Что такое орофарингеальный кандидоз
Грибковые заболевания глотки
На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вто
На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вторая половина XX в. сопровождалась значительным ростом заболеваемости микозами, которые в настоящее время поражают от 5 до 20% взрослого населения (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). Среди всех микотических поражений организма человека на втором месте после онихомикоза стоит кандидамикоз слизистых оболочек, до 40% случаев которого, в свою очередь, составляет орофарингеальный микоз (В. Я. Кунельская, 1989).
Среди микозов глотки (фарингомикозов) чаще всего (в 93% случаев, по данным В. Я. Кунельской (1989), и в 90%, по данным Т. Н. Буркутбаевой (2002)) встречается кандидоз, вызываемый дрожжевым грибом Candida, объединяющим 20 видов (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). У больных фарингомикозом, как правило, выделяют восемь различных видов возбудителей, среди которых «лидируют» четыре основных: С. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. glabrata. Первое место занимает заболевание, которое вызывает С. albicans. Этот вид обнаруживается в полости рта и глотки у 60% здоровых взрослых, чаще у женщин и курящих мужчин. Другие виды Candida по числу выделений от здоровых лиц значительно уступают С. albicans, составляя от 10 до 20% всех случаев орофарингеального кандидоносительства. На втором месте после С. albicans обычно стоит C. glabrata, особенно у пожилых пациентов, реже — C. tropicalis, C. parapsilosis (в последнем случае — почти у 50% детей-кандидоносителей). При орофарингеальном кандидозе у ВИЧ-инфицированных в числе возбудителей чаще появляются редкие виды Candida — С. sare, C. dubliniensis, C. famata, C. lipolytica и C. guilliermondii. Сообщалось также о выделении у больных сахарным диабетом — C. rugosa, от онкологических больных — C. inconspicua и других дрожжевых грибков. При лечении системными антимикотиками и антибиотиками может повышаться доля устойчивых к ним видов, C. glabrata и C. krusei, а также C. kefyr, в том числе выделенных одновременно с устойчивыми штаммами С. albicans (M. D. Richardson, D. W. Warnock, 1997).
Значительно реже — в 5-6% случаев — наблюдается микоз глотки, вызванный микроорганизмом бактериальной природы Leptotrix buccalis и грибами Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. В ряде случаев поражение глотки обусловлено двумя и более видами грибов — Pharingomycosis mixta.
Практически все эти виды грибов являются сапрофитами, условно-патогенной микрофлорой, активизируются и становятся возбудителями заболевания при нарушении реактивности организма (И. В. Чумичева, 2003).
Развитие фарингомикоза провоцирует сахарный диабет, системные заболевания крови и желудочно-кишечного тракта, особенно дисбактериоз кишечника. Дефицит бифидобактерий и других молочно-кислых бактерий приводит к нарушению синтеза витаминов группы В и к беспрепятственному заселению грибками не только кишечника, но и других соприкасающихся с внешней средой полостей организма (полости носа, рта, уха). Кроме того, отрицательное влияние оказывают злокачественные новообразования, при которых нарушается баланс витаминов, углеводный и белковый обмен, страдает общая, в том числе антимикотическая, резистентность организма. Особенно часто отмечаются микозы у больных СПИДом, 10% которых умирают от грибковых инфекций. Нередко фарингомикоз глотки и полости рта развивается при длительном и неправильном применении топических глюкокортикостероидов при бронхиальной астме.
В формировании патогенетических механизмов грибкового поражения глотки на первое место выступает перестройка иммунной реактивности — накопление и циркуляция в крови грибковых антител, которые обусловливают реакции немедленного и замедленного типа. Имеет значение и изменение клеточного иммунитета. Немаловажное звено в патогенезе фарингомикоза — специфическая и неспецифическая сенсибилизация и аллергия. Определенную роль здесь играет и травматическое повреждение слизистой оболочки глотки — как фактор, предрасполагающий к развитию грибкового процесса.
Микотические очаги в глотке обычно локализуются на небных миндалинах, дужках, небной занавеске, задней стенке, языке. Тканевые реакции выражаются атипической гиперплазией эпителия, образованием гранулем, иногда имеющих псевдотуберкулезный характер, а также в некротических изменениях различной степени выраженности. Гиперплазия эпителия в форме гиперкератоза особенно выражена в криптах миндалин на фоне воспалительного процесса в строме и может принимать форму папилломатоза. В тканях слизистой оболочки глотки, языка и строме миндалин определяются грибковые элементы, располагающиеся субэпителиально.
Микроскопия нативного препарата — наиболее простой и надежный способ диагностики микозов, позволяющий не только установить наличие гриба в исследуемом материале, но и отличить сапрофитию от грибкового заболевания. При сапрофитии в препаратах встречаются лишь единичные непочкующиеся клетки, а при микозе в каждом препарате постоянно определяются все элементы грибов: и мицелий, и бластоспоры.
Иммунологическая диагностика основана на обнаружении антигенов возбудителя в крови. Серологическая диагностика — разновидность иммунологической диагностики, позволяющая обнаружить в крови антитела к компонентам клетки возбудителя. Особенностью иммунологических методов диагностики является то, что серийные наборы антител или антигенных диагностикумов разработаны только для нескольких, наиболее распространенных возбудителей (кандидоза, криптококкоза, аспергиллеза; диформных грибов). К недостаткам методов иммунодиагностики относят недостаточную чувствительность и специфичность. Однако с помощью иммунодиагностики удается, в частности, прослеживать эффективность лечения по снижению титров (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
Микотическое поражение глотки бывает острым, при этом оно, как правило, сопровождается распространенным поражением слизистой полости рта и глотки, и хроническим, при котором поражение нередко является ограниченным в пределах небных миндалин (тонзилломикоз) или задней стенки глотки (фарингомикоз), — различают рецидивирующую и персистирующую формы хронического фарингомикоза. По клинико-морфологической картине фарингомикозы делятся на псевдомембранозные, которые встречаются чаще всего при данной локализации; эритематозные (атрофические), гиперпластические (гипертрофические, или кандидозная лейкоплакия); эрозивно-язвенные встречаются редко (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
Клиническая картина фарингомикоза разнообразна и определяется не столько разновидностью гриба, вызвавшего заболевание, сколько общей и антимикотической активностью организма. Клиника кандидоза, пенициллиоза и аспергиллеза практически идентична (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Заболевание характеризуется болями в горле, подъемом температуры, гиперемией слизистой оболочки, появлением вначале мелких белых налетов, а затем и обширных некрозов эпителия, возникающих под влиянием поражения его грибами, стойко сохраняющимися при лечении традиционными консервативными методами. На слизистой оболочке видны множественные серовато-белые налеты неправильной формы, располагающиеся на миндалинах, дужках, небе, а также в других местах и снимающиеся с трудом; после их удаления остается эрозированная поверхность. При хронической форме типичные жалобы появляются с характерной цикличностью, через две-три недели. При поверхностном микозе определяется нерезко выраженная гиперемия слизистой оболочки с небольшими участками полупрозрачных или плотных пикообразных налетов сероватого или белого цвета, чаще имеющих творожистый, комковатый характер. Налеты снимаются легко, обнажая гладкую гиперемированную слизистую оболочку. В ряде случаев налеты могут сливаться и уплотняться. После их удаления обнажается слизистая оболочка, кровоточащая при малейшем повреждении, что очень напоминает поражение глотки при дифтерии. При язвенно-пленчатом поражении процесс, как правило, локализуется на инфильтрированных, бугристых миндалинах и распространяется на прилежащие образования. Язвы с неровными краями покрыты белым, легко снимающимся налетом. Регионарные лимфатические узлы (за- и подчелюстные) увеличиваются незначительно и мало болезненны (И. В. Чумичева, 2003).
Нередко такие поражения обнаруживаются не только в глотке, но и в других отделах дыхательного и пищеварительного трактов, что значительно ухудшает состояние больного. Исключительно тяжелым течением, сходным по симптоматике с сепсисом, отличается поражение грибками внутренних органов (В. Я. Кунельская, 1989).
Фарингомикоз часто сочетается с кандидозным поражением углов рта — «заедами», кандидозным хейлитом, глосситом. Красная кайма губ резко гиперемирована, инфильтрирована, имеет поперечную исчерченность, покрыта тонким сероватым налетом. В углах рта — трещины, покрытые творожистыми корочками, болезненные при открывании рта. Заболевание длится 7—12 дней и нередко отличается волнообразным течением. Рецидивирование процесса отмечается в 20—22% случаев (И. В. Чумичева, 2003).
Лептотрихоз глотки выражается образованием шиповидных, остроконечных, очень плотных выростов (стебельчатых пленок в виде шипов) серого или желтовато-серого цвета на поверхности неизмененной слизистой оболочки небных, язычной, глоточной миндалин, боковых валиков и гранул задней стенки глотки, а также на небных дужках. Эти выросты являются следствием ороговения плоского эпителия, отрываются с трудом, по частям и содержат клетки Leptotrix buccalis. Заболевание часто бессимптомное и длительное, иногда больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке. Воспалительные изменения слизистой оболочки и лихорадка отсутствуют. Течение болезни упорное (В. Я. Кунельская, 1989).
Актиномикоз характеризуется образованием плотных бугристых инфильтратов темно-красного цвета (специфическая инфекционная гранулема), медленно растущих (иногда процесс проявляется в виде острой флегмоны), располагающихся чаще в области полости рта и шеи, реже в области языка, миндалин, носа и гортани. Со временем происходит нагноение опухоли, образуются абсцессы. В процесс вовлекаются окружающие ткани подбородочной области и щеки, затем опухоль может самостоятельно вскрыться с образованием свища. В содержимом можно найти желто-зеленые друзы гриба. Вследствие воспалительного отека жевательных мышц появляется их тризм; регионарная лимфаденопатия нехарактерна (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001).
Кандидомикоз глотки следует отличать от дифтерии, фузоспирохетоза и поражения глотки при заболеваниях крови (В. Я. Кунельская, 1989).
Комплексный метод лечения тонзилло- и фарингомикоза включает три основополагающих принципа.
В большинстве случаев лечение фарингомикоза начинают с назначения местной терапии, а затем, при необходимости, подключают системную терапию производными азолов: флуконазол (дифлюкан, микосист, флюкостат, флюмикон) по 100 мг/сут, кетоконазол (низорал) по 200 мг/сут, а также итраконазол по 100 мг/сут и др. При этом системные препараты принимают в течение одной—трех недель от одного до трех курсов (L. L. Patton et al., 2001). Антимикотическое действие этих препаратов основано на нарушении синтеза эргостерина (микостатическое) или связывании его (микоцидное) с эргостерином — основным компонентом клеточных мембран грибов.
Препараты для местной этиотропной терапии делятся на антисептики и антимикотики. Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно две-три недели, антисептиками — несколько больше. Лечение проводят до полного исчезновения клинических проявлений, а затем продолжают еще в течение недели (H.-J. Tietz, 2002).
Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний и полосканий. Смазывания проводят 1-2% водными растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего, нанося их на предварительно высушенную поверхность слизистой. Эти препараты широко распространены и доступны, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное их использование ведет к раздражению слизистой. Более эффективен разведенный в два-три раза раствор Люголя, 10—15% раствор буры в глицерине. Полоскания растворами марганцево-кислого калия (1:5000), 1% борной кислоты проводят два-три раза в день или после каждого приема пищи (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Местные антисептики рекомендуется чередовать каждую неделю. Более эффективны современные антисептики — 0,12% хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствора гексетидина, который выпускается также в виде аэрозоля. Для полосканий необходимо 10—15 мл любого из этих растворов, процедуру выполняют на протяжении 30—60 с после приема пищи дважды в день. Аэрозоль распыляют в течение 1-2 с. В отличие от полосканий с антимикотиками, растворы антисептиков нельзя глотать.
Антимикотики — полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин, натамицин и др.) и имидазольные производные (флуконазол, кетоконазол, клотримазол) — назначают в виде растворов, аэрозолей, капель, обычных и жевательных таблеток. Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту. При быстром проглатывании они не оказывают никакого действия на микотический процесс в глотке, так как не всасываются через кишечную стенку.
Имеется предварительное сообщение об эффективности топического нестероидного препарата бензидамина, выпускаемого в виде спрея и раствора для полоскания. Он обладает противовоспалительным и местно-анестезирующим действием, способствует эпителизации. Орошение бензидамином проводят три—шесть раз в день за час до или через час после еды (И. П. Петрова, А. И. Мащенко, 2002). Однако статус данного исследования не позволяет сделать окончательное заключение об эффективности препарата.
При распространенном кандидозе глотки не рекомендуют проведение оперативных вмешательств на лимфатическом глоточном кольце, промывание лакун миндалин, УВЧ- и СВЧ-терапию, паровые ингаляции, компрессы на шею, а также использование антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). При лептотрихозе производят удаление, крио- или лазеродеструкцию патологических структур лишь на небных миндалинах. В случае актиномикоза назначают комплексное лечение: антибактериальную и противогрибковую терапию, йодистые препараты внутрь, широкое вскрытие, дренирование и промывание антисептиками воспалительных инфильтратов, иммунотерапию (инъекции актинолизата). В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию.
Выработаны следующие рекомендации по профилактике орофарингеального кандидоза.
Длительность курсов антибиотикотерапии должна быть достаточной для эрадикации бактериального возбудителя, но не более. Не следует профилактически назначать антибиотики, в частности при респираторных вирусных инфекциях. При назначении повторных курсов антибиотикотерапии показано обязательное проведение сопутствующей противогрибковой терапии.
Необходим контроль за состоянием слизистой оболочки ротоглотки при лечении местными и системными кортикостероидами; при лечении бронхиальной астмы применяются небулайзеры.
Следует тщательно после каждого приема пищи полоскать рот кипяченой водой, 2-3% раствором питьевой соды, слабым раствором марганцево-кислого калия, а также чистить зубы пастами, содержащими противомикробные добавки.
Необходимо своевременно проводить лечение кариеса, периодонтита, хронического тонзиллита и других заболеваний полости рта и глотки (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
И. И. Акулич, кандидат медицинских наук
А. С. Лопатин, доктор медицинских наук, профессор
ЦКБ МЦ УД Президента РФ, Москва
Кандидоз глотки. Причины, симптомы и лечение
1. Общие сведения
Дабы в дальнейшем не прерываться на терминологические справки, в качестве своеобразной преамбулы оговорим следующее.
Оппортунистической называется такая инфекция, которая возникает, дословно, «при удобном случае», «по возможности», т.е. при определенном сочетании условий, благоприятном для условно-патогенного микроорганизма. В свою очередь, условная патогенность подразумевает бессимптомное паразитирование или комменсализм (безвредное сосуществование) какой-либо микрокультуры в организме хозяина, – пока тот здоров и иммунокомпетентен, – и способность данной культуры к бурной болезнетворной активизации при ослаблении иммунной защиты, значительном изменении структуры микробиома и некоторых других обстоятельствах.
Микоз – системное поражение грибковыми культурами. Кандидоз – чрезвычайно широко распространенный (собственно, наиболее частый) вариант микоза, вызываемый дрожжеподобными условно-патогенными грибками многочисленного рода Candida, чаще всего Candida ablicans (возбудитель, в частности, урогенитальной «молочницы»).
Таким образом, кандидоз глотки – оппортунистический микоз, обусловленный активизацией Candida и преимущественно локализованный в одном из ЛОР-органов.
2. Причины
В клинике инфекционных болезней главной и универсальной причиной, равно как и фактором риска, выступает ослабленный иммунитет – чем бы ни было обусловлено снижение естественных защитных сил организма. Однако с середины ХХ века появился (и продолжает набирать силу) еще один фактор, чрезвычайно «удобный» и благоприятный именно для грибков. Речь идет об антибиотиках, которые зачастую применяются в порядке самолечения, в нерациональных дозах, слишком продолжительным курсом или в ситуациях, когда антибактериальные препараты объективно не нужны вообще.
Подавление или уничтожение бактериальной микрофлоры, в том числе выполняющей в качестве симбионта защитные функции (здесь необходимо заметить, что антибиотики широкого спектра действия названы так не случайно), нарушает оптимальный баланс в микроэкологической системе человеческого организма, и освободившуюся нишу начинают занимать грибки. Согласно современным оценкам, грибковые поражения полости рта и глотки составляют 40% всех микозов слизистых оболочек. В общем объеме регистрируемой орофарингеальной грибковой инвазии на долю кандидозов приходится 90-95%. Оставшиеся случаи вызываются аспергиллами, пеницилловыми и прочими грибами, а также их сочетаниями (микст-фарингомикоз).
3. Симптомы и диагностика
Как правило, кандидоз глотки протекает малосимптомно или с умеренной выраженностью клинических проявлений. Типичными являются воспаление миндалин и слизистых, грязно-белый налет, субфебрилитет, легкое недомогание, дискомфорт или боль при глотании.
Сравнительно реже встречаются гранулематозные, атрофические, гиперпластические, эрозивно-язвенные формы, – требующие дифференциальной диагностики, в частности, с туберкулезом.
Кандидоз глотки легко хронизируется и протекает, как правило, волнообразно.
Прогноз ухудшается при распространении микотической инфекции на смежные и внутренние органы.
При подозрении на орофарингеальный кандидоз отбирают мазок с пораженной поверхности, затем производят культуральный посев на питательной среде; в последнее время все чаще применяют генетическую идентификацию (ПЦР) и серологические анализы (выявление специфических антител).
Терапия орофарингеального кандидоза включает три главных направления. Во-первых, применяют системные и местные препараты антимикотического действия (при этом обязательно вносятся коррективы в ранее назначенное больному медикаментозное лечение, особенно если таковое включает антибиотическую терапию); санируют все обнаруженные при обследовании очаги хронической инфекции. Во-вторых, принимаются меры к нормализации кишечного микробиома. В-третьих, назначается общеукрепляющая терапия, по показаниям – иммуномодуляторы и иммуностимуляторы, витаминные комплексы, санаторно-курортное лечение, физиотерапевтические процедуры.
Лечение, как правило, достаточно длительное и требует от пациента упорства, терпения, выполнения всех полученных предписаний, соблюдения профилактического режима для предотвращения реинфекции. Однако лишь при указанной терапевтической стратегии и ответственном отношении со стороны самого пациента прогноз можно считать благоприятным.
Клинические особенности и тактика ведения пациентов с кандидозным поражением полости рта и глотки
Проведено обследование и лечение 43 пациентов различного возраста (19 детей и 24 взрослых) с кандидозным поражением полости рта и глотки. В детской возрастной группе преобладали явления острого воспаления, развившегося после перенесенной вирусной инфекции, на фоне дисбактериоза кишечника, после системной антибактериальной терапии или длительного лечения местными антисептиками. У взрослых пациентов в основном отмечалась стертая клиника со скудными жалобами, симптомы продолжались длительно, нарастали постепенно. Факторами риска были сахарный диабет, желудочно-кишечные заболевания, длительная антибактериальная или кортикостероидная терапия. Комплекс лечебных мер включал лечение основного заболевания, местную, а при неэффективности системную терапию антифунгальными препаратами, назначение пробиотиков, препаратов интерферона, бактериальных лизатов. Положительный результат лечения — полное клиническое излечение, отрицательные результаты посева на грибковую микрофлору через 2 месяца отмечены у 100% пациентов в детской и у 83,3% пациентов взрослой группы.
Clinical features and tactics of patients with candidal lesions of oral cavity and pharynx
It was examined and treated 43 patients of different age (19 children and 24 adults) with candidal lesions of oral cavity and pharynx. In the children`s age group was dominated by the phenomena of acute inflammation that developed after undergoing viral infection, against intestinal dysbiosis, after systemic antibiotic therapy or prolonged treatment by local antiseptics. In adult patients, mainly observed erased clinic with complaints of poor, the symptoms lasted for a long time, grew gradually. Risk factors were diabetes mellitus, gastrointestinal disorders, prolonged antibiotic or corticosteroid therapy. The complex of therapeutic measures included treatment of the underlying disease, local and after failure systemic therapy of antifungal drugs, the appointment of probiotics, drugs interferon, bacterial lysates. A positive result of treatment — complete clinical cure, negative culture for fungal flora after 2 months were observed in 100% of patients in pediatric and adult patients 83,3% of the group.
Орофарингеальный кандидоз — инфекционное заболевание слизистой оболочки полости рта и глотки, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida, в большинстве случаев Candida albicans. Однако менее известные C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei также могут вызывать поражение слизистой оболочки. Различают 4 основные формы клинического проявления кандидоза полости рта и глотки: 1) псевдомембранозный, характеризующийся невыступающими над поверхностью белесыми бляшками, после удаления которых можно обнаружить участки эритемы слизистой оболочки, обычно наблюдается в области щек, небных миндалин, трахеи, десен и языка; 2) эритематозный, представляющийся плоскими красноватыми пятнами на слизистой твердого или мягкого неба, спинке языка или слизистой щечной области; 3) гиперпластический, проявляющийся белесыми сливными, плотно спаянными со слизистой оболочкой налетами или бляшками, которые невозможно удалить. Обычно они появляются на слизистой щек, языке или небе; 4) одонтогенный стоматит, проявляющийся либо плоскими, либо в виде грануляций эритематозными высыпаниями в области твердого неба, часто ассоциированный с ангулярным хейлитом, который обнаруживается в виде трещин в уголках рта (заеды).
Грибы рода Candida являются комменсалами желудочно-кишечного тракта. Персистенция гриба может сохраняться в слизистой оболочке в течение месяцев или даже лет, не вызывая развития инфекционного процесса (1). В большинстве случаев развитие заболевания вызвано эндогенными причинами, благоприятствующими размножению микроорганизмов и приобретению ими патогенных свойств. Однако у новорожденных инфекция может носить первичный характер, чему способствует несформировавшаяся иммунная система и не полностью скомплектованная комменсальная флора в неонатальный период, с чем связано частое развитие дисбактериоза кишечника в детском возрасте (2). Те же нарушения могут вызывать развитие кандидозной инфекции и у лиц старческого возраста. Всевозможные изменения слизистой пищеварительного тракта, такие как сухость в полости рта, дискинезия пищевода, воспалительные изменения в кишечнике, способствуют колонизации и размножению гриба Candida. Орофарингеальный кандидоз является наиболее частым манифестным симптомом ВИЧ-инфекции, встречается у 7%-48% пациентов с ВИЧ-инфекцией и у 90% пациентов со СПИДом, чему способствует гипогаммаглобулинемия, в частности IgА, количественный или качественный дефицит полинуклеаров, нарушение функции лимфоцитов (3,4). Передача инфекции также может осуществляться от носителя патогенного организма. Candida spp, по данным B.C. Webb et al. (1998), X. Liu et al. (2006) были обнаружены у 18-60% здоровых жителей высоко- и среднеразвитых стран (5, 6).
Проведенные обследования ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных субъектов не выявили существенной разницы в степени кандидоносительства (6). Кандидозный стоматит присутствует у 65% людей с зубными протезами. Орофарингеальный кандидоз поражает 15-60% больных с онкопатологией и онкогематологией во время периода иммуносупрессии (7). Факторами риска заболевания являются состояния локального или системного иммунодефицита, заболевания системы крови, длительный прием антибактериальных препаратов широкого спектра действия, модифицирующих комменсальную флору, ингаляционные или системные кортикостероиды, иммуносупрессоры, антациды, нейролептики, снижающие саливацию, радиотерапия, диабет. Размножение дрожжеподобных грибов у пациентов с сахарным диабетом повышается по причине высокого уровня сахара в слюне. К контаминации гриба Candida предрасполагает ношение зубных протезов, ортодонтических аппаратов и курение (3, 9, 10). Хотя точно неизвестны причины развития орофарингеального кандидоза у курильщиков, предполагают, что это связано со снижением местного иммунитета под влиянием цитокиновых нарушений и уменьшения антикандидозной активности эпителиоцитов (10, 11).
Диагностика поверхностных микозов слизистых оболочек, к которым относится орофарингеальный кандидоз, основана на микологическом — микроскопическом и культуральном — исследовании патологического материала.
Лечебная тактика заключается в выявлении и устранении, если это возможно, причины, вызвавшей микоз. Часто эффективное лечение основного заболевания может благоприятствовать нормализации биоценоза слизистой оболочки и самостоятельному разрешению вторичного кандидоза. Нормализации кишечной флоры способствует назначение препаратов пробиотического свойства. С целью воздействия на кандидозную флору при данном виде кандидоза, по мнению авторов, предпочтительно назначать местные фунгицидные препараты 3 раза в день, оставляя их в контакте со слизистой оболочкой на 2 минуты, после чего рекомендуют ополоснуть полость рта и проглотить (12, 13). В течение 1-2 часов не рекомендуется прием пищи. При неэффективности проводят повторное микологическое исследование с определением чувствительности к препарату. В качестве местных фунгицидов рекомендованы препараты: Nystatine, Amphotéricine B, Miconazole. Системная фунгицидная терапия показана в случае устойчивости к местному препарату, при сочетании орофарингеального кандидоза с эзофагитом, при частых рецидивах инфекции. Обычно в неосложненных случаях назначают внутрь Kеtoconazole, Fluconazole, Amphotéricine B, Itraconazole (12). Особые трудности представляют кандидозы при ВИЧ-инфекции, требующие системного подхода (13).
Цель исследования: выявить клинические особенности и факторы риска развития кандидозного поражения глотки и полости рта у пациентов различных возрастных групп и определить тактику лечения.
Материал и методы исследования. Проведено обследование и лечение 43 пациентов различного возраста (19 детей и 24 взрослых) с кандидозным поражением полости рта и глотки. Возраст пациентов в детской возрастной группе составил от 8 месяцев до 6 лет, длительность заболевания — 5-28 дней. Возраст взрослых пациентов был 35-65 лет, длительность заболевания — от 3 месяцев до 2 лет. Исследование выполнено на базе Казанского ринологического центра МУЗ «Городская больница № 16» и ООО «Клиника оториноларингологии». Всем пациентам проведено полное клиническое обследование, включая осмотр всех ЛОР-органов, основные биологические пробы, ИФА на ВИЧ, вирусы гепатита В и С, определение глюкозы крови, микологическое исследование мазков из полости рта и глотки — микроскопическое и культуральное. Пациентам в педиатрической группе при необходимости выполнялись серологические тесты на вирус Эпштейна — Барра, исследование кишечной флоры на дисбактериоз. В наши наблюдения не были включены больные, страдающие онкологическими, гематологическими заболеваниями, СПИДом, получающие химиотерапию, цитостатики. При данной патологии микотическое поражение слизистых оболочек встречается значительно чаще. Целью данной работы было оценить результаты обследования основного контингента пациентов, обращающихся за помощью к врачу амбулаторно-поликлинического звена.
Результаты исследования и их обсуждение. Как показали наши исследования, жалобы и анамнез заболевания у педиатрических пациентов и у взрослых несколько отличались между собой. Острое начало заболевания с появлением клинических симптомов в детской возрастной группе было отмечено у 5 пациентов: боли при глотании, беспокойство ребенка во время приема жидкой или твердой пищи или отказ от ее приема, у 3 пациентов отмечалось повышение температуры тела, недомогание. Родители или участковый педиатр обращали внимание на белесые налеты на слизистой полости рта, небных миндалинах, задней стенке глотки. Как правило, вышеназванным симптомам предшествовала респираторная или кишечная инфекция. У 8 пациентов симптомы нарастали постепенно или случайно обнаруживались белесые высыпания в глотке во время осмотра педиатра. Кроме налетов, иногда малозаметных, в некоторых случаях симптомами заболевания были упорный малопродуктивный кашель в течение длительного времени (у 2 пациентов), заложенность носа в течение нескольких недель, молочного цвета отделяемое из носоглотки (у 1 пациента). У 6 пациентов в данной группе жалобы отсутствовали.
У взрослых же пациентов наиболее частой жалобой было ощущение дискомфорта или жжения в глотке (19 пациентов). Сухость в горле отмечали 16 пациентов. Вязкое слизистое, трудно проглатываемое отделяемое беспокоило 7 пациентов, белесоватые налеты на небных миндалинах, мягком или твердом небе — 3 пациентов. Боли в горле при глотании были у 2 пациентов. Почти все больные не могли точно определить начало заболевания. Острое начало отметили только 2 пациента, у которых симптомы возникли после 2 курсов системной антибактериальной терапии.
Среди факторов риска также можно было провести различия между пациентами детского возраста и взрослыми. Наиболее частой причиной развития кандидоза полости рта — стоматита, ангулярного хейлита у детей была перенесенная вирусная инфекция, кандидозного поражения глотки — длительная системная или местная антибактериальная терапия. Заслуживает внимания одно наблюдение: ребенок 5 лет в течение 3 недель по назначению врача-педиатра получал орошение глотки, промывание полости носа различными антисептическими препаратами, поливалентным пиофагом в связи с носительством патогенной бактериальной флоры, причем без каких-либо клинических проявлений. После появления заложенности носа, сухого кашля педиатром была проведена смена антибактериального препарата и продолжена местная терапия, что еще более усилило симптомы. После обращения и проведенного клинического и микологического обследования нами был выставлен диагноз «кандидозный ринофарингит» и назначена системная фунгицидная терапия.
В другом случае у ребенка 8 месяцев, находящегося на грудном вскармливании, без клинических проявлений дисбактериоза кишечника развилась клиника острого кандидозного стоматита, тонзиллофарингита после перенесенной острой респираторной инфекции в легкой форме во время неблагоприятных атмосферных явлений: длительной жаркой погоды при высокой влажности воздуха. Назначение комплексной терапии позволило в течение 10 дней добиться полного выздоровления. Вторичное кандидозное поражение небных миндалин и задней стенки глотки было обнаружено у 2 больных инфекционным мононуклеозом после стихания основного воспалительного процесса. Дисбактериоз кишечника в раннем детском возрасте отмечался у 6 обследованных пациентов.
В группе пациентов детского возраста были выявлены следующие клинические формы орофарингеального кандидоза: псевдомембранозный с поражением небных миндалин — у 9 пациентов, с поражением слизистой полости рта — у 5 пациентов; гиперпластический с поражением языка, десен, щек — у 2, ангулярный хейлит — у 2 больных, эритематозный стоматит выявлен у 1 пациента.
У взрослых пациентов чаще встречалось кандидозное поражение глотки в форме субатрофического фарингита — 16 пациентов, псевдомембранозная форма с поражением небных миндалин, мягкого неба — у 5 (рис.), ангулярный хейлит и одонтогенный стоматит — у 3.
При культуральном микологическом исследовании была высеяна культура Candida albicans в монокультуре у 32 больных, Candida tropicalis в монокультуре — у 5 больных, C krusei в сочетании с Candida albicans — у 4 больных, в сочетании с Candida tropicalis и Candida glabrata — у 2 больных.
Лечение больных с кандидозным поражением глотки начинали с коррекции изменений соматического статуса, приведших к развитию оппортунистической флоры. Детям обычно назначались препараты интерферона, препараты, содержащие культуры бактерий, нормализующих флору желудочно-кишечного тракта, поливитамины. При легком течении заболевания назначали Имудон, обладающий местным иммуностимулирующим свойством против патогенной бактериальной флоры и гриба Candida. Этот же препарат рекомендовали и пациентам, получавшим курс фунгицидной терапии, в конце лечения. В качестве антифунгальных средств местно применялись натамицин, нистатин в возрастных дозах сроком до 12-14 дней. Таблетки предварительно растирали до порошка, затем его наносили на пораженные поверхности слизистой. В случае высева Candida albicans в сочетании с патогенной бактериальной флорой (Str. Pneumoniae, Str. Pyogenes) назначался местно Фузафунгин, обладающий как антибактериальной, так и антикандидозной активностью, курсом 7-10 дней.
Лечение заболеваний у взрослых также начиналось с выявления и устранения возможных причин. Впервые был выявлен сахарный диабет II типа у 2 пациентов. Дозы сахароснижающих препаратов корригировались эндокринологом. В случаях декомпенсации диабета пациентам назначался инсулин подкожно. Местно назначался фунгицидный препарат согласно антибиотикограмме. В острых случаях проводили местную эмпирическую терапию нистатином или натамицином. При отсутствии эффекта или при сочетании кандидоза глотки с кандидозным поражением желудочно-кишечного тракта препарат назначался внутрь. При дисбактериозе после антибиотикотерапии назначался внутрь препарат из группы пробиотиков или пациентам рекомендовали кисломолочные продукты с бифидокультурами. Положительный результат лечения — полное клиническое излечение, отрицательные результаты посева на грибковую микрофлору через 2 месяца отмечены у 100% пациентов детской и у 83,3% пациентов взрослой группы.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о возрастании роли оппортунистической флоры, к которой относится дрожжеподобный гриб рода Candida, в связи с широким, часто необоснованным применением антибактериальных и антисептических препаратов, кортикостероидов, наличием факторов риска. При подозрении на кандидозную инфекцию при характерной или неярко выраженной клинической картине необходимо проводить микологическое исследование, выявлять возможные причины его развития. Особенностью проявлений орофарингеального кандидоза в детской практике является преимущественно острое начало на фоне или после перенесенного вирусного заболевания дисбактериоза кишечника. Нередки также случаи колонизации грибов в результате дисбиоза слизистой оболочки глотки после длительного применения антисептических препаратов. У взрослых пациентов в основном отмечается стертая клиника со скудными жалобами. Факторами риска чаще являются сахарный диабет, желудочно-кишечные заболевания, длительная антибактериальная или кортикостероидная терапия. Комплекс лечебных мер, включающих лечение основного заболевания, местную, а при неэффективности системную терапию антифунгальными препаратами, назначение пробиотиков, препаратов интерферона, бактериальных лизатов является эффективным в лечении кандидозного поражения полости рта и глотки.
О.В. Морозова, В.Н. Красножен
Казанская государственная медицинская академия
Морозова Ольга Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии
1. Белянин В.Л. Механизмы клеточной защиты организма при кандидозе. — Архив патологии, 2000. — Т. 62. — № 6. — С. 10-13.
2. Кунельская В.Я., Мачулин А.И. Роль микотической флоры в развитии воспалительных заболеваний у детей. — Вестн. оторинолар., 2006; 5: 50.
3. Ellepola A.N., Samaranayake L.P. Antimycotic agents in oral candidosis: an overview: 1. Clinical variants. Dent Update, 2000; 27: 111-116.
4. Coogan M.M., Greenspan J., Challacombe S.J. Oral lesions in infection with human immunodeficiency virus. Bull World Health Organ., 2005; 83: 700-706.
5. Webb B.C., Thomas C.J., Willcox M.D. et al. Candida-associated denture stomatitis. Aetiology and management: a review. Part 3. Treatment of oral candidosis. Aust Dent J., 1998; 43: 244-249.
6. Liu X., Liu H., Guo Z. et al. Association of asymptomatic oral candidal carriage, oral candidiasis and CD4 lymphocyte count in HIV-positive patients in China. Oral Dis., 2006; 12: 41-44.
7. Ninane J.A. Multicentre study of fluconazole versus oral polyenes in the prevention of fungal infection in children with hematological or oncological malignancies. Multicentre study group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 1994; 13: 330-337.
8. Philips P., Zemcov J., Mahmood W. et al. Itraconazole cyclodextrin solution for fluconazole-refractory oropharyngeal candidiasis in AIDS: correlation of clinical response with in vitro susceptibility. AIDS, 1996; 10: 1369-1376.
9. Wilson J. The aetiology, diagnosis and management of denture stomatitis. Br Dent J., 1998; 185: 380-384.