Что такое панкреонекроз заболевание
Панкреонекроз. Причины, симптомы и лечение панкреонекроза
1. Общие сведения
Как и большинство желез внутренней секреции, поджелудочная железа (Pancreas, ПЖЖ) выполняет в организме несколько функций, являясь одним из ключевых элементов как эндокринной, так и пищеварительной систем. Так, через Вирсунгов проток поджелудочная железа выбрасывает в двенадцатиперстную кишку особый ферментный секрет (панкреатический сок), совершенно необходимый, – наряду с желчью, – для нормального расщепления и переваривания пищи. Однако под действием тех или иных неблагоприятных факторов и условий в ПЖЖ может развиться воспалительный процесс, или панкреатит. По типу течения панкреатит может быть как острым, так и хроническим; кроме того, различают ряд клинических форм и вариантов. В целом же, именно острый панкреатит (а не панкреонекроз) чаще всего является первичным диагнозом при неотложной госпитализации, и лишь после обследования констатируется, если он есть, феномен панкреонекроза – для которого, впрочем, в Международной классификации болезней МКБ-10 также предусмотрен отдельный шифр.
В дословном переводе «панкреонекроз» означает отмирание поджелудочной железы. На патофизиологическом уровне этот процесс обычно описывают как переваривание панкреатическим соком вещества самой железы; как бы мрачно это ни звучало, речь идет о «попытке самоубийства» со стороны данного органа. Существует ряд классификаций панкреонекроза (одни отталкиваются от преимущественной локализации и/или масштабов поражения, другие от характера развития и протекания, третьи от этиопатогенеза, и т.д.); в разных гастроэнтерологических школах разнятся также представления о механизмах и причинах, об оптимальной терапевтической стратегии и пр. Известно, однако, что начавшийся панкреонекроз является одним из самых тяжелых, требующих экстренного вмешательства состояний. После относительно короткой «стерильной» фазы клеточного отмирания, когда присоединяется инфекционный компонент, вероятность летального исхода резко возрастает, достигая, по некоторым оценкам, 80-90% (другие источники приводят данные о 10% летальности для асептической стадии и 30% для инфекционной). Причиной является высокая вероятность гнойного воспаления, абсцесса, перитонита, попадания продуктов распада и инфекционных токсинов в кровь, – с последующим поражением других органов (включая центральную нервную систему, почки, печень и пр.) и развитием, в наиболее тяжелых случаях, полиорганной недостаточности.
Необходимо отметить, что статистика в отношении панкреонекроза неоднозначна и противоречива; в публикациях можно встретить суждения практикующих хирургов и гастроэнтерологов о том, что частота летальных исходов и глубокой инвалидизации при панкреонекрозе неоправданно маскируется путем усреднения с аналогичными показателями по панкреатиту в целом, где картина значительно благоприятней.
Панкреонекроз встречается в любом возрасте, но преимущественно – у наиболее активной и работоспособной части популяции (25-50 лет); зависимость заболеваемости от пола не установлена.
2. Причины
Как правило, среди основных причин панкреонекроза называют злоупотребление алкоголем и желчнокаменную болезнь, причем в анамнезе пациентов с установленным панкреонекрозом эти факторы встречаются в пропорции примерно 60% к 40%, соответственно. Однако было бы неверным считать эти две причины исключительными: в ряде случаев не актуальна ни первая из них, ни вторая. К прочим факторам риска относятся:
Некоторые авторы считают необходимым подчеркнуть, что на сегодняшний день могут быть известны не все причины и факторы риска развития панкреонекроза.
3. Симптоматика, диагностика
Клиническая картина в каждом конкретном случае зависит от ряда факторов. Так, существенное значение имеют тип течения и темпы прогрессирования, наличие сопутствующих заболеваний, преимущественная локализация некротического процесса (диффузно по всей железе, с преобладанием поражения хвоста или головки ПЖЖ). Выделить универсальный, типичный симптомокомплекс достаточно проблематично, однако чаще всего присутствуют следующие симптомы (по крайней мере, какая-либо их часть или комбинация):
Существует также ряд дополнительных объективных симптомов, позволяющих опытному гастроэнтерологу предположить панкреонекроз уже при первичном клиническом осмотре.
Решающими диагностическими аргументами в пользу панкреонекроза становятся результаты томографических методов визуализации, эндоскопии (диагностической лапароскопии), лабораторных биохимических анализов.
4. Лечение
Терапия панкреонекроза требует стационарных условий, – тем более, что во многих случаях пациенты госпитализируются в неотложном порядке с приступом острого панкреатита и синдромом «острого живота». Далее все зависит от причин и динамики процесса, степени поражения и локализации. В некоторых случаях для купирования острой симптоматики достаточно медикаментозного блокирования саморазрушительной активности поджелудочной железы, однако чаще (особенно в экстренных случаях) ситуация развивается по реанимационному протоколу и требует вмешательства комплексной хирургической бригады. Прогноз, как показано выше, не всегда благоприятен: некоторые варианты панкреонекроза фатальны или, по крайней мере, смертельно опасны. В случае преодоления критической фазы необходимо длительное лечение с рядом жестких ограничений, касающихся, прежде всего, диеты.
Фактором исключительной важности является своевременность обращения за специальной помощью: говоря простыми словами, с поджелудочной железой шутки очень плохи, и при первых же симптомах ее дисфункции показаться гастроэнтерологу следует немедленно и обязательно.
Панкреонекроз
Заболевания поджелудочной железы в хирургической практике считаются наиболее тяжелыми. Ведь патологический процесс в этом органе может стать причиной развития полиорганной недостаточности и летального исхода.
Что такое панкреонекроз?
В поджелудочной железе вырабатываются так называемые панкреатические ферменты, которые в норме участвуют в переваривании пищи и расщеплении белков. Если поджелудочная железа воспаляется, может быть нарушен механизм защиты собственных тканей от разрушающего действия выделяемых ферментов. Железа начинает разрушаться, что и становится причиной панкреонекроза. Можно сказать, что при панкреонекрозе железа постепенно переваривает сама себя, отдельные ее участки некротизируются, то есть отмирают. Если болезнь не начать вовремя лечить, на поджелудочной возникают участки отмерших клеток. Не исключено развитие абсцесса, который угрожает жизни пациента.
По каким причинам может развиваться панкреонекроз?
Панкреонекроз развивается по тем же причинам, что и острый панкреатит. Считается, что в группе риска люди, которые регулярно нарушают диету. Например, едят много жареной и острой пищи, а также злоупотребляют алкогольными напитками. В частности, многие люди, страдающие алкоголизмом, рискуют заболеть хроническим панкреатитом, который в итоге осложнится деструкцией поджелудочной железы, то есть панкреонекрозом.
Провоцирующим фактором для развития заболевания становится прием алкоголя или, в более редких случаях, жирной пищи. Связано это с тем, что спиртное провоцирует усиленную секрецию панкреатических гормонов. Давление в протоках органа повышается, что провоцирует отек тканей и их разрушение. В результате ферменты, выделяемые железой, активируются, не покидая органа, что и приводит к самоперевариванию поджелудочной.
Разрушенные ткани попадают в кровь, в результате чего у пациента появляются симптомы интоксикации. От продуктов распада страдают печень, сердце и почки. В качестве осложнения панкреонекроза нередко выступает энцефалопатия.
Как распознать панкреонекроз?
Как правило, болезнь начинается остро: пациент ощущает резкие боли в области живота, напоминающие боли при приступе острого аппендицита. При этом человек может вспомнить, что накануне приступа пил спиртное или ел жирную пищу. Больше половины пациентов, которым диагностирован панкреонекроз, поступают в госпиталь в состоянии острого алкогольного опьянения.
Иногда болевые ощущения перестают беспокоить пациента. Это считается неблагоприятным признаком и говорит о том, что некротические процессы распространились на расположенные около поджелудочной железы нервные окончания.
После появления боли у пациента начинается сильная рвота. Одним из главных симптомов панкреонекроза (как и других острых заболеваний поджелудочной железы) является то, что рвота не приносит облегчения. Иногда в рвотных массах заметны кровь и желчь. Вследствие обильной рвоты могут проявляться симптомы дегидратации организма.
Также у пациентов с панкреонекрозом заметны симптомы интоксикации организма: тахикардия, бледность кожных покровов, учащенное дыхание. Вследствие энцефалопатии пациент может быть дезорганизован или возбужден. Примерно в 30% случаев при остром панкреонекрозе развивается коматозное состояние.
Лечение
Панкреонекроз — заболевание, которое требует длительного и тяжелого лечения в условиях стационара. Первым делом необходимо блокировать выработку ферментов поджелудочной железы. Для этого назначаются специальные блокаторы, которые объединяются с панкреатическими ферментами, тем самым, дезактивируя их. Также необходим прием спазмолитиков и медикаментов, уменьшающих активность железы.
Избежать оперативного вмешательства удается только в том случае, если болезнь была обнаружена на ранней стадии. В этом случае остановить некротические процессы возможно консервативным способом, при этом, как правило, прогноз заболевания считается благоприятным.
Если поджелудочная железа успела разрушиться достаточно сильно, необходима срочная операция. Врачам необходимо удалить участки некроза. Если не сделать этого, поджелудочная железа продолжит разрушаться, что приведет к неминуемому летальному исходу.
После перенесенного панкреонекроза пациенту требуется длительная реабилитация. Назначается специальная пожизненная диета, полностью исключающая вредную пищу и спиртные напитки. Последнее очень важно: у человека, перенесшего панкреонекроз, вызвать разрушение поджелудочной железы может даже одна рюмка алкоголя. Также требуется постоянно принимать панкреатические ферменты.
Панкреонекроз — опасное заболевание, которое может стать причиной гибели больного. Не следует игнорировать симптомы болезни, например, резкую боль в области живота, особенно если она началась после принятия спиртного. Чем раньше начато лечение панкреонекроза, тем благоприятнее прогноз. В случае, если врачебная помощь не оказывается, летальный исход практически неизбежен.
Панкреонекроз
Терминология
Некроз в переводе с древнегреческого означает омертвение; так называют массовую и сравнительно быструю гибель клеток на каком-либо локальном участке, приводящую к необратимой функциональной несостоятельности органа, частичной или полной. Очевидно, что некротические процессы любой этиологии (инфекционной, ишемической и т.д.) чрезвычайно опасны, и в ряде случаев, – например, при гангрене, – спасти человеку жизнь может только немедленная ампутация пораженного органа с захватом некоторого объема смежной здоровой ткани.
Термин «панкреонекроз», согласно принципам медицинского словообразования, следует понимать как омертвение тканей поджелудочной железы (pancreas + necrosis). Учитывая жизненную важность данного органа, – а это железа смешанной секреции, выполняющая как экзокринные, так и эндокринные функции, – панкреонекроз во всех без исключения случаях представляет собой серьезную угрозу. Публикуемые в отношении панкреонекроза эпидемиологические сведения отличаются значительным разбросом: оценки зависят от дизайна статистического исследования, региона сбора данных, доминирующих правил медицинской регистрации (напр., в документации учитывается не панкреонекроз, а острый панкреатит) и ряда других факторов. Кроме того, следует понимать, что панкреонекроз как гистологический феномен достаточно сложен для прижизненной диагностики; точный и достоверный анализ конкретного случая возможен лишь при посмертном патоморфологическом исследовании. В силу указанных причин наблюдается широкий разброс, в частности, оценок летальности, связанной с некротической деструкцией тканей поджелудочной железы: в разных источниках этот показатель варьирует в пределах 20-90%, причем везде значительную долю умерших составляют лица наиболее активных, трудоспособных и перспективных статистических категорий. Возрастающую тревогу специалистов вызывает стойкая тенденция к учащению деструктивных форм поражения поджелудочной железы, что превращает панкреонекроз в тяжелую медико-социальную проблему, по значимости сопоставимую с онкопатологией. Ситуация усугубляется еще и тем, что существующие на данный момент терапевтические подходы во всех смыслах затратны и зачастую требуют практически перманентного применения (при сомнительной эффективности), а хирургические вмешательства на поджелудочной железе во всем мире пока остаются рискованными и прогностически неблагоприятными из-за чрезвычайной уязвимости органа.
Человек современный, образованный, мыслящий и способный делать выводы придет отсюда к однозначному заключению: единственное по-настоящему действенное «лекарство от панкреонекроза» – его профилактика. Учитывая особенности этиопатогенеза (см. ниже), предотвратить некротическое поражение поджелудочной железы не только необходимо; главное – это возможно.
«Sapienti sat», говорят медики. Разумному достаточно сказанного.
Причины
Как указано выше, поджелудочная железа очень уязвима к любым вредоносным воздействиям, будь то механические, химические, инфекционные и т.д. При любом нарушении оттока секретируемых пищеварительных ферментов эти агрессивно-расщепляющие соединения начинают перерабатывать саму железу, что лавинообразно приводит к отеку, воспалению и еще большему застою. Главная причина панкреонекроза – острый панкреатит, который, в свою очередь, чаще всего обусловлен приемом больших доз алкоголя в течение короткого времени, особенно на фоне потребления жирной и острой пищи. Иными словами, это тот случай, когда бурная однократная алкоголизация в сочетании с алиментарной (пищевой) атакой оказываются еще более опасными, чем систематическое «умеренное» пьянство. Просим обратить внимание на то, что демагогические речевые выкрутасы вроде такого: «следовательно, систематическое пьянство полезней», – глупы и совершенно неуместны, если, конечно, сознательно не стремиться к циррозу печени, инфаркту миокарда и алкогольному слабоумию.
Менее распространены неалкогольные факторы развития панкреонекроза: аутоиммунные воспаления поджелудочной железы, механические и токсические (вкл. медикаментозные) поражения, опухолевые процессы, несбалансированное питание.
Симптоматика
Классическая симптоматика панкреонекроза включает интенсивные боли в подреберье (правом, где головка поджелудочной железы примыкает к двенадцатиперстной кишке, или же в левом, где расположена хвостовая часть). Нередко болевой синдром носит опоясывающий характер, иррадиирует в область лопатки, руку и т.д. Учитывая многофункциональность железы и агрессивность ее секретов (особенно при попадании в кровоток), клиническая картина обычно полисимптомна и полиморфна: имеют место нарушения со стороны пищеварительной, сердечнососудистой, дыхательной, центральной и периферической нервной системы (выраженная диспепсия, колебания АД, гипертермия и гипергидроз, признаки общей интоксикации, почечная недостаточность, внутренние и подкожные геморрагии, угнетение мозговой активности вплоть до комы, и т.д.). Симптоматика развивается настолько быстро, что большинство пациентов стационируется еще в состоянии алкогольного опьянения.
К тяжелейшим, высоко летальным осложнениям относятся абсцессы и флегмоны, изъязвления желудочно-кишечного тракта, перитониты, ферментные дефициты, метаболические расстройства и др.
Диагностика
Идентификация панкреонекроза, оценка его масштабов и тяжести, – сложная задача, зачастую требующая совместного участия нескольких профильных специалистов. Производится срочное лабораторное исследование мочи и крови (прежде всего, анализ содержания ферментов). Назначается рентгенографическая и ультразвуковая диагностика органов брюшной полости; более информативными являются томографические методы (МРТ, МРПХГ, КТ). В ряде случаев методом выбора оказывается диагностическая лапароскопия.
Лечение
Острые и тяжелые формы панкреонекроза относятся к неотложным состояниям и требуют немедленной госпитализации. Интенсивная терапия включает меры по купированию болевого синдрома, дезинтоксикации, ИВЛ, парентеральному питанию, антибактериальной и противошоковой профилактике. Исключительно важной задачей является восстановление дренажа секретируемых поджелудочной железой ферментов; зачастую необходима ингибиция ее секреторной активности с заместительным введением пищеварительных ферментов извне.
Хирургическое вмешательство, малоинвазивное или полостное, требуется практически всегда, – для устранения нагноений, удаления некротических масс, восстановления нормальной циркуляции.
В дальнейшем разрабатывается индивидуальная терапевтическая стратегия, которая, однако, во всех случаях включает строгую диету – как универсальный, решающий и совершенно необходимый компонент лечения. Какому-либо прогнозированию, равно как и лечению, панкреонекроз поддается плохо; это тяжелое, малопредсказуемое и терапевтически резистентное состояние, во многих случаях требующее упорной и практически постоянной терапевтической поддержки.
Что такое панкреонекроз заболевание
Актуальность: Острый панкреатит (ОП) среди острых хирургических заболеваний является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары [7]. Общая смертность от ОП в мире составляет от 5-10% [6]. Примерно у 80% пациентов острый панкреатит является лёгким и самоограничивающимся, но у 20% он может иметь тяжелое течение с некрозом паренхимы поджелудочной железы и / или перипанкреатической ткани, ведущее к тяжелой заболеваемости и смертности до 27% [1,3]. Основной причиной смерти является инфицирование некротизированной ткани, которое связано с неблагоприятным прогнозом: смертность составляет приблизительно 15% у пациентов с панкреонекрозом и до 30-39% с инфицированием панкреонекроза (оно возникает примерно у трети пациентов) [4]. На сегодняшний день так и не удалось снизить летальность от гнойно ‑ септических осложнений, уменьшить длительность стационарного лечения, что непосредственно связано с особенностями течения заболевания [7]. Лечение больных с панкреонекрозом – одна из актуальных проблем в хирургии. Раннее распознавание острого панкреатита и выбор адекватного метода лечения являются основными задачами успешного лечения. Это обусловлено частой встречаемостью данного заболевания, а также высокой летальностью от осложнений.
Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности.
Этиология. Острый панкреатит – это воспаление поджелудочной железы; иногда оно связано с системным воспалительным ответом, который может нарушать функцию всех органов или систем. Воспаление может стихать самопроизвольно или прогрессировать до некроза поджелудочной железы и / или окружающей жировой ткани.
К развитию острого панкреатита может привести любая причина, вызывающая гиперсекрецию панкреатического сока и затруднение его оттока с развитием гипертензии в панкреатических протоках; заброс в протоки цитотоксических и активирующих панкреатические ферменты веществ, прямое повреждение секретирующих панкреатоцитов. Этиологическую характеристику острого панкреатита определяют условия его развития. Основными условиями действия пусковых факторов являются [2]:
‑ заболевания внепеченочных желчевыводящих путей с нарушением желчетока;
‑ заболевания ДПК и большого дуоденального сосочка (БДС);
‑ избыточная пищевая нагрузка и медикаментозная стимуляция панкреатической гиперсекреции;
‑ прием алкоголя и его суррогатов резко усиливает секреторную активность поджелудочной железы, а длительное употребление крепких алкогольных напитков приводит к дуодениту с отеком БДС, создавая затруднение оттоку панкреатического секрета и желчи;
‑ острые и хронические нарушения кровообращения с расстройствами микроциркуляции в поджелудочной железе приводят к развитию ишемического острого панкреатита.
Патогенез. Первым по значимости фактором является собственное переваривание вследствие сочетанного влияния всех ферментов поджелудочной железы, причем в остром периоде каждый из них выступает самостоятельно [10]. В здоровом организме пищеварительные ферменты начинают свою работу после того, как вступят в контакт с желчью, которая поступает в полость кишечника из печени. В том случае, если они активизируются слишком рано, не в кишечнике, а в протоках поджелудочной железы, они начинают разрушать ее.
Существуют механизмы защиты, которые предотвращают при нормальных условиях самопереваривание поджелудочной железы:
‑ ферменты секретируются преимущественно в неактивном состоянии (трипсиноген, химотрипсин и др.);
‑ эпителий протока защищен выстилающим его поверхность мукополисахаридом (слой слизи);
‑ в крови находятся ингибиторы, которые инактивируют ферменты, если им удается оказаться вне системы протока;
‑ обмен веществ, присущий ацинарной клетке, предотвращает проникновение выделенных ферментов назад в клетку.
Если у человека имеется стеноз большого дуоденального сосочка, то в протоках поджелудочной железы повышается давление, что приводит к их растяжению, а это, в свою очередь, является причиной снижения количества слизи, защищающей поверхность протоков от ферментов. Также в данной ситуации имеет место поступление желчи в протоки поджелудочной железы в больших количествах. Перерастяжение сначала возникает на ограниченном участке крупных протоков, по мере повышения давления, процесс распространяется до самых мелких протоков. Поэтому повреждения железы возникают, прежде всего, в пределах регионарной протоковой системы, когда происходит разрыв мелких протоков с выходом протеолитических ферментов в интерстиций. Ингибиторы крови инактивируют ферменты и, вместе с тем, в крови повышается количество амилазы. Однако, повышение амилазы еще не означает наличие острого панкреатита, т.к. это возникает чаще, чем определяется клиническое тому соответствие.
Вторым по значимости фактором повреждения панкреатоцитов является расстройство кровообращения в поджелудочной железе. Недостаточное кровообращение железы снижает обмен веществ до критической границы, что может привести к отдельным местным некрозам [9]. Причинами могут быть:
‑ микротромбозы и др.
На возникшие некротические ткани воздействуют протеолитические ферменты. Продукты разложения всасываются в лимфатические сосуды и через них попадают в кровь. Они представляют большую опасность для паренхиматозных органов, в частности, для почек. В случае излечения, на периферии железы поврежденные ткани замещаются соединительной, а внутри железы, при определенных обстоятельствах, формируются ложные кисты [5].
В последние годы наблюдается увеличения частоты затяжного острого панкреатита, это объясняется двумя факторами:
Диагностика острого панкреатита обычно основывается на наличии боли в животе и увеличении уровня сывороточной амилазы и / или липазы.
Методы лучевой диагностики панкреонекроза.
Предоперационная подготовка. Подготовка больных к операции должна включать коррекцию алиментарных и водно-электролитных нарушений. У больных, страдающих сахарным диабетом, необходимо проводить терапию с участием эндокринолога. При наличии дуоденальной дистрофии с нарушением дуоденальной проходимости требуется интенсивная терапия с элементами гипералиментации [8].
Возможные ошибки и осложнения.
1. Осложнения во время операции:
a. несоблюдение основных принципов ревизии брюшной полости, что не позволяет выявить или исключить разнообразные формы «острого живота»;
b. недостаточно широкий разрез желудочно-ободочной связки;
c. за некротизированную или секвестрированную ткань поджелудочной железы принимаются очаги некроза окружающей орган клетчатки, что дает хирургу основание сделать заключение о более распространенной деструкции железы, чем это есть на самом деле;
d. рассечение капсулы поджелудочной железы при отечном панкреатите. Это вмешательство неизбежно сопровождается повреждением сосудов и паренхимы органа, в то же время, оно не снижает напряжения в ткани железы и не улучшает кровоснабжения.
c. источник и локализация кровотечения – внутрипросветное (в просвет желудочно-кишечного тракта), либо внутрибрюшное кровотечение (уровень доказательности А).
3. разлитой перитонит;
4. распространение панкреонекроза;
5. нагноение в операционной ране и эвентрация;
6. образование кист, наружных свищей поджелудочной железы, свищей желудка и кишечника;
7. развитие гнойных форм острого панкреатита;
8. флегмона забрюшинного пространства;
9. абсцесс (поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный);
10. некрозы брыжейки тонкой и толстой кишок;
11. острые эрозии и язвы пищевода, желудка и кишечника;
12. геморрагический гидроторакс;
13. печеночно-почечная недостаточность.
Выводы. Таким образом, проанализировав литературу по данному вопросу можно сделать вывод о том, что панкреонекроз является полиэтиологичным заболеванием, но имеет один патогенетический механизм, что обусловливает тактику лечения данного заболевания. Хирургическое лечение панкреонекроза должно проводиться в определенные сроки от начала заболевания, это будет способствовать увеличению скорости восстановления пациентов после операции и развитию меньшего количества осложнений в послеоперационном периоде.