Что такое однократное обвитие пуповины

Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины

Общая информация

Краткое описание

Патология пуповины — состояние пуповины, при котором вследствие изменения ее длины, обвития вокруг различных частей плода, наличия истинных или ложных узлов, опухолей, неправильного ее прикрепления к плаценте нарушается кровоснабжение плода, что ведет к гипоксии и нередко к его гибели.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 (в случае количества кодов более 5 – выделить в приложение к клиническому протоколу)

Дата пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен 2016 г.).

Пользователи протокола: врачи общей практики, фельдшеры, врачи скорой помощи, врачи ультразвуковой диагностики, неонатологи, акушеры-гинекологи.

Категория пациентов: беременные, роженицы.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По размерам пуповины

По вариантам пространственного расположения сосудов:
· взаиморасположение сосудов в поперечном сечении;
· взаиморасположение сосудов на протяжении;
· вектор закручивания;
· левый (норма);
· правый;
· смешанный;
· отсутствие закрута.

Индекс закручивания.
· гипоизвитость.
· нормальный спин [0,21±0,07/см].
· гиперизвитость.
· перекрут.
· по расположению фрагментов пуповины относительно друг друга и плода.

Обвитие пуповины вокруг шеи:
· неполное;
· полное (однократное и многократное);
· вариант А (истинное закручивание);
· вариант Б (неполное узлообразование).

Обвитие пуповины вокруг туловища и конечностей;

Предлежание и выпадение пуповины;

Истинный узел пуповины.

Патология вартонова студня:
· мукоидная дегенерация (псевдокисты);
· избыточное развитие (отёк);
· недоразвитие.

Отсутствие пуповины (ахордия, аномалия развития эмбрионального стебля):
· персистенция эмбриональных остатков.

Персистенция остатков у плода:
· омфаломезентериальная киста;
· аллантоисная киста (незаращение урахуса).

Персистенция остатков у новорождённых, младенцев и взрослых:
· остатки желточного протока;
· дивертикул Меккеля;
· терминальная связка;
· киста желточного протока (энтерокиста);
· кишечно-пупочный свищ;
· остатки аллантоиса;
· незаращение урахуса (пупочно-пузырный свищ);
· киста урахуса;
· синус урахуса;
· сосудистые аномалии;

Единственная пупочная артерия.

Гипоплазия 1 пупочной артерии.

Увеличение числа артерий более 2.

Персистенция правой или обеих пупочных вен.

Артериовенозный шунт.

Аневризма вены или артерии.
· неоплазии;
· гемангиома;
· тератома;
· омфалоцеле.

Варианты прикрепления к плаценте:
· центральное или эксцентричное (норма);
· краевое;
· оболочечное;
· предлежание сосудов пуповины (vasa praevia);
· расщеплённое прикрепление;
· ложные узлы;
· артериальные узлы (nodi arteriosi);
· венозные узлы (nodi varicosi) ;
· узлы, содержащие Вартонов гель (nodi gelatinosi).

Изменения, обусловленные воспалением или травмой:
· тромбоз сосудов;
· гематома;
· фунисит.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии (при предлежании пуповины):

Жалобы:
· возможно на подтекание околоплодных вод.

Анамнез:
· многоплодие, масса плода менее 2,5 кг, преждевременные роды, врожденные аномалии развития плода, ягодичное предлежание, поперечное, косое или неустойчивое положение плода, рождение второго плода при двойне, низкое расположение плаценты и другие аномалии плаценты, предлежащая часть не заполняет нижний сегмент и не примыкает к внутреннему зеву [3] [УД А, В];
· аномалии пуповины при предыдущей беременности (длинная или короткая пуповина, оболочечное прикрепление пуповины, многократное обвитие пуповины вокруг шеи и др.);
· СД или гестационный СД или внутриутробная инфекция (тромбоз сосудов пуповины);
· любое повреждающее действие в I триместре данной беременности (ОРВИ, курение) [2].

Физикальное обследование:
· неправильное положение плода или отсутствие достаточной фиксации головки малым сегментом в плоскости входа в малый таз [2];
· при выслушивании сердцебиения плода сразу после разрыва плодных оболочек аномальные сердечные ритмы плода;

Лабораторные исследования:
· определение кариотипа показано при сочетании синдрома единственной пупочной артериии или омфалоцеле с другими ВПР [2].

Инструментальные исследования:
· УЗИ плаценты – определяется локализация (расположение, патологии) пуповины, ее длина, строение, объем околоплодных вод [УД В];
· КТГ мониторинг ЧСС плода – признаки транзиторной компрессии пуповины при шевелении плода, а также сниженную двигательную активность плода [УД А, В].
При постановке диагноза выпадения пуповины вплоть до родоразрешения необходим постоянный кардиотокографический мониторинг ЧСС плода.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· осмотр наружных половых органов;
· выслушивание сердцебиения плода.

Медикаментозное лечение: нет

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
· снижение шевеления плода;
· подтекание околоплодных вод.

Анамнез:
· аномалии пуповины при предыдущей беременности (длинная или короткая пуповина, оболочечное прикрепление пуповины, многократное обвитие пуповины вокруг шеи и др.);
· СД/гестационный СД/внутриутробная инфекция (тромбоз сосудов пуповины);
· любое повреждающее действие в I триместре данной беременности (ОРВИ, курение) [2].

Физикальное обследование:
· неправильное положение плода/отсутствие достаточной фиксации головки малым сегментом в плоскости входа в малый таз;
· при влагалищном исследовании в случае предлежания пуповины при целом плодном пузыре предлежащую петлю пуповины можно прощупать в виде извитого гладкого, скользкого канатика, толщиной приблизительно с мизинец, дающего ощущение пульсации.
· при излившихся водах распознать выпавшую петлю ещё легче – она располагается во влагалище или вне его. При головке, находящейся высоко над входом в малый таз, указанное образование (пуповина) может легко «дрейфовать» и уходить от пальцев исследователя.
· при влагалищном исследовании в случае выпадения пуповины следует определить раскрытие маточного зева и высоту стояния предлежащей части, так как от этого зависит дальнейшая тактика родоразрешения [2].

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· УЗИ плаценты – определяется локализация (расположение, патологии) пуповины, ее длина, строение, объем околоплодных вод [УД В];
· КТГ мониторинг ЧСС плода – признаки транзиторной компрессии пуповины при шевелении плода, а также сниженную двигательную активность плода;
· При КТГ-мониторинге, особенно в конце II периода родов, можно своевременно обнаружить длительные глубокие децелерации. При постановке диагноза выпадения пуповины вплоть до родоразрешения необходим постоянный кардиотокографический мониторинг ЧСС плода.

Диагностический алгоритм:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий осмотр;
· осмотр наружных половых органов;
· вагинальное исследование;
· выслушивание сердцебиения плода;
· УЗИ плаценты;
· КТГ мониторинга ЧСС плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· допплерометрия.

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: При патологическом состоянии пуповины и угрожающем состоянии плода показана экстренная госпитализация.
Во время транспортировки необходимо:
· приподнять предлежащую часть либо вручную, либо наполнить мочевой пузырь (при диагностике выпадения петель пуповины) [УД-D];
· заполнение мочевого пузыря путем установки катетера Фоллея, мочевой пузырь может быть заполнен до 500-750мл;
· компрессия пуповины может быть уменьшена с помощью наклонения головного конца беременной (предпочтительно в левом боковом положении) [3].

Немедикаментозное лечение – нет
Медикаментозное лечение – нет.

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Другие виды лечения: нет

Показания для консультации специалистов:
· консультация генетика – при сочетании синдрома единственной пупочной артерии с другими ВПР плода.

Профилактические мероприятия:
· профилактика аномалий пуповины заключается в устранении влияния повреждающих факторов в период формирования фетоплацентарного комплекса (I триместр) [2].
· в родах избегать ранних амниотомий. При выполнении амниотомии на фоне многоводия соблюдать ряд правил: вскрывать эксцентрично, вскрывать вне схваток, перфорационное отверстие не расширять до излития достаточного количества вод, женщина должна лежать до тех пор, пока головка не прижмется плотно к входу в малый таз [2].

Мониторинг состояния пациента:
· КТГ мониторинг ЧСС плода;
· допплерометрия.

Индикаторы эффективности лечения:
· рождение жизнеспособного плода.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: При патологическом состоянии пуповины и угрожающем состоянии плода показано экстренное родоразрешение.

Немедикаментозное лечение – нет.
Медикаментозное лечение – нет.

Хирургическое вмешательство:
· оперативное родоразрешение/кесарево сечение (УД В).

Показания к оперативному вмешательству: угрожающее состояние плода.
· сразу после выявления выпадения пуповины (время точно фиксируют в истории родов) приподнять ножной конец кровати, ввести два пальца во влагалище и стараться препятствовать сдавлению пуповины при схватках до подготовки к операции. Тщательно следить за ЧСС плода (подключить КТГ, если это возможно) и транспортировать в операционную (УД В);
· кесарево сечение должно быть выполнено не позднее, чем через 30 минут от момента установки диагноза – выпадение пуповины;
· при выпадении пуповины возможны вагинальные роды, при условии, что роды произойдут не позднее, чем через 20-30 минут от момента постановки диагноза (УД В);
· хирург должен выбрать подходящий инструментарий. Щипцы и вакуум, рассечение промежности имеют различные преимущества и риски [4] (УД С);
· при не пульсирующей, спавшейся пуповине и отсутствии сердцебиения плода, если нет каких – либо других показаний к оперативному родоразрешению, проводится выжидательная тактика ведения родов.

Другие виды лечения – нет.

Показания для консультации специалистов:
· при экстренном родоразрешении по поводу выпадения пуповины необходимо присутствие неонатолога и анестезиолога.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: после операции кесарево сечение, по поводу угрожающего состояния плода

Индикаторы эффективности лечения:
· рождение жизнеспособного плода.

Дальнейшее ведение: согласно листу наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· выявленные или предполагаемые виды аномалии пуповины;
· многократное обвитие пуповины вокруг шеи;
· предлежание пуповины;
· предлежание сосудов пуповины;
· синдром единственной пупочной артерии особенно, в сочетании с другими ВПР, ЗРП, другими аномалиями пуповины.

Показания для экстренной госпитализации:
· разрыв плодовых оболочек;
· выпадение петель пуповины;
· угрожающее состояние плода.

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры, АО «Медицинский университет Астана», профессор, врач акушер-гинеколог высшей категории.
2) Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», врач высшей категории.
3) Искаков Серик Саятович – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2, ФНПРиДО АО «Медицинский университет Астана», врач акушер-гинеколог высшей категории.
4) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – кандидат медицинских наук, и.о. заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов: Миреева Алла Эвельевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры акушерства и гинекологии интернатуры, врач высшей категории.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Медицинские интернет-конференции

Языки

Влияние способа родоразрешения на перинатальный исход при патологии пуповины

Наумова Е.В., Камалян С.А.

Резюме

Проведен ретроспективный анализ перинатальных исходов при обвитии пуповины вокруг шеи плода. Основную группу составили женщины с патологией пуповины в виде обвития вокруг шеи плода, беременность которых завершилась консервативными родами (n=71). В группу сравнения вошли пациентки с патологией пуповины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения (n=36).

Ключевые слова

Статья

Цель исследования. Изучить влияние обвития пуповины вокруг шеи плода на перинатальные исходы в зависимости от способа родоразрешения.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 107 историй родов женщин, находившихся в родильном отделении ГУЗ «СГКБ № 8» города Саратова в период с 2017 по 2018 гг. Основную группу составили женщины с патологией пуповины в виде обвития вокруг шеи плода, беременность которых завершилась консервативными родами (n=71). В группу сравнения вошли пациентки с патологией пуповины, родоразрешенные путем операции кесарева сечения (n=36).

Обследование беременных проводилось согласно приказу №572н. Для оценки состояния плода во время беременности и родов использованы: ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией, кардиотокографическое исследование (КТГ), определение лактата из предлежащей головки плода. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System).

У 90,1%пациенток основной группы (n=64) осложнений родового акта отмечено не было. В то же время у 7 женщин этой группы (9,9%) наличие обвития пуповины стало причиной развития острого дистресс-синдрома плода во втором периоде родов, что послужило показанием для использования вакуум-экстракции плода системой KIWI [9, 10, 11]. Начавшаяся острая асфиксия плода в первом периоде родового акта, зафиксированная по данным КТГ и результатам определения уровня лактата в крови плода, стала показанием к экстренному оперативному родоразрешению у 10 женщин группы сравнения (27,7%), в остальных случаях в этой группе операция кесарева сечения выполнялась в плановом порядке.

Таким образом, своевременное прогнозирование дистресса-синдрома плода в родах и изменение акушерской тактики, может стать резервом для снижения показателей перинатальной заболеваемости.

Литература

1. Здравоохранение в России 2017: Стат.сб./Росстат.-М.: 2017; 172с.

2. Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский. Акушерство: национальное руководство. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2013.

3. Н.Ф. Хворостухина, С.А. Камалян, О.И. Бебешко О.И. и др. Анализ факторов риска развития угрожающей асфиксии плода при беременности и в родах. Научно-практический журнал врач-аспирант 2017; 3.1 (82): 144-151.

4. Н.Ф. Хворостухина, С.А. Камалян, О.И. Бебешко и др. Причины критического состояния плода в родах. Международный журнал экспериментального образования 2016; (9-1): 77-78.

5. Т.Н. Колгушкина. Основы перинатологии. М.: Мед.информ. Агенство 2017; 311 с.

6. В.И. Широкова, О.С. Филлипов, Е.В. Гусева. Состояние здоровья женщины и основные направления развития службы родовспоможения в Российской Федерации. Здравоохранение 2009; (11): 25-31.

7. Ж.О. Абдулаева. Совершенствование диагностики и родоразрешения при патологии пуповины плода: автореф. дис. … канд. мед.наук. Москва, 2010; 103 с.

8. Ю.В. Ганиковская. Доплерометрические признаки тугого обвития пуповиной вокруг шеи плода и их роль в выборе времени и метода родоразрешения: автореф. дис. … канд. мед.наук. Ростов-на-Дону, 2005; 24с.

9. Н.Ф. Хворостухина, Т.У. Козлова, Д.А. Новичков и др. Анализ эффективности и безопасности родоразрешающих операций. Саратовскийнаучно-медицинскийжурнал 2014; 10(2): 346-349.

10. R. Ramanah, A.Martin. Fetal scalp lactate microsampling for nonreassuring fetal status during labor: a prospective observational study. Fetal Diagn 2010; 27(1): 14-19.

11. В.А. Петрухин, К.Н. Ахвледиани, Л.С. Логутоваидр. Вакуум-экстракция плода в современном акушерстве. Российский вестник акушера-гинеколога 2013; 13 (6): 53-59.

Источник

Родовая травматизация (часть 2)

«Роды – это дверь в жизнь.»

Посвящается моей матери

АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ (взгляд педиатра)

Родовая травматизация (РТ)- нарушения целостности и расстройства функций тканей и органов ребенка, возникающие во время родового процесса (МКБ, Р12-Р15). От понятия РТ необходимо дистанцировать понятие «акушерская травма» (АТ)-возникает вследствии оказания акушерских пособий при патологических родах. В последние 50 лет происходит постепенное снижение числа нормальных родов (в 1972г — 45.3%, в 1999 г.- 31%. Родовая травматизация всегда находилась в центре внимания акушеров и педиатров, и причина тому — очевидная или кажущаяся управляемость данной патологией. В то жк время сложность отслеживания течения данной патологии в том, что она находится на стыке многих специальностей: акушерство, неонатология, реаниматология, неврология. если взять отдельного представителя каждой специальности, то будут сформулированы представления о РТ согласно точке зрения каждой из специальностей. Отсюда и, зачастую, полярные представления о этиологии и патогенезе РТ.

Важным в понимании особенностей интранатальной патологии ЦНС является знание и понимание биомеханики родовой травматизации, в основе которой лежит воздействие на голову, позвоночник, таз плода динамической механической энергии в виде относительно длительного сдавления головы плода при прохождении ее по родовым путям матери, скручивающих сил, действующих на позвоночник и таз в процессе поворотов родового канала. Сдавление головы в родах возникает при любых, в т.ч. физиологических родах. Эволюция создала сложный биологический механизм, обеспечивающий изменение окружности и формы головы плода в родах. Такие изменения возможны благодаря упруго-эластичным свойствам костей черепа, особому фестончатому строению черепных швов, возможности перемещения церебро-спинальной жидкости из обширных церебральных субарахноидальных пространств в спинальные и обратно. При нарушениях интракраниальных механизмов адаптации, либо возникновении запредельных для этих тканей нагрузок, плод теряет возможность компенсировать сдавление и возникают различные повреждения головного и спинного мозга.

Постараемся разобрать узловые и проблемные моменты родов, являющиеся спорными до сих пор, но несомненно оказывающие травмирующее влияние на плод интранатально.

1. ПРОГРАММИРОВАННЫЕ (УПРАВЛЯЕМЫЕ, ИНДУЦИРОВАННЫЕ) РОДЫ (ПР)

до 15-23%, местами до 58% всех родов. В США более 20%, в России 13-20% от общего количества родов. В мире до сих пор нет единой точки зрения на ПР. Основная цель ПР — снижение перинатальных потерь именно при доношенной беременности. В настоящее время показанием к ПР являются:

Спорные вопросы ПР:

а) оптимальное время родовозбуждения. Согласно законам фотопериодичности начала и окончания родов, наилучшее время для родовозбуждения — 19.00-3.00, 13.00-18.00. На самом деле перечисленные выше часы выполняются редко, так как на течение ПР накладывается режим ЛПУ, организационные и технические проблемы;

б)развитие родовой деятельности после амниотомии без медикаментозного родовозбуждения. Чаще это происходит у беременных со зрелой шейкой матки (ШМ). При наличии незрелости ШМ на момент начала ПР высок риск использования медикаментозного родовозбуждения и родостимуляции, а также возникновения индуцированных аномалий родовой деятельности (дискоординация родовых сил), высок риск оперативного родоразрешения. В этом пункте необходимо отметить высокий субъективизм оценки степени зрелости ШМ.

в)необходимость обезболивания при ПР

2. АМНИОТОМИЯ БЕЗ ПОКАЗАНИЙ («симптом крокодила»)

Амниотомия (А)- преднамеренное разрушение амниотических оболочек до,- или во время родов, направленное на усиление сократительной активности матки и уменьшение продолжительности родов. В настоящее время с А. сталкивается практически каждая вторая пациентка. Эффективность амниотомии, как самостоятельного меода родовозбуждения достаточно высока и приводит к появлению схваток в течении 2 — 4 ч. у 50-70% пациенток. Однако вероятность успешного родовозбуждения напрямую зависит от степени зрелости ШМ. При незрелой или созревающей ШМ высок риск развития аномалий родовой деятельности ( первичная и вторичная слабость родовых сил, дискоординация родовых сил, бурная родовая деятельность. По мнению акушеров, наиболее распространенное осложнение А.- восходящее инфицирование родовых путей. Однако, все забывают о том, что при искусственном разрушении амниотических оболочек, плод лишается «водного клина» перед собой (при головном предлежании). Того самого водного клина, который и призван разводить гладкую мускулатуру ШМ, препятствуя жѐсткому соприкосновению головки плода и нерасрытой ШМ (особенно незрелой). Иными словами говоря, лишившись водного клина, плод призван своей головой раскрывать ШМ. Тут также на первый план выходит степень подготовленности родовых путей, степень их зрелости. чем более ригидные родовые пути, тем большее сдавление со стороны последних получает головка плода, то есть кости черепа. Ясно, что дефигурация костей черепа — есть природой заложенный механизм. Для этого и существуют незаросшие швы с фестончатыми краями. Но при «пролезании через игольное ушко» схождение костей черепа бывает слишком запредельно, что сопровождается нарушениями внутричерепной ликворо,- и гемодинамики, степень нарушения которых интранатально технически не определить. Но, в дальнейшем, после родов это приводит к значимым нарушениям ликворооттока, артериального притока и венозного оттока во всех ликворососудистых бассейнах головного мозга.

3.РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ И РОДОСТИМУЛЯЦИЯ

Весьма часто акушеры используют протокол, предложенный С.П.Поповым и соавт. (1997), в котором рекомендуется для профилактики аномалий родовой деятельности начинать инфузию утеротоника окситоцина сразу после амниотомии. С точки зрения степени травматизации костей черепа плода и шейного отдела позвоночника (ШОП), данная технология черезмерно агрессивна как с точки зрения избыточного сдавливания костей черепа и нарушения гемоликвородинамики, так и нарушения маточноплацентарного кровотока, опять же усиливающее проявления внутриутробной гипоксии плода. У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии головного мозга плода. Причем глубина расстройств зависит от дозы вводимого окситоцина: чем выше доза, тем глубже расстройства плодового мозгового кровотока (1).

4. ПРИЁМ КРИСТЕЛЛЕРА

Кристеллера приѐм — акушерский прием, способствующий быстрому завершению второго периода родов; заключается в искусственном выжимании плода из родовых путей давлением на матку через переднюю брюшную стенку роженицы в направлении сверху вниз рукой акушера. Поэтому, если врач предложил вам «немножко надавить на живот», чтобы ускорить роды, настоятельно рекомендуем отказаться от такой помощи!

Кристеллер, предложивший этот прием, применял его только в периоде изгнания плода при слабой родовой деятельности. Классик акушерства и близко не допускал мысли, что врач должен перегнуться через роженицу и своим плечевым поясом «выдавливать» плод, да еще и при высоко стоящей головке. В настоящее время приѐм Кристеллера применять не рекомендуется, так как он считается опасным для плода (травма) и для матери (преждевременная отслойка детского места, разрыв матки, шок). «Медицинская энциклопедия». Официально считается, что данное пособие не применяется в России. Однако по многочисленным жалобам в «Лигу пациентов» можно сделать вывод об обратном – в России данный прием применяется и приводит к таким страшным последствиям, как разрыв матки у роженицы и родовые травмы у новорожденных. Таким образом, в генезе родовых травм определенная роль, несомненно, принадлежит применению древнего акушерского приема, описанного в очень старых учебниках по акушерству и известному как метод Кристеллера, или давление на живот. С 1 января 2008 года сообщение о применении врачом этого «метода» во Франции лишает его права заниматься акушерской практикой ПОЖИЗНЕННО. Запрещён на основе приказа Министерства здравоохранения РФ № 318 и постановления Госкомстата РФ № 190 от 4 декабря 1992 года «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения»: «Применение метода Крестеллера… противопоказано».

5. ПЕРИНЕО,и-ЭПИЗИОТОМИЯ

Эпизиотомия – это хирургическая манипуляция, которая проводится в потужном периоде родов. Суть ее заключается в рассечении промежности и облегчении продвижения ребенка по родовым путям. К сожалению, врачи не всегда проводят эту процедуру обоснованно, а часто применяют для того, чтобы ускорить процесс родов. В доступной литературе отмечаются только негативные последствия эпизиотомии для женщин. О том, что этот метод нередко бывает травматичным для новорожденных данных почти нет. Здесь надо сразу сделать отступление: при соблюдении показаний к эпизиотомии:

1. угроза сильного разрыва тканей промежности, в случаи рождения крупного ребенка;

2. тазовое предлежание плода;

3. ―высокая промежность у женщины;

4. женщина не может контролировать потуги;

5. головка ребенка неправильно вошла в таз;

6. гестоз и некоторые заболевания внутренних органов;

7. слабая родовая деятельность или кровотечение;

8. гипоксия плода в случаи обвития пуповиной;

9. преждевременные роды;

10. необходимость использования щипцов или вакуум-экстрактора.

Речь идет о спасении жизни новорожденного и «из двух зол выбирается меньшее», но если эпизиотомия выполняется для «ускорения» родового процесса, то последствия для ребенка можно отнести к ятрогении.

6. ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ (ДП)

ДП – задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода или клиническое несоответствие плечевого пояса и таза матери. Выделяют две формы ДП: а) высокое прямое стояние плечиков; б) глубокое поперечное стояние плечиков; частота родового травматизма при ДП достигает 30% и более.

Факторы риска: 1) Крупный плод (40-50%); распространенность ДП при средней массе плода – не более 1%., при массе 4000 и более – 3%, при 5000 г. И более – 4%.

При попытке высвобождения плечиков методом простой тракции за голову плода могут возникнуть повреждения мышц, связочного аппарата, позвонков шейного отдела, костей черепа, твердой мозговой оболочки ( ассиметричное натяжение, скручивание ТМО), повреждение нервов плечевого сплетения. Эта травматизация многократно возрастает при применении в этот момент утеротоников, приема Кристеллера. Даже при использовании алгоритма HELPERR (акушеры меня поймут) сохранияется высочайший риск травматизма краниовертебральной зоны. Довольно часто встречаемый в практике перелом ключицы у ребенка в большинстве случаев не рассматривается как симптом клинического несоответствия размеров плечиков и таза матери. Невольно вспоминается крылатая фраза неизвестных неврологов: «…если сломалась ключица – поблагодарите Бога, иначе бы сломалась шея…». Здесь я хочу подчеркнуть, что достоверных случаев перелома ключиц гораздо больше, чем клинически подтвержденных случаев ДП. Это говорит о том, что к переломам ключиц относятся как к обыденному, ничего не значащему явлению, а между тем – это 100% признак родовой травматизации краниовертебральной зоны (КВЗ).

7.ТРАВМЫ ПРОМЕЖНОСТИ (ВКЛЮЧАЯ ШЕЙКУ МАТКИ) РОЖЕНИЦЫ

Во всех доступных источниках литературы содержатся сведения, касающиеся именно акушерского аспекта травм промежности и ШМ и только между строк в этой литературе проскальзывает тот факт, что травматизация промежности в родах осуществляется предлежащей частью плода. А причиной травматизации промежности является старая дилемма: либо крупные размеры предлежащей части плода, либо чрезмерно ригидные родовые пути (хуже, если совпадает и то и другое). Проблематика та же, что описано выше: черезмерное сдавление предлежащей части (головка) родовыми путями со всеми вытекающими последствиями нарушения гемо,-ликвородинамики, запредельного захождения фестончатых краев костей черепа друг за друга, травматизации твердой мозговой оболочки (ТМО), деформации венозных коллекторов, инициацией пусковых механизмов гипертензионно-гидроцефального синдрома и т.д.

8. ОБВИТИЕ ПУПОВИНОЙ ВОКРУГ ШЕИ (ОП)

ОП – образование петли пуповины вокруг шеи или конечностей плода в процессе осуществления родового акта, часто приводящее к развитию осложнений у плода и отдаленных последствий у новорожденного и ребенка первого года жизни.

Причины образования ОП в настоящее время точно не известны. Риск ОП чаще при: а)многоводии; б) хронической или острой гипоксии плода, приводящей к усилению двигательной активности плода до начала или во время родового процесса; в) длинная пуповина (более 70 см). Длина пуповины генетически определена. г) сочетание всех факторов;

Формы ОП:

1. ОП может возникать вокруг разных частей туловища плода:

2) В зависимости от количества петель ОП бывает:

3) По степени затягивания:

Как обвитие пуповины может повлиять на ход родов?

Обвитие пуповины может быть однократным и многократным, нетугим и тугим, изолированным и комбинированным (вокруг шеи и конечностей плода). Наиболее распространенной разновидностью обвития пуповины является изолированное, однократное, нетугое обвитие вокруг шеи малыша, что, как правило, не представляет для него опасности.

В случае подтверждения обвития пуповины к моменту родов, в зависимости от его вида, акушер-гинеколог выбирает оптимальную тактику ведения родов. При правильном ведении родов при нетугом одно- или двукратном обвитии ничем серьезным это ребенку не угрожает.

Сердцебиение плода контролируется в среднем каждые полчаса во время схваток и после каждой потуги. Если частота сердечных сокращений малыша не соответствуют норме, врач может применить стимуляцию, чтобы ускорить роды. Сразу же после рождения головки акушер освобождает шею от петель пуповины, препятствуя тем самым ее сильному натяжению и нарушению кровотока по ней.

Опасным может быть только двойное или многократное тугое обвитие пуповины. При таком обвитии уже во время беременности регистрируются признаки гипоксии плода. При тугом обвитии и возникновении относительного укорочения пуповины во втором периоде родов возникает натяжение, сужение просвета сосудов, приводящее к резкому снижению кровоснабжения тканей ребенка (острой гипоксии и асфиксии).

Внутриутробная гипоксия плода — состояние, связанное с недостатком кислорода во время беременности и в родах. Она обуславливается уменьшением или прекращением поступления в организм кислорода и накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена веществ. Иногда гипоксия может быть острой и тогда ребенку нужно экстренное акушерское пособие. Острую гипоксию в родах обычно называют асфиксией.

Асфиксия новорожденного — синдром, который характеризуется отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными неэффективными дыхательными движениями. Новорожденному в родильном зале оказывается экстренная медицинская помощь. Поэтому, тугое многократное обвитие пуповины вокруг шеи – является основным фактором риска для развития гипоксии и асфиксии в родах и является показанием для оперативного родоразрешения.

Также натяжение пуповины в родах чревато преждевременной отслойкой плаценты. Поэтому на сроке после 37 недель при наличии такого обвития пуповины чаще всего производят плановое кесарево сечение, а если состояние плода стало угрожающим до этого срока, операцию могут сделать раньше.

Главный и наиболее частый патофизиологический феномен, возникающий при ОП у новорожденного — это каскад гемодинамических сдвигов, в основе которого лежит различная степень нарушения венозного оттока по магистальным венозным коллекторам от легкой, клинически незначимой, до тяжелой, сопровождающейся острым венозным стазом как в венозном русле, так и капиллярной венозной сети. Этот стаз практически всегда является пусковым моментом развития продленного нарушения венозного оттока, в свою очередь который запускает механизмы ликворной и венозной гипертензии новорожденного и далее ребенка уже последующих месяцев и лет жизни.

К слову говоря, в настоящее время в родильных домах отношение к ОП весьма спокойное. Согласен, когда присутствует однократное, нетугое, изолированное ОП, не сопровождающееся гемодинамическими изменениями мозгового кровотока (к сожалению в наших роддомах в большинстве случаев эти изменения можно определить только клинически, ибо параклиническе методы диагностики — прерогатива крупных роддомов и перинатальных центров), то прогноз для ребенка относительно спокоен. Но при наличии тугого, двойного, а то и комбинированного ОП, сопровождаемого клинически видимыми признаками венозного стаза (гемофтальм (краевой или тотальный), застойный цианоз лица, волосистой части головы), необходима более тщательная оценка уровня неврологического здоровья с прицелом на ближайший и отдаленный катамнез. Таких детей необходимо вместо выписки домой с напутствием «бывает, пройдет…», переводить в профильные ОПН для более тщательной диагностики и динамического наблюдения.

9.СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (гипотоническая дисфункция)

Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.

Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4- часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей — 1 см в час, у повторнородящей — 2 см в час.

Причины первичной слабости родовых сил:

Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.

Вторичная слабость родовых сил возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.

Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.

Причины вторичной слабости родовых сил:

Слабость потуг

Наблюдается у пожилых первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Опасность СРД для плода

— длительное сдавление предлежащей части (чаще головки в различных видах вставления), приводящее к нарушению артериального притока и венозного оттока, возникновению очагов ишемии ГМ (кистообразование), высокому риску ВЧК — ВЖК.

-компрессии пояснично-крестцового (краниовертебрального) отдела вследствии логической стимуляции родовой деятельности и развития черезмерной родовой деятельности.

10. ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ (кесарево сечение).

«Не пройдя родовые пути, не войдѐшь в жизнь.»

Абдоминальное родоразрешение — одна из ниболее важных проблем современного родовспоможения во всем мире. частота КС в мире вариабельна. Австрия, Дания, Норвегия — около 30% всех родов, Мексика, Чили — более 30%. В России (2009 г) — около 21% всех родов. Распространенность КС весьма понятна — стремление акушеров снизить перинатальную смертность. С этим поспорить трудно. КС всегда считалось альтернативным родоразрешением для спасения жизни. Но мы рассуждаем в данной статье о родовой микротравматизации перинатального генеза. И вот тут КС атравматичной операцией для плода не назвать. Существует три типа срочности операции КС: плановое, экстренное, запланированное. При каждом типе возникают свои типы РТ: а) плановое КС: главная проблема — это резкая смена давления внутриматочного на атмосферное. При этом отмечается клинически значимое изменение мозгового кровотока с возникновением (прямым и рефлекторным путем) зон ишемий (вплоть до формирования в последующем кист), микро,-макрогеморрагий. б) экстренное: формируется комбинированный механизм РТ. На начальном этапе родоразрешение идет через естественные родовые пути с формированием одной из проблем, являющейся показанием к КС (слабость родовых сил, нераскрытие незрелой ШМ, клинически и анатомически узкий таз и т.д.). В период родоразрешения через ЕРП (естественные родовые пути) на плод действует весь комплекс акушерских мер (амниотомия на незрелой ШМ, родостимуляция, ручное раскрыти ШМ, прием Кристеллера) и плод у же тут приобретает комплекс травматических факторов. А в период уже экстренного КС идет часто поспешное извлечение плода, часто уже вклинившегося в родовой канал с формированием комплекса травмирующих факторов (тракция шейного отдела, избыточное сдавление костей черепа родовыми путями).в) запланированное — это плавный (предполагаемый заранее) переход родоразрешения через ЕРП в ЭКС. Этот тип наименее травматичен для плода. Например, на фоне ПРПО (преждевременный разрыв плодных оболочек) головка прижимается к внутреннему зеву ШМ, но развития родовой деятельности не происходит или она неадекватна. Вместо классической родостимуляции фармсредствами, осуществляется ЭКС (баро,-и механическая травматизация плода меньше, чем в описываемых выше типах.

1. И, НАКОНЕЦ СЛОВА АКУШЕРА

Кратко обозначу элементы акушерской агрессии в родблоке. Итак:

Зато эффективные, нужные мероприятия применяются не всегда. Но это же не просто чьито выдумки, это рекомендовано ВОЗ. Перечислю:

Хороший, кстати сказать, способ… В приемном отделении отводят палату, куда женщина поступает: толи у нее роды, толи прелиминарные боли. Она там лежит 2-3 часа – сколько надо врачу, история родов не заводится. Если это оказались не роды – она идет домой. Как у нас, вы знаете – в патологию и вперед («синдром крокодила»).

1. НЕОБХОДИМОСТЬ ПАРТОГРАММЫ

Для кого нужна партограмма. Этот достаточно новый термин, мало известный практическим педиатрам и неонатологам. А жаль. Когда смотришь выписку из роддома/перинатального центра, то хочется плакать… Информация, переданная в этом маленьком листке, интересна может быть только для статиста ЗАГСа или регистратора детской поликлиники. Информация скудна до невозможности (весо-ростовые показатели, АПГАР (об этом отдельная тема), краткие сведения по течению родов, переписанные с акушерского диагноза, данные о прививках (см.ниже)

В течении последних 13 лет мне удалось изучить механиз родов около 5000 детей. К сожалению основной источник информации о механизме родов – это сами мамы. Конечно опрос проводился по отработанной схеме. Эта схема позволяет задать вопрос так, что на него можно ответить только по механизму родов, не «размазывая» информацию. Большое значение имеет и тот фактор, что роды (1,-2, — и т.д.) для мамы – мощный стресс-фактор, который «впечатывается» в память на долгие годы и «воспоминания свежи и точны». Но…, это всего лишь взгляд «гражданского» человека, не несущий конкретики. А нам нужны точные данные. Поэтому введение в практику педиатра-неонатолога изучение партограммы даст более глубокое предствление о механизме родов и объеме помощи (вмешательств) в процессе (процесс) родов, позволит более полно изучить неблагоприятные влияния на плод в процессе родов и сделать прогноз развития ребенка хотя бы на первые полгода после родов. Считаю, что партограмма весьма необходима детским неврологам, неонатологам отделений патологии новорожденных, врачам реанимации новорожденных и во всех спорных вопросах.

NB! В заключении хочу сказать, что прочтение статьи акушером-гинекологом может вызвать неоднозначные мнения. Но ведь это взгляд педиатра, представляющего интересы ребенка. И пусть простят меня коллеги акушеры, эта статья не пасквиль, а призыв к более тщательной оценке процесса родов не только с точки зрения роженицы, но и рождающегося ребенка.

Литература: 1. ВЛИЯНИЕ ОКСИТОЦИНА В РОДАХ НА МОЗГОВОЙ КРОВОТОК ПЛОДА Е. М. Шифман, А. А. Ившин, Е. Г. Гуменюк, Н. А. Иванова, О.В.Еремина Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатаологии им. академика В.И.Кулакова» МЗиСР РФ Москва, Республиканский перинатальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск 2. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ В.Е.Радзинский, Москва 2011. 3. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ КАК ПРИЧИНА СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА РОДОВСПОМОЖЕНИЯ. Радзинский В.Е. Москва. По материалам VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2004 г. 4. РОДОВАЯ ТРАВМА (акушерские и перинатальные аспекты) Е.Н.Кравченко, Москва 2009. 5. РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ А.Ю.Ратнер, Казань, 1985. 6. И.Н.Костин доцент кафедры акушерства-гинекологии Российского университета дружбы народов Акушерская агрессия в современных лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения доклад на конференции «Акушерская агрессия. Причины. Последствия. Пути преодоления», Арзамас (январь 2009 г.) 7. Оптимизация тактики ведения родов с использованием партограммы.

Проект «Улучшение помощи мамам и малышам» Д-р Титов И.Н. врач высшей категории. (ДГКБ№1, Тверь, 2015). Публикуется впервые.

Источник