Что такое нейротропные витамины
Применение нейротропных витаминов при лечении пациентов с различными поражениями периферической нервной системы
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Заболевания периферической нервной системы (ПНС), при которых нарушается обмен нейротропных витаминов (тиамина, пиридоксина, цианокобаламина) в организме, часто становятся причиной стойкой инвалидизации. Заболевания ПНС требуют длительного лечения, ассоциированного с возникновением побочных эффектов. В статье рассмотрены вопросы применения нейротропных витаминов для лечения пациентов с различными формами поражения ПНС. Приведены данные экспериментальных и клинических исследований, систематизированных обзоров и метаанализов, посвященных результатам лечения пациентов с поли- и мононейропатиями, травматическим поражением периферических нервов, дорсалгией, туннельными синдромами с использованием витаминов группы В. Показано, что применение комплекса витаминов группы В по своей эффективности превосходит применение плацебо, а также применение витаминов по отдельности. Клиническое улучшение (уменьшение выраженности неврологического дефицита, купирование болевого синдрома) у большинства пациентов сопровождается нормализацией показателей электронейромиографии, снижением потребности в противоболевых препаратах при дорсалгии, сокращением длительности лечения, уменьшением частоты побочных эффектов. Отмечена хорошая переносимость нейротропных витаминов, в частности редкое развитие нежелательных явлений при их применении.
Ключевые слова: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, метилкобаламин, нейропатия, травма нерва, полинейропатия, дорсалгия, лечение, побочные эффекты, клиническое исследование.
Для цитирования: Чугунов А.В., Казаков К.А., Казаков А.Ю. Применение нейротропных витаминов при лечении пациентов с различными поражениями периферической нервной системы. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(9):606-611. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-9-606-611.
A.V. Chugunov, K.A. Kazakov, A.Yu. Kazakov
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
Peripheral nervous system (PNS) disorders are a common cause of total permanent disability, which can be caused by disorders in the metabolism of neurotropic vitamins (thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin). Treatment of PNS disorders commonly requires long-term treatment associated with the occurrence of side effects. The article discusses the use of neurotropic vitamins for patient management with various forms of PNS disorders. Data concerning experimental and clinical studies, systematic reviews and meta-analyses on the results of patient treatment with poly- and mononeuropathies, peripheral nerve injury, dorsalgia, tunnel syndromes using vitamins of group B are presented. It is shown that the use of a vitamin complex of group B is more effective than the use of placebo, as well as their use separately. In most patients, clinical improvement (reduction of the neurologic deficits severity, pain management) is accompanied by the recovery of electroneuromyography indices, redu ction in the need of analgesic drugs in dorsalgia, decrease in the treatment duration, and decrease in the incidence of side effects. The use of neurotropic vitamins has been noted for the good tolerability, in particular, there was a rare occurrence of adverse events during their use.
Keywords: thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin, methylcobalamin, neuropathy, nerve injury, polyneuropathy, dorsalgia, treatment, side effects, clinical study.
For citation: Chugunov A.V., Kazakov K.A., Kazakov A.Yu. Neurotropic vitamins use in the patient management with various lesions of the peripheral nervous system. Russian Medical Inquiry. 2020;4(9):606–611. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-9-606-611.
Введение
Одним из важных и хорошо зарекомендовавших себя направлений лечения пациентов с поражениями периферической нервной системы (ПНС) является применение витаминов группы В — В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (цианокобаламин). Указанные соединения принимают участие в широком спектре биохимических процессов в организме, в частности в нервной системе, их присутствие в адекватных концентрациях необходимо для нормального функционирования нейронов и клеток глии, вследствие чего их относят к группе нейротропных витаминов.
Тиамин представляет собой необходимый компонент энергетического метаболизма трикарбоновых кислот, его присутствие обеспечивает синтез достаточного количества АТФ в нейронах и клетках глии [1]. Вследствие того что тиамин обеспечивает фосфорилирование рапсина (белок, связанный с ацетилхолиновым рецептором), он обладает способностью повышать синаптический ионный ток [2]. Дефицит тиамина приводит к распространенному симметричному аксональному поражению вегетативных и чувствительных тонких (слабо миелинизированных) волокон [3]. Указанное состояние может наблюдаться при злоупотреблении алкоголем, нарушении поступления витамина в организм с пищей вследствие неадекватной диеты, затруднении всасывания тиамина в кишечнике и пр. [3, 4].
Пиридоксин присутствует в организме как в чистой форме, так и в виде пиридоксаля, пиридоксамина и их фосфатов, которые являются активными формами витамина. Пиридоксин представляет собой кофактор в многочисленных энзимных системах, в частности принимает участие в синтезе гема, утилизации аминокислот и в других биохимических реакциях. Детально изучена роль витамина В6 в развитии гипергомоцистеинемии, имеются убедительные свидетельства эффективности его применения с целью предупреждения цереброваскулярных осложнений данного состояния [4].
Значительное уменьшение концентрации пиридоксина (различных его форм) и других нейротропных витаминов в плазме крови имеет место у пациентов с сахарным диабетом (СД). По этой причине, а также за счет эндотелиальной дисфункции, накопления конечных продуктов гликирования, активации процессов воспаления и иных повреждающих факторов у таких больных повышается риск повреждения ПНС [5].
Актуален вопрос о применении пиридоксина в комбинации с тиамином для коррекции метаболических нарушений у пациентов с СД [6]. Показано, что при назначении нейротропных витаминов у больных замедляется накопление в плазме крови конечных продуктов гликирования, при этом максимальный положительный протективный эффект имеет место у пациентов с ранними, наименее тяжелыми формами поражения органов-мишеней. Убедительно продемонстрирована роль дефицита пиридоксина в патогенезе большого числа токсических (в т. ч. лекарственных) полинейропатий и поражений ПНС другой этиологии [7, 8].
Цианокобаламин имеет исключительное значение для нормальной работы нейронов. Витамин В12 в естественных условиях существует в разнообразных формах (цианокобаламин, метилкобаламин, аденозинкобаламин, гидроксикобаламин). Вместе с тем для того, чтобы выполнять свою важную роль в биохимических процессах, он трансформируется в активную форму — метил- или аденозинкобаламин [9]. Именно метилкобаламин обладает максимальной способностью, по сравнению с другими формами витамина В12, проникать через мембраны в органеллы нейронов и активно включаться в биохимические реакции. Выполняя функции коэнзима, витамин В12 участвует в синтезе метионина из гомоцистеина, активируя важные для организма процессы метилирования белков и ДНК [10].
Изучено влияние витамина B12, применяемого как в монотерапии, так и в комплексе с другими нейротропными витаминами, на поврежденные нейроны ПНС. Так, в эксперименте на животных установлена способность цианокобаламина ускорять восстановление миелиновой оболочки нейронов, тем самым улучшая проводимость по нервным волокнам [11, 12]. Более длительное лечение ассоциировалось с более полной миелинизацией нервных волокон и более полным восстановлением нарушенных функций, в частности нормализацией скорости проведения нервного импульса [13–15].
Экспериментальные исследования последних лет позволили расширить представление о механизмах восстановительного эффекта витамина В12 и установить, что способность витамина В12 стимулировать репаративные процессы в ПНС обусловлена возникающей под его воздействием активацией синтеза трофических факторов нервной ткани [16].
Применение нейротропных витаминов при лечении пациентов с болевыми синдромами
На протяжении нескольких десятилетий нейротропные витамины применяются в составе комплексного лечения пациентов с болевыми синдромами, обусловленными, в частности, дегенеративными заболеваниями позвоночника.
Клиническое наблюдение
Пациент В., 54 года, находился под наблюдением на протяжении 2 мес. по поводу спондилогенной дорсопатии, корешкового синдрома L5–S1 слева, обусловленного латеральной грыжей межпозвонкового диска размером до 5,5 мм соответствующей локализации. Болен около 4 лет, обострения — 2 раза в год, размеры грыжи не меняются, от оперативного лечения отказывается. За время последнего обострения на протяжении 1,5 мес. получил два курса нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), при этом болевой синдром несколько уменьшился (с 7 до 5 баллов в покое и с 8 до 6 баллов при движении по визуально-аналоговой шкале, ВАШ). Пациенту рекомендованы: рефлексотерапия, локальное нанесение геля с НПВП, прием диклофенака и Ларигамы ® внутримышечно по 2 мл в течение 10 дней ежедневно, при необходимости — прием анальгетиков. Через 2 дня имело место уменьшение интенсивности болевого синдрома (с 5 до 4 баллов в покое и с 7 до 5 баллов при движении по ВАШ), а еще через 2 дня пациент отметил значительное уменьшение интенсивности боли (до 3 баллов в покое и до 3 баллов при движении по ВАШ). Рекомендовано продолжить лечение и начать занятия лечебной гимнастикой.
В результате целой серии рандомизированных клинических исследований было продемонстрировано существенное усиление противоболевого эффекта НПВП, которые назначались одновременно с нейротропными витаминами [17–20]. Благодаря такой комбинации сокращались сроки лечения, причем зависимости лечебного эффекта от типа применявшегося НПВП не установлено.
Многочисленные отчеты о рандомизированных исследованиях позволили выполнить систематический обзор и метаанализ полученных результатов и оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии пациентов с дорсопатиями, которые получали диклофенак (75–150 мг/сут) и комплексные препараты витаминов группы В, содержащие тиамин, пиридоксин и цианокобаламин в стандартных дозировках [21]. В обзоре рассмотрены результаты пяти рандомизированных клинических исследований с участием 1207 пациентов, половина из которых получали НПВП и нейротропные витамины (основная группа), тогда как пациенты из группы сравнения получали монотерапию только НПВП в сопоставимых дозировках. В основной группе наблюдалось достоверное сокращение сроков купирования болевого синдрома наполовину (отношение шансов 2,23; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,59–3,13; p Литература
Только для зарегистрированных пользователей
Витамины группы B: побочные эффекты
Поделиться:
До выяснения формулы витамины называли буквами латинского алфавита по мере открытия: А, В, С, D и так далее. Сейчас для них приняты рациональные названия, основанные на химическом строении. Витамин А – ретинол, витамин К – филлохинон, витамин В2 – рибофлавин, витамин РР – никотиновая кислота и т. п. Но мы по старинке зовем их «А», «Бэ» и «Цэ». А как иначе, ведь витамины – наши давние знакомые! Но хорошо ли мы их знаем?
Говорят, что у каждого врача есть свои «любимые» лекарства. Это правда. Какие-то препараты врач знает лучше, назначает в первую очередь и иногда принимает их сам. А еще у каждого врача есть свои любимые витамины, которые он, скорее всего, посоветует и вам.
Но вот мы приходим в аптеку – и у нас разбегаются глаза. В красивых баночках с яркими этикетками предлагают море витаминов! Ими заняты целые полки. А врач настаивал на одном-единственном препарате… А не купить ли лучше ЭТО и ВОН ТО? Может быть, доктор давно не заглядывал в справочники? И рука так и тянется к приглянувшимся волшебным пилюлям.
Но, стоп, давайте вспомним, что посоветовал доктор. Вы знаете, какие витамины врачи любят особенно нежно? Конечно же, витамины группы В.
Почему они так популярны у врачей?
Всё дело в том, что на них возлагались большие надежды в восьмидесятых годах прошлого века: считалось, что витамины B уменьшают содержание в крови гомоцистеина — аминокислоты, высокий уровень которой напрямую связан с болезнями сердца и сосудов. Было проведено множество исследований в разных странах, и в результате эффективность этих витаминов была признана неоднозначной: «50 на 50». Действительно, когда пациенты принимают более эффективные лекарства, «витаминки» играют лишь вспомогательную роль. Но врачи продолжают назначать их при различных цереброваскулярных патологиях (заболеваниях сосудов мозга). Дополнительная помощь организму не помеха, правда?
Да, современные, эффективные и недоступные большинству пациентов из-за своей высокой цены препараты действуют намного быстрее. И конечно, «витаминная терапия» не столь результативна. Но практически у всех препаратов имеется «дозозависимый» (чем выше дозировка, тем лучше) и «хронозависимый» (чем дольше принимается препарат, тем длительнее сохраняется положительная динамика) эффект.
При этом неоспоримое преимущество витаминов — цена. Врач, назначая препарат, может быть уверен, что лекарство будет приниматься столько, сколько нужно, и не опустошит кошелек больного. Многие врачи, назначая группу В, ориентируются именно на это.
Узнать всех в лицо
Основные витамины группы B вы знаете наверняка. Это всем известные В1, В6 и В12:
Но их менее знаменитые собратья тоже заслуживают внимания.
Улавливаете общее? Правильно! Витамины группы В – незаменимы при заболеваниях нервной системы. А у кого из нас «нервы» в порядке? То побаливает голова, то раздражительность повысилась, то «прострелило» спину, то с памятью проблемы возникли…
Витамины группы В называют «нейротропными» из-за их влияния на функции нервных клеток. Некоторые исследования показали высокую активность этой группы в плане обезболивания при хронических болевых синдромах и повышения порога болевой чувствительности при острых болях. В настоящее время опубликовано более ста исследований, показавших клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с болевыми синдромами.
Когда помогают витамины B?
Особенно часто витамины этой группы назначаются пациентам с болями в спине. Стоит обратиться к врачу с жалобой «спину заклинило», «прострелило» или «онемела рука/нога», как рецепт с заветной троицей (В1+В6+В12) будет в ваших руках. Почему? Потому что неоднократно доказано, что именно эти «волшебные» витамины оказывают влияние на нервные клетки, идущие от чувствительных рецепторов к мозгу, как бы «тормозя» болевые импульсы.
Если повреждено само нервное волокно, состоящее из сотен и тысяч отростков нейронов (нервных клеток), то для их успешной «реставрации» необходимы те же витамины, которые трудятся, укладывая белки, как кирпичики, для воссоздания оболочки волокна.
Однако многие неврологи сохраняют скептическое отношение к их терапевтическим возможностям, считая, что во многих случаях присутствует плацебо-эффект. Дело в том, что при назначении одних только витаминов достичь 100 % эффекта в лечении не удавалось еще никому. Поэтому, если у вас болит спина – обратитесь к врачу, он подберет для вас нужную комбинацию лекарственных средств, в числе которых будет и В-комплекс.
В 2000 и 2002 году американская ассоциация психиатров в журнале American Journal of Psychiatry опубликовала результаты исследований, доказывающие влияние дефицита витамина B12 на появление клинических депрессий у пожилых пациентов. Многим из них антидепрессанты показаны не были, поэтому витаминные комплексы в паре с диетой и гимнастикой дали хорошие результаты. Учитывая эти данные, многие врачи стали активно назначать В-комплексы для лечения депрессии и добиваться эффекта.
Результаты других исследований показали, что употребление беременными женщинами продуктов, богатых фолиевой кислотой, либо прием адекватных доз фолиевой кислоты и витамина В12 значительно уменьшают риск развития дефектов закладки нервной трубки. Это уже тоже «золотой стандарт» ведения беременности во всем мире.
А еще дефицит В1 играет большую роль в развитии алкогольной полиневропатии, которая в России является одной из самых распространенных форм генерализованного поражения периферических нервов.
Единственно сомнительным назначением данной группы до сих пор остаются астенические состояния, типа пресловутого «синдрома хронической усталости». Слишком много заболеваний может скрываться под маской этого невинного, на первый взгляд, диагноза. Устал человек… стресс, недосып и нерегулярное питание сделали свое черное дело. Попить витаминчиков – и всё пройдет? И пьют ведь! Горстями и килограммами!
. И нас подстерегает риск передозировки
При употреблении чрезмерных доз (в три и более раз превышающих рекомендуемое суточное потребление) витаминов группы B происходит развитие интоксикации. Гипервитаминоз витаминов В1, В2 и В6 может вызвать жировую дистрофию печени. Среди элементов группы B самые токсичные – B6 и В12. И аллергические реакции наблюдаются в основном при их переизбытке, а также при передозировке витаминов В1 и В2.
Так, переизбыток витамина В1 вызывает симптомы в виде аллергических реакций и спазматических головных болей. Снижается артериальное давление, появляется температура, слабость, тошнота, может возникать рвота, озноб сменяется чувством жара, беспокоит шум в ушах, появляется сильное потоотделение и головокружение.
При длительном употреблении витамина В6 в превышающих дозировках развивается анемия, нарушается координация движений и появляется онемение конечностей.
Избыток витамина В12 приводит к сердечной недостаточности, отеку легких, тромбозу сосудов из-за повышенной свертываемости крови и анафилактическому шоку. Учащается сердцебиение, появляются боли в области сердца, усиливаются нервные расстройства, на коже появляются аллергические высыпания в виде крапивницы.
Как видите, осторожность нужна даже с такими, казалось бы, безобидными препаратами, как витамины. Поэтому за советом лучше всего обратиться к доктору. И он обязательно расскажет вам про свои «любимые» витамины всё, что знает сам.
Товары по теме: [product strict=»витамины»](витамин)ы
Нейротропные витамины и НПВП в лечении болевых синдромов
Среди болевых синдромов (БС) различного генеза наиболее распространенным среди пациентов нашей клиники является тот, где боль локализована преимущественно в поясничной области.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к лекарствам первой линии в лечении болей в спине любого происхождения, из средств данной группы мы широко используем диклофенак. К достоинствам этого препарата, как показывает наш опыт и данные ряда клинических исследований, относятся хорошо выраженный противовоспалительный и анальгетический эффекты и быстрое начало действия. Однако применение НПВП может вызвать, так называемые класс-побочные эффекты со стороны ЖКТ и ССС, в той или иной степени присущие всем препаратам данной группы. Поэтому в последние годы мы часто назначаем больным препарат Нейродикловит, являющийся комбинацией в одной лекарственной форме диклофенака с нейротропными витаминами B1, В6 и B12, широко используемыми в терапии болей в спине. За счет такой комбинации не только усиливается обезболивающее и противовоспалительное действие диклофенака, но и открывается возможность для снижения его доз, а значит и уменьшения побочных эффектов, которые в большинстве дозозависимы.
Действие Нейродикловита
Лечение болей в спине целесообразно проводить по принципу step-up, т.е. интенсивность терапии сначала усиливается до достижения значимого клинического результата, затем лечение продолжается по принципу step-down, то есть его интенсивность плавно снижается. На первом этапе мы назначаем нашим пациентам Нейродикловит. т.к. в одной его капсуле содержится 50 мг диклофенака — врачу удобно подбирать эффективную дозировку, назначая от 1 до 3 капсул до достижения обезболивания. При уменьшении симптоматики и прежде всего интенсивности боли дозировка НПВП сначала уменьшается, а затем эти препараты и вовсе отменяются и мы переходим ко второму этапу терапии — нейротропными витаминами группы В (Нейромультивит). При такой двухэтапной схеме лечения применение комбинированной терапии на первом этапе позволяет нам сократить сроки лечения, уменьшить число осложнений, характерных для НПВП, благодаря уменьшению доз этих лекарств и длительности применения. А за счет приема меньшего количества таблеток повышается приверженность пациентов к лечению и снижаются затраты на него. Назначение на втором этапе комплекса витаминов группы В — Нейромультивита — позволяет увеличить эффективность терапии НПВС, продлить период ремиссии, за счет направленного нейротропного эффекта витаминов, их способности успокаивать «раздраженные» нервы и улучшать трофику и функции нервной ткани. Приведу теперь пример клинического случая из нашей практики.
Пример клинического случая
Пациентка Б, 57 лет, диагноз люмбалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (LIII-LV) с умеренно выраженным болевым синдромом, хроническое ремитирующее течение с обострениями средней частоты, фаза неполной ремиссии. Болеет уже 8 лет, во время обострений, наступающих 3-4 раза в году, принимала диклофенак в дозе до 150 мг в день в таблетках, курсами по 2-3 недели, поскольку со слов больной он помогает ей лучше других НПВП. Во время последнего обострения в конце второй недели приема Диклофенака почувствовала неприятные ощущения в эпигастральной области, изжогу, приступы тошноты. После консультации с гастроэнтерологом уменьшила дозу Диклофенака до 50 мг в день, однако вскоре усилились боли в спине. При наступлении последнего обострения люмбалгии был назначен прием Нейродикловита по 1 капсуле 3 раза в день Уменьшение интенсивности боли и увеличение двигательной активности наступило через 3 дня и суммарную дозу Диклофенака сократили до 2 капсул в день (т.е. 100мг), а через 7 дней лечения боли почти прошли и каких-либо симптомов со стороны ЖКТ не появилось. В течение еще 7 дней получала Нейродикловит по 1 капсуле в день, затем был назначен Нейромультивит по 1 таблетке 3 раза в день в течение 1 месяца. В результате наступила стойкая ремиссия заболевания.
Врач-невролог высшей квалификационной категории клиники «Астери-Мед» Попова Александра Эммануиловна
Нейротропные витамины: за и против
В Москве завершился 9-ый Междисциплинарный Международный конгресс «Manage pain» (Управляй болью!), который прошел 15-17 ноября 2018 года. Целью проекта «Управляй болью!» является распространение среди врачей передовых знаний по проблеме боли, а также международный обмен опытом по организации помощи и лечению пациентов, страдающих различными болевыми синдромами.
В первый день мероприятия прошел дискуссионный клуб «Пациент с острой болью в спине – доказанное и дискуссионное» при поддержке компании Верваг Фарма, в котором приняли участие ведущие отечественные эксперты.
В рамках дискуссионного клуба выступили: д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования Первого МГУ им. И.М. Сеченова, председатель совета экспертов Ассоциации Междисциплинарной Медицины Данилов Ан. Б.; д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Искра Д.А., а также д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова Бурд С.Г.
Данилов Ан. Б. в своем выступлении сфокусировал внимание аудитории на актуальности проблемы боли, в частности боли в спине, представил положительные результаты исследований терапии пациентов с острой болью в спине с применением комплекса витаминов группы B.
Согласно последним данным из-за образа жизни, особенностей физических нагрузок и других факторов боль в спине (дорсалгия) – вторая по распространенности причина временной нетрудоспособности после ОРВИ. Популяционные исследования показывают, что от 50 до 80% взрослого населения переносит единичный эпизод боли в пояснице в течение одного года, при этом у 2/3 пациентов на протяжении следующих 12 месяцев возникает рецидив боли. Терапия дорсалгии носит комплексный характер, направленный на быстрое и максимально эффективное купирование боли, а также на снижение риска хронификации боли.
Препарат Мильгамма разработан и производится немецкой компанией Верваг Фарма. Мильгамма – это комплекс нейротропных витаминов группы В в терапевтических дозах. В состав Мильгаммы входит лидокаин, именно благодаря ему инъекции Мильгаммы комфортны для пациента.
Как показали исследования, Мильгамма имеет выраженную эффективность и безопасность в лечении дорсопатий. По результатам монотерапии препаратом выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) уменьшилась на 87% за 10 дней, что сопоставимо с приемом НПВП, при этом с гораздо более низкой частотой нежелательных реакций. Максимальная эффективность терапии была достигнута в группе с комбинированным лечением НПВП и Мильгаммы – уже с первого дня было зафиксировано достоверное снижение боли, в том числе при интенсивных болях, а 10-дневная терапия показала уменьшение боли на 92%. При этом частота нежелательных явлений в этой группе была заметно ниже, чем в группе монотерапии НПВП, за счет Мильгаммы, которая позволила сократить сроки лечения и использовать более низкие дозы НПВП.