Что такое панкреонекроза симптомы
Лечение панкреонекроза
О направлении отделения
Панкреонекроз – это грозное осложнение острого панкреатита суть которого заключается в омертвлении ткани поджелудочной железы. В зависимости от размеров погибшего участка различают: очаговый панкреонекроз (большая часть железы сохраняет жизнеспособность), субтотальный панкреонекроз (поражено 60-70% ткани железы), тотальный панкреонекроз (поражены все 100% железистой ткани).
Причины и механизмы развития панкреонекроза
Чаще всего панкреонекроз развивается вследствие злоупотребления алкоголем, после переедания, при обратном забросе активированных ферментов железы в панкреатические протоки, что возможно при желчнокаменной болезни. Но установить точную причину панкреонекроза получается не всегда, и в одном из десяти случаев она остается не выясненной.
При остром панкреатите создаются условия, когда повышенная функция поджелудочной железы сочетается с затруднением оттока ее секрета. В результате ферменты (трипсина, химотрипсина, фосфолипазы, эластазы) активируются непосредственно протоках железы и развивается ферментативное поражение железистой ткани. Ферменты разрушают стенки сосудов и проникают в кровеносное русло.
В начальной фазе патологического процесса отмечается спазм сосудов поджелудочной железы, который через некоторое время сменяется из расширением. В итоге скорость кровотока замедляется, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к проникновению жидкости и некоторых форменных элементов крови в окружающую железистую ткань. Пропитывание тканей жидкостью вызывает отек поджелудочной железы, а микроразрывы сосудистых стенок становятся причиной кровоизлияний в ее ткани и окружающую жировую клетчатку.
В условиях нарушенной микроциркуляции усиливается тромбообразование. Тромбы перекрывают просвет питающих сосудов и ткани железы начинают погибать. Стенки погибших клеток разрушаются и освобождают внутриклеточные ферменты липазы, которые разрушают ткани жировой клетчатки формируя очаги жирового некроза.
Симптомы панкреонекроза
Диагностика панкреонекроза
Лечение панкреонекроза
Основной целью комплексной терапии панкреонекроза является остановка активного патологического процесса, протекающего в клетках и тканях поджелудочной железы и профилактика осложнений гнойно-септического характера.
Наряду с консервативной медикаментозной, инфузионно-трансфузионной терапией, нередко требуется оперативное лечение – удаление некротизированных (погибших) тканей поджелудочной железы.
Абсолютными показаниями к немедленному проведению хирургического вмешательства являются следующие ситуации: тотальный или субтотальный инфицированный панкреонекроз; абсцесс в поджелудочной железе; инфицированная ложная киста (полость в поджелудочной железе); перитонит (воспаление брюшины); наличие гнойного содержимого в забрюшинном пространстве. Если инфекции нет, операции стараются избежать. И во всех случаях панкреонекроза врачи стараются обойтись малоинвазивными хирургическими вмешательствами, не вскрывая брюшную полость. Открытые операции существенно повышают риск летального исхода. Вскрытие брюшной полости – это повышенная вероятность кровотечения, инфицирования (при стерильном панкреонекрозе), повреждения органов желудочно-кишечного тракта.
Диета
Диета при панкреонекрозе очень строгая. Больному не разрешается ничего есть и пить в течение нескольких дней до и после хирургического вмешательства. Это необходимо для того, что поджелудочная железа перестала вырабатывать ферменты, которые разрушающе действуют на ткани, сосуды и нервные окончания органа. Это не означает полный голод. Пациенты с панкреатитом и панкреонекрозом в отделении реанимации получаютспециальное клиническое питание – внутривенное или зондовое, созданное специально для пациентов в критических состояниях с учетом их состояния. После наблюдения лечащим врачом за характером течения заболевания пациенту также может быть назначено специальное клиническое питание через рот маленькими глотками или через трубочку.
Основа современного клинического питания при деструктивном панкреатите – высокобелковое питание обогащенное витаминами, микроэлементами и антиоксидантами, а также при наличии показаний – пищевыми волокнами. С учетом возможной инсулинорезистентности или развития сахарного диабета могут быть рекомендованы специализированные смести с низким гликемическим индексом.
Панкреатит
Панкреатит
Это – воспаление поджелудочной железы. Различают острый панкреатит и хронический панкреатит. Существует, также, панкреонекроз – заболевание, при котором воспаление поджелудочной железы сопровождается омертвением (некрозом) ее ткани. По сути панкреонекроз – тяжелая форма острого панкреатита.
Острый панкреатит, панкреонекроз, причины, патогенез
Наиболее частой причиной острого панкреатита считается алкоголь. Алкогольный панкреатит занимает до 70% от всех панкреатитов. Употребление алкоголя, особенно низкого качества, вызывает как прямое токсическое действие на поджелудочную железы, так и отек в области места впадения главного протока поджелудочной железы (вирсунгов проток) в 12-перстную кишку.
Под действием этих факторов развивается отек поджелудочной железы (острый отечный панкреатит), ферменты, которые содержатся в ее клетках, попадают в межклеточное пространство и начинают «переваривать» железу, разрушая ее ткань и тем самым вызывая поступление еще большего количества ферментов и других биологически активных веществ. Возможно появление участков омертвения ткани железы, тогда можно говорить о развитии панкреонекроза (мелкоочаговного, крупноочагового, субтотального, тотального).
Продукты распада и сами ферменты всасываются в кровоток и вызывают тяжелую интоксикацию (фаза ферментной токсемии), сопровождающуюся нарушением функций всех жизненно важных органов, вплоть до токсического шока, полиорганной недостаточности и смерти. При панкреонекрозе, особенно крупноочаговом, все указанные явления протекают наиболее тяжело, процент летальности достигает 20-30 %.
В случае наличия очагов некроза в поджелудочной железе они могут инфицироваться, тогда наступает вторая фаза панкреонекроза – фаза гнойных осложнений. Появляются абсцессы в забрюшинном пространстве, нередко развитие флегмоны. Гнойные осложнения вызывают интоксикацию, истощают пациентов, бывают довольно устойчивы к лечению.
На втором месте по частоте стоит панкреатит, вызванный желчно каменной болезнью. Камни в желчных путях могут ущемляться в выводном желчном протоке, который впадает в 12-перстную кишку вместе с протоком поджелудочной железы. За счет отека нарушается отток по протоку, в железе развивается застой с выделением ферментов из клеток, далее механизмы развития панкреатита аналогичны таковым при алкогольном панкреатите.
Существует ряд других причин, которые могут вызвать острый панкреатит – злоупотребление жирной пищей, травматический панкреатит и др.
Симптомы, диагностика острого панкреатита, панкреонекроза
Заболевание начинается с острой боли вверху живота, отдающей в подреберья, часто носящей опоясывающий характер. Пациентов беспокоит тошнота, слабость, часто бывает многократная рвота. Общее состояние зависит от объема поражения поджелудочной железы: от удовлетворительного при отечном панкреатите, до крайне тяжелого при крупноочаговом и субтотальном панкреонекрозе. При осмотре характерна тахикардия, пальпация в верхних отделах живота болезненна, при панкреонекрозе может быть локальное напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При тяжелом панкреонекрозе быстро нарастают симптомы токсического шока – бледность кожных покровов, резкая слабость, снижение артериального давления и др.
При лабораторном исследовании отмечается повышение количества лейкоцитов в крови (лейкоцитоз), нередко со сдвигом лейкоформулы влево, снижение лимфоцитов. Характерно повышение амилазы в крови и диастазы в моче.
Информативным методом диагностики острого панкреатита считается УЗИ. При УЗИ отмечается увеличение поджелудочной железы в размерах, неровность, нечеткость ее контуров, может быть небольшое количество жидкости вокруг железы, на более поздних фазах можно увидеть некрозы в ткани железы и скопление гноя при гнойных осложнениях. При неясной УЗИ-картине делают компьютерную томографию.
Лечение острого панкреатита, панкреонекроза
Лечение проводится в хирургическом стационаре. При этом пациенты с отечным острым панкреатитом могут лечиться в условиях хирургического отделения, пациенты с панкреонекрозом до стабилизации состояния должны находиться в реанимационном отделении.
Основные лечебные мероприятия направлены на снятие спазма в области протоков поджелудочной железы (но-шпа, папаверин, платифиллин), подавление секреции поджелудочной железы (сандостатин, 5-фторурацил, рибонуклеаза), подавление активности уже выделившихся ферментов (контрикал, гордокс), профилактика гнойных осложнений (антиботики). Проводится, также, терапия, направленная на лечение нарушений функций жизненно важных органов, в т.ч. инфузии больших объемов коллоидных и кристаллоидных растворов. По показаниям – плазмоферез, гемосорбция, искусственная вентиляция легких, дренирование брюшной полости для эвакуации токсического выпота (жидкости). В некоторых случаях бывает показано хирургическое лечение на ранних стадиях панкреонекроза, которое заключается в дренировании сальниковой сумки из широких разрезов либо малоинвазивными методами. При крупноочаговом панкреонекронекрозе чаще всего требуются повторные вмешательства (санационные релапаротомии) для удаления некрозов в железе и санации гнойных очагов при присоединении гнойных осложнений.
Хронический панкреатит
может развиваться после перенесенного острого панкреатита, либо на фоне ферментной недостаточности поджелудочной железы, вызванной другими причинами. Заболевание протекает не тяжело, с периодическими обострениями, его лечение занимаются гастроэнтерологи или терапевты.
Протокол лечения пациентов с острым панкреатитом
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация острого панкреатита, формулировка диагноза.
1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.
2. Острый билиарный панкреатит (холелитиаз, парафатериальный дивертикул дивертикул, папиллит, описторхоз ).
3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ).
4. Другие этиологические формы (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные, инфекционные заболевания), аллергические, дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов.
1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
2. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием органной и полиорганной недостаточности, перипанкреатического инфильтрата, формированием псевдокист, развитием инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита).
Диагностика острого панкреатита.
Диагностическая программа включает в себя: клиническую, лабораторную и инструментальную верификацию диагноза острого панкреатита; стратификацию пациентов на группы в зависимости от тяжести заболевания; построение развернутого клинического диагноза.
Верификация диагноза острого панкреатита включает в себя: физикальное исследование – оценка клинико-анамнестической картины острого панкреатита; лабораторные исследования – общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (в т.ч. а-амилаза, липаза, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза), общеклинический анализ мочи, коагулограмма, группа крови, резус-фактор; обзорная рентгенограмма брюшной полости (увеличение диаметра петель тонкой кишки, уровни жидкости), рентгенография грудной клетки (гидроторакс, дисковидные ателектазы, высокое стояние купола диафрагмы, гипергидратация паренхимы, картина ОРДС), ЭКГ; УЗИ брюшной полости – оценка наличия свободной жидкости, оценка состояния поджелудочной железы (размеры, структура, секвестры, жидкостные включения), оценка состояния билиарного тракта (гипертензия, конкременты), оценка перистальтики кишечника.
Пациентам с предположительным клиническим диагнозом острого панкреатита показано выполнение ЭГДС (дифференциальный диагноз с язвенным поражением гастродуоденальной зоны, осмотр БДС).
Стратификация пациентов по степени тяжести острого панкреатита по следующим критериям:
1. Тяжелый панкреатит (более одного из критериев):
Пациенты с тяжелым панкреатитом госпитализируются в отделение хирургической реанимации.
Пациенты с панкреатитом легкого течения госпитализируются в хирургическое отделение.
Лечение пациентов с острым панкреатитом легкого течения.
Базисный лечебный комплекс:
В динамике ежедневно оцениваются: критерии ССВР, а-амилаза. Требования к результатам лечения: купирование болевого синдрома, клинико-лабораторное подтверждение разрешения активного воспалительного процесса.
Отсутствие эффекта от проводимой анальгетической и спазмолитической терапии в течение 12-48 часов, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ЭГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о стеноза терминального отдела холедоха (вклиненный конкремент БДС, папиллит). В этом случае показано проведение ЭПСТ. При остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХПГ!
Мониторинг общесоматического и локального статуса пациентов с тяжелым острым панкреатитом:
Лечебная тактика у пациентов с острым панкреатитом тяжелого течения в фазу панкреатогенной токсемии.
Основным видом лечения острого панкреатита в фазе токсемии является комплексная интенсивная консервативная терапия.
Базисная терапия острого панкреатита дополняется следующими компонентами:
— интенсивное ингибирование секреции поджелудочной железы (октреотид 300 мкг x 3 раза в сутки подкожно или 1000 мкг в сутки непрерывной инфузией) до нормализации показателей а-амилазы и липазы;
— продленная эпидуральная анестезия;
— доза инфузионных растворов должна быть не менее 40-60 мл/кг массы тела больного в сутки; высокообъемная инфузионная терапия включает в себя сбалансированные кристаллоидные растворы и коллоидные растворы (в сочетании кристаллоидов и коллоидов 2:1);
— реологически активная терапия: коллоиды в сочетании с антиагрегантами, НФГ (15-20 тыс. ед. в сутки) или НМГ; введение антиоксидантов;
— экстракорпоральная детоксикация: продленная вено-венозная гемодиафильтрация и серийный плазмаферез;
— установка ниппельного зонда энтерального питания за дуодено-еюнальный переход с одновременной установкой назо-гастрального зонда для желудочной декомпрессии; введение в первые 24-48 часов в тонкую кишку электролитных растворов (1 – 2 литра/сут); последующее энтеральное питание олигомерными и полимерными питательными смесями;
— обеспечение смешанной парентерально-энтеральной нутритивной поддержки с калоражем не менее 2000 ккал в сутки.
Хирургическая тактика:
Оперативные вмешательства лапаротомным доступом в фазу ферментной токсемии противопоказаны. По показаниям применяются малоинвазивные вмешательства – чрезкожные пункции и дренирования, лапароскопия, ЭПСТ.
Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации.
Пункции подлежат очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, и в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно (тяжесть состояния больного, больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости, гигантская вентральная грыжа).
Экстренная декомпрессия желчевыводящих путей у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-12 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировании явлений острого холецистита и/или холангита.
При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ без ЭРХПГ! При невозможности проведения ЭПСТ показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В случае вклинения конкремента в области большого дуоденального сосочка предпочтение отдается эндоскопической папиллогомии.
Показания к лапароскопии:
— клиническая картина перитонита с наличием УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
— необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу асептической секвестрации.
Клинико-морфологической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой составляет от 4 недель и в среднем до 6 месяцев.
Исходы острого панкреатита в фазу асептической секвестрации:
4) Инфицирование зон панкреатогенной деструкции (развитие гнойных осложнений).
Диагностические критерии фазы асептической секвестрации:
— уменьшение степени выраженности ССВР, отсутствие признаков инфекционного процесса;
— УЗ-признаки и КТ-признаки асептической деструкции в очаге поражения (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке c последующим формированием псевдокист, визуализация секвестров в ткани поджелудочной железы и в парапанкреатической клетчатке).
Лечение в фазу асептической секвестрации.
Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в период асептических деструктивных осложнений.
Показание к оперативным вмешательствам – наличие отграниченных парапанкреатических жидкостных скоплений (с секвестрами или без таковых).
Приоритетным является выполнение малоинвазывных чрезкожных вмешательств под УЗ-контролем или КТ-контролем.
Чрезкожные пунции под УЗ-контролем показаны при наличии жидкостных образований объемом не более 100 мл. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или позволить отложить выполнение радикальной операции.
Чрезкожное дренирование под УЗ-контролем проводится при наличии жидкостных скоплений объемом более 100 мл. Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии.
Оперативные вмешательства лапаротомическим и (или) люмботомическим доступом проводятся при наличии технических ограничений к безопасному выполнению пункционных вмешательств (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); при преобладании в жидкостном скоплении или острой псевдокисте тканевого компонента (секвестров).
При очаговом процессе следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию. При распространенном процессе следует использовать широкую срединную лапаротомию, широкую люмботомию или их сочетание.
В условиях завершенной секвестрации и полной некросеквестрэктомии операция должна завершатся «закрытым» дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами, по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. Рана ушивается наглухо. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости.
При незавершенной секвестрации и неполной некрсеквестрэктомии операция должна завершатся «открытым» дренированием 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через операционную рану. Рана частично ушивается и формируется бурсооментостома или люмбостома для доступа к очагу деструкции при последующих программных санациях. По дренажам проводится аспирационно-промывное лечение, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией и сменой тампонов до очищения полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.
Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.
Клинико-морфологическими проявлениями острого панкреатита в фазу гнойно-септических осложнений являются:
Диагностические критерии фазы гнойно-септических осложнений:
1. Клинико-лабораторные проявления инфекционного процесса: прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВР на 3 неделе заболевания; высокие показатели маркеров острого воспаления (С-реактивного белка – более 120 г/л и прокальцитонина – более 2 нг/мл); лимфопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена; ухудшение состояния больного по интегральным оценочным системам.
2. Инструментальные критерии нагноения: КТ-признаки (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, в очаге панкреатогенной деструкции и/или наличие пузырьков газа) и/или положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной пункции.
Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.
При развитии гнойных осложнений показано срочное хирургическое вмешательство.
Малоинвазивные пункционные вмешательства (пункция и дренирование) показаны при наличии четко отграниченных гнойных скоплений (жидкостные скопления, панкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста) без выраженного тканевого компонента (секвестров). Оптимальным следует считать установку в полость гнойника двух дренажей с последующей установкой промывной системы.
Оперативные вмешательства лапаротомным и люмботомическим доступом показаны в случаях значительной распространенности процесса в забрюшинной клетчатке или при отграниченном процессе с наличием в полости гнойника крупных некротических фрагментов. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной.
Оптимальным доступом является внебрюшинный, в виде люмботомии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению к прямой мышце живота, что позволяет при необходимости, дополнить этот доступ лапаротомией.
Способ завершения операции зависит от адекватности некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей возможно «закрытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости с выведением дренажей через контрапертуры на брюшной стенке. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.
При неполном удалении некротических тканей следует применять «открытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости, в сочетании с тампонированием полости через операционную рану и оставлением доступа для последующих программных ревизий и некрэктомий в виде оментобурсостомы и (или) люмбостомы. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.
Контроль за адекватностью дренирования и состоянием (размерами) дренированных полостей должен проводиться с помощью фистулографии, УЗИ и КТ каждые 7 суток. Неэффективность дренирования (по клинико-инструменальным данным) или появление новых гнойных очагов служит показанием к повторной операции с дополнительной некрэктомией и дренированием.
При развитии аррозивного кровотечения в очаге гнойной деструкции следует произвести ревизию зоны кровотечения, удалить секвестры, прошить место кровотечения (временный гемостаз) и выполнить перевязку сосудов на протяжении вне гнойного очага (окончательный гемостаз). Накладывать швы на стенку сосуда в зоне дефекта в гнойной запрещено. При невозможности лигирования сосудов вне гнойного очага показана дистальная резекция поджелудочной железы и спленэктомия.
Антибактериальная терапия при остром панкреатите.
• Антибиотикопрофилактика не показана у пациентов с тяжелым острым панкреатитом в фазе ферментной токсемии.
• У пациентов в фазе гнойно-септических осложнений эмпирической терапией считается:
Пиперациллин-тазобактам 4.5 г в/в каждые 6 часов
Цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
Проникновение селективных антибиотиков в поджелудочную железу.
Хорошее (>40%): фторхинолоны, карбапенемы, цефтазидим, цефепим, метронидазол, пиперациллин-тазобактам