Что такое палата пробуждения в больнице
Палата пробуждения
Палата пробуждения должна располагаться вблизи от операционной, в идеале — непосредственно внутри ее зоны. Преимущество такого расположения — чрезвычайно важный выигрыш во времени: в случае необходимости можно быстро перевести больного в операционную, а члены операционной бригады могут так же быстро подойти к больному после вызова.
Отсутствие перегородок между кроватями позволяет наблюдать одновременно за всеми больными. Вместе с тем, как минимум одна кровать должна быть отграничена перегородками от других — на нее помещают больных, нуждающихся в изоляции в связи с инфекцией. Согласно стандартному подходу, число кроватей в палате пробуждения составляет 1,5 х число операционных. Пространство вокруг кровати должно быть хорошо освещено. Вокруг нее должно быть достаточно места, чтобы свободно подойти к больному со всех сторон, несмотря на подставки для капельниц, аппарат ИВЛ, портативный рентгеновский аппарат; согласно инструкциям расстояние между кроватями должно быть не менее 2 м, а площадь на одного больного — не менее 11 м2. Рядом с каждой кроватью должно находиться несколько электрических розеток, а также выходные отверстия централизованной подачи кислорода, воздуха и вакуума.
Желательно (но не обязательно), чтобы у каждой кровати находился пульсоксиметр, ЭКГ-монитор и автоматический измеритель АД. Следует подчеркнуть, что в ранней фазе пробуждения пульсок-симетрию следует проводить каждому больному. Старые инструкции, согласно которым полный набор мониторов должен приходиться на каждые две кровати, потеряли свою силу, поскольку большинство серьезных осложнений в палате пробуждения обусловлены неадекватным мониторингом.
Палата пробуждения должна снабжаться оборудованием независимо от операционной. Список необходимого оборудования: носовые канюли для подачи кислорода, лицевые маски, рото- и носоглоточные воздуховоды, ларингоскопы, эндотрахеальные трубки и дыхательные мешки. Обязателен богатый выбор катетеров для катетеризации периферических и центральных вен, артерий, легочной артерии. Необходимо иметь оборудование для эндокардиальной и наружной ЭКС, дефибриллятор, тележку с оборудованием и лекарственными препаратами для специализированных реанимационных мероприятий (глава 48), инфузионные насосы. Следует время от времени проверять состояние оборудования. Необходимо иметь наборы для трахеостомии, дренирования плевральной полости и венесекции.
Рядом с палатой пробуждения должно находиться оборудование для интенсивной респираторной терапии: ингаляторы и распылители бронходилататоров, приборы для самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях, аппараты ИВЛ. Бронхоскоп желателен, но не обязателен.
Медицинские сестры, работающие в палате пробуждения, обязательно должны быть обучены наблюдению и уходу за больными в раннем послеоперационном периоде. Они должны уметь обеспечивать проходимость дыхательных путей, проводить специализированные реанимационные мероприятия, ухаживать за ранами и дренажами, своевременно распознавать послеоперационное кровотечение.
Работой палаты пробуждения должен руководить анестезиолог.
Если предположить, что операция в среднем длится 2 ч, а пребывание в палате пробуждения — 1 ч, то на каждых двух больных в палате пробуждения должна приходиться одна сестра. Необходимо, чтобы в палате пробуждения работало не менее 2-х сестер: если одна сестра будет вынуждена заниматься только одним больным (ввиду тяжести состояния), то вторая обеспечит адекватное наблюдение и уход за остальными. Это положение важно и с юридической точки зрения, поскольку нехватка персонала является одной из важнейших причин тяжелых осложнений в палате пробуждения. Если часто проводятся вмешательства у детей или кратковременные операции, то на каждого больного в палате пробуждения должна приходиться одна сестра. Одну из сестер следует назначить старшей.
Палата пробуждения в стационаре одного дня
Полный текст:
Аннотация
Об авторах
Список литературы
1. Кемпбелл Д., Аластар А.
2. Payne K., Moore E. W., Elliott R. A. et al.Anaesthesia for day case surgery: a survey of adult clinical practice in the UK. Eur. J. Anaesthesiol. 2003; 20 (4): 311—324.
3. Кутин А. А., Наумов С. С., Магомадов Р. Х. и соавт.Показания и особенности операции грыжесечения в амбулаторных условиях. Проблемы амбулаторной хирургии. Мат-лы 2 научно-практич. конф. поликлинических хирургов Москвы и Московской области. М.: Икар; 2001. 47—48.
4. Кутин А. А., Моисеенко Н. И.Однодневная хирургия. М.: РУДН; 2000. 265.
5. Singleton R. J., Rudkin G. E., Osborne G. A. et al.Laparoscopic chole-cystectomy as a day surgery procedure. Anaesth. Intensive Care. 1996; 24 (2): 231—236.
6. Hukins G. B., Richter A. M., Van Staden N.Day clinics and hospitals- a cost comparison. S. Afr. Med. J. 2001; 91 (1): 66—72.
7. Пивоваров И. Ф., Миленин В. В., Ершов В. Л.Анестезия в стационаре одного дня. Росс. журн. анестезиологии и интенс. терапии 2000; 1: 55—59.
8. Овезов А. М.Анестезия в хирургии дневного стационара. В кн.: Ли-хванцев В. В. (ред.) Анестезия в малоинвазивной хирургии. М.: Миклош; 2005. 261—294.
9. Казанникова А. Н.Общие принципы анестезии в малоинвазивной хирургии. В кн.: Лихванцев В. В. (ред.) Анестезия в малоинвазив-ной хирургии. М.: Миклош; 2005. 10—1
10. Лихванцев В. В., Буриев И. М.Анестезия в амбулаторной хирургии и хирургии одного дня, протоколы анестезии в «Мединцентре». Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии. Мат-лы конф. Филиал «Мединцентр» Глав. Уп. ДК при МИД России 2006.http://www.anest-cfo.ru/calendar/MID.doc.
11. Aldwinckle R. J., Montgomery J. E.Unplanned admission rates and post-discharge complications in patients over the age of 70 following day case surgery. Anaesthesia 2004; 59 (1): 57—59.
12. Funk W., Horauf K., Held P., Taeger K.Anesthesia for magnetic resonance tomography in neonates, infants and young children. Radiologe 1997; 37 (2): 159—164.
13. Kaufman E., Jastak J. T.Sedation for outpatient dental procedures. Compend. Contin. Educ. Dent. 1995; 16 (5): 462—466.
14. МихельсонВ. А., ПоляевЮ. А., ВоскерчянА. Э. исоавт.Применение дипривана в анестезиологическом обеспечении ангиографических исследований и рентгеноваскулярных методов лечения у детей. Вестн. интенс. терапии 1999; 1: 32—34.
15. Glen J. B.The development of Diprifusor: a TCI system for propofol. Anaesthesia 1998; 53 (Suppl. 1): 13—21.
16. Mulroy M. F., Wills R. P.Spinal anesthesia agents and techniques. J. Clin. Anesth. 1995; 7 (7): 622—627.
17. Осипова Н. А., Петрова В. В., Митрофанов С. В. и соавт.Средства периферического и сегментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания. Анестезиология и реаниматология 2002; 4: 14—19.
18. Виноградов В. Л.Мониторинг. В кн.: Лихванцев В. В. (ред.) Анестезия в малоинвазивной хирургии. М.: Миклош; 2005. 107—122.
19. Friedberg B. L.The effect of a dissociative dose of ketamine on the bis-pectral index (BIS) during propofol hypnosis. J. Clin Anesth. 1999; 11(1): 4—7.
20. Liu J., Singh H., White P. F.Electroencephalogram bispectral analysis predicts the depth of midazolam-induced sedation. Anesthesiology 1996; 84 (1): 64—69.
21. Gross J. B., Blouin R. T., Zandsberg S. et al.Effect of flumazenil on ventila-tory drive during sedation with midazolam and alfentanil. Anesthesiology 1996; 85 (4): 713—720.
22. Клок А.Экономические аспекты амбулаторной анестезии. В кн.: Недашковский Э. В. (ред.) Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск: Трёмсе; 1998. 89—92.
23. емственности между анестезиологами и персоналом PACU, административное давление, направленное на быструю выписку пациента, обусловливает высокий риск развития возможных осложнений. Ненадлежащее планирование может привести к преждевременной выписке пациентов в связи с необходимостью освобождения мест для вновь поступающих и, кроме того, неэффективное использование ресурсов персонала приведёт к увеличению расходов.
24. Габа Д. М, Фиш К. Д., Хауапд С. К.Критические ситуации в анестезиологии. М.: Медицина; 2000. 440.
25. Ahmed A. B., Hobbs G. J., Curran J. P.Randomized, placebo-controlled trial of combination antiemetic prophylaxis for day-case gynaecological laparoscopic surgery. Br. J. Anaesth. 2000; 85 (5): 678—682.
26. White P. F.Prevention of postoperative nausea and vomiting — a multi-modal solution to a persistent problem. N. Engl. J. Med. 2004; 350 (24): 2511—2512.
27. Мизиков В. М.Послеоперационная тошнота и рвота: эмидемиоло-гия, причины, следствия, профилактика. Альманах МНОАР. 1999; 1: 53—59.
28. Гельфанд Б. Р., Мартынов А. Н., Гурьянов В. А., Мамонтова О. А.Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. Consilium Medicum. Приложение «Хирургия» 2001; 2: 11—14.
29. Arif A. S., Kaye A. D., Frost E.Postoperative nausea and vomiting. Middle East J. Anesthesiol. 2001; 16 (2): 127—154.
30. MarcusJ. R., TyroneJ. W., FewJ. W. et al.Optimization of conscious sedation in plastic surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 104 (5): 1338—45.
31. White P. F.Prevention of postoperative nausea and vomiting — a multi-modal solution to a persistent problem. N. Engl. J. Med. 2004; 350 (24): 2511—2512.
32. Newman, M. F., Booth J. V., Laskowitz, D. T. et al.Genetic predictors of perioperative neurological and cognitive injury and recovery. Best Practice Research. Clinical Anaesthesiology 2001; 15 (2): 247—276.
33. Anwer H. M., Swelem S. E., el-Sheshai A., Moustafa A. A.Postoperative cognitive dysfunction in adult and elderly patients. Middle East J. Anesthesiol. 2006; 18 (6): 1123—1138.
34. Stephens J. M., Pashos C. L., Haider S., Wong J. M.Making progress in the management of postoperative pain: a review of the cyclooxygenase 2-specific inhibitors. Pharmacotherapy 2004; 24 (12): 1714—1731.
35. Гришук С. Д., Шафранский А. А.Применение дипривана на амбулаторном стоматологическом приёме у лиц с высоким уровнем психоэмоционального напряжения. Вестн. интенс. терапии 1999; 1: 46—47.
36. McGrath B., Elgendy H., Chung F. et al.Thirty percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients. Can. J. Anesth. 2004; 51 (9): 886—891.
37. Kotiniemi L. H., Ryhanen P. T., ValanneJ. et al.Postoperative symptoms at home following day-case surgery in children: a multicentre survey of 551 children. Anaesthesia 1997; 52 (10): 963—969.
38. Осипова Н. А.Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. Л.: Медицина; 1988. 250—256.
39. Song D., Chung F., Ronayne M. et al.Fast-tracking (bypassing the PACU) does not reduce nursing workload after ambulatory surgery. Br. J. Anaesth. 2004; 93 (6): 768—774.
40. Watkins A. C., White P. F.Fast-tracking after ambulatory surgery. J. Perianesth. Nurs. 2001; 16 (6): 379—387.
41. Delaney C. P., Fazio V. W., Senagore A. J. et al.«Fast track» postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br. J. Surg. 2001; 88 (11): 1533—1538.
42. Recart A., Duchene D., White P. F. et al.Efficacy and safety of fast-track recovery strategy for patients undergoing laparoscopic nephrectomy. J. Endourol. 2005; 19 (10): 1165—1169.
43. Coloma M., Chiu J. W., White P. F. et al.Fast-tracking after immersion lithotripsy: general anesthesia versus monitored anesthesia care. Anesth. Analg. 2000; 91 (1): 92—96.
44. Awad I. T., Chung F.Factors affecting recovery and discharge following ambulatory surgery. Can. J. Аnaesth. 2006; 53 (9): 858—872.
45. White P. F., Rawal S., Nguyen J., Watkins A.PACU fast-tracking: an alternative to «bypassing» the PACU for facilitating the recovery process after ambulatory surgery. J. Perianesth. Nurs. 2003; 18 (4): 247—253.
Для цитирования:
For citation:
Палата пробуждения в стационаре одного дня
Полный текст:
Аннотация
Об авторах
Список литературы
1. Кемпбелл Д., Аластар А.
2. Payne K., Moore E. W., Elliott R. A. et al.Anaesthesia for day case surgery: a survey of adult clinical practice in the UK. Eur. J. Anaesthesiol. 2003; 20 (4): 311—324.
3. Кутин А. А., Наумов С. С., Магомадов Р. Х. и соавт.Показания и особенности операции грыжесечения в амбулаторных условиях. Проблемы амбулаторной хирургии. Мат-лы 2 научно-практич. конф. поликлинических хирургов Москвы и Московской области. М.: Икар; 2001. 47—48.
4. Кутин А. А., Моисеенко Н. И.Однодневная хирургия. М.: РУДН; 2000. 265.
5. Singleton R. J., Rudkin G. E., Osborne G. A. et al.Laparoscopic chole-cystectomy as a day surgery procedure. Anaesth. Intensive Care. 1996; 24 (2): 231—236.
6. Hukins G. B., Richter A. M., Van Staden N.Day clinics and hospitals- a cost comparison. S. Afr. Med. J. 2001; 91 (1): 66—72.
7. Пивоваров И. Ф., Миленин В. В., Ершов В. Л.Анестезия в стационаре одного дня. Росс. журн. анестезиологии и интенс. терапии 2000; 1: 55—59.
8. Овезов А. М.Анестезия в хирургии дневного стационара. В кн.: Ли-хванцев В. В. (ред.) Анестезия в малоинвазивной хирургии. М.: Миклош; 2005. 261—294.
9. Казанникова А. Н.Общие принципы анестезии в малоинвазивной хирургии. В кн.: Лихванцев В. В. (ред.) Анестезия в малоинвазив-ной хирургии. М.: Миклош; 2005. 10—1
10. Лихванцев В. В., Буриев И. М.Анестезия в амбулаторной хирургии и хирургии одного дня, протоколы анестезии в «Мединцентре». Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии. Мат-лы конф. Филиал «Мединцентр» Глав. Уп. ДК при МИД России 2006.http://www.anest-cfo.ru/calendar/MID.doc.
11. Aldwinckle R. J., Montgomery J. E.Unplanned admission rates and post-discharge complications in patients over the age of 70 following day case surgery. Anaesthesia 2004; 59 (1): 57—59.
12. Funk W., Horauf K., Held P., Taeger K.Anesthesia for magnetic resonance tomography in neonates, infants and young children. Radiologe 1997; 37 (2): 159—164.
13. Kaufman E., Jastak J. T.Sedation for outpatient dental procedures. Compend. Contin. Educ. Dent. 1995; 16 (5): 462—466.
14. МихельсонВ. А., ПоляевЮ. А., ВоскерчянА. Э. исоавт.Применение дипривана в анестезиологическом обеспечении ангиографических исследований и рентгеноваскулярных методов лечения у детей. Вестн. интенс. терапии 1999; 1: 32—34.
15. Glen J. B.The development of Diprifusor: a TCI system for propofol. Anaesthesia 1998; 53 (Suppl. 1): 13—21.
16. Mulroy M. F., Wills R. P.Spinal anesthesia agents and techniques. J. Clin. Anesth. 1995; 7 (7): 622—627.
17. Осипова Н. А., Петрова В. В., Митрофанов С. В. и соавт.Средства периферического и сегментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания. Анестезиология и реаниматология 2002; 4: 14—19.
18. Виноградов В. Л.Мониторинг. В кн.: Лихванцев В. В. (ред.) Анестезия в малоинвазивной хирургии. М.: Миклош; 2005. 107—122.
19. Friedberg B. L.The effect of a dissociative dose of ketamine on the bis-pectral index (BIS) during propofol hypnosis. J. Clin Anesth. 1999; 11(1): 4—7.
20. Liu J., Singh H., White P. F.Electroencephalogram bispectral analysis predicts the depth of midazolam-induced sedation. Anesthesiology 1996; 84 (1): 64—69.
21. Gross J. B., Blouin R. T., Zandsberg S. et al.Effect of flumazenil on ventila-tory drive during sedation with midazolam and alfentanil. Anesthesiology 1996; 85 (4): 713—720.
22. Клок А.Экономические аспекты амбулаторной анестезии. В кн.: Недашковский Э. В. (ред.) Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск: Трёмсе; 1998. 89—92.
23. емственности между анестезиологами и персоналом PACU, административное давление, направленное на быструю выписку пациента, обусловливает высокий риск развития возможных осложнений. Ненадлежащее планирование может привести к преждевременной выписке пациентов в связи с необходимостью освобождения мест для вновь поступающих и, кроме того, неэффективное использование ресурсов персонала приведёт к увеличению расходов.
24. Габа Д. М, Фиш К. Д., Хауапд С. К.Критические ситуации в анестезиологии. М.: Медицина; 2000. 440.
25. Ahmed A. B., Hobbs G. J., Curran J. P.Randomized, placebo-controlled trial of combination antiemetic prophylaxis for day-case gynaecological laparoscopic surgery. Br. J. Anaesth. 2000; 85 (5): 678—682.
26. White P. F.Prevention of postoperative nausea and vomiting — a multi-modal solution to a persistent problem. N. Engl. J. Med. 2004; 350 (24): 2511—2512.
27. Мизиков В. М.Послеоперационная тошнота и рвота: эмидемиоло-гия, причины, следствия, профилактика. Альманах МНОАР. 1999; 1: 53—59.
28. Гельфанд Б. Р., Мартынов А. Н., Гурьянов В. А., Мамонтова О. А.Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты в абдоминальной хирургии. Consilium Medicum. Приложение «Хирургия» 2001; 2: 11—14.
29. Arif A. S., Kaye A. D., Frost E.Postoperative nausea and vomiting. Middle East J. Anesthesiol. 2001; 16 (2): 127—154.
30. MarcusJ. R., TyroneJ. W., FewJ. W. et al.Optimization of conscious sedation in plastic surgery. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 104 (5): 1338—45.
31. White P. F.Prevention of postoperative nausea and vomiting — a multi-modal solution to a persistent problem. N. Engl. J. Med. 2004; 350 (24): 2511—2512.
32. Newman, M. F., Booth J. V., Laskowitz, D. T. et al.Genetic predictors of perioperative neurological and cognitive injury and recovery. Best Practice Research. Clinical Anaesthesiology 2001; 15 (2): 247—276.
33. Anwer H. M., Swelem S. E., el-Sheshai A., Moustafa A. A.Postoperative cognitive dysfunction in adult and elderly patients. Middle East J. Anesthesiol. 2006; 18 (6): 1123—1138.
34. Stephens J. M., Pashos C. L., Haider S., Wong J. M.Making progress in the management of postoperative pain: a review of the cyclooxygenase 2-specific inhibitors. Pharmacotherapy 2004; 24 (12): 1714—1731.
35. Гришук С. Д., Шафранский А. А.Применение дипривана на амбулаторном стоматологическом приёме у лиц с высоким уровнем психоэмоционального напряжения. Вестн. интенс. терапии 1999; 1: 46—47.
36. McGrath B., Elgendy H., Chung F. et al.Thirty percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients. Can. J. Anesth. 2004; 51 (9): 886—891.
37. Kotiniemi L. H., Ryhanen P. T., ValanneJ. et al.Postoperative symptoms at home following day-case surgery in children: a multicentre survey of 551 children. Anaesthesia 1997; 52 (10): 963—969.
38. Осипова Н. А.Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. Л.: Медицина; 1988. 250—256.
39. Song D., Chung F., Ronayne M. et al.Fast-tracking (bypassing the PACU) does not reduce nursing workload after ambulatory surgery. Br. J. Anaesth. 2004; 93 (6): 768—774.
40. Watkins A. C., White P. F.Fast-tracking after ambulatory surgery. J. Perianesth. Nurs. 2001; 16 (6): 379—387.
41. Delaney C. P., Fazio V. W., Senagore A. J. et al.«Fast track» postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br. J. Surg. 2001; 88 (11): 1533—1538.
42. Recart A., Duchene D., White P. F. et al.Efficacy and safety of fast-track recovery strategy for patients undergoing laparoscopic nephrectomy. J. Endourol. 2005; 19 (10): 1165—1169.
43. Coloma M., Chiu J. W., White P. F. et al.Fast-tracking after immersion lithotripsy: general anesthesia versus monitored anesthesia care. Anesth. Analg. 2000; 91 (1): 92—96.
44. Awad I. T., Chung F.Factors affecting recovery and discharge following ambulatory surgery. Can. J. Аnaesth. 2006; 53 (9): 858—872.
45. White P. F., Rawal S., Nguyen J., Watkins A.PACU fast-tracking: an alternative to «bypassing» the PACU for facilitating the recovery process after ambulatory surgery. J. Perianesth. Nurs. 2003; 18 (4): 247—253.
Для цитирования:
For citation:
Особенности работы медицинской сестры — анестезиста в палате пробуждения
В статье представлен опыт работы медицинской сестры — анестезиста в палате пробуждения, подчеркнута необходимость и важность создания палаты пробуждения в стационарах хирургического профиля.
Work features of the nurse – anesthetist in the recovery room
Самарский областной клинический онкологический диспансер — это современное лечебное учреждение для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с различными новообразованиями.
Ежегодно в диспансере выполняется до 14 тысяч оперативных вмешательств.
В зарубежных странах для больных после операции предусмотрены палаты послеоперационного восстановления. И Самарский областной клинический онкологический диспансер, как учреждение, отвечающее мировым стандартам, не является исключением.
Так, в структуре отделения анестезиологии и реанимации имеется палата пробуждения, которая была открыта в 2009 г.
и рассчитана на 6 коек. Необходимость палаты пробуждения обусловлена большим потоком пациентов, которые проходят через операционную. В среднем за год в пробуждение поступает около 4000 прооперированных пациентов, что составляет 31 % от общего количества операций.
В палате пробуждения работают врач анестезиолог-реаниматолог и две медицинские сестры — анестезиста. Если одна медицинская сестра будет вынуждена заниматься только одним больным (ввиду тяжести состояния), то вторая обеспечит адекватное наблюдение и уход за остальными (рис. 1).
Палата пробуждения располагается вблизи от операционной. Это обеспечивает возможность в любой момент обратиться к хирургам и при необходимости вновь немедленно перевести больного в операционную (рис. 2, 3).
Палату пробуждения следует рассматривать как связующее звено между операционной и послеоперационной палатой.
Некоторые пациенты могут не поступать в палату пробуждения. Это та часть, у кого проводилась кратковременная внутривенная анестезия, а также пациенты после сложных, обширных операций и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые нуждаются в дальнейшем наблюдении и лечении в отделении реанимации.
Достижения современной анестезиологии позволяют обеспечить стабильное состояние основных функций организма на протяжении операции. Но после окончания хирургического вмешательства и выхода больного из состояния наркоза регуляция жизненно важных функций организма и компенсаторные механизмы еще не полностью восстановились. Поэтому особенно важное место в ведении больных принадлежит непрерывному наблюдению за функцией жизненно важных органов, которое позволяет своевременно выявить осложнения и принять меры для их устранения (1). В палате пробуждения пациент в среднем проводит от 30 минут до 2 часов.
Принципы ведения больного в палате пробуждения
2. Принципы ведения больного в палате пробуждения
Для многих больных пробуждение после общей анестезии и разрешение эффектов регионарной анестезии является сильным физиологическим стрессом. В идеале пробуждение после общей анестезии должно быть гладким, постепенным и управляемым. К сожалению, больные часто просыпаются в операционной или по пути в палату пробуждения, что может сопровождаться обструкцией дыхательных путей, дрожью, возбуждением, делирием, болью, тошнотой и рвотой, гипотермией, лабильностью вегетативной нервной системы. После спинномозговой и эпидуральной анестезии во время транспортировки из операционной или в палате пробуждения может отмечаться выраженное снижение АД: симпатолитическое действие регионарной блокады препятствует компенсаторной рефлекторной вазоконстрикции при движениях больного или попытке сесть.
Скорость пробуждения после ингаляционной анестезии прямо пропорциональна альвеолярной вентиляции, но обратно пропорциональна растворимости анестетика в крови. По мере увеличения продолжительности анестезии скорость пробуждения все больше зависит от его суммарного поглощения тканями (что является функцией растворимости препарата в крови), концентрации анестетика во вдыхаемой смеси, продолжительности его ингаляции. Наиболее быстрое пробуждение наблюдается после анестезии закисью азота. Из галогеносодержащих ингаляционных анестетиков самое быстрое пробуждение отмечается после ингаляции десфлюрана, а самое медленное — после продолжительной ингаляции галотана и энфлюрана. Наиболее распространенной причиной замедленного пробуждения после ингаляционной анестезии является гиповентиляция.
Пробуждение после внутривенной анестезии зависит от фармакокинетики анестетика, причем скорее от перераспределения, нежели от элиминации. По мере увеличения общей дозы препарат кумулирует, что проявляется замедленным пробуждением; окончание действия становится все более зависимым от элиминации. В этом случае преклонный возраст, сопутствующие заболевания печени или почек могут послужить причиной замедленного пробуждения. Больные, получавшие для индукции и поддержания анестезии пропофол, просыпаются быстрее, чем больные, получавшие любые другие внутривенные анестетики.
Скорость пробуждения после операции зависит также от характера премедикации. Включение в премедикацию длительно действующих препаратов замедляет пробуждение. Благодаря небольшой продолжительности действия мидазолам является препаратом выбора для премедикации перед кратковременными хирургическими вмешательствами. Недостаток сна, прием алкоголя и седативных препаратов накануне операции тоже может быть причиной замедленного пробуждения.
Замедленным пробуждение называют в случае, когда сознание не восстанавливается в течение 60-90 мин после общей анестезии. Наиболее распространенной причиной замедленного пробуждения является остаточное действие анестетиков, анальгетиков и седативных препаратов. Остаточное действие может быть обусловлено абсолютной или относительной передозировкой, а также потенциирующим влиянием принятых ранее препаратов или каких-либо влияющих на ЦНС веществ (например, алкоголь). Налоксон (в дробных дозах по 0,02 мг) и флумазенил (в дробных дозах по 0,5 мг) быстро устраняют эффекты опиоидов и бензодиазепинов соответственно, позволяя исключить их остаточное действие. Остаточное действие некоторых анестетиков и вспомогательных препаратов позволяет устранить ингибитор АХЭ физостигмин. Стимуляция периферического нерва позволяет выявить остаточную миорелаксацию.
Менее распространенные причины замедленного пробуждения включают гипотермию, выраженные метаболические нарушения и периоперационный инсульт. Гипотермия (центральная температура 0 C) оказывает анестетическое действие и значительно потенциирует эффекты препаратов, вызывающих депрессию ЦНС. Наиболее эффективно устраняют гипотермию одеяла с форсированной подачей нагретого воздуха. Анализ газов артериальной крови позволяет легко исключить гипоксемию и гиперкапнию. Редкими причинами замедленного пробуждения являются гиперкальциемия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипо- и гипергликемия. Периоперационный инсульт также является редкой причиной замедленного пробуждения, за исключением нейро- и кардиохирургических вмешательств, операций на сонных и позвоночных артериях; диагноз подтверждают с помощью KT и MPT головы.
Транспортировка из операционной
Этап транспортировки обычно осложняется отсутствием адекватного мониторинга, лекарственных препаратов, оборудования для СЛР. Больного нельзя транспортировать из операционной, пока не обеспечена адекватная проходимость дыхательных путей, вентиляция и оксигенация, стабильная гемодинамика. Практически всем пациентам при транспортировке из операционной необходимо проводить ингаляцию кислорода, поскольку на фоне дыхания воздухом у 30-50% «нормальных» во всех других отношениях больных развивается преходящая гипоксемия (SaO2 0 C) и метаболическому ацидозу, которые разрешаются сразу после ее прекращения. Дрожь может возникать и после эпидуральной анестезии. Необходимо исключить и другие причины дрожи: сепсис, аллергию на лекарственные препараты, трансфузионные реакции.
Чтобы устранить дрожь, необходимо повысить температуру тела до нормальной. Для этого применяют специальные одеяла с форсированной подачей нагретого воздуха (метод выбора), нагревательные лампы, одеяла с электроподогревом. Сильная дрожь приводит к выраженному повышению потребления кислорода, выработки CO2, увеличению сердечного выброса. Больные с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы плохо переносят такой стресс. Мепередин в низких дозах (10-20 мг в/в) значительно ослабляет дрожь или даже полностью ее устраняет. Больным, находящимся на ИВЛ, для устранения дрожи вводят седативные препараты и миорелаксанты, до тех пор пока не нормализуется температура и прекратится действие анестетиков.
3. Критерии перевода из палаты пробуждения
Перед переводом из палаты пробуждения больного обязательно должен осмотреть анестезиолог. Исключения возможны, только если разработаны четкие и однозначные критерии перевода, которые тщательно проверяются хорошо обученными сестрами палаты пробуждения; в этом случае вопрос о переводе может быть решен ими без участия врача. Тем не менее, вся ответственность за это возлагается на анестезиолога: именно он расписывается в истории болезни в графе «ответственный за перевод из палаты пробуждения». Критерии различаются в зависимости от того, куда переводится больной: в отделение интенсивной терапии, в отделение больницы, в отделение амбулаторной помощи, домой.
Перед переводом больного следует наблюдать не менее 30 мин после последнего парентерального введения опиоида. Ниже приведен минимальный набор критериев перевода из палаты пробуждения, которым должен удовлетворять больной после общей анестезии:
(1) Адекватное восстановление сознания, легкая доступность контакту.
(2) Полная ориентация во времени, пространстве, собственной личности.
(3) Способность самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей, восстановление защитных рефлексов с дыхательных путей.
(4) Стабильность АД, ЧСС и частоты дыхания на протяжении не менее 1 ч.
(5) Способность позвать на помощь при необходимости.
(6) Отсутствие хирургических осложнений (например, активного кровотечения).
Весьма желательно также, чтобы перед переводом была устранена боль и гипотермия. Широкое распространение получили балльные системы оценки состояния больного. Чаще всего учитывается цвет кожи и видимых слизистых, уровень сознания, кровообращение, дыхание, двигательная активность (табл. 1). Большинство больных соответствует критериям перевода через 60 мин пребывания в палате пробуждения. Если больного переводят в отделение интенсивной терапии, то нет необходимости обеспечивать соответствие всем критериям.
После регионарной анестезии помимо достижения вышеуказанных критериев необходимо добиться разрешения признаков сенсорной и моторной блокады. Во избежание повреждений, обусловленных мышечной слабостью или нарушениями чувствительности, переводить больного из палаты пробуждения рекомендуется после полного регресса регионарной блокады. Очень важно документально подтвердить отсутствие признаков регионарной блокады. Если симптомы спинномозговой или регионарной анестезии не демонстрируют адекватной тенденции к разрешению в течение 6 ч после последнего введения местного анестетика, то высок риск интрамедуллярной или эпидуральной гематомы, для исключения которой необходимо провести KT или MPT.
ТАБЛИЦА 1. Балльная система оценки пробуждения после анестезии 1 (в идеале больного переводят из палаты пробуждения при оценке 10 баллов)
Цвет кожи и видимых слизистых
Розовый Бледный или серый Цианотичный
Больной способен глубоко дышать и кашлять
Дыхание поверхностное, но газообмен адекватен
Апноэ или обструкция дыхательных путей
АД в пределах 20% от нормы АД в пределах 20-50% от нормы АД отличается от нормы более чем на 50%
Бодрствует, доступен контакту, ориентирован
Просыпается, но вновь легко засыпает Не реагирует на внешние стимулы
Активные движения во всех конечностях Активные движения в двух конечностях Движения в конечностях отсутствуют
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х