Что такое парауретральные железы
Анатомия и физиология парауретральных желез
Мочеиспускательный канал женщины, имеет длину 3-4 см и диаметр 7-8 мм, и практически на всем протяжении непосредственно прилегает к передней стенке влагалища. Проксимальная часть уретры отделена от передней стенки влагалища пространством, наполненным рыхлой соединительной тканью, которое постепенно уменьшается и уретра оказывается интимно спаянной со стенкой влагалища. В этой области уретра легко доступна пальпации.
Женская уретра окружена большим количеством парауретральных желез. Установлено, что эти гроздевидные железы, гомологичны простате.
С исторической точки зрения интересно отметить, что RegenerideGraaf еще в 1672 году описал и проиллюстрировал железоподобную структуру вокруг женской уретры, которую он назвал «женской простатой». Morgagni, а затем Guerinв 1864 году дали подробное описание заболеваний вульварных желез и ходов, и долгое время они шли под названием Гуэреновских желез. Затем следуют наблюдения Morgagni и Astrue, датированные 1875 годом. А в 1880 г. американский гинеколог Skene вместе с Westbrook в J.Obstetrics & Gynecology наиболее подробно описали парауретральные ходы или железы, которые по настоящее время сохранили название открывшего их Skene. Ученый обратил внимание на 2 парауретральных протока (протоки Скене) и подчеркнул их важность при инфекции гениталий. Работа Skene базировалась на анатомических исследованиях и иллюстрации, сопровождающие ее, все еще являются основой для большинства описаний в современных пособиях.
HuffmanJW в своей работе показал, что существуют множественные (более двух, описанных Skene) протоки и пазухи, выстланные эпителием, которые, в основном, опорожняются в дистальную треть женской уретры. Эти протоки образуют обширную сеть трубчатых каналов и желез, которые окружают женскую уретру, главным образом, по задней и боковым стенкам. Число протоков широко варьирует от 6 до 31. Обычно они сосредоточены в дистальной части уретры. Эти данные подтверждают прямую связь между локализацией парауретральных желез и формированием парауретральных кистозных заболеваний.
Терминальные ветви некоторых больших протоков часто простираются на значительные расстояния параллельно мочеиспускательному каналу и могут входить на несколько миллиметров в мочевой пузырь.
Сравнительно немногие парауретральные протоки открываются в проксимальную уретру. Существуют, однако, частые крипты и лакуны в слизистой проксимальной уретры, которые выстланы тем же самым типом эпителия, которым выстланы терминальные парауретральные железы и канальцы. Очевидно, подобные инвагинации задней уретры происходят из того же зародышевого образования, из которого развиваются и большие структуры, обнаруженные в дистальной уретре.
Секрет Скениевых желез играет роль защитного барьера для уретры во время коитуса. Высказано предположение, что выработка парауретральными железами во время коитуса сравнима с деятельностью желез мужской уретры. Также считают, чтосекрет этих желез обладает антимикробной активностью, а сами железы служат механизмом локальной защиты от микробных инвазий.
ПАРАУРЕТРАЛЬНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
ПАРАУРЕТРАЛЬНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ (греч. para около + urethra мочеиспускательный канал) — железы мочеиспускательного канала, расположенные у мужчин в предстательной части уретры, между верхним краем семенного холмика и шейкой пузыря, парауретрально, между слизистой оболочкой уретры и внутренним сфинктером пузыря. Имеют вид ветвистых трубочек, открываются протоками вблизи семенного холмика на середине основания задней уретры (см. Мочеиспускательный канал). Впервые описаны И. Альбарраном, к-рый отметил вариабельность их положения, числа (до 30 и более) и распределения, а иногда и полное их отсутствие.
В области предстательной железы (см.) существует три группы желез: железы слизистой оболочки уретры предстательной части уретры; железы в подслизистом слое и железы в фиброзно-мышечном и соединительнотканном слоях. В группе желез подслизистого слоя, обычно разрастающихся при аденоме предстательной железы, выделяют железы мочепузырного треугольника (субтригональные железы), семенного холмика и дистальную группу желез. К П. ж. мужчины относят также железы крайней плоти (тизоновы железы), к-рые расположены на венце головки полового члена по обе стороны уздечки его крайней плоти. Выделяемая этими железами слизь, смешиваясь с эпителиальными клетками, образует смегму (см.). При исследовании парауретральных желез, расположенных в предстательной части уретры, проводят их пальпацию через прямую кишку, применяют уретроскопию, уретроцистографии), чреспромежностную или чреспрямокишечную пункционную биопсию, трансуретральную электрорезекцию с биопсией.
При инфицировании П. ж. (парауретрит) возможно образование абсцессов, сопровождающихся болью в промежности, повышением температуры, затруднением мочеиспускания.
Лечение абсцессов П. ж. оперативное — вскрытие и дренирование их полости.
У женщин П. ж. (протоки Скина, парауретральные протоки), секретирующие слизь, расположены на расстоянии 0,5—3 см по латеральной стенке средней трети уретры. Их протоки открываются на ни жнеи стенке мочеиспускательного канала вблизи наружного отверстия. По данным Хаффмена (J. W. Huffman), помимо парауретральных протоков, имеется и нек-рое кол-во протоков и эпителиальных карманов в дистальной трети уретры. Они окружают уретру со всех сторон, и количество их может быть различным (от 6 до 31).
Воспаление парауретральных протоков возникает часто при гонорейной инфекции, но клин, проявления этого воспалительного процесса незначительны. Проводят лечение основного заболевания. Специальных мероприятий обычно не требуется.
Библиография: Руководство по клинической урологии, под ред. А. Я. Пытеля, М., 1970; Huffman J. W. Clinical significance of paraurethral ducts and glands, Arch. Surg., y. 62, p. 615, 1951; L o w s 1 e y O. S. a. K i r w i n T. I. Clinical urology, v. 1, p. 341, Baltimore, 1960; Urology, ed. by J. Blandy, v. 2, Oxford, 1976.
Скинеит ( Парауретрит )
Скинеит — это острое или хроническое рецидивирующее инфекционное воспаление парауретральных (скиниевых) желез. Проявляется дизурией, диспареунией, хронической тазовой болью. Диагностируется при помощи вагинального исследования, уретроскопии, посева мазка из мочеиспускательного канала, ПЦР-диагностики, ИФА, РИФ. Консервативная терапия скинеита включает назначение антибактериальных средств, НПВС, иммуномодулирующих и иммуностимулирующих препаратов. Оперативное лечение основано на проведении лазерной, диатермической, радиоволновой коагуляции пораженных желез.
МКБ-10
Общие сведения
Точные данные о распространенности скинеита (парауретрита) отсутствуют. Обычно воспаление парауретральных желез диагностируется с запозданием, пациентку долго лечат от цистита, что в ряде случаев имеет хороший эффект, поскольку подходы к терапии этих заболеваний практически одинаковы. По мнению ряда специалистов в сфере урогинекологии, скинеит может быть достаточно распространенным заболеванием, все клинические случаи поражения нижних мочевыделительных путей, манифестирующие болью и дизурией при чистых уретральных смывах, являются именно парауретритом. Чаще заболевают 20-45-летние женщины с высокой сексуальной активностью.
Причины скинеита
Парауретрит развивается вследствие инфицирования малых вестибулярных желез условно-патогенной и специфической патогенной микрофлорой. Наиболее часто воспаление провоцируют стафилококки, кишечная и синегнойная палочки, клебсиеллы, стрептококки, в обычных условиях обитающие во влагалище и перианальной зоне. У некоторых пациенток заболевание становится осложнением острых и хронических урогенитальных инфекций — гонореи, хламидиоза, трихомониаза, уреаплазмоза, микоплазмоза, сифилиса. Основными факторами, способствующими возникновению скинеита, являются:
Определенную роль в возникновении воспаления играют анатомические особенности скиниевых желез, выводные протоки которых открываются либо в преддверии влагалища (экстрауретральное расположение), либо в нижних отделах уретры (интрауретральная локализация). Разветвленная сеть извитых парауретральных ходов становится хорошим морфологическим субстратом для персистирования инфекции.
Патогенез
Механизм развития скинеита основан на возникновении местной воспалительной реакции в ответ на обсеменение слизистой парауретральных желез бактериями, простейшими или другими инфекционными агентами. Основной путь заражения — контактный. Микроорганизм попадает в устье скиниевой железы с биологическими секретами полового партнера или передается через загрязненный медицинский инструмент.
Инфекция также может распространяться по слизистым при уретрите, цистите, вульвовагините, бактериальном вагинозе, кольпите, цервиците, эндометрите, аднексите. При травмировании ситуация усугубляется появлением участков неспецифического воспаления и поврежденного эпителия, который легче обсеменяется патогенной флорой.
Под действием экзотоксинов и других факторов адгезии, инвазии, агрессии, производимых микроорганизмами, колонизировавшими эпителий желез Скина, наступает первичная альтерация клеток. Выделение из поврежденных эпителиоцитов многочисленных протеаз и медиаторов воспаления способствует нарушению местной циркуляции.
Расширение сосудов, замедление кровотока, выход в просвет железы и окружающие ткани плазмы крови, лейкоцитов, макрофагов приводит к возникновению отека и болевого синдрома. В последующем скинеит может разрешиться самостоятельно или принять затяжное рецидивирующее течение с персистированием микроорганизмов в протоке или просвете железы. В зависимости от характера экссудата возможно серозное или гнойное воспаление.
Симптомы скинеита
Обычно клиника парауретрита возникает на фоне воспалительных заболеваний близлежащих органов (уретры, мочевого пузыря) либо после их травмирования. При мочеиспускании отмечаются неприятные ощущения, жжение, болезненность. Позывы к мочеиспусканию становятся частыми (более 10 в сутки), за один раз выделяются маленькие порции мочи. Симптоматика усугубляется нарушениями в интимной сфере: болями, дискомфортом при сексуальных контактах, обострениями после полового акта. При рецидивирующем течении возможны тазовые боли. Общие симптомы в виде повышения температуры, слабости, ухудшения общего состояния при скинеите наблюдаются крайне редко.
Осложнения
Закупорка выводных протоков воспаленной железы со скоплением в ее просвете секрета и экссудата способна привести к формированию парауретральной кисты. В дальнейшем объемное образование может инфицироваться и нагноиться, вследствие чего развивается абсцесс. При распространении микроорганизмов, персистирующих в очаге воспаления, на смежные органы, скинеит осложняется хроническими рецидивирующими циститами и уретритами. При вовлечении в воспалительный процесс вышележащих отделов мочевыводящего тракта возможно возникновение уретерита и пиелонефрита. Наиболее редкое осложнение – образование дивертикула уретры.
Диагностика
Постановка диагноза зачастую затруднена из-за неспецифичности клинической картины скинеита и отсутствия специальных методов, позволяющих визуализировать воспаленные железы Скина. В большинстве случаев диагностический поиск проводится путем исключения урогинекологической патологии со сходной клинической картиной. План обследования может включать такие методы, как:
Результаты общего анализа мочи неспецифичны – обычно выявляется лейкоцитурия, бактериурия. Для исключения других урогинекологических болезней проводятся УЗИ органов малого таза, цистоскопия. Важную роль играет посев мазка из уретры на микрофлору, который позволяет идентифицировать возбудителя, вызвавшего скинеит, и определить его чувствительность к антибиотикам.
При подозрении на развитие воспаления парауретральных желез на фоне специфических инфекций рекомендована ПЦР-диагностика, РИФ, ИФА. Парауретрит дифференцируют с острыми и хроническими уретритами, циститами, в том числе с посткоитальным воспалением мочевого пузыря, дивертикулезом уретры, кистами и абсцессами скиниевых желез. Кроме врача-уролога пациентку по показаниям консультирует гинеколог, венеролог, инфекционист.
Лечение скинеита
Основными задачами терапии при ведении женщин с подозрением на парауретрит является купирование воспалительного процесса, предупреждение осложнений и хронизации заболевания. В сомнительных случаях, когда затруднена дифференциальная диагностика скинеита с другими уроинфекциями, схема лечения аналогична назначениям при цистите. При диагностированном воспалении парауретральных желез рекомендованы:
На весь период лечения пациенткам, страдающим скинеитом, рекомендован половой покой. При неэффективности лекарственной терапии, частом рецидивировании с осложнением парауретрита другими хроническими урологическими инфекциями показано диатермическое, лазерное или радиоволновое прижигание скиниевых желез и их протоков.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания зависит от своевременности лечения и правильности подбора медикаментозных средств. Прогноз обычно благоприятный, зачастую воспаление удается быстро купировать с помощью антибактериальной терапии. Эффективность хирургических вмешательств при хроническом рецидивирующем скинеите достигает 95%.
Для профилактики парауретрита женщине необходимо избегать переохлаждений и ношения тесной сдавливающей одежды, отказаться от беспорядочных половых связей и незащищенного секса. Поскольку длительный застой мочи способствует микробному обсеменению тканей мочевыделительных органов, важно следить за своевременностью опорожнения мочевого пузыря. Существенную роль в предупреждения скинеита играет регулярное наблюдение у гинеколога для своевременного выявления и лечения генитальных инфекций.
Парауретральная киста
Парауретральная киста – это доброкачественное образование, формирующееся из желез, расположенных вокруг мочеиспускательного канала. Женский мочеиспускательный канал (уретра) окружен большим количеством желез, названных парауретральными, или скиниевыми по фамилии американского гинеколога Skene, впервые подробно их описавшего. Установлено, что эти гроздевидной формы железы по строению подобны простате у мужчин. Множественные протоки и пазухи образуют обширную сеть трубчатых каналов, окружают женскую уретру главным образом по задней и боковым стенкам. Обычно протоки желез опорожняются в нижнюю треть уретры. Секрет парауретральных желез защищает уретру от проникновения болезнетворных микроорганизмов и играет барьерную роль во время полового контакта. Парауретральные железы подвергаются значительным изменениям в различные периоды жизни женщины: во время беременности они достигают своего максимального размера, в послеродовом периоде подвергаются инволюции, в климактерическом – атрофируются. В связи с этим парауретральные кисты чаще встречаются у женщин достаточно молодого возраста.
Парауретральная киста образуется вследствие закупорки протока одной или нескольких пара уретральных желез. Наиболее частыми причинами являются воспалительный процесс и инструментальные вмешательства на уретре. Парауретральная киста может также образоваться вследствие родовой или хирургической травмы, нанесенной во время выполнения эпизиотомии (рассечение промежности), или хирургического вмешательства на мочеиспускательном канале.
Симптомы парауретральной кисты
Симптомы, которыми проявляют себя пара уретральные кисты, во многом неспецифичны и напоминают другие урологические заболевания. Во многом симптомы зависят от фазы развития кисты. На ранних этапах, когда парауретральная железа первоначально инфицируется, преобладают расстройства мочеиспускания: боли, учащенное мочеиспускание, наличие выделений из уретры.
Позже, когда вокруг кисты развивается хроническое воспаление, может присоединиться тазовая боль, а также боль, связанная с половым контактом. На данном этапе развития кисты могут присутствовать такие клинические симптомы, как примесь гноя в моче, ощущение инородного тела в области уретры, уплотнение парауретральной зоны и ее повышенная чувствительность. Парауретральные кисты могут протекать и бессимптомно. В таком случае они выявляются во время профилактического осмотра у гинеколога.
Чем опасно наличие парауретральной кисты?
Очевидно, что парауретральные кисты являются превосходным резервуаром, в котором вместе с секретом железы может скапливаться застойная моча и развиваться инфекция.
При воспалении кист возникают абсцессы, которые часто вскрываются в мочеиспускательный канал с последующим образованием дивертикулов мочеиспускательного канала. Наличие гематурии (примеси крови в моче) при отсутствии данных о наличии инфекции нижних мочевых путей может указать на присутствие камня или опухоли в пределах кистозного образования. В связи с хронической травматизацией слизистой оболочки уретры могут возникать гиперпластические и неопластические изменения в пределах кисты. Довольно редко в пределах парауретральных кистозных образований развивается злокачественное новообразование – карцинома, чему посвящено довольно большое число публикаций.
Диагностика парауретральной кисты
Для выявления кисты достаточно пройти следующие обследования: осмотр в гинекологическом кресле, общий анализ мочи, бактериологический посев мочи. Возможно, потребуется цитологическое исследование мочи у пациенток с непонятным диагнозом, при обнаружении тканевого компонента в полости или в случае наличия примеси крови в моче. Парауретральные кисты часто принимают за другие заболевания, вследствие чего проводится неадекватное лечение, которое не дает положительного результата. В связи с этим парауретральные кисты необходимо отличать от таких заболеваний, как дивертикул уретры, опухоли передней стенки влагалища, уретрои цистоцеле, кисты влагалища. В случае возникновения затруднений с постановкой диагноза необходимо использование самых современных методов обследования, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ), видеоуретроцистоскопия.
УЗИ для диагностики парауретральных кист может быть выполнено с использованием трансабдоминального, эндовагинального, трансперинеального и трансректального методов. Относительная простота, неинвазивность и низкая стоимость этого метода визуализации являются потенциальными преимуществами УЗИ.
Все ультразвуковые методы обследования лишены радиационной нагрузки и связаны с гораздо меньшим риском инфекционных осложнений, чем диагностические процедуры, требующие катетеризации мочевого пузыря. В некоторых случаях с помощью УЗИ удается визуализировать соустье между кистозной полостью и уретрой. Кроме того, данный метод исследования может использоваться для того, чтобы дифференцировать солидные и кистозные пара уретральные образования, идентифицировать камни в просвете последних, а также обнаружить возможный опухолевый процесс внутри кисты. Применение допплеровского сканирования в процессе выполнения УЗИ позволяет выявить атипичный кровоток в периуретральной зоне и самих пара уретральных образованиях в случаях наличия опухолевого поражения.
В последнее время в мировой литературе все чаще встречаются сообщения об использовании МРТ в дифференциальной диагностике парауретральных кистозных образований. МРТ также является высокочувствительным методом диагностики парауретральных кист и дивертикулов уретры. Использование контрастного вещества в процессе исследования позволяет более четко оценить архитектонику тканей. МРТ может помочь в дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований, определить наличие опухолевого процесса и его стадию, что является особенно важным для оперативного лечения больных.
Лечение парауретральной кисты
В большинстве случаев лечение парауретральных кист хирургическое. Предпочтение должно отдаваться методикам, направленным на полное иссечение стенок кисты. Различные пункции, использование лазерного воздействия и электрокоагуляции недопустимы, т.к. они не устраняют заболевание полностью и приводят лишь к временному облегчению состояния больной. В конечном итоге все равно возникает необходимость в операции, выполнение которой будет затруднено наличием рубцового процесса вокруг кисты. Лечение рецидивирующих инфекций мочевых путей с применением адекватной антибактериальной терапии может применяться как в качестве предоперационной подготовки, так и у больных, которые не могут быть оперированы или не желают по тем или иным соображениям хирургического лечения. Как и любое хирургическое вмешательство, иссечение парауретральной кисты может привести к ряду осложнений, таких как рецидив кисты, образование уретро-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей, стриктуры уретры, уретральный болевой синдром, недержание мочи, рецидивирующая мочевая инфекция, кровотечение и образование гематом.
Хирургическое пособие в области женского мочеиспускательного канала следует доверять только тем специалистам, которые занимаются подобной практикой постоянно, а не периодически, поскольку накопленный опыт выполнения подобного рода вмешательств существенно снижает риск развития осложнений.
Если Вы нуждаетесь в консультации – обращайтесь по телефону +7 (926) 323-35-52 или по по адресу, указанному на странице контакты.
О клинике урологии К+31
Вы попали на страницу клиники урологии К+31.
Сегодня – это одна из ведущих урологических клиник России, работающих по международным стандартам.
Семь этажей, на которых расположены поликлиника, комфортабельные палаты, 14 операционных, оснащенных самым современным оборудованием!
Мы предлагаем нашим пациентам не только высокий уровень медицинских услуг, но и комфортные условия пребывания!
Методы обследования больных с доброкачественными парауретральными образованиями
Первым и зачастую одним из основных является гинекологический осмотр и пальпация периуретральной зоны, которые в большинстве случаев позволяют поставить правильный диагноз. Как правило, при этом можно увидеть опухолевидные образования шарообразной формы около 2-4 см в диаметре, мягко-эластической консистенции с четкими границами, поверхность их напряженная, располагаются они преимущественно у наружного отверстия уретры, нередко смещая или деформируя его. При отсутствии активного воспаления они безболезненны при пальпации. При надавливании на кисту можно отметить появление выделения содержимого кистозной полости из наружного отверстия уретры.
Парауретральные кисты являются превосходным резервуаром, в котором вместе с секретом железы может скапливаться застойная моча и развиваться микроорганизмы. Кроме того, у данной категории пациенток часто присутствуют инфекции нижних мочевых путей.
При бактериологическом исследовании выделений из парауретральных кист можно получить самую разнообразную флору. Могут быть обнаружены гонококки внутри- и внеклеточно в сочетании с любой другой гноеродной флорой. Бактериальная флора в мазках, взятых у наружного отверстия уретры или у входа в парауретральные железы, часто содержит микроорганизмы, идентичные флоре промежности, влагалища и шейки матки. Наиболее частыми микроорганизмами являются кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтеробактерии. В то же время многие авторы отмечают, что при кистозных заболеваниях мочеиспускательного канала у женщин посевы из уретры бывают и отрицательными. Посевы мочи на питательные среды могут быть стерильными, однако, после массажа уретры моча может быть инфицированной.
Наличие гематурии, при отсутствии данных о наличии инфекции нижних мочевых путей, может указать на наличие камня или опухоли в пределах кистозного образования.
Цитология мочи, хотя и не является рутинным тестом, может быть применима у пациенток с непонятным диагнозом или при обнаружении тканевого компонента в полости кисты при других исследованиях или при наличии необъясненной гематурии. Положительный результат цитологического исследования в данном случае позволяет заподозрить опухоль и более тщательно обследовать пациенток, однако, отрицательный результат не может полностью исключить опухолевый процесс.
Из эндоскопических методов исследования применяют сухую уретроскопию по Валентину и цистоуретроскопию, однако, они дают не полную информацию, поскольку малые размеры отверстий выводных протоков желез зачастую не позволяют их заметить на воспалительной слизистой оболочке уретры. Многие авторы предпочитают цистоуретроскопию. Уретроскопия может быть полезным диагностическим тестом при подозрении на наличие соустья между кистозной полостью и уретрой, а так же позволяет выявить сопутствующую патологию, о которой врач мог не подозревать.
Обычно, отверстие расположено на задней или заднебоковой стенке уретры. Одновременный массаж уретры иногда может привести к выделению содержимого кисты в уретру, что облегчает определение локализации отверстия. Кроме того, создание положительного давления в уретре при уретроскопии с применением физиологического раствора или углекислого газа, путем сдавления проксимального ее отдела пальцем, может улучшить визуализацию, за счет расправления складок слизистой и растяжения самого соустья. Инструмент медленно продвигается по уретре для более тщательного осмотра ее на предмет наличия дефектов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) для диагностики парауретральных кистозных образований может быть выполнено с использованием трансабдоминального, эндовагинальнного, трансперинеального и трансректальнного методов. Не так давно появились и совсем новые типы датчиков, открыв возможность эндоуретрального исследования. УЗИ может обеспечить точные измерения размеров образования, их числа, и расположения относительно мочеиспускательного канала. В некоторых случаях, с помощью УЗИ удается визуализировать соустье между кистозной полостью и уретрой.
Кроме того, данный метод исследования может использоваться для того, чтобы дифференцировать солидные и кистозные парауретральные образования, идентифицировать камни в пределах последних, а так же визуализировать возможный опухолевый процесс внутри кисты. Относительная простота, неинвазивность и низкая цена этого метода визуализации являются потенциальными преимуществами ультразвукового исследования. Все ультразвуковые методы обследования лишены радиационной нагрузки и связаны с гораздо меньшим риском инфекционных осложнений, чем диагностические процедуры, требующие катетеризации мочевого пузыря.
До настоящего времени не определен оптимальный метод ультразвукового исследования больных с парауретральными кистозными образованиями. Трансабдоминальное УЗИ, не может быть оптимальным в связи с тем, что не дает достаточно четкой визуализации небольших образований, размеры которых меньше 2 см. В некоторых случаях может оказаться полезным трансвагинальное УЗИ, однако, прямая компрессия уретры и самого парауретрального образования является нежелательной при визуализации данных образований. У трансректального метода есть много положительных моментов и одним из основных является улучшенная визуализация периуретральной области. Трансперинеальное УЗИ выполняется, помещая датчик между малыми половыми губами непосредственно у наружного отверстия уретры.
Это может быть методом выбора у пациенток с образованиями, расположенными в области дистальной части уретры, хотя, при наличии проксимально расположенного образования, трансректальный метод позволяет расположить датчик ближе к месту локализации патологического процесса. Применение доплеровского сканирования в процессе выполнения УЗИ позволяет выявить атипичный кровоток в периуретральной зоне и самих парауретральных образованиях в случаях наличия опухолевого поражения.
УЗИ является многообещающим диагностическим методом в случаях, когда есть подозрение на наличие парауретрального образования. Данное исследование также может оказаться полезным в определении анатомии парауретрального образования и периуретральной зоны перед оперативным пособием. Некоторые исследователи утверждают, что УЗИ должно быть методом выбора для первоначальной визуализации парауретральных кистозных образований.
Процедура выполняется в вертикальном положении. Предварительно мочевой пузырь наполняется контрастным веществом. Рентгеновские снимки выполняются до, во время и после мочеиспускания. Иногда, парауретральные образования заполняются контрастным веществом во время мочеиспускания, и лучше всего они визуализируется на снимках, выполненных после мочеиспускания.
Поскольку тест является простым, относительно неинвазивным, и безболезненным, многие из экспертов рекомендуют выполнять это исследование в первую очередь, оставляя уретрографию с созданием в уретре положительного давления для тех случаев, в которых результаты микционной цистоуретрографии отрицательные, а подозрение на наличие сообщения парауретрального образования с уретрой все еще остается.
В одном из исследований, используя этот подход, врачи диагностировали 90 % дивертикулов, используя микционную цистоуретрографию. Дополнительно был найден еще один дивертикул, используя уретрографию с созданием в уретре положительного давления как резервный тест. Другие же авторы утверждают, что диагностическая точность уретрографии с созданием в уретре положительного давления 90 % и более, делает это исследование методом выбора во всех случаях, когда существует подозрение наличия сообщения парауретрального кистозного образования с уретрой.
Двухбалонная уретрография с созданием в уретре положительного давления была основным методом в диагностике дивертикулов уретры с 1950-ых. В недавнем исследовании 32 женщин уретрография с созданием в уретре положительного давления была на 100 % чувствительной в диагностике дивертикулов уретры, против 44 % для микционной цистоуретрографии.
Технически процедура выполнения данного исследования относительно проста. После опорожнения мочевого пузыря в мочеиспускательный канал вводят трехходовой двухбаллонный катетер Траттнера или Дэвиса. Оба баллона раздувают воздухом или разведенным контрастным веществом. В первую очередь заполняют внутрипузырный баллон, который затем подтягивают и прижимают к шейке мочевого пузыря и затем заполняют наружный баллон, который плотно примыкает к наружному отверстию уретры. По катетеру в уретру вводят 5-7 мл контрастного вещества. Контрастное вещество заполняет уретру и, при наличии соустья с уретрой, парауретральные образования. Исследование проводится под рентгеновским контролем. Для уменьшения дискомфорта и болевых ощущений во время исследования, последнее выполняют с использованием гелей с анестезирующими препаратами.
Несколько исследований продемонстрировали, что с помощью этого метода удается визуализировать даже минимальные образования (несколько миллиметров в диаметре). Большая часть образований в этих исследованиях были с минимальным количеством симптомов или бессимптомными. Следует отметить, что предполагаемые маленькие парауретральные образования могут представлять искусственно раздутые во время исследования нормальные парауретральные железы. Это в свою очередь может привести к гипердиагностике и необоснованному лечению ряда пациентов.
Для сравнения ультразвукового исследования с микционной урографией и уретрографией с созданием в уретре положительного давления был проведен ряд исследований. Все парауретральные образования, выявленные первоначально с помощью рентгенологических методов, могли визуализироваться при помощи УЗИ. Позже, в ряду 19 женщин, использование микционной урографии и УЗИ позволило диагностировать 13 из 15 пациентов с дивертикулами уретры. Кроме того, УЗИ позволило выявить 2 парауретральных кисты и парауретральную лейомиому. В этом исследовании использовалось трансвагинальное и трансперинеальное УЗИ. Кроме того, в некоторых случаях использовалось эндоуретральное УЗИ. Так же важно, что при УЗИ сообщение парауретрального образования с уретрой было выявлено в 13 из 15 случаев, и это было идентифицировано, используя микционную урографию, только в 2 случаях.
Существуют различные методики выполнения магнитно-резонансной диагностики парауретральных кистозных образований с применением внутриполостной, эндовагинальной, эндоректальной и наружной МР-катушки. К главным преимуществам МРТ относится высокое разрешение метода, позволяющее добиться идеальной визуализации анатомии и патологических изменений уретры, что позволяет более детально планировать ход операции. Кроме того, МРТ не требует катетеризации мочевого пузыря, не подвергает пациента радиационной нагрузке. Во время проведения исследования нет необходимости просить пациента помочиться, что зачастую является существенной проблемой, и она позволяет быстро получить серию снимков на высоте вдоха. Изначально применение МРТ было ограничено в связи с высокой стоимостью метода, однако сегодня она становится методом выбора во многих центрах.
В вопросах использования МРТ в женской урологии остается ряд открытых вопросов относительно того какой режим Т1 или Т2 позволяет достичь лучшей визуализации, и противоречий в вопросе о необходимости использования эндокатушек в то время, как некоторые исследования показывают, что снимки, полученные без их использования, не уступают по качеству. Открыт вопрос о возможности визуализации соустья между парауретральным образованием и уретрой. Многие исследователи отмечают, что даже высокого разрешения, которое достигается при применении эндокатушки, часто бывает недостаточно для вивуализации соустья. Применение внутриполостных датчиков особенно полезно при визуализации образований, окружающих уретру.
Использование контрастного вещества в процессе исследования позволяет более четко оценить архитектонику тканей. МРТ может помочь в дифференциальной диагностике кистозных и солидных образований, определить наличие опухолевого процесса и его стадию, что является особенно важным для оперативного лечения больных.
Хотя зачастую описываются единичные случаи применения МРТ, зарубежная литература насчитывает довольно много сообщений о применении данного метода в диагностике парауретральных кистозных образований, в то время как в русскоязычной литературе таких сообщений нам встретить не удалось.
Некоторые авторы отмечают необходимость проведения уродинамических исследований при заболеваниях мочеиспускательного канала у женщин с целью диагностики, а в дальнейшем и профилактики возможных послеоперационных осложнений, например, недержания мочи.
При выполнении профилометрии уретры больным с дивертикулами уретры в 30-100 % случаев удается зарегистрировать характерную двугорбую кривую. Данный характер кривой обусловлен падением регистрируемого внутриуретрального давления, в то время как датчик проходит в том отделе уретры, где располагается соустье между уретрой и дивертикулом. Падение внутриуретрального давления не может быть зарегистрировано, если парауретральное образование не сообщается с уретрой или датчик располагается далеко от соустья. Кроме того, считается, что профилометрия уретры может помочь в картографии анатомического положения соустья вдоль анатомической и функциональной длины уретры, а это, в свою очередь, помогает в выборе оптимального метода хирургического лечения больных.
В одном из исследований авторы сравнили результаты профилометрии уретры с данными уретроскопии, по определению в какой трети уретры расположено соустье между парауретральным образованием и уретрой, и пришли к выводу, что этот метод не может использоваться, для точного определения расположения соустья. Они утверждают, что, по крайней мере, часть случаев падения внутриуретрального давления, наблюдаемого на профилометрии уретры, происходила из-за мышечного дефекта в стенке мочеиспускательного канала на уровне парауретральных образований, который сопровождает меньший дефект слизистой оболочки, представленный соустьем. Кроме того, они нашли, что у 2 из 3 пациентов, у которых в конечном счете было доказано отсутствие дивертикула уретры, были подозрительные депрессии давления.
В результате этого был сделан вывод о том, что профилометрия уретры не должна использоваться в диагностике парауретральных кистозных образований, дивертикулов уретры в частности, из-за неприемлемо высокого количества ложно-положительных результатов и относительно низкой специфичности (80 %) для данной патологии. Они также утверждают, что у профилометрии уретры нет никаких преимуществ по сравнению с уретроскопией, как у вспомогательного метода для хирургического планирования.
Несмотря на широкое использование различных методов исследования, о чем сказано выше, довольно часто отмечаются диагностические ошибки. В связи с чем необходимо проводить дифференциальный анализ с различными заболеваниями (опухоли передней стенки влагалища, уретро- и цистоцеле, кисты влагалища, дивертикул уретры). Парауретральные кисты часто смешивают с указанными заболеваниями, вследствие чего проводят неадекватное лечение, которое не дает положительного результата. При известной неосторожности во время операции можно нарушить целостность уретры и мочевого пузыря.
Гистологические изменения в удаленных парауретральных образованиях могут быть довольно неспецифичными. Как правило, присутствует различной степени воспалительная инфильтрация вплоть до подслизистого и мышечного слоев уретры.
Эпителиальная выстилка, если она определяется, чаще всего представлена переходным эпителием. Так же встречается цилиндрический и плоский эпителий. Некоторые специалисты считают, что тип эпителия, выстилающий парауретральные образования, должен отражать тип эпителия в соседнем сегменте уретры. Используя эту концепцию, для дистально расположенных парауретральных образований должен быть характерным плоский эпителий, в то время как в проксимально расположенных образованиях должен присутствовать переходный эпителий. Однако на практике такое соответствие удается выявить далеко не всегда. Вследствие того, что в парауретральных образованиях зачастую присутствует острое или хроническое воспаление, отсутствие эпителиальной выстилки при гистологическом исследовании удаленного материала не является редкостью.
Итак, в диагностике парауретральных кистозных образований у женщин широко используются различные диагностические методы, включающие клинико-лабораторный комплекс, эндоскопические, рентгенологические, а иногда и морфологические методы исследования различных отделов уретры.