невропатической боли
Чтобы найти правильное лечение, необходим хороший диагноз. Поскольку невропатическая боль имеет очень разные симптомы, необходимо найти оптимальную комбинацию, адаптированную к пациенту и его патологии.
Три группы процедур
В наиболее рекомендуемой первой линии лекарств включают антидепрессанты и нейромодуляторы, а также местные анестетики.
Лекарства второго ряда включают опиоиды. Противосудорожные препараты и антидепрессанты являются группой третьей линии.
Немедикаментозные методы лечения
В дополнение к этим методам лечения в некоторых случаях также рекомендуется пройти курс мануальной терапии, акупунктуры, физиотерапии и т. д. Точно так же психологическая терапия может помочь облегчить психологические расстройства и улучшить качество жизни.
Однако наиболее важным при лечении нейропатической боли является ее обновление и переоценка, чтобы увидеть, насколько она эффективна для пациента.
Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях
профессор О.С. Левин
Грыжа межпозвонковых дисков
Характерные клинические особенности болевого синдрома при грыже шейного межпозвоночного диска:
— острое начало после физической нагрузки, неловкого
движения или травмы;
усиление боли в шее и руке при повышении давления в
эпидуральном пространстве (при кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен);
Таблица 2. Классификация боли в спине
По течению
По локализации
Острая – меньше 6 недель
Подострая 6-12 недель
Хроническая больше 12 недель
Цервикалгия- боль в шее
Цервикобрахиалгия- боль в шее, распространяющаяся в руку
Цервикокраниалгия- боль в шее, распространяющаяся в область головы
Церкикоторакалгия- боль в шее, распространяющаяся в межлопаточную область
Таблица 1. Основные причины болей в шее и верхних конечностях
Вертеброгенные боли
Грыжа межпозвонкового диска
Шейный спондилез
Болезненная дисфункция ПДС
Нестабильность ПДС
Ревматоидный артрит
Серонегативные спондилоартропатии
Травма
Опухоли
Спондилит
Остеопороз
Невертеброгенные боли
Плечевая плексопатия
Поражения периферических нервов
Рефлекторная симпатическая дистрофия
Миофасциальный синдром
Фибромиалгия
Поражение суставов и околосуставных тканей
Поражение костей (остеомиелит, остеопороз)
Поражение кровеносных сосудов (тромбоэмболия, васкулиты. синдром Рейно)
Висцерогенная боль (заболевания плевры, сердца)
Психогенные боли
— усиление боли в шее и руке при сгибании шеи, наклоне головы в сторону боли с осевой нагрузкой на нее, вращении головы в сторону боли с ее запрокидыванием;
— вынужденное положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли, резкое ограничение подвижности шейного отдела и напряжение шейных
мышц;
— уменьшение боли при тракции головы или помещении руки за голову (за счет расширения межпозвонкового отверстия).
В зависимости от уровня поражения боль может иррадиировать в медиальные отделы лопатки, межлопаточную область, затылок, плечевой пояс и руку. При радикулопатии боль, нарушение чувствительности (парестезии, дизестезии), выпадение рефлексов, а иногда и мышечная слабость выявляются в зоне соответствующего корешка (табл. 3). Причиной радикулопатии чаще всего являются боковые грыжи дисков C6-C7 и C5
Шейный спондилез
Под спондилезом понимают совокупность дегенеративных изменений, которые включают формирование остеофитов, дегенеративные изменения и гипертрофию межпозвонковых суставов (спондилоартроз), гипертрофию связочного аппарата, склеротические изменения унковертебральных «суставов», воспалительное поражение периартикулярных тканей и т.д. Указанные изменения могут быть источником боли, а вызываемое ими сужение межпозвонковых отверстий и позвоночного канала может приводить к радикулопатии или миелопатии. В отличие от грыжи диска при спондилезе чаще страдают верхнешейные (С2-С4) корешки, боль обычно усиливается при разгибании, а не при сгибании, прогноз менее благоприятен [12,17].
Таблица 3. Признаки поражения шейных и верхнегрудного корешков
Признаки/ корешки
Локализация боли
Снижение чувствительности
Сниженный рефлекс
Парез
Возможная локализация грыжи диска
Наружная поверхность плеча, медиальная часть лопатки
Верхняя часть наружной поверхности плеча (над дельтовидной мышцей)
Рефлекс с двуглавой мышцы
Боковая поверхность предплечья и кисти, 1 и 2 пальцы
Рефлекс с двуглавой мышцы
Задняя поверхность плеча и предплечья до 2-3 пальцев
2 и 3 пальцы, задняя поверхность кисти и предплечья
Рефлекс с трехглавой мышцы
Внутренняя поверхность предплечья, кисти до IV-V пальцев
IV-V пальцы, внутренняя поверхность кисти и предплечья
Сгибание и разведение пальцев
Внутренняя поверхность плеча и предплечья, подмышечная область
Внутренняя поверхность плеча и верхней части предплечья, подмышечная впадина
4 Разведение пальцев
В результате сужения позвоночного канала и межпозвонковых отверстий за счет разрастания остеофитов, гипертрофии суставных отростков и желтой связки возможна компрессия передней спинальной, равно как и питающих ее позвоночных или ме-дуллярных артерий. Сдавление передней спинальной артерии на шейном уровне может вызывать поражение шейного отдела спинного мозга. При сдавлении позвоночной артерии могут также наблюдаться: задний шейный симпатический синдром (см. ниже), повторяющиеся эпизоды вертебрально-базилярной недостаточности, эпизоды дроп-атак.
Болезненная дисфункция позвоночно-двигательного сегмента
Дегенерация диска может приводить не только к грыже, но и к равномерной умеренной протрузии диска, снижению его высоты и изменению взаиморасположения основных элементов ПДС, Это может быть причиной нестабильности или патологической фиксации сегмента, приводящих к хроническому болевому синдрому.
Миофасциальный синдром
Миофасциальные боли локализуются прежде всего в проксимальных отделах конечностей, мышцах плечевого пояса (трапециевидной мышце, мышце, поднимающей лопатку, многораздельной мышце, мышце, выпрямляющей спину), подзатылочных мышцах, лицевых и жевательных мышцах. Отраженная боль отмечается в голове, плече, области глаза. Болевой синдром может напоминать корешковые боли («псевдорадикулярный синдром»), но иногда наблюдается одновременно с корешковыми болями, что вызывает затруднения при диагностике. Спазм лестничной или малой грудной мышцы может вызывать сдавление плечевого сплетения (миогенный синдром верхней апертуры грудной клетки).
У некоторых больных она обусловлена нейродистрофическим синдромом выйной связки (в этом случае максимальная болезненность и уплотнение выявляются в месте прикрепления выйной связки к затылочной кости). Кроме того, причиной цервикокраниалгии могут быть невралгия затылочного нерва, поражение верхнешейных корешков или шейной части ядерного аппарата трой-ничного нерва вследствие шейного спондилеза, а также последствия хлыстовой травмы шеи. краниовертебральные аномалии или опухоли. Невралгия затылочного нерва проявляется кратковременными пароксизмами в зоне иннервации медиально расположенного большого или латерально расположенного малого затылочного нервов, сопровождающимися болезненностью при перкуссии по ходу нерва и нарушением чувствительности в зоне его иннервации [2,7].
Психогенная боль в спине
Хроническая боль в спине редко имеет чисто психогенный характер. Чаще возникает на фоне иного психогенного расстройства (тревожно-фобический, ипохондрический синдромы, депрессия, истерия и т.д.) и потенцирует проявления вертеброгенной патологии, способствуя хронизации болевого синдрома. Опорными диагностическими признаками психогенной боли в спине могут служить: несоответствие зоны боли традиционной топографии; течение болевого синдрома, определяемое колебаниями психологического состояния больного; необычная локализация неврологических симптомов (например, слабость или онемение ощущаются не в характерных зонах иннервации, а во всей конечности): болезненность, носящая поверхностный характер (болезненны кожные покровы); несоответствие между выраженностью болевого синдрома и отсутствием ограничения подвижности позвоночника, появление или усиление боли при осевой нагрузке на позвоночник (при давлении на область макушки) [6,20].
Другие причины боли в шее
Боли в шее, особенно длительно сохраняющиеся или нарастающие, всегда должны быть основанием для тщательного соматического и онкологического поиска. Важно прежде всего исключить инфекционные заболевания (неспецифический или туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс, дисцит) и опухоли. Для них характерны стойкие нарастающие боли немехани-ческого характера (усиливаются, а не облегчаются в покое и в ночное время), сопровождающиеся системными проявлениями (снижением массы тела, повышенной утомляемостью, лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, анемией), выраженной локальной болезненностью остистых отростков. Характерно присоединение признаков сдавления корешков и спинного мозга. Большинство опухолей шейного отдела позвоночника представляют собой метастазы рака легких, молочной или предстательной железы. Особенно часто нередко метастатическим процессом поражаются также тела С7 и Т 1 позвонков. Рентгенография на ранней стадии может не выявить изменений. Более чувствительны радиоизотопная сцинтиграфия и МРТ.
Идиопатический диффузный скелетный гиперостоз (болезнь Форестье) поражает преимущественно мужчин после 50 лет. Клиническая картина включает боль, тугоподвижность и болезненность позвоночника при пальпации. Вовлечение шейного отдела часто сопровождается дисфагией. При рентгено-графии выявляются многочисленные остеофиты и обезыствление передней продольной связки. Часто заболевание протекает асимптомно и случайно выявляется при рентгенографии.
Тендинит сухожилия длинной мышцы шеи вызывает прогрессирующую боль по передней поверхности шеи и дисфагию, усиливающуюся при движении головой. При осмотре выявляется выраженная болезненность при пальпации верхних шейных позвонков спереди.
Синдром шиловидного отростка (синдром Игла) характеризуется удлинением шиловидного отростка и проявляется болью по передней поверхности шеи, иррадиирующей в ухо, а также постоянной болью в горле. Больным нередко ошибочно производят тонзилэктомию. Диагноз устанавливается при рентгенографии. Лечение включает анальгетики, физиотерапию, иногда оперативное вмешательство. Воспалительные или неопластические заболевания щито-видной железы могут вызывать боли по передней поверхности шеи, иррадиирующие в ухо, нижнюю челюсть, затылок.
Диагностика
Проводя обследование больного с болями в шее и руке, прежде всего нужно исключить серьезные заболевания, требующие экстренного вмешательства: опухоль, остеомиелит, эпидуральный абсцесс, менингит, заглоточный абсцесс, перелом или подвывих в шейном отделе, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз либо расслоение сонной или позвоночной артерии [4,17].
Исключив на основе данных анамнеза возможность так называемой «серьезной патологии», следует дифференцировать радикулопатию и рефлекторый болевой синдром, а также грыжу диска и шейный спондилез. Пытаясь выявить источник боли, нужно пропальпировать мышцы, выявляя болезненные и триггерные точки, остистые отростки и фасеточные суставы.
Боль в руке, возникающая отдельно от боли в шее (брахиалгия), сочетающаяся с нарушением чувствительности, парезом, амиотрофией и/или вегетативнотрофическими нарушениями, может быть связана не с поражением позвоночника, а с вовлечением плечевого сплетения, компрессионными невропатиями, рефлекторной симпатической дистрофией. Боль в руке, не со-провождающаяся неврологическими симптомами, чаще бывает обусловлена поражением мягких тканей (артрозами, энтезопатиями. плечелопаточной периартропатией, миофасциальным синдромом и др.), сосудов верхних конечностей, а также соматическими заболеваниями, вызывающими отраженные боли (например, стенокардией).
В остром периоде при выраженном болевом синдроме показаны кратковременная иммобилизация шеи с помощью мягкого воротника. Возможно временное ношение шейного воротника в течение 1-2 недель (прежде всего на ночь). Важен индивидуальный подбор воротника, так как при слишком широком воротнике возможно избыточное разгибание шеи. Как и при пояснично-крестцовых болях, предупреждению хронизации боли может способствовать как можно более быстрое возвращение к привычному уровню повседневной активности. В свою очередь, это требует быстрого адекватного купирования болевого синдрома. Для контроля болевого синдрома, как правило, применяют анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [1,5].
К наиболее частым побочным эффектам относятся: поражение ЖКТ, нарушение функции почек, печени, задержка жидкости, повышение артериального давления. Частота побочных эффектов зависит от фармакокинетических и фармакодинамических особенностей действия. Применение коксиоов (например, целекоксиба), селективно действующих на ЦОГ-2, существенно уменьшает риск побочных эффектов со стороны ЖКТ, но в то же время, возможно, повышает риск кардиоваскулярных осложнений, особенно при длительном приеме [15,19]
К числу препаратов с оптимальным соотношением эффективности и безопасности следует отнести нимесулид который в терапевтических дозах относительно селективно действует на ЦОГ-2 типа. В различных европейских странах препарат применяется уже более 20 лет и зарекомендовал себя как относительно безопасное средство. В целом ряде сравнительных исследований показано, что нимесулид реже вызывает желудочно-кишечные осложнения, чем такие традиционные НПВП, как диклофенак, ибупрофен или напроксен, не уступая им по эффективности [13,18,20]. Кроме того, показано, что благодаря более низкой частоте желудочно-кишечных осложнений и, соответственно, более низким расходам на их лечение, применение нимесулида с фармакоэкономической точки зрения более выгодно, чем использование стандартных НПВП [14].
Тем не менее в любом случав следует избегать длительного приема НПВП, особенно у пожилых лиц. У больных с высоким риском эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (лиц пожилого возраста, имеющих в анамнезе язвенную болезнь, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, принимающих кортикостероиды и антикоагулянты) в комбинации с НПВП для защиты ЖКТ целесообразно назначать ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг/сут., лансопразол 30 мг/сут.) или синтетический аналог простагландинов мизо-простол (100-200 мг 3-4 раза в сутки). Следует помнить, что при парентеральном или ректальном применении НПВС диспепсия возникает реже, чем при приеме таблетированных форм, однако риск развития язв и эрозий существенно не снижается. При появлении диспепсии или язвы показаны отмена НПВП и назначение ингибитора протонного насоса (менее эффективны ингибиторы Н2-рецепторов и мизопростол). Невсасывающиеся антациды могут быть использованы для купирования симптомов диспепсии, но они не способствуют предупреждению и излечению повреждения ЖКТ, вызываемого НПВП.
В последующем показаны постепенная мобилизация шеи, постизометрическая релаксация, лечебная гимнастика, вытяжение, массаж, физиотерапевтические процедуры (СМТ фонофорез с гидрокортизоном, переменное магнитное поле и др.). При фасеточном синдроме боль часто можно уменьшить с помощью повторных блокад местным анестетиком и кортикостероидом. Существуют противоречивые данные об эффективности кортикостероидов, назначаемых внутрь, тем не менее в тяжелых случаях иногда рекомендуют короткий курс кортикостеродов. При миофасциальном синдроме проводят инъекции анестетиков и кортикостероидов в триггерные точки, аппликации с димексидом, пассивное растяжение, массаж, лечебную гимнастику. Одновременно назначают НПВП, миорелаксанты и трициклические антидепрессанты [9,12].
В подострой и хронической фазе особенно важны физические методы, прежде всего лечебная гимнастика, массаж, мануальная терапия, бальнеотерапия. При определении интенсивности нагрузки необходимо учитывать остроту болевых ощущений. Важное значение имеет применение специальной ортопедической подушки.
При хроническом болевом синдроме необходим комплексный психофизиологический подход, учитывающий значение как периферических, так и психологических факторов в происхождении боли. Эмпирически применяют хондропротекторы, однако их эффективность пока остается недоказанной.
Хирургическое вмешательство показано при симптомах сдавления спинного мозга (тазовые нарушения, спастический парез, нарушения чувствительности), при появлении и нарастании пареза в зоне иннервации спинномозгового корешка, а также при резко выраженном болевом синдроме (при четких при-знаках радикулопатии и неэффективности в течение нескольких месяцев всего арсенала консервативного лечения). При периартропатиях или энтезопатиях, осложняющих течение вертеброгенной цервикобрахиалгии, особое внимание следует уделять лечебной гимнастике, направленной на увеличение подвижно-сти соответствующего сустава, возможно местное введение кортикостероидов (4.6,12).