Что такое общественное здоровье и здравоохранение
Общественное здоровье и здравоохранение территорий
В монографии представлены результаты исследований здоровья населения и работы системы здравоохранения. Изложено современное состояние, тенденции и проблемы демографического развития, общественного здоровья населения на мировом, страновом и региональном уровнях. Обоснованы стратегические направления решения выявленных проблем. Книга адресована работникам органов управления здравоохранением, образованием, социальной защитой, научным работникам, преподавателям высших учебных заведений и студентам, а также широкому кругу читателей, кому не безразличны здоровье и судьба русского народа.
Оглавление
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Общественное здоровье и здравоохранение территорий предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Глава 1. Концептуальные основы общественного здоровья
1.1. Общественное здоровье и его измерение
Основа существования любого государства — наличие общества (населения), на развитие которого и направлена государственная деятельность. Качество народонаселения (уровень жизни, образования, здоровья и т. д.) является важным критерием функционирования и развития страны (государства).
Качество народонаселения и отдельного человека связывается с такой категорией, как здоровье. В настоящее время «максимально достижимый уровень здоровья» признается одним из неотъемлемых прав человека и народа, выступает как важнейшее условие и средство, как одна из конечных целей общественного развития. Наоборот, низкий уровень здоровья населения осознаётся как прямая угроза национальной безопасности любого государства, как препятствие его социально-экономическому прогрессу.
Государства Европейского региона одобрили совместную Европейскую политику «Здоровье для всех» на 30-й сессии Регионального комитета в 1980 г., подтверждённую 51-й Всемирной ассамблеей здравоохранения. В принятой 16 мая 1998 г. «Всемирной декларации по здравоохранению» ещё раз указано, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека и что в отношении здоровья все имеют равные права, равные обязанности и равную ответственность.
В Декларации подтверждается, что улучшение здоровья и благосостояния людей является конечной целью социального и экономического развития общества. Отмечается важность нивелирования социального и экономического неравенства для улучшения здоровья всего населения; а также необходимость соблюдения этических концепций равенства, солидарности и социальной справедливости; настоятельная необходимость осуществления политики достижения здоровья для всех через соответствующие региональные и национальные политики и стратегии.
Общественное здоровье является характеристикой одного из важнейших свойств, качеств, аспектов общества как социального организма. Общественное здоровье нельзя сводить к совокупности показателей здоровья отдельных людей. О нём говорят как об общественном богатстве, т. е. факторе, без которого не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей.
Ю. П. Лисицын, много лет отдавший изучению общественного здоровья, определяет его как здоровье населения, обусловленное комплексным воздействием социальных и биологических факторов окружающей среды, оцениваемое социально-экономическими, демографическими показателями, характеристиками физического развития, заболеваемости и инвалидности, при определяющем значении экономического и политического строя и зависящем от условий общественной жизни.
Популяция, обладая определённым жизненным и трудовым потенциалом, теряет его на каждом этапе развития поколений из-за травм, болезней, прерывания беременности, мертворожденности, преждевременной смертности и т. д. (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Взаимосвязь медико-демографических процессов
Примечание. СПЖ — средняя продолжительность жизни.
Источник: Государственная политика вывода России из демографического кризиса / В. И. Якунин, С. С. Сулакшин, В. Э. Багдасарян и др.; под общ. ред. С. С. Сулакшина. — М.: Экономика, Научный эксперт, 2007. — С. 464.
♦ отчисления валового национального продукта на здравоохранение;
♦ доступность первичной медико-социальной помощи;
♦ уровень иммунизации населения;
♦ степень обследования беременных квалифицированным персоналом;
♦ состояние питания детей;
♦ уровень детской смертности;
♦ средняя продолжительность предстоящей жизни;
♦ гигиеническая грамотность населения.
В отечественной науке при оценке здоровья населения чаще всего используют широко известные демографические показатели, показатели заболеваемости, инвалидности, физического развития и т. д. Величина перечисленных показателей не только определяет состояние здоровья населения, но и характеризует уровень социально-экономического развития страны в целом, степень медицинской грамотности населения, уровень и качество организации медицинской помощи.
Показатели численности, состава и динамики населения
Знание и понимание сути показателей, характеризующих здоровье населения, определяет направление и качество проводимых исследований. Рассмотрим более подробно наиболее важные параметры. Поскольку существует взаимосвязь между здоровьем населения и демографическими процессами, при анализе общественного здоровья исследователи, безусловно, обращаются к показателям, характеризующим население (табл. 1.1).
Характеристика собственно здоровья популяции основывается на знаниях о её заболеваемости, инвалидности, а также величине и причинах смертности, вероятности дожития до определённого возраста, ожидаемой продолжительности жизни при рождении и т. д., при этом используются как общие, так и половозрастные показатели (табл. 1.2).
Всё большее число европейских стран и США одной из основных задач политики в области здравоохранения ставят увеличение числа лет здоровой жизни, откорректированных с учётом здоровья населения, и используют в качестве целевого показатель ожидаемой продолжительности здоровой жизни — ОПЗЖ (HALE).
Этот сравнительно новый структурный показатель позволяет оценить, в какой степени ожидаемая продолжительность жизни сопровождается повышением уровня здоровья, сколько в среднем лет предстоит прожить человеку в состоянии хорошего здоровья и какую часть своей жизни люди живут с недостаточно хорошим здоровьем, изменившимся под воздействием социальных детерминант жизнедеятельности общества.
Показатели здоровья и смертности населения
Методы и подходы к изучению и оценке общественного здоровья. В настоящее время предложено много показателей, стандартов и других характеристик для оценки здоровья населения. Условно источники информации можно разделить на объективные (данные официальной статистики) и субъективные (идущие от субъекта информации, социологические). Объективно состояние здоровья оценивается на основании анализа демографических показателей, таких как коэффициенты смертности по возрастам и причинам смерти, ожидаемая продолжительность жизни и т. д.; медицинской документации и показателей, например, заболеваемости острыми и хроническими болезнями, обращаемости в медицинские учреждения, а также сведений о проведённых профосмотрах и диспансеризациях и т. д. Но медицинская статистика даёт сведения скорее о случаях нездоровья человека, чем о его общем самочувствии, не учитывает тех граждан, которые не обращаются за медицинской помощью в государственные учреждения (частные и платные приёмы слабо подвержены статистическому учёту). Субъективная оценка здоровья отражает физическое и психическое состояние индивидуума, выявленное на основании данных социологического исследования. С одной стороны, социологическая информация в контексте мониторинга здоровья может рассматриваться в качестве дополнительной к массиву медико-статистических данных, традиционно используемых в сфере здравоохранения. С другой стороны, эта информация уникальна, так как она отражает явления социальной реальности, которые имеют субъективную природу.
Статистическая информация позволяет быстро охватить проблемную ситуацию и увидеть закономерности и противоречия того или иного явления, но в то же время она оценивает состояние здоровья населения лишь по фактическим уровням заболеваемости. При этом не учитывается латентная заболеваемость, по поводу которой население не обращается за медицинской помощью. Кроме того, при сугубо статистическом подходе за рамками учёта оказывается множество социально значимых факторов, оказывающих существенное влияние на общественное здоровье. Следовательно, для полноценного и достоверного анализа общественного и индивидуального здоровья необходим консолидирующий принцип, объединяющий в себе как объективные, так и субъективные критерии оценки его состояния.
Изучение субъективных характеристик здоровья населения, полученных в ходе социологических обследований, всё чаще применяется отечественными и зарубежными учеными. Несмотря на некоторые ограничения метода самооценок, он признан достаточно надёжным и рекомендован ВОЗ для мониторинга здоровья и внутри отдельных стран, и для межстрановых сравнений. Поэтому использование социологической информации о состоянии здоровья населения вполне оправданно и полезно в качестве дополнительного инструмента для оценки общественного здоровья и результативности политики здравоохранения.
Для всестороннего изучения роли социально-экономических факторов в формировании здоровья населения необходимо комплексное исследование проблемы на разных территориальных уровнях. Такой подход позволяет перейти от изучения здоровья
населения на макроуровне (страна, экономический район, субъект Федерации) и мезоуровне (регион, отдельные населённые пункты) к конкретному исследованию человека, изучению его отношения к собственному здоровью на микроуровне (отдельные домохозяйства, конкретные люди). Взгляд на проблему на каждом уровне детализации даёт возможность выявить закономерности и особенности, «невидимые» на других уровнях:
• для отражения состояния здоровья на разных уровнях обобщения используются разные показатели: так, например, для больших групп населения одним из важнейших показателей является ожидаемая продолжительность жизни, а при исследовании на микроуровне большую роль играет субъективная оценка состояния здоровья;
• некоторые факторы воздействия могут быть изучены только на определённом уровне обобщения: например, ожидаемую продолжительность здоровой жизни целесообразно рассчитывать на страновом и региональном уровнях, а отдельные поведенческие и психологические характеристики возможно отследить только на микроуровне;
• следует учитывать возможность и/или целесообразность применения некоторых методов исследования только на определённом уровне обобщения здоровья.
Таким образом, с учётом сложности и многогранности категории «общественное здоровье» изучение её будет более правильным с использованием комплексных источников информации. Это статистические данные, позволяющие проводить сравнения, характеризовать здоровье на макроуровне (мира, страны, региона), и социологические данные, дающие возможность изучить «здоровье здоровых», понять закономерности формирования здоровья на микроуровне (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Показатели, характеризующие общественное здоровье
1.2. Исторические аспекты развития общественного здоровья
Жизнь и здоровье являются универсальными ценностями, то есть обладают значимостью для всех условий жизнедеятельности человека. На протяжении многих веков люди пытались осознать причины болезни и здоровья в контексте бытия в целом. Представления о здоровье менялись вместе со сменой культуры, цивилизованности, способа производства. Ещё на стадии зоологического индивидуализма выживание особи и всей первобытной группы напрямую было связано с физическим здоровьем. По данным современных исследователей, именно с физическим здоровьем как условием мутаций и наследования связываются биосоциальный отбор, возникновение табу, появление производства и другие изменения, приведшие к формированию современного человека. В родовой общине индивидуальное здоровье, как правило, определяло социальный статус индивида. Самые здоровые физически люди становились вождями, руководителями охотничьих групп. Поэтому индивидуальное здоровье осознавалось как витальная ценность и культивировалось в племени с детства, а здоровье его членов уже становилось объектом заботы коллектива. Однако жёсткие условия борьбы за выживание ещё требовали умерщвления нездорового потомства, лиц, ставших обузой для племени.
Философы античности, первыми обозначившие проблему здоровья, видели её решение в гармоничном развитии личности. Они утверждали, что искусство быть здоровым зависит от накопленных знаний, привычек, состояния окружающей среды. Они же выдвинули тезис о личной ответственности людей за своё здоровье.
В Средние века, период преобладания религиозного понимания мира, здоровье связывалось с усвоением философских и теологических знаний, с мобилизацией духовной энергии человека посредством молитв, обращённых к Богу. Высшие (божественные) ценности подчиняли себе ценности земной человеческой жизни, а здоровье рассматривалось как благодать, ниспосланная Богом. Отсюда и сохранившееся до наших дней пожелание: «Дай Бог здоровья!».
В буржуазную эпоху возрождение естественно-материалистического подхода было связано с наиболее развитой отраслью научного знания — законами механических взаимодействий. Сущность здоровья получила механистическое объяснение. Величайшие открытия в естествознании не только показали несостоятельность дуалистической концепции души и тела, но и убедительно подтвердили их взаимодетерминированность.
Большинство современных ученых трактуют жизнь как процесс естественного характера, а здоровье как качественную характеристику этого процесса. Многочисленные исследования в сфере здоровья, проведённые в конце XX — начале XXI в., показали множественные взаимосвязи здоровья и социально-экономического развития. Были обоснованы и измерены связи между уровнем здоровья и процессами социальной и экономической дифференциации. Общество обратило внимание не только на здоровье больных, но и на здоровье здоровых.
Когда речь идет о жизни и здоровье как ценностях в общечеловеческом смысле, теоретические споры об объективности и субъективности ценностей как таковых вообще теряют практический смысл. Жизнь и здоровье суть те универсальные ценности, потеря которых отправляет вас в небытие. Другое дело, что эти, казалось бы, высшие ценности не всегда признаются таковыми не только в отношении жизни и здоровья других людей, иногда они не представляются высшими ценностями и в отношении самих себя.
Академик Н. Амосов отмечал, что о своём здоровье у нас, увы, заботятся лишь 1–2 % людей. О своём здоровье не заботится и человечество в целом, полагал он и предсказывал ему гибель «в силу собственной биологической порочности».
В России расхождение между должным и имеющимся отношением к здоровью особенно разительно. Позитивные ценностные ориентации в этом отношении в нашем обществе сформированы весьма плохо. Плохо не в том смысле, что в общественном сознании нет понимания ценности здоровья, а в том, что такое понимание мало сказывается на реальной заботе наших сограждан о своём здоровье. Ярким примером может служить бессилие современных здравоохранительных органов в связи с теми вызовами, которые бросает современное состояние здоровья российского общества.
Ценностные представления в совокупности с реальными социально-экономическими условиями образуют среду формирования общественного здоровья. Анализ качества здоровья в различные исторические периоды представляет существенный теоретический и практический интерес.
Изменение качества популяционного здоровья тесно связано с общим поступательным развитием человечества. Улучшение условий жизни, совершенствование технологий, облегчающих труд и быт людей, развитие медицины и биологии одновременно ведёт к повышению уровня здоровья населения. Ухудшение условий существования людей — войны, голод, экономические кризисы — влечёт за собой снижение уровня общественного здоровья. Повышение качества здоровья происходит постепенно, а ухудшение — как правило, очень быстро.
Сравнение качества здоровья населения в разные исторические периоды позволяет выявить характерные для того или иного исторического этапа условия жизни, которые в наибольшей степени влияли на формирование общественного здоровья. Общая закономерность изменения качества здоровья прослеживается Б. Б. Прохоровым в рамках классификации, в основе которой лежит выделение социально-исторических типов общественного здоровья, тесно связанных с историческими этапами становления человечества.
При этом тип общественного здоровья определён как характерное сочетание кардинальных признаков здоровья (средняя продолжительность жизни, общая и младенческая смертность, причины смерти, заболеваемости, инвалидности) и специфического для данного типа здоровья набора наиболее часто встречающихся нозологических форм заболеваний.
В рамках классификации Б. Б. Прохоровым выделено пять типов популяционного здоровья. Из характеристики типов здоровья, приведённой в таблице 1.3, следует, что человеческие общности в процессе своей эволюции последовательно сменили 1-й тип здоровья на 2-й, потом на 3-й и 4-й. Наиболее экономически развитые страны стремятся сформировать 5-й — наиболее прогрессивный тип здоровья. Но, к сожалению, на Земле существуют человеческие общности, в которых доминируют примитивный или постпримитивный типы здоровья. В России в настоящее время преобладает квазимодерный тип, в отличие от развитых государств, где господствует модерный тип здоровья.
В монографии подчёркивается, что в настоящее время на нашей планете сохранились практически все типы общественного здоровья, которые когда-либо существовали, начиная с палеолита. Но соотношение территорий, занятых населением с тем или иным типом здоровья, резко изменилось.
Б. Б. Прохоров показывает тесную взаимосвязь изменений здоровья с историческими изменениями социально-экономической и политической ситуации в России. Так, например, частичное решение жилищной проблемы и общее улучшение экономической ситуации в стране в середине XX в. существенно и достаточно быстро отразилось на здоровье населения и ожидаемой продолжительности жизни. За девять лет (1955–1964) продолжительность жизни мужчин выросла на 6,3 года, женщин — на 6,7 года. По сравнению с первым послевоенным годом продолжительность жизни и мужчин, и женщин увеличилась на 18 лет. Она была самой высокой за период с 1897 по 1987 г.
Характеристика основных исторических типов общественного здоровья
Начало перестройки известно антиалкогольной кампанией, с которой связано увеличение продолжительности жизни населения. В данный период зарегистрирована самая высокая за сто лет (и за всю историю России) ожидаемая продолжительность жизни: у мужчин в 1986–1987 гг. — 64,9 года, а в 1988 г. — 64,8 года, у женщин — 74,6 и 74,4 года соответственно.
Негативные изменения в общественном развитии вели к ухудшению здоровья. Так, трёхлетний промежуток — с 1992 по 1994-ый — время самого существенного ухудшения общественного здоровья в России. Наиболее уязвимые в экономическом и психологическом отношении группы населения не выдерживали возникших проблем, что приводило к тяжёлым сердечно-сосудистым заболеваниям, росту алкоголизма и пьянства, самоубийствам. Крах банков и финансовых пирамид сопровождался инфарктами, инсультами, суицидами, криминальными разборками со смертельными исходами и т. п. [21] Продолжительность жизни населения снизилась по сравнению с 1986 годом: в 1992-м на 2,2 года (в частности, у мужчин на 2,9 года), в 1994 г. на 6,1 года (у мужчин на 7,3 года).
Младенческая смертность, средняя продолжительность жизни и валовой национальный продукт в России, мире и некоторых странах (2007 г.)
В то же время автор подчёркивает, что во все рассматриваемые периоды ожидаемая продолжительность жизни населения в России была ниже, чем в развитых странах. Но если в 70-е годы отставание было не очень велико, то постепенно различия нарастали и в настоящее время составляют для мужчин 15–19 лет, а для женщин 7-11 лет. Показатели здоровья наших соотечественников сопоставимы с аналогичными показателями развивающихся стран, таких как Египет, Марокко (табл. 1.4).
Основной причиной сложившейся ситуации видится низкая величина валового национального продукта на душу населения в России, где этот показатель меньше в 16 раз, чем в США, в 12 раз, чем в Японии и Канаде. Величина ВНП — показатель интегральный. Низкий ВНП — это и плохое качество продуктов питания, плохая вода в водопроводе, фальсифицированные спиртные напитки, низкие оклады медиков и соответствующий уровень медицинского обслуживания, невозможность приобретения медицинского оборудования, необходимых (дорогих) лекарств, плохое качество или полное отсутствие очистных сооружений на предприятиях, протекающая канализация, приводящая к росту инфекционных заболеваний, проституция, в том числе детская, преступность, коррупция, усугубляющая негативную ситуацию и т. д. [22]
Одним из наиболее значимых теоретических подходов, показывающих этапы и причины изменения общественного здоровья, является теория эпидемиологического перехода, разработанная американским демографом А. Р. Омраном в 1971 г. [23] Концепция основана на радикальном изменении структуры причин смертности, когда причины экзогенного характера меняются на эндогенные.
Эндогенные причины смертности связаны с естественной старостью организма (например, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания).
По мере развития медицины, увеличения возможностей влияния на причины экзогенного характера и осознания человеком ответственности за состояние собственного здоровья возрастает роль эндогенных факторов смертности, что и составляет суть концепции эпидемиологического перехода. Данный процесс проходит за четыре этапа:
1. Период эпидемий и голода. Высокий уровень и колебания смертности.
2. Снижение пандемии экзогенных заболеваний. Снижение темпов смертности от инфекционных заболеваний, туберкулёза. Из-за стремительного процесса индустриализации, загрязнения окружающей среды и ускорения темпов жизни увеличивается смертность от квазиэндогенных причин (болезней системы кровообращения, новообразований, несчастных случаев).
Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 1
На современном научном уровне изложен базовый объем знаний, представлены законодательные основы здравоохранения и оказания медицинской помощи, обоснована необходимость и целесообразность мероприятий, обеспечивающих здоровый образ жизни населения. Для студентов учреждений высшего медицинского образования.
Оглавление
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 1 предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Теоретические основы дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение»
1.1. Общественное здоровье и здравоохранение как наука и область практической деятельности
1.1.1. Возникновение и развитие общественного здоровья и здравоохранения
Предпосылки возникновения общественного здоровья и здравоохранения возникли в далеком прошлом и были обусловлены накоплением эмпирических знаний и навыков, необходимых для сохранения здоровья в неблагоприятных условиях окружающей среды. При этом коллективный опыт служил основой практических мер для сохранения жизни конкретного индивидуума.
В глубокой древности зародились первые формы государственного здравоохранения в виде законодательной регламентации врачебной деятельности (свод законов Хаммурапи в Древнем Вавилоне; законы 12 таблиц в Древнем Риме; законы Ману в Древней Индии).
Первые научные трактаты, дошедшие до нас («О воде, воздухе и местностях»), принадлежат перу Гиппократа (460–377 гг. до н. э.), обобщившего знания и опыт в области общественной медицины и описавшего влияние факторов среды на состояние здоровья. Гиппократ считал главной задачей врача заботу о здоровье здоровых.
Древнеримский врач Гален (131–201 гг.) систематизировал представления античных медиков о факторах, формирующих здоровье, в виде единого учения, являвшегося теоретической основой медицины вплоть до окончания Средневековья. Он утверждал: «Здоровья люди просят у богов, не зная о том, что имеют все средства к этому. Люди будут здоровы, если будут вести правильный образ жизни».
Появление государственного управления здравоохранением связано с введением государственных должностей архиятеров (управленцев) и эдилов (санитарных контролеров) в Древнем Риме, а также созданием органа управления (медицинского приказа) в Древнем Китае.
Процесс накопления новых познаний в области общественного здоровья и здравоохранения был сложным и длительным, и на территории Беларуси в эмпирической форме начался только в IX–XII вв., чему способствовало принятие христианства (988 г.). Так, в сочинении «Слова» епископ Кирилл Туровский с христианских позиций изложил взгляды на природу человека в ее тесной взаимосвязи с внешним миром.
В период раннего Средневековья, сопровождавшегося частыми междоусобными войнами и эпидемиями, в Беларуси возникли первые эмпирические представления о контактной передаче болезней через заразные начала (миазмы), были осуществлены первые санитарные мероприятия по изоляции очагов инфекционных заболеваний и дезинфекции (практика захоронения умерших в отдалении от населенных пунктов; использование бань-парилок), возникла первая общественная система медицинской помощи населению, основанная на милосердии и благотворительности, реализованная в деятельности шпиталей, первый из которых был основан в Заславле в X в. полоцкой княжной Рогнедой.
В этот же период в Западной Европе с развитием городов зародилась так называемая муниципальная медицина (ее функцию выполняли магистраты), были предприняты меры по государственной регламентации и контролю деятельности здравоохранения. Так, в Италии (1140) был издан указ о допуске к врачебной практике лиц, прошедших обучение и выдержавших государственные испытания, а в Германии (1241) был установлен государственный контроль изготовления лекарств и хирургической практики.
В XIII–XVIII вв. на территории Беларуси в условиях частых неурожаев, постоянных войн, приводивших к возникновению многочисленных эпидемий (в Польском Королевстве и Великом Княжестве Литовском до XIV в. зарегистрировано 25 крупных эпидемий, в XIV в. — 18, в XV в. — 26, в XVI в. — 46) и значительному сокращению численности населения, государством впервые был регламентирован порядок организации противоэпидемических мероприятий. Так, в 1536 г. великий князь Жигимонт I издал инструкцию для жителей г. Вильно, в которой властям предписывалось оставлять открытыми только одни городские ворота и установить около них стражу, запрещалось впускать в город лиц, прибывавших из зараженной местности.
В период эпидемий предпринимались и иные меры организационного характера:
• устраивались заставы и запреты на въезд из зараженных мест;
• для прибывших из зараженной местности устанавливался карантин; так, в 1456–1477 гг. городские власти Полоцка при известии об эпидемиях в Риге ставили кордоны и прекращали торговлю с этим городом, отмечая, что так заведено везде («бо то есть во всих землях таков обычай»);
• переносились заседания сеймов;
• устраивались специальные кладбища для погибших от заразных болезней, а в период эпидемий запрещалались ярмарки и созывы съездов священнослужителей;
• прекращалась работа различных служб;
• в случае смерти пациента запрещалось входить в дом в течение четырех недель;
• иногда зараженные кварталы города оцеплялись, а дома после смерти заболевших сжигались (в 1602 г. в Вильно);
• устанавливался санитарный надзор; например, в 1621 г. Могилевский магистрат учредил с этой целью должность наблюдателя за прибывавшими в город («слугу меского»);
• запрещалось принимать пациентов с заразными болезнями в шпитали, которых в XVI–XVIII вв. на территории Беларуси насчитывалось более 350.
В 1571 г. королем Речи Посполитой Жигимонтом Августом была учреждена «медицинская полиция», а в столице государства г. Вильно была создана «медицинская контуберния» (от лат. contubemi — товарищество), осуществлявшая полицейский надзор при эпидемиях. Видоизменением ее несколько позднее стали бичевники, т. е. стража, вооруженная бичами.
К этому же периоду относится и первое упоминание о дисциплине, давшей начало возникновению общественного здоровья и здравоохранения как науки: в 1517 г. и 1527 г. в Лондоне был проведен учет умерших и впервые были опубликованы «бюллетени смертности».
Первым известным уроженцем Беларуси, рассматривавшим в своих сочинениях социально-гигиенические вопросы, является доктор медицины Франциск Скорина. В 1517 г. в предисловии к книге «Судей» он писал, что для облегчения человеческих страданий «посылает Господь Бог пастырей и докторов», а в книге «Юдифь» и в других своих изданиях называл «лекарства душевные и телесные» равноценными. В его текстах затрагиваются и иные социально-гигиенические проблемы здоровья.
В произведениях других белорусских просветителей Сымона Будного, Лаврентия Зизания (XVI в.), Симеона Полоцкого (XVII в.) также были высказаны идеи о познании природы человека и передовые по тому времени взгляды на физический и духовный склад человека, которые находились в русле основных направлений социально-гигиенического поиска европейских ученых-натуралистов.
В 1662 г. Дж. Грауном в Лондоне был опубликован первый научный труд по дисциплине под названием «Естественные и политические наблюдения, сделанные над бюллетенями смертности, по отношению к управлению, религии, торговле, росту, воздуху, болезням и различным изменениям в обозначенном городе», в котором рассматривались смертность и рождаемость населения, а также их связь с местом жительства, полом и временем года. В 1676 г. У. Петти было предложено первое название дисциплины — «Политическая арифметика».
В 1754 г. вышло одно из первых произведений по медицинской географии Несвижского врача X. Шульца «Краткое сообщение о болезнях, имеющих повсеместное распространение в Польском Королевстве, но преимущественно в Великом Княжестве Литовском». Уроженка Новогрудка, «доктор медицины и окулистики» С. Русецкая в книге «Авантюры моей жизни» (1760), опираясь на достижения народной медицины, представила учение о физическом воспитании. В 1760 г. смотритель Виленской иезуитской академии Фр. Папроцкий выхлопотал королевский привилей на выпуск первого в Великом Княжестве Литовском периодического газетного издания под названием «Литовский курьер» и приложения к этой газете («Литературные известия»), в которых публиковались материалы о достижениях социально-гигиенической науки.
Реформируя систему государственного управления, сейм Речи Посполитой в 1775 г. образовал Польскую и Литовскую шпитальные комиссии — прообразы современных министерств здравоохранения. Предусматривалось создать воеводские шпитали для заболевших и беременных. Однако Литовская шпитальная комиссия в 1780 г. прекратила свою деятельность, а надзор за шпиталями был передан в ведение медицинских комиссий «доброго порядка». Следует отметить, что подобного рода учреждения в Англии были созданы только в 1796 г. (Манчестерское санитарное бюро).
Начало первым социально-гигиеническим исследованиям в Беларуси было положено открытием в Гродно в 1775–1781 гг. первого высшего учебного заведения на территории Великого Княжества Литовского по подготовке врачей — Гродненской медицинской академии по инициативе государственной Комиссии по образованию и известного политического деятеля-реформа-тора, гродненского старосты графа А. Тизенгауза. Ее организатором и руководителем стал профессор медицины Ж. Эм. Жилибер (1741–1814).
Гродненская медицинская академия размещалась в трехэтажном здании, специально построенном по проекту одного из видных архитекторов XVIII в. Дж. Сакко. В этом же здании размещалась больница на 60 коек. Академия имела единственные в Великом Княжестве Литовском анатомический театр и музей анатомии, кабинет (музей) естественной истории, медицинскую научную библиотеку При ней действовала и аптека, открытая еще в 1687 г. Все это позволяет рассматривать Гродненскую медицинскую академию как первый в истории Беларуси научный проект, реализованный в рамках общественного здоровья и здравоохранения.
В типографии, которую арендовал А. Тизенгауз, в 1776 г. вышел в свет основанный К. Малиновским первый на территории Беларуси «Хозяйственный календарь» (на польском языке), в котором были опубликованы демографические показатели Гродненского воеводства.
Следует также отметить, что в апреле 1792 г. в Гродно начал выходить и первый в Беларуси «Еженедельный медицинский журнал» (на польском языке), в то время как в Санкт-Петербурге первый медицинский журнал начал издаваться только в ноябре 1792 г.
Реализованные во второй половине XVIII в. мероприятия создали определенные предпосылки для становления социально-гигиенической науки и практики на новой методологической основе, получившей дальнейшее развитие после вхождения Беларуси в состав Российской империи (1795).
В соответствии с Законом «Об укреплении губернской администрации на местах» (1775) в восточных губерниях Беларуси, присоединенных к Российской империи еще в 1772 г., была начата деятельность Приказов общественного призрения, т. е. возникла первая форма государственного здравоохранения.
Однако деятельность Приказов общественного призрения в области укрепления «народного здравия» была ограничена: они бесплатно обслуживали только часть городского населения, включая уволенных по болезни солдат, заключенных в тюрьмах, некоторые категории низших чиновников. Для большинства же населения была установлена плата, делавшая для крестьян и несостоятельного городского населения учреждения Приказа фактически недоступными.
Более «организованная» медицинская помощь, оказываемая на договорных началах фельдшерами, имела место для «казенных» крестьян, т. е. находившихся в ведомстве государственных имуществ или уделов. Содержание этих фельдшеров осуществлялось за счет крестьянских пожертвований. На две-три волости приглашался фельдшер. При некоторых фельдшерских пунктах имелись приемные покои на 2–5 коек. В уездах были учреждены должности правительственных уездных лекарей.
В 1797 г. в Беларуси были образованы губернские врачебные управы, на которые были возложены обязанности по медикополицейскому надзору и принятию мер по борьбе с эпидемическими заболеваниями, проведению судебно-медицинской экспертизы, контролю деятельности аптек и младшего медицинского персонала. В этом же году на базе существовавшей Главной Литовской школы была создана Главная Виленская школа, преобразованная в 1803 г. в Виленский университет, функционировавший до 1832 г.
Именно на медицинском факультете Виленского университета в 1804 г. впервые в Беларуси уроженцем г. Гродно доктором философии и медицины Августом Людвиговичем Бекю (1771–1824) было начато чтение лекций по гигиене и медицинской полиции. Ему также принадлежат первые научные труды по организации деятельности больниц и лечению в них («Известия о совершенствовании больниц» и «О надлежащем содержании больниц», 1807 г.).
Значительный вклад в становление социально-гигиенической науки внесли прибывшие в 1804 г. в Вильно из Венского университета отец и сын Франки.
Профессор Иоганн Петер Франк (1745–1821) является автором девятитомного капитального труда «Полная система медицинской полиции» (1799–1819). В этом издании подведен итог эмпирическому, созерцательному периоду развития науки, базирующемуся на житейском опыте, и заложены основы общественного здоровья и здравоохранения как новой научной дисциплины, названной им «медицинской полицией». В предисловии к первому тому И.П. Франк следующим образом определил этот термин: «Медицинская полиция — наука о профилактике, знание, которое ставит своей задачей охранять человека… от вредных результатов совместной, скученной жизни, поддержать его здоровье и отсрочить до возможного более дальних сроков наступление естественного конца жизни». Основной тезис его научного труда — богатство страны в многочисленном здоровом населении.
Доктор медицины (1794) и профессор Виленского университета (1805) Иосиф Франк (1771–1842) впервые в Беларуси приступил к исследованию причин заболеваемости и смертности населения в зависимости от условий жизни и климатических особенностей. Он также стал учредителем Виленского медицинского общества (1805), которое объединило всех столичных медиков и врачей, живших в провинции, и издавало журнал «Памятники Виленского медицинского общества» (на польском языке). Основанные им совместно с А. Бекю первые в Европе Институт вакцинации (1808), а через год и Институт материнства (1809) стали прообразами будущих медицинских научно-исследовательских институтов.
В числе первых в Беларуси научных трудов социально-гигиенической направленности следует отметить монографию «Антропология про физические и моральные особенности человека» доктора философии, медицины и хирургии Ю. Ясинского (вторая половина XVIII в. — 1833 г.) и научный труд «О госпиталях» доктора медицины В.Д. Берберского (1785–1826). Весом вклад в становление социально-гигиенической науки в Беларуси выпускников Виленского университета докторов медицины А. Снядецкого (1768–1838), Ф.А. Рымкевича (1799–1851), Л.С. Севрука (1807–1852), К.И. Грум-Гржимайло (1794–1874), Л.-К.Я. Нагумовича (1792–1853), которые в своих исследованиях указали на тесную связь изучаемых явлений медико-социальной среды и состояния здоровья населения. Их исследования стали основой для последующего успешного развития в Беларуси науки и учебной дисциплины об общественном здоровье и здравоохранении или, как она была названа в трудах Ж. Рошу (1838, Франция), С. Неймана (1847, Англия), Ж. Герена (1848, Франция), «социальной медицины» и «социальной гигиены».
На выявление роли социальной среды в возникновении заболеваний была нацелена и деятельность губернских обществ врачей, первые из которых в Беларуси (Минское и Могилевское) были созданы в 1862 г. Так, например, среди основных задач Минского общества врачей, созданного по инициативе уроженца Речицы выпускника Виленского университета доктора медицины (1823) губернского врачебного инспектора Д.О. Спасовича (1797–1882), были определены борьба с эпидемиями, организация медицинской помощи населению, изучение санитарного состояния города и губернии. Еще в 1867 г. членами общества врачами И.К. Бергом и И.С. Топорниным впервые напрямую было указано на взаимосвязь состояния здоровья населения и социально-экономических условий жизни. Санитарный врач А.Ф. Недзведский (1859–1913) впервые научно обосновал необходимость проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий и благоустройства г. Минска. В 1889 г. была издана монография первого санитарного врача г. Минска П.А. Грацианова «Очерк врачебно-санитарной организации русских городов», которая стала одним из первых социально-гигиенических научных трудов в Российской империи, посвященных проблемам улучшения санитарного состояния городских поселений. На протяжении многих лет члены губернских обществ врачей занимались научными социально-гигиеническими исследованиями, собирали статистические материалы о заболеваемости и смертности населения, устанавливали причины распространения заразных болезней, составили медико-топографические и санитарно-статистические описания городов и местечек белорусских губерний.
Несмотря на неудовлетворительное санитарное состояние большинства населенных пунктов, во второй половине XIX в. медицинские учреждения в Беларуси были весьма малочисленными и оставались в подчинении Приказов общественного призрения. При этом губернским Приказам выделялись из государственной казны только незначительные средства для бесплатного обслуживания населения. Кроме того, существенным недостатком в медицинской помощи являлась ограниченность численности врачебного персонала.
Массовые эпидемии ускорили принятие Государственным Советом Положения об устройстве сельской врачебной медицины (1868), которое применялось в тех губерниях, включая белорусские, где не было введено земское самоуправление (1864). Согласно этому Положению на каждый уезд назначались 1 врач, 3 повивальные бабки и 7–9 фельдшеров. Таким образом, на территорию Беларуси были распространены организационные формы разъездной медицины, возникшей несколько ранее в центральных губерниях Российской империи.
В 1887 г. в белорусских губерниях был увеличен штат сельских врачей и фельдшеров, а также введено обязательное строительство сельских больниц, содержание которых предусматривалось за счет волостей. Устанавливалось, что в каждом уезде должно было быть 2 врача, 10–12 фельдшеров и 3 повивальные бабки. Каждый уезд разделялся на два участка, на территории которых предопределялось строительство больницы и двух приемных покоев на 2–4 койки. Разъездная система врачебной помощи была официально заменена полуразъездной (смешанной). В круг деятельности врача участка входили: лечебная работа в больнице, ежемесячные выезды в сельские приемные покои для наблюдения за работой фельдшеров и контроль деятельности фельдшеров при волостных правлениях. Данная форма организации медицинской помощи получила название волостной.
Проведенная реорганизация заложила основу для существенного улучшения медицинской помощи на селе. Так, например, в 1888 г. в Витебской губернии функционировали уже 29 больниц, в которых работал 81 врач, причем 14 больниц содержались за счет средств крестьян. В 1891 г. в Гродненской губернии функционировали 87 больничных заведений на 812 коек, включая 17 сельских лечебниц на 102 койки и 36 врачебных приемных покоев, в которых работали 129 врачей. В 1895 г. в Минской губернии работали 216 врачей, включая 114 вольнопрактикующих; функционировали 43 больницы на 1281 койку, а также 44 приемных покоя для сельского населения на 88 коек.
Тем не менее к концу XIX в. уровень оказания медицинской помощи все еще не соответствовал существовавшим потребностям населения Беларуси и значительно уступал показателям центральных губерний Российской империи. Так, если в 1892 г. в 12 неземских губерниях, включая белорусские, 1 врач приходился на 8640 квадратных верст и 101 300 душ населения, то в 34 земских губерниях — уже на 1800 квадратных верст и 42 000 душ населения соответственно. И это при широком распространении в Беларуси эпидемических заболеваний, включая туберкулез, сопровождавшихся высокой смертностью как городского, так и сельского населения. Как отмечал на первом съезде врачей Минской губернии врач Н.К. Чарноцкий (1866–1937), «простой народ считает туберкулез совершенно неизлечимым, обращается только за диагнозом… Сельскому врачу невольно приходится наблюдать быстрое вымирание целых крестьянских семей, переползание из дома в дом этой самой смертельной из всех болезней, борьба с которой у нас еще не началась».
Более быстрыми темпами сельская медицина стала развиваться после введения в 1903 г. Положения об управлении земским хозяйством в неземских губерниях, включая Минскую, Могилевскую и Витебскую (в 1911 г. это Положение было распространено на все белорусские губернии). Так, согласно этому документу медицинские учреждения были переданы из Приказа общественного призрения в ведение земских врачебных управ. Местные органы государственного управления впервые законодательно обязывались проявлять заботу о медицинской помощи населению, улучшении санитарных условий, предупреждении и пресечении эпидемий. Открытие сельских врачебных участков сопровождалось в большинстве случаев учреждением при них больниц.
Роль и место земской медицины в Беларуси наиболее отчетливо представлены в принципах, сформулированных в резолюции съезда земской медицины Витебской губернии, 2-Л мая 1917 г.:
• общественная земская врачебно-санитарная помощь должна быть построена на принципах бесплатности и общедоступности;
• осуществление организации врачебно-санитарного дела должно проводиться местными органами самоуправления при непосредственном руководстве коллегиальных врачебно-санитарных органов, построенных на демократических началах с привлечением населения к активному участию в общественной санитарии;
• основной ячейкой общественной земской медицины является врачебный участок, оборудованный и приспособленный для оказания амбулаторной помощи общим и острозаразным больным, обслуживающий территорию не более 315 квадратных верст (радиус 5-10 верст; подлежал уточнению в зависимости от плотности населения);
• принадлежностью каждого врачебного участка должна быть санитарная единица и санитарное попечительство, организованные самим населением, объединенные в участковый санитарный совет под руководством местного участкового врача;
• для коллегиального ведения дела весь участковый медицинский персонал объединяется в уездный врачебно-санитарный совет;
• для объединения деятельности участковых санитарных советов в осуществлении предупредительных мер необходимо иметь санитарного врача, специально знакомого с общественной медициной, а для борьбы с эпидемиями — эпидемический отряд;
• борьба с эпидемиями, как и организация санитарной части уездов, должна всецело лежать на уездных земствах;
• в каждом уезде должен быть эпидемиолог и санитарный врач. Санитарный врач должен заведовать санитарно-статистическим бюро при уездной земской управе;
• при губернской земской управе должно быть учреждено врачебно-санитарное бюро, которое в объединительных целях должно периодически созывать губернский врачебно-санитарный совет; совет мог созывать съезд.
Данные принципы по сути представляли собой программу действий на перспективу. Однако в силу объективных причин, связанных с политическими и военными событиями того времени (Первая мировая война, революции 1917 г.) эта программа не была реализована.
К началу XX в. рост промышленности, подъем революционного движения, выдвижение рабочими экономических требований, в том числе и по организации медицинской помощи, способствовали введению в Российской империи, в том числе и в Беларуси, страховой медицины. Так, 23 июня 1912 г. Государственной Думой был принят Закон о страховании рабочих в случае болезни и несчастных случаев (в Германии обязательное медицинское страхование было введено в 1883 г., в Англии — в 1911 г). Организационную основу страховой медицины составили больничные кассы, которые могли быть территориальными (общими) и профессиональными (при предприятиях). Средства больничных касс образовывались из взносов рабочих и выплат промышленников. Лечение рабочих должно было производиться за счет владельцев предприятий, но содержание собственных больниц, даже при крупных заводах и фабриках, признавалось для предпринимателей необязательным. Больничные кассы обеспечивали рабочих тремя видами пособий: при болезнях и несчастных случаях (от 25 до 75 % заработка), при родах (50-100 %), а также в случае смерти застрахованного (100–150 % месячного заработка). Однако до Февральской революции 1917 г. данная система страхования не была распространена на все отрасли промышленности.
Несмотря на поступательное развитие медицинской науки и здравоохранения, до начала XX в. в медицинских университетах не существовало кафедр, на которых велось бы преподавание общественного здоровья и здравоохранения. Тем не менее усилия в этом направлении постоянно предпринимались: в 1906 г. в Киевском коммерческом институте Ю.А. Корчак-Чепурковский начал читать «Основы социальной гигиены и общественной медицины», а в 1910 г. профессор П.Н. Диатропов ввел курс социальной гигиены на Высших женских курсах в Москве.
Первая кафедра социальной гигиены была создана А. Гротья-ном в 1920 г. в Берлинском университете. Вслед за ней аналогичные кафедры были организованы и в других высших учебных заведениях Европы. Их руководители (А. Фишер, С. Нейман, Ф. Принцинг, Э. Ресле и др.) сосредоточили свое внимание на социальных условиях и факторах, определявших здоровье населения, на разработке предложений и требований по государственной охране здоровья населения, по осуществлению социальной государственной политики, включая эффективное медицинское (санитарное) законодательство, страхование здоровья, социальное обеспечение. Они встали на путь реформ не только самой гигиены, но и всего дела охраны здоровья населения и организации медицинской помощи.
В СССР становление и развитие социальной гигиены в период после Октябрьской революции (1917) связано с деятельностью Н.А. Семашко (1874–1949) и уроженца г. Гродно З.П. Соловьева (1876–1928).
Н.А. Семашко впервые определил социальную гигиену как область медицины, задачей которой является изучение влияния на здоровье населения социальной среды, а также разработка мероприятий по устранению неблагоприятного влияния этой среды. В своих научных трудах он особо подчеркивал, что «все болезни социальные, ибо все они зависят от тех условий, в которых живет человек». Заслуга Н.А. Семашко состоит также в том, что он впервые доказал историческую обусловленность профилактики, выявил ее движущие силы и разработал целостную стройную систему проведения соответствующих мероприятий.
З.П. Соловьевым были определены организационные принципы развития советского здравоохранения. Так, по его докладу на первом съезде медико-санитарных отделов (1918) было признано необходимым создание единого государственного центрального органа здравоохранения. По предложению Н.А. Семашко съезд принял резолюцию «Об организации советской медицины на местах», в которой подчеркивалась необходимость проведения в жизнь общедоступного и бесплатного лечения, отмечалась решающая роль государства в борьбе с социальными болезнями, антисанитарными условиями, значение широкого санитарного просвещения населения.
В 1920 г. была утверждена организационная модель советского здравоохранения (модель Н.А. Семашко), включавшая три основных принципа:
• единое государственное здравоохранение;
• принцип централизации и единоначалия;
В связи с этим в 1920 г. в соответствии с решением II Всебелорусского съезда Советов рабочих, крестьянских и красноармейских депутатов был создан Народный комиссариат здравоохранения БССР (первый Комиссариат здравоохранения в составе Временного революционного рабоче-крестьянского правительства БССР был образован в январе 1919 г. (комиссар И.И. Пузырев — бывший народный учитель)).
По инициативе Н.А. Семашко и З.П. Соловьева в медицинских институтах были созданы кафедры социальной гигиены (1922), сыгравшие особую роль в реорганизации медицинского образования, способствовавшие внедрению профилактических начал в здравоохранение, изучению социальных проблем медицины.
В Беларуси первая кафедра социальной гигиены была создана в 1924 г. на медицинском факультете Белорусского государственного университета. Первые лекции по дисциплине были прочитаны профессором Ленинградского медицинского института З.Г. Френкелем. Им же был издан первый учебник по социальной гигиене. В 1925 г. при кафедре был открыт Институт социальной гигиены, музей, библиотека, статистический кабинет, а также клиника профессиональных болезней, преобразованная в 1928 г. в Институт охраны труда, ставший самостоятельным учреждением (директор — М.Я. Гарбель). В 1920 г. в БССР была издана и первая научная справочная литература по дисциплине (С.Р. Дихтяр, Б.Я. Смулевич. «Справочник по медико-санитарной сети Белоруссии», Б.Я. Смулевич. «Заболеваемость и смертность населения городов и местечек БССР»).
В 1920 г. сотрудниками кафедры социальной гигиены были заложены методические основы комплексного изучения состояния здоровья населения Беларуси, организовано изучение распространенности краевой патологии и социально обусловленных заболеваний, жилищно-бытовых условий населения, санитарного благоустройства населенных мест. Широкое распространение получили разнообразные формы участия практических врачей и широких слоев населения в работе учреждений здравоохранения по улучшению условий труда и быта. Основой же здравоохранения в этот период стала профилактика. Так, нарком здравоохранения БССР М.И. Барсуков указывал, что «профилактика — основа здравоохранения».
Важную роль в зарождении и становлении белорусской медицинской терминологии сыграло создание медицинской секции Института белорусской культуры (руководитель — М.И. Барсуков) — предшественника Национальной академии наук.
Для дальнейшего развития системы здравоохранения важное значение имело постановление ЦК ВКП(б) «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян» (1929), в котором указывалась необходимость дальнейшего расширения сети организаций здравоохранения в городах и сельской местности. При этом учеными социал-гигиенистами были разработаны формы и методы работы здравпунктов, амбулаторно-поликлинических учреждений, обосновано внедрение в их работу диспансерного метода, что позволило перейти от разрозненных и не всегда эффективных мероприятий к плановому проведению лечебно-профилактической работы.
В конце 1920 — начале 1930-х гг. в связи с проведением индустриализации и коллективизации направления социально-гигиенических исследований в БССР претерпели значительные изменения: была расширена тематика исследований, посвященных обоснованию новых форм деятельности организаций здравоохранения и разработке системы показателей оценки их деятельности.
27 ноября 1938 г. Совнарком БССР утвердил новое Положение о Народном комиссариате здравоохранения, в котором закреплялась общедоступность бесплатной медицинской помощи для всех трудящихся. В Положении также подчеркивалось, что мероприятия по улучшению медицинской помощи населению Наркомздрав проводит через областные отделы здравоохранения, в связи с чем в облисполкомах были созданы отделы здравоохранения.
Однако система оказания медицинской помощи отставала от возраставших требований. С целью улучшения медико-санитарного обслуживания сельского населения СНК СССР принял Постановление «Об укреплении сельского врачебного участка» (1938), которым утверждалось создание в БССР 455 сельских врачебных участков и предполагалось открытие дополнительно к существовавшей сети за счет местных бюджетов 275 фельдшерских и акушерских пунктов. На сельский врачебный участок было возложено не только обслуживание населения закрепленной за ним территории, но и организационное объединение всех медицинских учреждений, входящих в его состав и работающих под единым руководством врача, заведующего участком. Сельская больница, врачебная амбулатория, акушерские и фельдшерско-акушерские пункты, колхозные родильные дома, а также постоянные и сезонные ясли включались с состав врачебного участка.
Выраженное смещение направлений как научных исследований, так и практической деятельности со сферы общественного здоровья и профилактики к проблемам организации медицинской помощи отразилось в изменении названия кафедр: в 1941 г. они были переименованы в кафедры организации здравоохранения.
С началом Великой Отечественной войны основное внимание специалистов по социальной гигиене было сосредоточено на вопросах научного обоснования медико-санитарного обеспечения фронта и организации медицинской помощи в тылу, предупреждения вспышек инфекционных заболеваний. Итогом этой работы стало создание системы этапного лечения раненых и заболевших, что позволило вернуть в строй сотни тысяч солдат и офицеров действующей армии.
В 1945 г. после возобновления работы Института усовершенствования врачей в г. Минске был открыт курс «Организация здравоохранения», который в 1947 г. был преобразован в одноименную кафедру, возглавляемую в 1951–1953 гг. министром здравоохранения БССР И.А. Инсаровым, внесшим значительный вклад в развитие теории и практики общественного здоровья и здравоохранения в Беларуси. Так, под его руководством после окончания Великой Отечественной войны была восстановлена система здравоохранения, заново создана лечебно-профилактическая сеть, организована противоэпидемическая работа, ликвидированы очаги инфекционных заболеваний. В 1947 г. было начато объединение амбулаторий и поликлиник с больницами, что привело к укреплению районных больниц как центров специализированной медицинской помощи сельскому населению. Кроме того, была значительно повышена роль областных больниц. В 1950 г. было принято новое Положение о сельской участковой больнице, в котором определялись ее задачи и функции, особо отмечалась необходимость осуществлять диспансерное наблюдение за состоянием здоровья отдельных групп населения, проводить наблюдение за санитарным состоянием населенных мест. Это Положение легло в дальнейшем в основу мероприятий местных органов здравоохранения по развертыванию сети сельских участковых больниц и организации их деятельности.
В первые послевоенные годы сотрудниками кафедр организации здравоохранения большое внимание было уделено изучению медико-социальных последствий войны. В частности, этой проблеме была посвящена кандидатская диссертация Д.П. Беляцкого «Влияние немецкой оккупации на заболеваемость сыпным тифом населения БССР» (1948), руководившего в 1945–1978 гг. кафедрой организации здравоохранения Минского государственного медицинского университета. Им же была разработана схема взаимосвязи социальных проблем медицины с практикой здравоохранения, которые рассматривались в пяти аспектах: распространенность заболевания в стране; экономический ущерб, нанесенный обществу; социальный генез заболевания; медико-социальные аспекты профилактики; современные формы и методы медицинской помощи.
Как содержание дисциплины, так и преподавание предмета в 1950-1960-е гг. неоднократно претерпевали существенные изменения, которые были обусловлены возраставшими требованиями к теоретической и практической подготовке врачей, повышению качества медицинской помощи населению. Так, в 1966 г. кафедры организации здравоохранения были переименованы в кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения, а задачи, поставленные перед ними после принятия Постановлений ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР» (1960) и «О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения и развитию медицинской науки в стране» (1968), потребовали повышения роли научных исследований, посвященных теоретическим проблемам здравоохранения. Причем особое внимание было уделено научному обоснованию роли центральных районных больниц (далее — ЦРБ) и реорганизации бесперспективных сельских участковых больниц во врачебные амбулатории.
Увеличение мощности больниц создало условия для комплексного и квалифицированного лечения пациентов и при этом обеспечило более рациональное использование коечного фонда. В основу дальнейшего развития сети больничных учреждений была положена организация узкоспециализированных центров, что вызвало необходимость медицинского районирования обслуживаемых территорий, формирование единой системы медицинской помощи городскому и сельскому населению по принципу функциональных комплексов. Однако результаты проведенных научных исследований показали, что характер расселения сельских жителей, специфика условий их труда и быта обусловливают ряд особенностей организации здравоохранения на селе и прежде всего ее этапность.
В 1969 г. были приняты Основы законодательства СССР и союзных республик о здравоохранении, явившиеся единым нормативным актом, регламентирующим деятельность учреждений здравоохранения, ставшие юридической базой для дальнейшего развития системы здравоохранения. В 1970 г. в БССР был принят Закон «О здравоохранении», который с учетом региональных особенностей конкретизировал задачи местных органов здравоохранения в области охраны здоровья населения.
В Конституции СССР (1977) было впервые закреплено право на охрану здоровья и указано, что в стране создана, действует и развивается государственная система здравоохранения, которая включала проведение широких социально-экономических и медицинских мероприятий по улучшению здоровья населения, оздоровлению окружающей среды, предупреждению заболеваний, обеспечению здоровых условий труда и быта, снижению смертности и увеличению продолжительности жизни.
Принятые ЦК КПСС и Советом Министров СССР Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 г. (1987) стали продолжением развития законодательства об охране здоровья населения. При этом главной задачей было провозглашено повышение качества медицинской помощи. С этой целью предполагалось осуществить коренную перестройку деятельности органов и учреждений здравоохранения.
Во второй половине XX — начале XXI в. белорусские ученые внесли значительный вклад в развитие общественного здоровья и совершенствования системы здравоохранения: были разработаны основы научного планирования в здравоохранении, обоснована потребность населения в разных видах медицинской помощи, изучены причины возникновения и распространения различных неинфекционных заболеваний, исследовано состояние здоровья различных социальных и возрастно-половых групп населения. Среди важнейших достижений — комплекс работ по охране здоровья детей, снижению заболеваемости и младенческой смертности в БССР (К.Н. Анищенко, И.Н. Усов, А.К. Устинович, Р.Э. Мазо — Государственная премия БССР в области науки), изучение социально-гигиенических аспектов болезней органов дыхания и кровообращения у детей (М.К. Зубрицкий), разработка теории и методов медицинской географии и внедрение их в практику народного хозяйства (С.И. Белов — Государственная премия СССР в области науки и техники), создание системы медицинской реабилитации (Э.А. Вальчук), разработка «Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2007–2010 гг.» (В.С. Глушанко), создание медико-организационной модели охраны репродуктивного здоровья женщин с воспалительными заболеваниями половых органов (И.А. Наумов) и т. д. Важным направлением научных исследований является также историко-медицинское, ориентированное на обеспечение преемственности в деятельности здравоохранения (Г.Р. Крючок, Д.П. Беляцкий, М.В. Денисова, Э.А. Вальчук, Е.М. Тищенко и др.).
Достигнутые результаты позволили как врачам, так и организаторам здравоохранения всех уровней получить необходимый объем теоретических знаний по проблемам общественного здоровья, что нашло отражение в значительном совершенствовании организации оказания медицинской помощи и улучшении качественных показателей здоровья населения. В связи с этим в 2001 г. в Беларуси кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения были переименованы в кафедры общественного здоровья и здравоохранения, а наука получила статус теоретической основы здравоохранения.
1.1.2. Воздействие социальных условий, факторов внешней среды и образа жизни на здоровье
Согласно определению ВОЗ (1948 г.), данному в преамбуле ее Устава, здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов.
Согласно Закону Республики Беларусь «О здравоохранении», здоровье — это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие заболеваний.
Эксперты ВОЗ считают, что «здоровье не является целью жизни, но это важнейший ресурс для повседневной жизнедеятельности, позитивная жизненная концепция, акцентирующая социальные, психические и физические возможности человека».
В медико-санитарной статистике при оценке здоровья выделяют следующие уровни:
Индивидуальное здоровье — это здоровье отдельного человека, позволяющее вести активную в социальном и экономическом плане жизнь. Нарушения в состоянии здоровья человека оценивает врач по отклонениям в физическом развитии, наличию острых или хронических заболеваний и т. д.
Групповое здоровье — здоровье малых социальных, этнических групп. Это может быть семья, коллектив, сообщество.
Общественное здоровье — это интегрированный уровень общественного прогресса, характеризующий общество в целом с позиций здоровья населения, социального, культурного и экономического благополучия. По мнению экспертов ВОЗ, общественное здоровье следует рассматривать как «ресурс национальной безопасности».
Противоположным здоровью является понятие болезни.
По определению ВОЗ, болезнь — это общее или частичное ограничение жизнедеятельности организма, обусловленное срывом адаптогенных механизмов под воздействием эндогенных и экзогенных факторов и характеризующееся стеснением свободы деятельности.
Несколько иным понятие является заболевание.
Заболевание — это расстройство здоровья человека, нарушение нормальной жизнедеятельности его организма, в том числе в результате травм, ранений, увечий, контузий, врожденных дефектов и неотложных состояний (ст. 1 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»).
Факторами, обеспечивающими физическое благополучие индивидуума, являются рациональное питание, режим труда и отдыха, двигательной активности, отказ от вредных привычек и т. д.
В отличие от достаточно известных факторов, обеспечивающих физическое благополучие, значение некоторых из основополагающих составляющих духовного и социального благополучия до настоящего времени недооценено. Это относится в первую очередь к религии и культуре.
Религия, являясь древнейшим атрибутом человеческого общества, позволяет обеспечить самую важную точку опоры для пациента в его борьбе с болезнью.
Большинство религий мира имеют общие основания: вера в воскрешение и справедливость, посыл терпимости, защита от изоляции с возможностью реализации своих потребностей, молитва. Эти положения несут в себе высокий психогигиенический и психотерапевтический потенциал.
Следует отметить, что позитивные эффекты религиозной веры в отношении здоровья проявляются на различных психосоциальных уровнях и в разнообразных формах:
• в собственно духовно-религиозной сфере (пожертвования, стремление к безгрешности поступков, отмаливание грехов, паломничество);
• в сфере самосознания (рост самоуважения, укрепление самообладания, повышение оценки собственных возможностей, жизненная уверенность);
• в коммуникативной сфере (формирование или укрепление толерантности в общении, активность в процессе внутриобщинной взаимоподдержки, установка на добрососедские взаимоотношения, отзывчивость);
• в социальной сфере (позитивные семейные установки, старательное исполнение родительских обязанностей, гражданская добропорядочность);
• в когнитивной сфере (уяснение жизненных целей и смысла человеческого существования, смирение с конечностью земной жизни, рациональное отношение к превратностям судьбы);
• в поведенческой сфере (установка на здоровый образ жизни с исключением употребления наркотических веществ, азартных игр, беспорядочных половых отношений).
Важнейшим фактором, определяющим духовное и социальное благополучие, является первое и древнейшее производное религии — культура.
Культура — это сумма знаний, нравственных начал и поведение человека в обществе, а также отношение к самому себе.
Культура, как и здоровье, слагается из ряда составляющих:
• нравственной, или духовной: духовная культура — нравственное здоровье;
• психической: культура психологических отношений — психическое здоровье;
• физической: физическая культура — физическое здоровье.
Физическая культура — часть общей культуры общества, одна из сфер деятельности, направленная на укрепление здоровья, функционального состояния, наращивание резервов организма, развитие двигательных способностей человека и использование их в соответствии с потребностями личности.
Среди иных факторов, обеспечивающих духовное и социальное благополучие в формировании здоровья, следует отметить важную роль семьи и умение жить в гармонии с собой и окружающими.
Иными значимыми социальными факторами в поддержании нормального состояния здоровья также являются достаточный образовательный уровень, характер воспитания и т. д.
Состояние здоровья отдельно взятого человека — явление в значительной степени случайное. Поэтому важно выявление факторов риска для ухудшения состояния здоровья индивидуума и причин болезней.
Факторы риска — это потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход.
Согласно экспертной классификации ВОЗ, существует ряд факторов, определяющих состояние индивидуального здоровья:
• показатели, характеризующие уровень физического развития (вес, рост, индекс массы тела, окружность головы и груди, развитие основных двигательных качеств);
• показатели функционального состояния организма (функциональное состояние центральной и вегетативной нервной систем, системы кровообращения и иных систем организма, физическая подготовленность, сон);
• показатели, характеризующие уровень нервно-психического развития (память, внимание, мышление, уровень интеллекта, успеваемость, объем знаний);
• показатели, характеризующие уровень личностного развития (образ «Я» — самооценка, самоотношение, самопринятие, ролевая идентификация, коммуникативная компетентность, простраивание будущего, самореализация, креативность, коппинг-ресурсы, жизненные ценности, жизненные навыки);
• показатели, характеризующие устойчивость, сопротивляемость (стрессоустойчивость, частота острых заболеваний, отражающая состояние иммунитета, силовая выносливость, работоспособность, умственная работоспособность, психологические защитные механизмы);
• наличие заболеваний (аллергические, хронические заболевания, врожденные пороки и уродства, последствия травм, психосоматические реакции и состояния, функциональные отклонения в состоянии здоровья);
• биологические факторы, влияющие на здоровье (наследственность, патология в родах, беременность, роды и кормление грудью);
• поведение как показатель здоровья и фактор риска нарушений здоровья (сексуальное поведение, двигательная активность, аддитивное поведение, обращение за медицинскими услугами, увлечения, хобби);
• режим (режим дня, питания, отдыха, труда, двигательной активности, нагрузки, закаливание);
• факторы окружающей природной среды (климатические условия, антропогенные и техногенные воздействия, риск природных катаклизмов и т. д.);
• факторы социальной среды (декларируемая политика государства по охране и укреплению здоровья населения, средства массовой информации, доступность и качество медицинских услуг, социальная поддержка в случае утраты трудоспособности, развитость сферы досуга, традиции, социальные нормы поведения в области здоровья, состояние сферы бытовых услуг — транспорт, магазины и т. д.);
• факторы семейной среды (тип и состав семьи, взаимоотношения, материальное положение, семейные традиции, наличие инвалидов и/или лиц с наличием хронических заболеваний в семье);
• факторы профессиональной среды (педагогические воздействия, гигиенические условия труда, психологический микроклимат в коллективе, интерес к учебе/работе, достижения, перспектива карьерного роста, уровень образования, сфера деятельности).
Важным элементом является также культура здоровья — осознанное и методически грамотное применение в повседневной жизни принципов всестороннего оздоровления, активной стабилизации и укрепления здоровья как физического, так и психического, нравственного и социального.
Эксперты ВОЗ в 1980-х гг. определили ориентировочное соотношение различных факторов, влияющих на здоровье современного человека (формула здоровья), выделив в качестве основных четыре производные. Это соотношение применительно к нашей стране распределяется следующим образом: генетические факторы — 15–20 %; состояние окружающей среды — 20–25 %; медицинское обеспечение — 10–15 %; условия и образ жизни людей — 50–55 % (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Формула здоровья
Из формулы здоровья могут быть сделаны следующие выводы: здоровье формируется при активном взаимодействии биологических и социальных факторов;
• проблема улучшения здоровья имеет государственный комплексный характер;
• основу улучшения здоровья составляет здоровый образ жизни.
В настоящее время представлены убедительные доказательства социальной обусловленности здоровья. Этот тезис приобрел ведущее значение в деятельности ВОЗ.
Так, экспертами ВОЗ установлено, что болезнь человека приводит к нарушению не только физиологических, соматических, но и психологических, социальных, трудовых, морально-нравственных и других функций, т. е. к нарушению всего спектра жизни.
Существует ряд концепций понятия «здоровье», из которых наибольший интерес представляют концепция баланса здоровья и адаптационная концепция здоровья.
Концепцию баланса здоровья предложил Noack (1993), чтобы описать то динамическое равновесие, которое поддерживается, несмотря на внешние проблемы (результат факторов среды или поведения). В ней различают два ключевых измерения здоровья: баланс и потенциал здоровья.
По определению ВОЗ, потенциал здоровья — это наилучшее состояние здоровья, которого конкретный человек может достигнуть независимо от имеющихся у него нарушений здоровья.
Потенциал здоровья — это способность взаимодействия с окружающей средой для поддержания или восстановления равновесия, основанная на понятии нормы.
Норма — понятие статистическое, основанное на вероятностной структуре показателей, характерной для популяции. Норма — это зона физиологических изменений, при которой статистические колебания биохимических, психологических, физиологических и других параметров свидетельствуют о сохранности морфофункционального статуса организма, о высоком уровне компенсаторных возможностей, обеспечивающих необходимый уровень адаптации и работоспособности.
Баланс здоровья — это выражение моментального состояния равновесия между потенциалом здоровья и действующими на него факторами.
Ресурс здоровья — это сумма доступных средств для улучшения потенциала здоровья.
Укрепление здоровья — это охватывающий все виды медицинской деятельности процесс предоставления индивидууму и обществу возможности улучшить свое здоровье путем воздействия на факторы, влияющие на его состояние.
Однако потенциал здоровья неизвестен до внешнего воздействия. Только воздействие определяет возможности организма. Данную ситуацию рассматривает адаптационная концепция здоровья.
Адаптация — это составная часть приспособительных реакций биологической системы на изменение условий среды существования.
Способность к адаптации — одно из свойств и условий развития здорового человека.
Резервы адаптационных возможностей в организме всегда выше, чем их реализация. С этих позиций здоровье следует рассматривать как понятие динамическое, характеризующееся индивидуальными, возрастными и производственными аспектами.
Возрастной аспект определяется характерными для каждого этапа возрастного развития человека специфическими особенностями биологической и социальной адаптации. Для каждого возрастного этапа должны существовать свои критерии здоровья, свойственные этому возрасту, его морфофункциональной организации и социальной роли.
Важным понятием является количество здоровья — сумма резервных мощностей основных функциональных систем организма, которая определяется по коэффициенту резерва, т. е. по отношению максимального значения функции к ее нормальному уровню.
Например, в покое объем крови, перекачиваемой сердцем за 1 мин, равен 4 л, а максимальный объем при интенсивной работе составляет 20 л. Таким образом, коэффициент резерва может быть рассчитан как 20: 4 = 5.
Уровнями организации здоровья (структурно-функциональные уровни) являются:
• молекулярный, или уровень ДНК, — при повреждении ДНК радионуклидами, свободными радикалами, токсическими веществами возникают наследственные, онкологические и другие болезни;
• клеточный, или тканевой, — определяет состояние жизнедеятельности клеток — деление, биосинтез, защитные свойства, от которых зависят активность обменных процессов, иммунитет и пр.;
• органный — формируются функциональные возможности органов и систем, которые определяют резервы здоровья;
• организменный — определяет состояние процессов жизнедеятельности в организме, регуляторные механизмы;
• популяционный: на данном уровне оценивается состояние здоровья групп населения.
Несмотря на различие в подходах, общим в концепциях индивидуального здоровья является невозможность определить его статистическими показателями — заболеваемостью, смертностью, средней продолжительностью предстоящей жизни, характерными для популяционных форм здоровья населения.
1.1.3. Общественное здоровье и здравоохранение как наука о закономерностях общественного здоровья
Здоровье населения — это медико-демографическая и социальная категория, отражающая физическое, духовное, социальное благополучие людей, осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определенных социальных общностей.
Сведения о состоянии здоровья населения можно получить на основании проведенных медицинских осмотров, обращаемости населения за медицинской помощью, результатов специальных выборочных исследований, данных о причинах смерти и др.
При оценке группового здоровья наряду с индивидуальными оценками прибегают к медико-статистическим и демографическим показателям и критериям, т. е. оценкам здоровья населения.
Эксперты ВОЗ предлагает оценивать уровень здоровья людей, которые на момент медицинского осмотра достигли международно признанного возрастного рубежа: 1 год, 15 лет, 45 и 65 лет. При этом появляется объективная возможность выявлять изменения состояния здоровья внутри каждой региональной группы населения и сравнивать между собой разные регионы. По результатам оценки здоровья можно формировать заключение о его уровне. Например, регион с высоким уровнем здоровья населения или страна с низким уровнем популяционного здоровья и т. д. Уровень здоровья отражает степень адаптированности общности людей к определенным социальным условиям жизни.
Таким образом, общественное здоровье является важнейшим интегрированным показателем развития общества. Его нельзя сводить к совокупности, сумме здоровья отдельных людей. Это иной уровень здоровья, который можно рассматривать как социологический.
Общественное здоровье отражает интегральное комплексное здоровье индивидуумов, из которых и состоит общество. Оно является характеристикой одного из важнейших свойств, качеств, аспектов общества как социального организма и его потенциала, имеющего экономическое выражение. Без него не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей. ВВП создается обществом. Будет справедливо считать, что общественное здоровье является его составной частью.
Для оценки общественного здоровья используются четыре группы взаимосвязанных статистических показателей:
• показатели первичной инвалидности;
• показатели физического развития.
Экспертами ВОЗ сформулированы требования к интегральным показателям оценки здоровья населения (индекс здоровья населения), необходимые в качестве критерия для сравнения состояния здоровья больших совокупностей населения и оценки эффективности соответствующих мероприятий, проводимых органами здравоохранения.
Интегральный показатель (далее — ИП) оценки общественного здоровья должен удовлетворять следующим требованиям:
• доступность данных — должна существовать возможность для определения ИП без «сложных специальных исследований»;
• полнота охвата — ИП должен быть получен из данных, охватывающих все население, для которого он предназначена;
• качество — национальные или территориальные данные не должны изменяться во времени и пространстве таким образом, чтобы на ИП оказывалось значительное влияние;
• универсальность — ИП по возможности должен быть отражением группы факторов, которые определены и влияют на уровень здоровья;