Что такое нутритивный статус

Оценка нутритивного статуса пациента

Для оценки нутритивного статуса пациента в повседневной клинической практике принято использование целого комплекса соматометрических и клинико-лабораторных параметров. Эти параметры условно подразделяются на обязательные (первого уровня) и дополнительные (второго уровня). Обязательные параметры включают в себя данные антропометрических, клинических и лабораторных исследований. Данные параметры могут и должны быть использованы врачом любой специальности для определения текущего нутритивного статуса. Дополнительные параметры необходимы для более детального анализа трофологического состояния пациента и обычно используются специалистами по искусственному питанию. Данные параметры позволяют определить отдельные конституциональные показатели, такие как, например, жировая масса тела, мышечная масса тела и их соотношение.

К антропометрическим (соматометрическим) параметрам, чье измерение формально является обязательным при физикальном обследовании больного, относятся: росто-весовые показатели и их производные (масса тела, рост, идеальная масса тела и величина ее отклонения, индекс массы тела), окружность плеча и толщина кожно-жировой складки.

Идеальная масса тела рассчитывается по следующим формулам:

ИдМТ для мужчин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 2.

ИдМТ для женщин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 4.

ИдМТ измеряется в килограммах, рост — в сантиметрах.

Отклонение фактической массы тела (ФМТ) от идеальной массы рассчитывают по формуле:

Снижение массы от идеальной (%) = 100 х (1 – ФМТ/ИдМТ).

Кроме того, для определения нормальной массы тела теоретически может быть применён целый ряд индексов: индекс Брока, индекс Брейтмана, индекс Бернгарда, индекс Давенпорта, индекс Одера, индекс Ноордена, индекс Татоня. Однако наиболее часто в клинической практике для ориентировочной оценки нутритивного статуса используется индекс массы тела. Данный показатель был разработан Adolphe Quetelet в 1869 г. и рассчитывается по формуле:

ИМТ = m/h2, где m – вес в кг, h – рост в метрах

В соответствии с рекомендациями ВОЗ показатели Индекса Массы Тела (ИМТ, индекс Кетле) с учетом возраста интерпретируются следующим образом:

Источник

Трофологический статус и панкреатические ферменты

Описаны методы оценки трофологического (нутритивного) статуса пациента, роль протеолитических ферментов поджелудочной железы для коррекции нутритивного статуса, показано, что препараты панкреатических ферменты должны использоваться в комплексных схемах те

Methods of evaluation of trophologic (alimentary) status of patient, the role of proteolytic enzymes of pancreas for correction of nutritive status are described. As it is shown pancreas enzymes preparations should be applied in complex therapy schemata for different pathologies.

Анализ трофологического (нутритивного) статуса пациента, являющийся необходимым компонентом оценки как здоровья, так и тяжести болезни, складывается из анализа широкого спектра данных, включая клинические и соматометрические. К первым относятся психомоторное развитие, психоэмоциональный статус (настроение), аппетит, состояние кожных покровов и подкожного жирового слоя, слизистых оболочек, мышечного тонуса и мн. др., включая особенности полового развития.

Соматометрические показатели включают массу тела, рост, окружность головы и плеча, толщину кожно-жировой складки над трицепсом, величину окружности мышц плеча и некоторые другие. Их нормальные значения лежат в пределах среднего квадратичного отклонения (M ± 1σ) или 25–75 перцентилей при использовании центильных таблиц.

Расчетные соматометрические индексы также широко используются в клинической практике. Наиболее известным из них является показатель отклонения массы тела (ПОМТ), выраженный в % и равный

ПОМТ = ФМТ (кг)/РМТ (кг) × 100%,

где ФМТ — фактическая масса тела, а РМТ — расчетная масса тела. Нормальными значениями ПОМТ принимаются 90–110%.

Индекс массы тела (ИМТ) (индекс Quetelet) рассчитывается как отношение ФМТ в кг к значению роста (в метрах), взятом в квадрате. Нормальные значения ИМТ представлены ниже:

Для оценки трофологического статуса используются также и специальные методы исследования, которые подразделяются на статические показатели и функциональные тесты. К последним относятся, в частности, определение аномальных метаболитов, активности ферментов, in vitro тесты, провокационные патофизиологические реакции.

Для оценки текущего питания могут быть использованы исследования кала (определение содержания минеральных веществ, липидов), мочи (витамины группы В, кроме В₁₂ и фолацина, витамин С, макро- и микроэлементы, включая Na, K, Ca, Mg, Se, аминокислоты и мн. др.), желчи (холестерин), крови (липиды, витамины, макро- и микроэлементы).

Оценка среднесрочного и долгосрочного питания может быть проведена при исследовании эритроцитов (витамины В₁, В₂, В₆, ниацин, фолацин, Se, Cu), лейкоцитов (витамин С, Zn), волос и ногтей (микроэлементы Zn, Cu и др.), жировой ткани (жирные кислоты) [1].

Маркерами белковой недостаточности являются показатели биохимического исследования крови. Определение уровня общего белка в крови и альбумина являются наиболее доступными из них, однако не самыми точными, что связано с относительно длительным периодом полураспада (в пределах 15–20 дней). Более точным является определение трансферрина (в норме: 2–4 г/л, Т1/2–8 дней) и транстиретина (в норме: 170–350 мг/л, Т1/2–2–3 дня).

По снижению белковых маркеров выделяют три степени белковой недостаточности: легкая — снижение показателей в пределах от 10% до 20%, средняя более 20% до 30%, тяжелая — более 30%.

Другими маркерами белковой недостаточности являются альфа1?кислый гликопротеин (орозомукоид), альфа1?

анти­трипсин, С-реактивный белок (СРБ). При этом признаками белковой недостаточности считается повышение указанных показателей на 5% и выше.

Также может рассчитываться прогностический индекс воспаления и состояния питания (ПИВСП), предложенный Carpeintier и Ingenbleek, который опирается на концентрацию сывороточного альбумина и транстиретина, а также на активность воспалительного процесса [2, 3]:

ПИВСП = альфа-1 КГП × СРБ × Альб × ТТР,

где альфа-1 КГП — концентрация альфа-1 кислого гликопротеина (мг/л), СРБ — С-реактивный белок (мг/л), Альб — уровень альбумина (г/л), ТТР — уровень транстиретина (мг/л) [4].

Показателями трофологического статуса также являются абсолютное число лимфоцитов, фактический расход энергии и многие другие.

Коррекция нутритивного статуса представляет собой многоплановый процесс, включающий, помимо устранения основного патологического процесса, также коррекцию питания, процессов переваривания и всасывания и метаболических процессов.

Адекватная функция пищеварительных желез, очевидно, необходима для нормального течения метаболических процессов в организме, включая рост и развитие. Секреция панкреатических ферментов, обеспечивающих основные процессы переваривания белков, жиров и углеводов, приведена в табл. 1.

К протеолитическим ферментам поджелудочной железы относятся трипсин, химотрипсин, эластаза и многие другие. Все протеолитические ферменты поджелудочной железы продуцируются в неактивном виде, и в дальнейшем происходит их активация трипсином. Сам трипсин также секретируется в виде неактивного трипсиногена, и его активация происходит в двенадцатиперстной кишке кишечной энтерокиназой. В свою очередь неактивная энтерокиназа активируется дуоденазой, также продуцируемой клетками двенадцатиперстной кишки.

Протеолитическое действие панкреатического секрета обуславливается тремя эндопептидазами — трипсином, химотрипсином и эластазой, которые расщепляют белки и полипептиды, поступающие из желудка. Трипсин специфически действует на пептидные связи, образуемые основными аминокислотами, химотрипсин — на связи между остатками незаряженных аминокислот, в то время как эластаза расщепляет связи, примыкающие к остаткам малых аминокислот, таких как глицин, аланин и серин. Активация трипсиногена осуществляется энтерокиназой, которая гидролизует его лизиновую пептидную связь. Образовавшийся трипсин действует как на новые молекулы трипсиногена, так и на химотрипсиноген, проэластазу и прокарбоксипептидазу — с высвобождением соответственно химотрипсина, эластазы и карбоксипептидазы.

К липолитическим ферментам относятся триацилглицероллипаза (панкреатическая липаза, расщепляющая триглицериды), фосфолипазы и некоторые другие. Кроме того, желчные кислоты активируют липазы, а также предварительно эмульгируют жиры, облегчая воздействие на них ферментов. Амилолитическая активность (расщепление крахмала) панкреатического секрета определяется амилазой, единственным панкреатическим ферментом, который секретируется сразу в активной форме.

Таким образом, экзокринная панкреатическая секреция обеспечивает основные процессы переваривания нутриентов, в связи с чем функциональное состояние поджелудочной железы в значительной степени определяет характер трофологического статуса больного. Так, в экспериментальных исследованиях было показано, что прибавка массы молодых животных достоверно коррелирует с экзокринной функцией поджелудочной железы [5, 6]. Аналогичные закономерности выявлены и в клинической практике, в связи с чем важной составляющей процесса коррекции нутритивного статуса является терапия препаратами панкреатических ферментов.

Высокоактивные препараты панкреатических ферментов (такие как Креон ® ), характеризуются высоким качеством субстрата, защитой от преждевременной активации в полости рта и пищеводе (капсула), определенным размером минимикросфер (1,0–1,2 мм), обеспечивающим равномерное перемешивание с желудочным и кишечным содержимым, а также защитой от инактивации в желудке (рН-чувствительная оболочка минимикросфер).

Высокоактивные препараты пищеварительных ферментов широко используются для лечения заболеваний, сопровождающихся экзокринной панкреатической недостаточностью, как абсолютной, так и относительной. Высокая эффективность их как трофологического фактора была показана впервые при лечении больных с муковисцидозом. Применение этих препаратов не только эффективно корригировало тяжелую панкреатическую недостаточность, характерную для данного заболевания, но и позволило изменить характер питания, повысить усвоение всех нутриентов, существенно улучшить нутритивный статус и, в итоге, не только увеличить продолжительность жизни больных, но и повысить ее качество.

Панкреатическая недостаточность по данным Научно-клинического отдела муковисцидоза ГУ МГНЦ РАМН (Москва) наблюдается у 95,3% пациентов с манифестацией в первые дни жизни. Следствием ее является нарушение всасывания жиров и белков. При этом до 50% поступившего белка может быть потеряно со стулом. У больных муковисцидозом обычно отмечается хорошее всасывание углеводов, однако метаболизм их может быть нарушен, вплоть до развития в старшем возрасте сахарного диабета [7].

Так, по данным Н. И. Капранова и соавт. после введения в терапию детей с муковисцидозом препарата Креон ® число госпитализаций уменьшилось примерно на 30%, также как и число курсов антибактериальной терапии, а качество и продолжительность жизни существенно повысились. Более того, в среднем суммарная стоимость лечения высокоактивными препаратами оказалась примерно в 2–3 раза ниже, по сравнению с применением препаратов средней степени активности, не говоря уже о более высокой фармакологической эффективности [8].

В работах Н. Ю. Каширской и соавт. было показано, что переход на диету без ограничения жиров у больных муковисцидозом возможен при условии адекватной заместительной терапии [7]. При этом достоверно меняется липидный спектр сыворотки крови. Высокожировая, высококалорийная диета в сочетании с приемом микросферических ферментов с рН-чувствительной оболочкой в состоянии поддерживать нормальный нутритивный статус и липидный состав плазмы крови больного муковисцидозом на нормальном уровне, что согласуется с данными зарубежных исследователей [9]. Кроме того, увеличение жирового состава пищи и применение новых форм панкреатических ферментов ведет к увеличению полиненасыщенных жирных кислот в составе фосфолипидов и их метаболитов. Последние работы в области повышения эффективности лечения больных муковисцидозом подтверждают и развивают эту концепцию [10].

Целиакия, наследственное заболевание, связанное с непереносимостью глютена, белка некоторых злаков, характеризуется синдромом мальабсорбции, при котором нарушеается кишечное всасывание практически всех нутриентов. Основой лечения целиакии является безглютеновая диета, которая дополняется посиндромной терапией, в т. ч. направленной на улучшение пищеварительных процессов в кишечнике. Практически обязательным компонентом этой терапии в последние годы стало применение высокоактивных препаратов панкреатических ферментов (Креон ® 10 000 или Креон ® 25 000).

По нашим данным, повышение экскреции триглицеридов с калом, указывающее на экзокринную недостаточность поджелудочной железы, наблюдается у 18% больных в активную стадию целиакии и у 52% — в стадию ремиссии. Механизм вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс при целиакии, в первую очередь, связан с нарушением ее гуморальной регуляции со стороны кишечника на фоне атрофических изменений в слизистой оболочке, а также с неспецифическими метаболическими нарушениями у ребенка с тяжелой мальабсорбцией [11].

Исходя из этого, в план обследования больного целиакией должны входить ультразвуковое исследование поджелудочной железы, оценка ее экзокринной функции (оптимальным методом является определение эластазы-1 в кале, но могут быть использованы такие косвенные методы, как липидограмма кала), а также определение активности панкреатических ферментов в крови (трипсина, липазы или эластазы-1 в крови). В состав комплексной терапии целиакии должны входить препараты панкреатических ферментов (например, Креон ® ), назначение которых имеет патогенетическое значение. В большинстве случаев целесообразно использование препарата Креон ® 10000.

По данным ретроспективного анализа детей с целиакией в возрасте от 11 месяцев до 6 лет введение этих препаратов в состав терапии сокращает сроки купирования диарейного синдрома, а также интенсифицирует восстановление нутритивного статуса больных. Данные, касающиеся соматометрических показателей, а также динамики показателей белкового обмена, представлены в табл. 2 и 3).

Обращают внимание различия в итоговом значении ПОМТ через 2 месяца. В дальнейшем этот показатель, также как и другие, практически выравнивается. Эти изменения происходят на фоне нормализации стула — как его частоты, так и консистенции. Корреляция между частотой стула и ПОМТ — отрицательная сильная достоверная (r = 0,72; p ® 10 000)

Полученные данные указывают на большое значение состояния экзокринной секреции поджелудочной железы для восстановления трофологического статуса при целиакии, а также на необходимость назначения высокоактивных препаратов панкреатических ферментов с целью сокращения сроков восстановительного процесса.

Таким образом, панкреатические ферменты — важные трофологические факторы, которые обеспечивают восстановление трофологического статуса пациента при самой разнообразной патологии, а препараты панкреатических ферментов должны использоваться в комплексных схемах их коррекции.

Литература

С. В. Бельмер*, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Митина*
Н. А. Анастасевич*
Л. М. Карпина**
Н. С. Сметанина**, доктор медицинских наук, профессор

*ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития, **РДКБ, Москва

Источник

Особенности оценки нутритивного статуса и расчета потребности в нутриентах у детей с детским церебральным параличом

Полный текст

Аннотация

Потребности детей с детским церебральным параличом (ДЦП) в энергии и питательных веществах обсуждаются многими отечественными и зарубежными учеными. Состояние мышечного тонуса, дисфагия, наличие псевдобульбарного синдрома, гиперкинезия или, напротив, — отсутствие физической активности – обусловливают значительные индивидуальные особенности нутритивных потребностей. Недооценка этих потребностей в сочетании с коморбидной патологией (частые пневмонии, бронхиты и пр.), характерной для этой группы пациентов, может приводить к возникновению и быстрому прогрессированию белково-энергетической недостаточности. Помимо того, имеются сложности с интерпретацией показателей их физического развития. Для детей с ДЦП разработаны специальные шкалы для оценки физического развития и формулы для расчета индивидуальной потребности в питательных веществах и энергии. Однако недооценка нутритивных потребностей детей с ДЦП может стать причиной часто встречающейся у этих пациентов белково-энергетической недостаточности — в 29–66% случаев. В связи с этим некоторые принципы организации питания и нутритивной поддержки для детей с ДЦП пересматриваются. Организация адекватной нутритивной поддержки на основе современных клинических рекомендаций и персонализированного подхода является важнейшей составляющей комплексного лечения этой сложной категории больных. В обзоре представлено современное состояние проблемы, обсуждаются подходы с точки зрения международных и отечест­венных руководств, а также с позиций актуальных рекомендаций Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов 2017 года.

Ключевые слова

Полный текст

Введение

Дети с неврологическими заболеваниями, в частности с детским церебральным параличом (ДЦП), имеют особые потребности в питании, т.к. мышечный тонус и уровень их физической активности значительно отличаются от общей педиатрической популяции. В связи с этим подходы, используемые при организации питания здоровых детей, не могут быть полностью экстраполированы на детей с ДЦП. Дополнительные сложности связаны непосредственно с оценкой антропометрических показателей и нутритивного статуса этих пациентов [1].

Оценка питания детей с ДЦП, проведенная в 2000 г., показала, что 89% пациентов нуждаются в помощи при кормлении, 56% поперхиваются пищей, у 28% время кормления занимает более 3 ч в день, 26% страдает запорами, у 22% отмечается частая рвота. При этом 2/3 пациентов никогда не обследовались на предмет проблем с питанием [2]. В то же время у детей с ДЦП показана высокая частота (29–66% случаев) недостаточности питания (НП) [3, 4]. Задержка линейного роста выявляется у 23% пациентов, низкая минеральная плотность костной ткани — у 77%, в связи с чем риск переломов у детей с ДЦП в 2 раза выше, чем в здоровой популяции [3].

Потребности в энергии и питательных веществах детей с ДЦП обсуждаются многими отечественными и зарубежными учеными [5–11]. Повышение мышечного тонуса или, наоборот, выраженное его снижение, гиперкинетический синдром, дисфагия, псевдобульбарный синдром, гиподинамия, а также коморбидные заболевания (эпилепсия, частые пневмонии, бронхиты и пр.), характерные для этой группы пациентов, могут приводить к возникновению и быстрому прогрессированию белково-энергетической недостаточности (БЭН) [10, 12–14]. Кроме того, для больных с ДЦП характерны повышенные энергозатраты, связанные с нарушением энергообмена и недостаточной регуляцией функций вегетативной нервной системы. Очевидно, что при таких проблемах БЭН может стать фактором, значительно снижающим реабилитационный потенциал детей с ДЦП (рисунок), т.к. у ребенка не хватает энергетических и пластических ресурсов на двигательную активность [9, 11, 15, 16].

Фактор питания как одна из составляющих, определяющих реабилитационный потенциал ребенка с ДЦП.

Оптимизация пищевого статуса приводит к улучшению самочувствия, снижает раздражительность и спастичность, улучшает периферическое кровообращение и заживление ран, иммунный ответ и устойчивость к инфекциям [17, 18].

В последние годы среди пациентов с ДЦП увеличивается процент детей с ожирением, составляя, по разным данным, 10–15% [19]. В будущем эта проблема может стать более актуальной, т.к. растет число пациентов — носителей гастростомы [20].

В связи с вышесказанным коррекция нутритивного статуса этой сложной категории больных требует исключительно индивидуализированных подходов.

Понятие недостаточности питания

Под НП понимают дисбаланс между потребностью в питательных веществах и их поступлением, что негативно влияет на рост и развитие ребенка [21]. НП (или БЭН) подразделяется на первичную и вторичную и может быть острой или хронической. Первичная БЭН возникает при дефиците потребления нутриентов, в то время как вторичная обусловлена наличием различных заболеваний. Острая БЭН проявляется преимущественно потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, а хроническая — не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой роста.

Общая распространенность НП в странах с высоким уровнем экономического развития невелика, но поскольку ее основная причина — тяжелые заболевания, то она существенно выше среди госпитализированных детей. В соответствии с данными мониторинга, проведенного в 26 европейских странах, а также в Российской Федерации, 20–40% детей, поступающих в стационары, имеют признаки НП [22–25]. Среди них второе место, уступив только онкологическим больным, принадлежит пациентам с врожденными или приобретенными заболеваниями центральной нервной системы, на долю которых приходится примерно 40% всех случаев НП.

Важно отметить, что не существует единого общепризнанного определения НП у детей и обычно используются критерии, основанные на росте, весе для роста, индексе массы тела (ИМТ) для возраста [10]. Более того, для детей с ДЦП определение БЭН затруднено из-за индивидуальных особенностей пациентов.

Согласно рекомендациям Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGHAN) 2017 г. для клинической практики при отсутствии строгих критериев для выявления НП у детей с ДЦП, важно оценить наличие предупреждаю­щих признаков НП:

БЭН представляет собой не только недостаточность макронутриентов, но и сопровождается в большинстве случаев гиповитаминозом, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост и развитие, в том числе развитие мозга. Поэтому длительной НП часто сопутствуют отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что усугубляет нутритивную недостаточность у ребенка [22] и, по сути, замыкает «порочный круг», снижая реабилитационный потенциал пациентов.

НП при ДЦП является следствием следующих факторов [4]:

Состояния пищевой непереносимости (лактазная недостаточность, целиакия и др.) и мальабсорбция, сопутствующие ДЦП, могут индуцировать и/или усугублять нарушения нутритивного статуса у детей [26–28]. Дополнительным фактором может являться неадекватная оценка индивидуальных нутритивных потребностей ребенка.

Методы оценки нутритивного статуса

Организации нутритивной поддержки всегда предшествует оценка состояния питания пациента — нутритивного статуса, которая проводится на основании анализа: общего состояния больного (с указанием состояния кожных покровов и слизистых, костно-мышечной системы, косвенно указывающих на возможную минеральную и микронутриентную недостаточность), фактического питания, результатов антропометрии (вес, рост, ИМТ — по таблицам центильных величин) и ее динамики за предшествующий период (как минимум 3 мес), лабораторных показателей (общий белок, альбумин, трансферрин, креатинин, мочевина) [10, 22, 25].

Наряду с рутинными критериями по показаниям может быть проанализирован более широкий спектр параметров — как клинических, так и лабораторных и инструментальных. В частности, согласно рекомендациям ESPGHAN, для клинической адекватной оценки и мониторинга нутритивного статуса детей с ДЦП необходима оценка компонентного состава тела [10].

Оценка физического развития детей с ДЦП

Оценка антропометрических данных у больных с ДЦП может вызывать серьезные затруднения. Специфика заболевания, нарушения двигательных функций могут вносить свои коррективы в рост и развитие, что не позволяет использовать для анализа антропометрических показателей стандартные рекомендации (рост, ИМТ — по таблицам ВОЗ).

Классифицировать БЭН можно и по таблицам центильных величин [25]:

Критерии тяжести БЭН, рассчитанные по проценту от долженствующей массы тела, представлены в таблице.

Классификация БЭН у детей (% от долженствующей массы по росту) согласно [25]

Classification of protein-energy malnutrition (PEM) in children (% of required weight by height) according to [25]

% от долженствующей массы тела (по росту)

% of required weight (by height)

% от долженствующего роста (по возрасту)

% of required weight (by height)

2 (среднетяжелая) Moderate

Лабораторные методы оценки состояния питания

Лабораторными методами определяют показатели, позволяющие судить о характере питания и потреблении пищевых веществ или энергии. Эти показатели служат биомаркерами нутритивного статуса, что дает возможность диагностировать доклинические формы нарушения питания. Однако важно отметить, что нормальная концентрация пищевых веществ в крови может сохраняться даже при значительном обеднении их депо в органах и тканях, поэтому она не всегда соответствует достаточному уровню обеспеченности.

Так, уровень общего белка в сыворотке крови не всегда отражает уровень обеспеченности, поскольку уровень общих белков может быть даже повышенным за счет белков острой фазы воспаления и маркеров белкового катаболизма. При обезвоживании уровень общего белка, мочевины и креатинина также повышается. Поэтому как наиболее точные показатели нутритивного статуса используются содержание в крови альбумина, преальбумина, трансферрина, церулоплазмина и ретинолсвязывающего белка. Последние 4 белка имеют самый короткий период полураспада и наиболее точно отражают наличие белковой недостаточности у ребенка [29].

Альбумин сыворотки синтезируется в печени и является одним из наиболее изученных белков, период его полужизни составляет около 3 нед [30]. Концентрация сывороточного альбумина изменяется при воспалении, поэтому его уровень может быть использован лишь для долгосрочного наблюдения. Для оценки краткосрочных изменений нутритивного статуса предпочтительно определять преальбумин или трансферрин. Однако и на эти маркеры оказывают влияние другие непищевые факторы: печеночная и почечная недостаточность, гормоны, инфекции и воспаление [22]. Дополнительным показателем белкового обмена и непрямой оценки пищевого статуса может являться экскреция мочевины [31].

Оценка микронутриентного статуса

У детей с ДЦП потребление микронутриентов ниже, чем у здоровых детей, что приводит к плохому микронутриентному статусу. Исследования обеспеченности витаминами и минеральными веществами детей с неврологическими заболеваниями показывают, что дефицит железа, цинка, меди, витамина D, карнитина, фолиевой кислоты и витамина B12 встречается в 10–55% случаев [12, 32–35]. Факторами, связанными с низким уровнем обеспеченности, являются потребление витамина С (для железа), использование противоэпилептических средств (для карнитина, витамина В12, фолиевой кислоты, кальция и фосфора) и снижение воздействия солнечного света (витамин D). Зондовое питание с использованием смесей для энтерального питания ассоциировано с более высокими концентрациями микроэлементов в крови и сыворотке [34].

Компонентный состав тела

Для оценки рисков нарушений нутритивного статуса в практике эпидемиологических исследований наряду с антропометрическими методами применяются методы оценки состава тела [10, 36].

Понятие «состав тела» предусматривает оценку содержания воды, жиров и нежировых твердых веществ (костной и мышечной тканей) — тощей массы тела. На состав тела оказывают влияние соотношение количества жировой и мышечной ткани, изменение объемов общей, внеклеточной и внутриклеточной жидкости [26, 27, 36]. Для оценки состава тела используются различные способы (калиперометрия, биоэлектрический биоимпедансный анализ, плетизмография, ультразвуковое исследование подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани, компьютерная и магнитно-резонансная томография, рентгеновская абсорбциометрия и т.д.). Так, биоимпедансный анализ состава тела позволяет на основе измеренных значений электрического сопротивления (импеданса) тела человека и антропометрических данных оценить состояние белкового, жирового и водного обменов, интенсивность метаболических процессов, резервные возможности организма и риски заболеваний. Данный метод получил широкое распространение и нашел применение в масштабных эпидемиологических исследованиях состояния здоровья населения Бразилии (the Pelotas Birth Cohort Study), Великобритании (CHASE), стран Европейского региона ВОЗ и Евросоюза (MONICA, NUGENOB), Китая (KSCDC), США (Framingham Heart Study, NHANES), Южной Кореи (KNHANES), Японии (the Hisayama Study) и других стран мира. Фундаментальные исследования по математическому моделированию биоимпедансных измерений с использованием высокоразрешающих трехмерных геометрических моделей тела человека позволили визуализировать области чувствительности измерений и подтвердили значимость метода для оценки изменений состава тела и баланса жидкостей [10, 36, 37]. Согласно рекомендациям ESPGHAN 2017 г. у детей с ДЦП оценка состава тела необходима для адекватной оценки нутритивного статуса пациента, оптимизации рекомендаций по питанию и мониторинга их эффективности [10].

Оценка фактического питания

Оценка фактического питания чаще всего проводится расчетными методами с помощью компьютерных программ.

Первым этапом исследования по оценке фактического питания является анкетирование с заполнением 3–5-дневных анкет, содержащих вопросы по детальной характеристике фактического питания с учетом объема порций. Для облегчения заполнения анкет могут быть использованы альбомы с изображением различных порций основных продуктов питания и готовых блюд. При расчете рационов в организованных коллективах необходимые сведения о качественном и количественном составе рациона получают путем обработки меню-раскладок и иных документов, отражающих состав диет. База программ для расчета химического состава рациона создается на основе сведений о химическом составе продуктов и блюд, в отечественных программах для оценки фактического питания используются «Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания» [38]. Весовой метод, предполагающий строгий количественный учет всех потребляемых за день продуктов и блюд путем их взвешивания, практически не применяется в клинической практике как более трудоемкий.

Недостатком расчетных методов является то, что получаемые сведения носят усредненный, ориентировочный характер. Этих недостатков лишены прямые аналитические методы определения состава рациона — весь рацион обследуемого дублируется в виде «двойной» порции, которая потом подвергается химическому анализу. Данный метод позволяет более точно определить содержание всех компонентов в потребляе­мом рационе, однако из-за дороговизны и трудоемкости используется только в научных целях [39].

Потребности в энергии и питательных веществах детей с ДЦП

Оценка энергетических потребностей ребенка с ДЦП имеет свои особенности. Принято считать, что возрастная норма потребления макронутриентов может оказаться для этих детей слишком высокой из-за задержки роста и снижения физической активности. Однако в настоящее время эти взгляды пересматриваются. Имеющиеся у пациентов с ДЦП неврологические нарушения оказывают негативное влияние на их рост и нутритивный статус, и многие специалисты полагают, что это может происходить в том числе из-за дефицитного рациона [10, 26, 27, 40, 41].

L.G. Bandini и соавт. [42] показали, что физическая активность, в частности ходьба, у пациентов с ДЦП является более энергоемким процессом, чем в норме. Спустя 5 лет к аналогичным выводам пришли C.M. Duffy и соавт. [43]. В то же время, по данным L. Samson-Fang и соавт. [44], использование инвалидной коляски снижает энергозатраты на физическую активность на 30–40%. При отсутствии физической активности у ребенка среднее суммарное потребление энергии составляет 60% среднего возрастного энергопотребления [44]. В то же время во время проведения реабилитационных мероприятий энергозатраты ребенка с ДЦП могут возрастать на 42–91% [25].

M.J. Andrew и соавт. [45] показано, что вклад спастичности может составлять примерно 10% общего расхода энергии, однако у детей со спастическим тетрапарезом расход энергии ниже.

Е.А. Calis и соавт. [46], изучив трудности кормления детей с ДЦП (снижение аппетита, нарушение жевания, глотания и пр.), обнаружили прямую связь между данными клиническими симптомами и последовательным снижением статуса питания.

В то же время переоценка потребностей в энергии может привести к избыточному весу, что наблюдается у 10–15% детей с неврологическими нарушениями [19]. В связи с этим потребности в энергии должны быть индивидуализированы с учетом подвижности, мышечного тонуса, уровня активности, нарушения обмена веществ и роста ребенка с ДЦП [19] и контролироваться по оценке состава тела [10].

В стандартных ситуациях, при отсутствии выраженных нарушений общего состояния и двигательных функций, для организации энтерального зондового питания могут применяться расчеты, рекомендованные ESPEN [1]. В соответствии с ними энергетическая потребность вычисляется на основе основного обмена пациента — базовой энергетической потребности (БЭП) и конверсионных коэффициентов: фактора заболевания (ФЗ), фактора активности ребенка (ФА), фактора роста (ФР), дефицита массы тела (ДМТ):

Расход энергии (ккал/сут) = БЭП × ФА × ФЗ × ТФ × ДМТ.

Для тяжелых больных со значительно ограниченными двигательными возможностями разработаны специальные рекомендации [47]:

Расход энергии (ккал/сут) = (BMR × МТФ × ФА) + ФР,

где BMR (Basal metabolic rate — уровень основного обмена, ккал/день) = S (м 2 ) × стандартный метаболизм (ккал/м 2 /ч) × 24 ч МТФ (0,9 — снижен; 1,0 — норма; 1,1 — повышен);

ФА = 1,15 — лежачий больной; 1,2 — инв. кресло; 1,25 — ползающий; 1,3 — амбулаторный больной;

ФР = 5 ккал/г желаемой прибавки веса.

Несмотря на то что для определения нутритивного статуса и потребности в энергии и питательных веществах детей с неврологическими нарушениями разработаны специальные антропометрические таблицы и формулы, в последнем согласительном документе ESPGHAN — руководству по организации нутритивной поддержки детям с неврологическими нарушениями (2017 г.) при расчете потребности в нутриентах и энергии не рекомендовано использование специальных референсных значений антропометрических показателей для этих детей, поскольку, по мнению экспертов, они не отражают желаемые значения (рекомендация 3b) и могут неадекватно оценивать индивидуальные нутритивные потребности ребенка [10, 25]. Выявлено, что использование этих формул может приводить к недооценке потребностей в энергии на 22%. В результате даже рассчитанная с помощью сложных уравнений индивидуальная потребность в энергии является только отправной точкой, и эффект диетического вмешательства должен постоянно мониторироваться с проведением соответствующей коррекции рекомендаций [48]. Важным и наиболее точным ориентиром для определения энергетических потребностей, по мнению экспертов ESPGHAN, является показатель безжировой массы тела [49].

В связи с тем, что расчет с использованием специальных формул не позволяет точно определить индивидуальную потребность ребенка в энергии и нутриентах, рекомендуется ориентироваться на возрастные потребности (рекомендация 5a) с дальнейшим мониторингом эффективности диетотерапии на основании динамики массы тела и жировой массы (рекомендация 5b) [10].

В последнем согласительном документе ESPGHAN рекомендует:

Согласно мнению экспертной группы ESPGHAN потребность в белке у детей с ДЦП близка к физиологической возрастной норме потребления. Ее и рекомендуется использовать как ориентир для расчета рациона. Увеличение квоты белка может быть необходимо у детей с низкой энергетической потребностью и при наличии пролежней [10]. Увеличение квоты белка также может потребоваться при наличии других нарушений, приводящих к нефизиологической потере белка. При низкой энергетической потребности (у детей с минимальной физической активностью или ее отсутствием) могут возникнуть проблемы с дачей ребенку необходимого количества белка с рационом.

При выраженной нутритивной недостаточности количество белка в суточном рационе может быть увеличено до 2,0–2,4 г/кг в сутки [50]. N. Schoendorfer и соавт. [51] исследовали зависимость различных показателей метаболизма белка от квоты белка в рационе детей с неврологическими нарушениями и различия с группой сравнения. Несмотря на то, что дети с неврологическими нарушениями потребляли белок больше рекомендуемого уровня, показатели метаболизма белка (альбумин, креатинин и ураты) у них были низкими.

Профилактика избыточной массы тела

Определенной категории детей с ДЦП требуется меньше энергии, чтобы избежать лишнего веса. Адекватная оценка нутритивного статуса и состава тела в динамике позволяет оптимизировать диетологические мероприятия. Однако следует помнить, что одновременно со снижением калорийности рациона снижается потребление детьми микронутриентов. Это становится причиной часто выявляемых у этих больных дефицитов витаминов, минеральных веществ (наиболее характерно — кальция, железа, цинка, витаминов С, D и Е, селена) и незаменимых полиненасыщенных жирных кислот [19, 52]. Для этих детей необходима дополнительная дотация микронутриентов (витаминов, минеральных веществ и полиненасыщенных жирных кислот). Эффективность такого подхода показана в исследованиях V. Marchand и соавт. [19]. Важно, что состав современных специализированных продуктов позволяет одновременно с коррекцией квоты белка дотировать микронутриенты и пищевые волокна.

Поддержание водного баланса

Проявления оральной моторной дисфункции в виде слюнотечения и нарушения глотания могут приводить к нарушению гидратации, выявляемому по анализу состава тела, что также требует контроля и коррекции. ESPGHAN рекомендует уделять гидратации большое внимание, т. к. дети с неврологическими нарушениями подвержены риску обезвоживания по ряду причин (например, неспособность передать жажду, слюнотечение) [10]. Потребность в жидкости для детского возраста ориентировочно составляет 1,5 мл/ккал без учета текущих потерь (диарея, рвота, гипертермия и др.), требующих отдельной коррекции.

Организация питания детей с ДЦП

Ребенку с ДЦП должен быть сформирован адекватный рацион, отвечающий не только его потребностям, но и его функциональным возможностям. Адекватное питание подразумевает в первую очередь использование полноценных натуральных продуктов, а также по возможности — использование продуктов «функционального питания: содержащих про- и пребиотики, витамины, минеральные вещества, полиненасыщенные жирные кислоты.

Однако особенности, присущие детям с ДЦП, с их широким спектром проблем со стороны различных органов и систем, приводят к дисбалансу между потребностями организма в пищевых веществах и энергии и возможностью их потребления и усвоения в необходимом объеме. В связи с этим у большого количества детей невозможно обеспечить адекватный по всем нутриентам рацион за счет только обычных продуктов питания, что диктует необходимость нутритивной поддержки.

В соответствии с рекомендациями комитета по питанию ESPGHAN [53] к показаниям для проведения нутритивной поддержки в педиатрии относятся:

Помимо этого для оценки нутритивных рисков разработаны анкеты-опросники, которые позволяют выделить пациентов, требующих проведения нутритивной поддержки [54, 55]:

Использование описанного выше подхода — индивидуализированной организации нутритивной поддержки с учетом всех особенностей больного, — соответствующего последним руководствам [10], показало свою эффективность в исследованиях, проведенных в НМИЦ здоровья детей [4, 56].

Заключение

Таким образом, оценка нутритивного статуса и расчет потребности в нутриентах у детей с ДЦП сопряжены с рядом трудностей. Следует отметить, что некоторые сложившиеся представления, в частности, о низких нутритивных потребностях детей с ДЦП, подвергаются в настоящее время ревизии. Ряд специа­листов считают, что недостаточное внимание фактору питания и/или недооценка потребности пациентов в питательных веществах и энергии может стать дополнительным фактором, способствующим недостаточности питания у ребенка. Это замыкает некий «порочный круг» и приводит к снижению реабилитационного потенциала ребенка. В связи с этим организация адекватной нутритивной поддержки на основе современных клинических рекомендаций и персонализированного подхода становится одной из ключевых составляющих комплексного лечения этой сложной категории больных.

Источник