Что такое ортофория в офтальмологии
ОРТОФОРИЯ
ОРТОФОРИЯ (orthophoria; греч. orthos прямой, правильный + phoros несущий) — идеальное мышечное равновесие обоих глаз. О. создает наиболее благоприятные условия для слияния монокулярных изображений рассматриваемого предмета, что значительно облегчает зрительную работу. О. встречается примерно в 4—5 раз реже гетерофории — нарушения мышечного равновесия глаз (см. Гетерофория, Косоглазие). Оба глаза при разобщении (напр., при прикрывании одного из них или разделении полей зрения) сохраняют симметричное положение и отвесное направление вертикальных меридианов роговиц. О. обусловлена оптимальным сочетанием анатомических и нервных факторов (топография глазницы, импульсы к конвергенции и дивергенции, соотношения между аккомодацией и конвергенцией, тонус глазодвигательных мышц и др.), от к-рых зависит положение глаз при исключении их из бинокулярного зрения. Ориентировочно о наличии О. позволяет судить проба с прикрыванием, при к-рой один глаз заслоняют, напр, ладонью, а затем убирают ее. При О. этот глаз останется неподвижным, а при гетерофории совершит установочное движение в ту или иную сторону. Более надежны пробы Грефе и особенно Меддокса. При пробе Грефе один глаз исключают из бинокулярного зрения с помощью призмы силой не менее 8 призменных диоптрий (дптр) основанием кверху или книзу. Объектом наблюдения служит нарисованная на листе бумаги вертикальная прямая линия с кружком в середине. В случае О. исследуемый видит одну прямую линию с двумя расположенными на ней кружками, при гетерофории — две линии, каждую с кружком. Во второй пробе для разобщения обоих глаз применяют палочку Меддокса (см. Меддокса палочка, шкала), к-рую устанавливают горизонтально перед правым глазом исследуемого. Левый фиксирует лампочку. Левым глазом исследуемый видит источник света, а правым — вертикальную полоску света. При О. эта полоска проходит точно по средней линии источника света, при гетерофории — в стороне от источника света.
Библиография: Многотомное руководство по глазным болезням, под ред.* В. Н. Архангельского, т. 3, с. 274, М., 1962; Сергиевский JI. И. Содружественное косоглазие и гетерофории, М., 1951.
ОРТОФОРИЯ
Взаимоотношение оболочек, яичка и придатка (схематически): А—норм, яичко; В—водянка яичка; С—орхит; 1—собственная оболочка яичка, 1—яичко, 3—придаток, 4—водянка.
левания паротитом. Описаны О. при суставном ревматизме, подагре, грипе, крупозной пневмонии, малярии, брюшном тифе, оспе.—Четвертая форма О., пер в «и ч-ное острое воспале-ние яичек у детей, встречается наичаще в возрасте •6—15 лет. Этиологический момент не всегда ясен. Имеются указания на связь заболевания с мастурбацией. Омбредан (Ombre-danne) из 7 случаев первичного острого О. у детей в 4 обнаружил перекручивание яичка. Пат. анатомия. При остром воспалении яичко увеличено (см. рисунок), имеет эластическую или даже плотную консистенцию, белочная оболочка утолщена, межуточная ткань и семенные канальцы наполнены сероз-но-гнойным содержимым. При повреждении канальцев довольно быстро наступает гиперплазия Сертолиевых клеток. Лейдиговские клетки увеличиваются в количестве, теряют жир и приобретают фагоцитарные свойства (Моргенштерн). В дальнейшем образуются небольшие, постепенно сливающиеся друг с другом гнойные очаги; процесс заканчивается или рассасыванием и образованием рубца или гнойник оказывается инкапсулированным, а содержимое его превращается в массу, богатую холестерином. Представленный собственному течению абсцес может прорваться в полость оболочек и через кожу наружу, образуя фистулу, вокруг отверстия которой образуются грануляционные и даже грибковоподобные разрастания (fungus benignus testis). Клин, картина острого О. зависит от этиологического момента. При травматических формах, если нет кровоизлияния, припухание обычно умеренное, боль незначительная, течение быстрое. При метастатических заболеваниях процесс начинается остро, темп, резко повышается, появляется боль, в соответствующей половине мошонки развивается опухоль. При уретральных О. процесс развивается более медленно; кожа мошонки гиперемирована, яичко увеличено в размерах. Лихорадка и ознобы постепенно усиливаются и достигают своего максимума на второй неделе, а затем медленно стихают. Боли локализуются в мошонке, в паховой области, откуда ирра-диируют в крестец, в поясничную область, а иногда в ноги. Первичный острый О. у детей наступает обычно внезапно, протекает с резкими болями в соответствующей половине мошонки и с быстро нарастающей высокой t°. При диференциальной диагностике следует принимать во внимание возможность наличия эпидиди-мита, hydrocele и ущемленной грыжи. Наружный осмотр органов мошонки в связи с пальпацией позволяет диференцировать О. от эпидидимита. При О. передняя поверхность мошонки представляет овальную, гладкую, равномерную, туго натянутую поверхность, к к-рой сзади прилегает неизмененный придаток. Несколько труднее различить О. от hydrocele, характерными признаками к-рой являются флюктуация и просвечивание. В сомнительных случаях следует произвести пункцию оболочек яичка. Различие между О. и ущемленной грыжей «эластического характера» устанавливается на основании анамнеза и наличия явлений со стороны жел.-киш. тракта (рвота, запоры и т. д.) при ущемлении кишки.—О. в значительном большинстве случаев заканчиваются полным выздоровлением, реже—атрофией яичка в результате разрастания соединительнотканных элементов. При образовавшемся абсцесе процесс может распространиться по семенному канатику в полость малого таза.—Л е ч е н и е заключается в терапии основного страдания, в постельном содержании б-ного; мошонка помещается в суспенсорий и к нему прикладывается тепло. При О. на почве паротита Целлер (Zoller) рекомендует впрыскивать сыворотку реконвалесцента. При по- явлении абсцеса следует возможно раньше прибегнуть к разрезу оболочек и ткани яичка. При обширных разрушениях или гангрене яичка следует прибегнуть к кастрации. О. хронические. Помимо специфических О. на почве tbc и сифилиса (см. Яичко) наблюдаются хрон. воспалительные О., вызванные банальной флорой. Они развиваются или из острых форм путем постепенного стихания процесса или с самого начала воспаление протекает вяло, торпид-но. По Кенигу (Konig) следует различать две формы хрон. О.: о. circumscripta с образованием гнойника и о. chron. diffusa с резкими изменениями соединительнотканного характера. При о. circumscripta обычно оболочки срастаются с кожей в тех местах, где нагноение близко подходит к поверхности, яичко незначительно увеличено, консистенция в местах поражения плотная. Процесс заканчивается образованием свищевого хода.. Течение процесса медленное; яичко почти безболезненно, боли стреляющего характера в поясницу, крестец или в живот. При диференциальной диагностике следует иметь в виду О. туб. и сифилитического характера. При tbc болевые ощущения обычно отсутствуют, процесс сочетается с поражением семенных пузырьков, простаты, а главное придатка яичка. При диференцировании от сифилитических поражений следует принимать во внимание анамнез, другие признаки сифилиса и наконец результаты антисифилитического лечения.—Л е ч е н и е сводится к устранению причинных моментов, поддерживающих воспалительный процесс в яичках. При образовании абсцеса следует произвести разрез, при большом некрозе яичка не следует медлить с кастрацией. О. chron. diffusa характеризуется обильным разрастанием соединительнотканных элементов и обозначается как fibrosis testis. В легких случаях имеется образование соединительнотканных тяжей или отдельных участков мозолистой ткани. В более тяжелых случаях почти вся железистая ткань заменяется плотной массой фиброзного характера. При микроскоп, ис-следовании’констатируется разрушение эпителия, уплотнение стенок канальцев, местами полная облитерация просветов. Процесс иногда тянется многие годы без особых жалоб со стороны пациента. При диференциальной диагностике следует учитывать tbc, сифилис, новообразование яичка, а также геморагический периорхит. При последнем границы придатка яичка обычно сглажены, консистенция неравномерная, местами плотная, местами мягкая; пункция обнаруживает кровяной распад. Терапия состоит в удалении яичка, в приеме внутрь йодистых препаратов. Лит.: Casper L., Erkrankungen der Harn-rohre, Blase, Prostata, Hoden, Nebenhoden und Sa-menblasen (Spez. Pathologie und Therapie innerer Krankheiten, hrsg. v. F. Kraus u. Th. Brugsch, B. VІI, В.—Wien, 1920); Demel R., Chirurgie des Hodens u. des Samenstranges, Stuttgart, 1926; Ramstedt C, Verletzungen und Erkrankungen des Hodens und Nebenhodens (Hndb. d. prakt. Chirurgie, hrsg. v. С Garre, H. Kuttner u. E. Lexer, B. IV, Stuttgart, 1927, лит.); Thorek M., The human testis, Philadelphia, 1924 (лит.); Wehner E., Die Chirurgie des Hodens, Nebenhodens, Samenstranges und der Scheidenhaute (Die Chirurgie, hrsg. v. M. Kirschner u. O. Nordmann, Band VІ, T. 2, В.—Wien, 1927, лит.); он ие, Die Erkrankungen des Hodens, des Samenstranges und der Scheidenhaute (Hndb. der Urologie, hrsg. v. A. Lich-tenberg, F. Voelcker und H. Wildbolz, B. V, В., 1928,. лит.). См. также лит. к ст. Яичко. М. Заиграев.
Скрытое косоглазие у детей и взрослых
Помимо явного, видимого косоглазия существует аналогичная патология, не проявляющаяся при обычном зрительном процессе. Человек видит двумя глазами и способен к нормальному бинокулярному зрению, глазодвигательные мышцы работают синхронно и согласованно. Однако, при скрытом косоглазии закрытие одного глаза приводит к скошенности открытого глазного яблока. В этом случае, – как и при явном косоглазии, – такое отклонение зрачка может быть направлено к носу (эзофория), к виску (экзофория), вверх (гиперфория) или вниз (гипофория).
Причины скрытого косоглазия
При скрытом косоглазии нарушена работа глазодвигательных мышц. Функция бинокулярного зрения заставляет их удерживаться в правильном положении, но, как только один глаз выключается из зрительного процесса, мышцы другого глаза начинают работать так, как им более комфортно. Иными словами, скрытое напряжение или ослабление в некоторых глазодвигательных мышцах компенсируется только тогда, когда работают оба глаза. Следует отметить, что сохранение способности к бинокулярному зрению в таких случаях требуют чрезмерных усилий от глазодвигательной мышечной системы. Возникает мышечная астенопия. Внутренняя же патология сохраняется и может даже нарастать, приводя в дальнейшем к истинному, наблюдаемому косоглазию.
Проявления скрытого косоглазия
Для выявления скрытого косоглазия достаточно блокировать возможность бинокулярного зрения, то есть закрыть один глаз. При этом он отклонится в сторону, соответствующую виду гетерофории. В момент восстановления бинокулярности зрачок совершает характерное установочное движение и возвращается к правильной позиции. При ортофории (отсутствие косоглазия) в любых условиях глазные яблоки остаются в согласованном положении.
Диагностика скрытого косоглазия
Скрытое косоглазие может быть диагностировано как аппаратными методами, так и более доступными «ручными». Наиболее распространён метод Меддокса.
Шкала Меддокса включает две планки: горизонтальная длиной 2 метра и вертикальная высотой 1,5 м. На их пересечении имеется включенная электролампа. Пациент располагается на расстоянии 5 м от шкалы Меддокса. На шкале имеются цифры, соответствующие тангенсам угла зрения с расстояния 5 м. Специальное приспособление – «палочка Меддокса» – представляет собой ряд спаянных цилиндров из красного стекла. Пациенту предлагается смотреть на источник света сквозь «палочку Меддокса». Её свойства таковы, что светящаяся точка вытягивается в красную линию.
Этот неестественный, непривычный для мозга зрительный комплекс вызывает кратковременное расстройство бинокулярного зрения – один глаз начинает видеть источник света, а другой – вертикальную красную полосу.
При скрытом косоглазии линия отклоняется от лампочки, а при отофории они совпадают. Цифра на горизонтальной шкале, через которую пролегает видимая пациентом красная полоса, показывает угол отклонения в градусах.
Лечение скрытого косоглазия
Из-за постоянного перенапряжения глазодвигательных мышц в процессе синтезирования бинокулярного образа могут иметь место систематические головные боли, ощущение давления и усталости глаз, тошнота и головокружение. Для снятия такой нагрузки рекомендуется постоянное ношение очков с призматическими стёклами. Призма с параметрами 2-3 градуса должна располагаться основанием в сторону, противоположную направлению гетерофории.
Если имеет место гиперметропия и миопия, порой достаточно корригирующих децентрирующих стёкол (изменяющих в большую или меньшую сторону расстояния между зрачками).
Хорошие результаты дают упражнения на синоптофоре – тренирующие, расслабляющие и нормализующие фузионные резервы.
В ряде случает скрытое косоглазие требует хирургического вмешательства – такого же, как и при явном косоглазии. Однако целесообразность оперативной помощи определяется множеством факторов (в частности, степенью влияния патологии на качество жизни пациента).
В целом, мнимое косоглазие и большинство видов гетерофории не относят к патологии глазодвигательных мышц. Только содружественное и паралитическое видимое косоглазие является истинным.
Определение характера зрения, гетерофория
Гетерофория, или скрытое косоглазие, выражается в отклонении одного из глаз в период, когда человек не фиксирует какой-либо объект. Для гетерофории характерно наличие бинокулярного зрения и выявляется она лишь в тех случаях, когда мы преднамеренно или случайно нарушаем бинокулярную фиксацию.
Определение характера зрения — это метод, при котором у взрослых и детей определяется наличие или отсутствие бинокулярного зрения при анизометропии, потере остроты зрения или при косоглазии.
Наличие бинокулярного зрения дает нам возможность воспринимать изображения двумя глазами. То есть образы, возникающие в каждом глазу, сливаются в цельную картину, и мы получаем стереоскопическое (объемное) восприятие окружающего мира.
Бинокулярное зрение формируется к 7 – 15 годам. Если существовали факторы, нарушившие его нормальное развитие, то в этом случае характер зрения может быть монокулярным (зрение одним глазом) или одновременным. Одновременное зрение – это когда изображение воспринимается двумя глазами, но не сливается в единую цельную картину.
Гетерофория
Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией. При ортофории в случае разобщения глаз (например, путем прикрывания одного из них либо приставления к нему призмы основанием вверх или вниз) сохраняются симметричное положение обоих глаз и отвесное направление вертикальных меридианов роговиц. Ортофория создает оптимальные условия для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу.
Значительно чаще, чем ортофория, встречается гетерофория, при которой отмечается неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц, обусловленная анатомическими и нервными факторами (особенности положения глазных яблок в глазницах, импульсы к конвергенции и дивергенции, соотношение между аккомодацией и конвергенцией, тонус глазодвигательных мышц и др.). Гетерофория, или скрытое косоглазие, выражается в отклонении одного из глаз в период, когда человек не фиксирует какой-либо объект. Для гетерофории характерно наличие бинокулярного зрения и выявляется она лишь в тех случаях, когда мы преднамеренно или случайно нарушаем бинокулярную фиксацию.
В зависимости от направления отклонения глаз гетерофория подразделяется на:
Методы исследования гетерофории основаны на принципе выключения одного глаза из акта бинокулярного зрения.
Когда следует определять характер зрения?
Например, вы заметили, что ваш ребенок смотрит на какой-либо предмет и при этом его глаза расположены асимметрично. В таком случае ребенка нужно будет обязательно обследовать у офтальмолога. Врач проверит остроту зрения, выявит угол косоглазия и определит наличие или отсутствие бинокулярного зрения. И только после комплексной диагностики сможет поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.
Что такое гетерофория (скрытое косоглазие)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ахунова А. А., офтальмолога со стажем в 4 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Гетерофория (Heterophoria), или скрытое косоглазие — это отклонение одного глаза в сторону, которое возникает в состоянии покоя. Если появляется объект для фокусировки, то глаз возвращается в нормальное положение.
В Международной классификации болезней (МКБ-10) гетерофория обозначается кодом H50.5.
Распространённость
Распространённость гетерофории увеличивается с возрастом, особенно часто она встречается у детей в 11–13 лет. Это может быть связано с высокой нагрузкой на глаза у школьников.
Причины гетерофории
Точная причина гетерофории неизвестна. Наиболее распространено мнение, что она возникает из-за комбинации факторов:
Симптомы гетерофории
В зависимости от симптомов выделяют два типа гетерофории:
Патогенез гетерофории
Американский офтальмолог Александр Дуэйн утверждал, что гетерофорию вызывает нейрогенный дисбаланс — поражение нервов, контролирующих движение глаз. Из-за этого при фиксации на объекте не удаётся удерживать схождение и расхождение зрительных осей.
Немецкий офтальмолог Альфред Бильшовский усомнился в утверждениях Дуэйна. Он предполагал, что к гетерофории приводят анатомические и механические факторы, например форма, размер глазниц и глазного яблока, состояние и работа глазных мышц и др.
Декомпенсация, т. е. выраженное нарушение баланса глазодвигательных мышц, при гетерофории случается редко. Его развитию могут способствовать нескорректированные близорукость и дальнозоркость.
Пациентам с близорукостью требуется меньше усилий на фокусировку при взгляде на объекты вблизи. Это приводит к снижению компенсаторных механизмов конвергенции. Конвергенция — свойство бинокулярного зрения, при котором зрительные оси обоих глаз сводятся на наблюдаемом объекте. Проще говоря, при фокусировке вблизи глаза сводятся к носу, при расфокусировке и взгляде вдаль — расходятся. Чтобы это произошло, внутренние и наружные мышцы обоих глаз должны работать согласованно.
Смещению глаз от прямой оси может способствовать и неравномерная чёткость изображений на сетчатке. Такое нарушение препятствует нормальному слиянию в единое целое зрительных образов, возникающих отдельно в каждом глазу, и, следовательно, может приводить к гетерофории.
Классификация и стадии развития гетерофории
Клинические типы гетерофории:
Стадии гетерофории не выделяют. В каком-то смысле она сама является стадией, поскольку может предшествовать постоянному косоглазию.
Осложнения гетерофории
Чтобы сохранить бинокулярное зрение при гетерофории, обычно требуется больше усилий, чем при балансе глазных мышц. Декомпенсация этих механизмов может привести к истинному постоянному отклонению, т. е. явному косоглазию. Разница между гетерофорией и постоянным косоглазием — в способности или неспособности поддерживать бинокулярное зрение.
Осложнения гетерофории зависят от возраста пациента.
Осложнения гетерофории у детей
Когда глаза смещены, мозг получает два разных изображения. Сначала это может вызвать двоение в глазах и замешательство. Но со временем мозг ребёнка учится игнорировать изображение повёрнутого глаза. Вместо этого он обрабатывает только изображение лучше видящего глаза. Без лечения гетерофория может привести к необратимому ухудшению зрения на один глаз — амблиопии, или «ленивому глазу». Она хорошо лечится до 12 лет, затем зрительная система перестаёт развиваться и исправить нарушение будет сложнее.
Аномальная корреспондеция сетчатки — это приспособительная реакция косящего глаза, при которой развивается неполноценное бинокулярное зрение с неправильным слиянием изображений от обоих глаз.
Осложнения гетерофории у взрослых
Мозг взрослого человека уже научился получать изображения от обоих глаз, поэтому не может игнорировать повёрнутый глаз. В результате в глазах начинает двоиться. Это состояние сопровождается головными болями, головокружением, напряжением глаз и приступами тошноты.
Диагностика гетерофории
Всем пациентам с подозрением на косоглазие, включая маленьких детей, следует пройти полное обследование у офтальмолога. Оно включает: сбор анамнеза, оценку остроты зрения, специальные тесты и инструментальные методы.
Сбор анамнеза
На приёме врач уточняет:
Выявить скрытое косоглазие также поможет изучение старых фотографий пациента.
Оценка остроты зрения
Измерение остроты зрения называется визометрией. Диагностика проводится с помощью специальных таблиц с чёрными знаками на белом фоне. Для взрослых это изображение букв, цифр, колец с разрывами; для детей дошкольного и младшего школьного возраста — картинки. При обследовании ребёнка до трёх лёт могут возникнуть сложности, поскольку маленькие дети плохо идут на контакт с врачами.
Определение оптических отклонений
Применяются инструментальные методы, которые выявляют близорукость и дальнозоркость:
Тесты для оценки гетерофории
Также потребуется исследование с помощью щелевой лампы, обследование глазного дна, биометрия глаза и оценка цветового и бинокулярного зрения.
Гетерофорию следует дифференцировать с другими видами косоглазия.
Лечение гетерофории
Для лечения гетерофории применяют консервативные и хирургические методы.
Консервативные методы лечения
Предпочтительны для пациентов с небольшими углами отклонения при отличном контроле слияния, а также людям, которым операция противопоказана.
К консервативным методам относятся:
Хирургические методы лечения
Прогноз. Профилактика
Иногда гетерофория у детей переходит в явное косоглазие, которое со временем становится постоянным. На этот процесс может повлиять множество факторов, например увеличение размеров глазницы с возрастом.
Развитие осложнений гетерофории можно предотвратить, если выявить их на ранней стадии. Поэтому важно посетить с ребёнком офтальмолога в возрасте до 12 месяцев, затем в 3 года и ещё раз перед школой. Если при осмотре обнаружены близорукость или дальнозоркость, то маленькому пациенту следует носить очки.