Что такое опиоидный препарат

Кроме того, можно снизить дозу или перестать принимать опиоиды, если вы прошли другое лечение боли, например:

Как скоро боль уйдет?

Это зависит от индивидуальных особенностей вашего организма, но обычно люди сразу же замечают некоторое улучшение. Если у вас несколько разных типов боли, вы в депрессии или испытываете тревогу, достижение максимального эффекта может растянуться на три-четыре недели.

У обезболивания три основных цели:

Третий уровень обезболивания не всегда обеспечивается только лекарствами. Иногда нужно ограничить некоторые виды физической активности, если они продолжают причинять боль.

Что будет, если опиоиды не снимут боль?

Вы можете попробовать несколько других вариантов. Часто нужно принимать НПВС вместе с опиоидным, чтобы добиться достаточного облегчения боли. А при невралгии часто назначают гормональные и другие вспомогательные препараты.

Лечение боли также включает:

Опиоиды вызовут у меня запор?

Скорее всего, да. Для большинства людей это худший побочный эффект при лечении сильнодействующими опиоидами. Как правило, врач назначает слабительные, когда вы начинаете лечение опиоидными анальгетиками.

Вместе с приемом слабительных можно пить сливовый сок по утрам и вообще пить больше жидкостей в течение дня. А вот просто добавить в рацион клетчатки не поможет при запоре, вызванном приемом опиоидов.

Нужно ли будет принимать противорвотные препараты?

Если вас вырвет вскоре после того как вы приняли опиоидный анальгетик, он не попадет в кровь. Тогда боль не отступит, а вы можете утратить веру в эффективность лекар- ства. Чтобы избежать этого, некоторые врачи назначают противорвотные средства вместе с опиоидами. Другие же назначают их только тем, кому это действительно нужно. Вам необходимо принимать противорвотные средства, если сейчас вас беспокоит тошнота и у вас была рвота, когда вы принимали слабые опиоиды (трамадол), или была рвота, когда вы принимали сильнодействующие опиоиды раньше.

Что делать, если мучает сухость во рту на фоне приема опиоидных анальгетиков?

Опиоидные анальгетики могут вызывать сухость во рту. Причиной сухости нередко бывает также другой лекарственный препарат, который можно заменить (или снизить дозировку). Если же сухость вызвана опиоидом, то необходимо регулярно смачивать рот: пить маленькими глотками ледяную воду или минеральную воду с газом. Чтобы увеличить приток слюны, попробуйте жевать жевательную резинку (с низкой клейкостью и без сахара) или рассасывать кубики льда.

Может ли прием опиоидов стать причиной повышенного потоотделения?

Да, вполне может быть. Потливость может быть сильной и часто более заметной по ночам. Попробуйте снизить температуру в помещении и ложиться спать в тонкой хлопковой одежде. Держите смену ночной одежды поблизости на случай, если вспотеете очень сильно. Иногда помогает парацетамол или другие противовоспалительные обезболивающие. Если потливость вас очень беспокоит, обсудите это с врачом.

Влияет ли табакокурение на действие опиоидных анальгетиков?

Курение никак не связано с действием опиоидных анальгетиков. Они одинаково работают и для курильщиков, и для некурящих, так что никакой разницы в дозировке нет.

Всегда предпочтительно бросить курить, но когда у человека сильные боли, это неподходящее время.

Нужно ли продолжать давать / принимать опиоиды пациентам в бессознательном состоянии?

Если пациент вдруг потерял сознание, звоните его врачу или вызывайте «скорую». Если пациент без сознания и лечащий врач или медсестра говорят, что он умрет через несколько дней или даже часов, важно продолжать прием опиоидных анальгетиков.

С пластырями это проще всего — просто продолжайте их наклеивать.

Если пациент принимал лекарства перорально, необходимо перейти на уколы или другой препарат, который не принимают внутрь. Но поскольку многие пациенты становятся всё более и более вялыми, прежде чем впасть в бессознательное состояние, можно заменить лекарство вовремя и избежать чрезвычайной ситуации.

Основная причина продолжать лечение сильнодействующими опиоидами в том, что пациенты даже без сознания чувствуют боль и становятся беспокойными. Кроме того, если они принимали опиоиды много недель и вдруг перестали, может развиться синдром отмены: беспокойство, потливость, диарея и недержание кала.

Источник

Опиоиды: что нужно знать

Эта информация разъясняет, что такое опиоиды и как безопасно принимать их.

Что такое опиоиды?

Опиоиды (также называемые наркотики) — это сильнодействующие болеутоляющие средства, которые назначает вам медицинский сотрудник (например, врач или квалифицированный медработник) при наличии умеренной или сильной боли. Несмотря на то, что прием опиоидов связан с некоторыми рисками, они могут помочь вам контролировать боль. При приеме опиоидов важно соблюдать указания медицинского сотрудника и советы из этого материала.

Вам могут назначить опиоиды, если другие лекарства не помогают избавиться от боли или могут повлиять на лечение рака. Опиоиды могут помочь вам контролировать боль, чтобы вы могли заниматься повседневными делами и повысить качество вашей жизни.

К часто назначаемым опиоидам относятся:

Что такое опиоидная эпидемия?

Вы можете безопасным образом контролировать свою боль с помощью опиоидов, соблюдая указания медицинского сотрудника.

Как я могу принимать опиоиды безопасно?

Вы можете принимать опиоиды безопасно, придерживаясь этих советов.

Как понять, что у меня развивается зависимость?

Несмотря на то, что у людей, испытывающих боль в связи с раком, редко развивается зависимость от опиоидов, такая вероятность существует. Зависимость проявляется в виде неконтролируемого желания принять опиоиды, даже если у вас ничего не болит.

Поговорите с медицинским сотрудником, если вы считаете, что для вас есть риск развития зависимости.Распространенные факторы риска ее развития включают:

Куда я могу обратиться за помощью?

Если вы опасаетесь развития зависимости или у вас есть вопросы по приему опиоидов, обратитесь к вашей лечащей команде. В нее входят врачи, медсестры/медбратья и социальные работники. Они могут помочь вам в получении необходимого ухода.

В центре Memorial Sloan Kettering (MSK) со всеми пациентами проводится беседа о рисках неправильного употребления опиоидов. Мы предоставляем дополнительную помощь людям, которым требуется лечение в связи с неправильным употреблением опиоидов в центре MSK или другом лечебном заведении. Для получения дополнительной информации посетите указанные ниже веб-сайты.

Центр контроля заболеваний (Center for Disease Control, CDC)
www.cdc.gov/drugoverdose
Посетите этот веб-сайт, чтобы узнать больше о рисках злоупотребления опиоидами и их передозировке.

Управление служб по вопросам злоупотребления психоактивными веществами и психических расстройств(Substance Abuse and Mental Health Services Administration, SAMHSA)
800-662-HELP (800-662-4357)
www.samhsa.gov/find-help/national-helpline
Национальный телефон доверия (National Helpline) SAMHSA — это бесплатная и конфиденциальная информационно-справочная телефонная служба для людей, столкнувшихся с психическими расстройствами или злоупотреблением психоактивными веществами, а также для членов их семей. Специалисты телефона доверия принимают звонки круглосуточно и без выходных, а обратиться к ним можно на английском или на испанском языке. Позвоните или посетите веб-сайт для получения дополнительной информации.

Каковы распространенные побочные эффекты?

При приеме опиоидов у вас могут появиться побочные эффекты. Ниже перечислены распространенные побочные эффекты, но возможно появление и других. Поговорите со своим медицинским сотрудником, если у вас есть какие-либо опасения насчет побочных эффектов. Опиоиды могут вызывать:

Почему побочные эффекты могут быть сильнее у людей старшего возраста?

Если у вас появились какие-либо из этих побочных эффектов, обратитесь к своему медицинскому сотруднику.

Как я могу избавиться от неиспользованных опиоидов?

Важно, чтобы вы избавились от неиспользованных или просроченных опиоидов, когда они станут вам не нужны. Благодаря этому вы не примете больше лекарства, чем нужно, и снизите шансы того, что его примет кто-то другой. Важно знать, как избавиться от опиоидов.

Чтобы избавиться от опиоидов, воспользуйтесь одним из следующих вариантов:

Если вы хотите избавиться от неиспользованных или просроченных опиоидов в центре MSK, вы можете отнести их в пункт приема, который находится по адресу 425 East 67 th Street, на входе в здание Haupt на Манхэттене.

Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Как избавиться от неиспользованных лекарств .

Есть ли другие способы контролировать боль, связанную с заболеванием раком?

Обсудите со своей лечащей командой другие способы контроля боли, связанной с заболеванием раком, не предполагающие прием опиоидов. Возможно, некоторые из этих вариантов подойдут вам больше, и будут иметь меньше рисков и побочных эффектов. Другие варианты могут включать:

Источник

Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии

Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.

Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).

Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).

Группа

Препараты

Дозы, путь введения

Неопиоидные анальгетики, НПВП

Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)

75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м

Неопиоидные анальгетики, прочие

1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут

Опиоидные анальгетики, сильные

5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м

Опиоидные анальгетики, слабые

100 мг (400 мг), в/в, в/м

Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%

(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *

*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.

Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:

— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;

— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;

— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы фор­мирования болевого синдрома.

Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).

Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.

Хирургическое вмешательство

Продолжительность обезболивания, часы

Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме

Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости

Операции на тазобедренном суставе

Операции на конечностях

Лапароскопические операции среднего объема

Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.

1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.

2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:

а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.

б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное

3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:

а) нестероидные противоспалительные препараты

б) ацетаминофен (парацетамол)

4. Методы регионарной анестезии:

а) эпидуральное введение опиоидов;

б) нестероидные противовоспалительные препараты;

5. Нефармакологические методы:

6. Сочетанное использование представленных методов

Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.

Опиоидные анальгетики.

Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).

С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.

Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.

Препарат

Дозировка и пути введения

Относительная анальгетическая активность

Побочные эффекты

Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал

Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал

Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала

Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.

Неопиоидные анальгетики.

Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).

Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.

Класс

Препараты

Особенности терапии

Побочные эффекты

Антагонисты NMDA-рецепторов

Применяется как адъювант при введении опиоидов.

Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания

При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.

Антиконвульсанты

Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.

Головокружение, сонливость, периферические отеки.

Ингибиторы протеаз

Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС

Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.

Центральные α-адреномиметики

Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.

Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.

Бензодиазепины

Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.

Сонливость, головокружение, психические расстройства

Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.

Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.

Парацетамол.

Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.

Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.

Местные анестетики.

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.

Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.

Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).

С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.

Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.

В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.

Мультимодальная периоперационная анальгезия.

Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).

Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.

Источник