Что такое пароксизмальная активность
Пароксизмальная активность и нарушение качества вегетативной регуляции в патогенезе пароксизмальных состояний
Карлов В.А., Гнездицкий В.В., Кудрявцева С.В. 2010 г.
Сочетания эпилептических и неэпилептических пароксизмальных событий могут быть самыми разнообразными: неэпилептические пароксизмы могут предшествовать развитию эпилепсии, эпилептические пароксизмы могут сосуществовать с неэпилептическими и, наконец, неэпилептические могут возникать в ходе и даже при ремиссии эпилепсии. Отмечено достаточно частое сочетание панических атак (ПА) с эпилептическими приступами: до 20% больных эпилепсией имеют панические атаки, ПА часто возникают у лиц, имеющих в анамнезе эпилепсию, и манифестируют на фоне терапевтического контроля [26]. Хотя бы раз в жизни испытывали панику от 36 до 46% людей [3]. Панические атаки часто сочетаются с другими формами психопатологии. У 30% больных ПА отмечается депрессия, у 42% – тревожные и соматоформные расстройства, в 34–58% случаев ПА сочетаются с алекситимией, в 68% – с агорафобией, что значительно ограничивает социальную активность больных [3]. Роль тревоги и депрессии в клиническом симптомообразовании ПА хорошо известна. Целью данной работы было сравнительное изучение состояния больных эпилепсией без вегетативных пароксизмов и с вегетативными пароксизмами, протекающими по типу ПА, на основании комплексного клинико-нейрофизиологического исследования.
Что такое пароксизмальная активность
Московский государственный медико-стоматологический университет
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(3): 4-9
Карлов В. А. Пароксизмальный мозг. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(3):4-9.
Karlov V A. The paroxysmal brain. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010;110(3):4-9.
Московский государственный медико-стоматологический университет
В статье рассматриваются основные аспекты проблемы: дефиниции, классификация, клинический, нейрофизиологический, биологический аспекты. Выделены общие механизмы, предрасполагающие мозг к реализации различных пароксизмов, в том числе у одного и того же больного. Представлена концепция пароксизма с точки зрения его биологической сущности.
Московский государственный медико-стоматологический университет
Основные аспекты проблемы пароксизмального мозга: дефиниция, классификация, клинический, нейрофизиологический и биологический аспекты.
Дефиниция
Этот аспект включает в себя клинический аспект: классификацию пароксизмальных событий в неврологии, их семиотику, диагноз, лечение, прогноз.
Классификация является «твердым орешком» любой клинической проблемы. Она может быть различной в зависимости от критериев, положенных в ее основу. Здесь приводятся основные классификационные подходы, основанные на наиболее общих критериях.
Классификация пароксизмальных событий (приступов) в неврологии.
При заболеваниях нервной системы
При соматических заболеваниях
При эндокринных заболеваниях
При других заболеваниях
По преимущественным механизмам реализации:
Нейрональные (каналопатии и др.)
Синаптические (миастения и др.)
Системные (постуральный обморок и др.)
Органные (кардиогенный обморок и др.)
Организменные (паническая атака и др.)
В рамках клинического аспекта проблемы первой и, как правило, главной задачей является доказательство или, наоборот, исключение эпилептической природы приступа.
Фактически в практической работе врачу приходится проводить дифференциальную диагностику эпилептических припадков с десятком различных других приступов. Здесь выделено пять наиболее частых из них, именно они нередко сочетаются с эпилептическими приступами: вегетативные пароксизмы, парасомнии, мигрень, обмороки и конверсионные приступы.
Так, по нашим данным, у каждой 7-й пациентки с височной эпилепсией эпилептические припадки сочетаются с паническими атаками. Так же не менее 7% пациентов страдают вегетативными эпилептическими припадками, семиотически мало отличимыми от панических атак.
Что касается парасомнии, то с эпилепсией сна их объединяет частота проявления в детском возрасте (9% случаев), общность факторов провокации и схожесть клинической картины с эпилептическими автоматизмами (снохождения) и паническими атаками (ночные страхи и кошмары).
Мигрень объединяет с эпилепсией наличие в детском возрасте форм эпилепсии с мигренозными приступами (затылочная эпилепсия Гасто), мигреноподобные атаки при эпилепсии, мигрень-эпилепсия.
Наконец, конверсионные приступы в виде псевдоэпилептических пароксизмов не только по клиническим данным, но даже по результатам современных методов исследований, включая полиграфию ночного сна, могут быть трудно отличимы от эпилептических. Сочетание обоих видов приступов обнаружено у 13% больных с труднокурабельной симптоматической эпилепсией.
Нейрофизиологический аспект
Нейрофизиологический аспект данной проблемы может раскрыть общие механизмы патогенеза припадков, т.е. приступов церебрального генеза. Наличие общих механизмов пароксизмальных церебральных событий вытекает из самого фактора пароксизмальности: частого сочетания различных видов пароксизмов у одного и того же больного, эффективности антиэпилептических препаратов при разных типах пароксизмов.
Нами проведено три блока наблюдений.
Первый блок. Совместно с РНПКЦ МЗ РФ изучено 52 пациента, у которых при клиническом осмотре, холтеровском мониторинге и рутинной ЭЭГ дифференциальный диагноз между эпилептическим характером приступов и синкопальными событиями оказался неразрешенным [8]. Применялись следующие специальные методы исследования: длительная пассивная ортостатическая проба (ДПОП), ЭЭГ после ДС и видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭМ).
ДПОП проводилась в утренние часы (с 10 до 12 ч) натощак и на фоне отмены всех кардиоактивных и психотропных препаратов. При проведении теста регистрировалась: ЭКГ во II стандартном отведении; ЭЭГ в 4 биполярных отведениях, а также АД каждые 2-3 мин. Пациента укладывали на ортостатический стол, фиксировали ремнями безопасности и первоначально в течение 15 мин проводили измерения и регистрацию фоновых значений показателей. Затем производили перевод больного в вертикальное положение с опорой на подставку. В реальном режиме времени производили контроль основных регистрируемых показателей в течение 45 мин или до развития синкопального события (СС). Критерием досрочного прекращения пробы являлось развитие приступа потери сознания. После перевода больного в горизонтальное положение продолжали регистрацию данных вплоть до полного восстановления гемодинамических показателей.
Оценка результатов проводилась по классификации положительных ответов при ДПОП [12]:
Оценка биоэлектрической активности головного мозга во время ДПОП включала визуальный анализ ЭЭГ, анализ суммарной мощности всего спектра ЭЭГ и каждого отдельного ритма: Δ- (от 1 до 4 Гц), θ- (от 4 до 8 Гц), α- (от 8 до 13 Гц) и β- (от 13 до 32 Гц) диапазонов.
ЭЭГ после 24-часовой ДС включала 20-канальную запись по общепринятой методике. Анализ ЭЭГ проводили в соответствии с практическими рекомендациями для клинической нейрофизиологии с использованием общепринятых критериев и приемов описания и анализа.
ВЭМ: больным проводили длительный ЭЭГ-мониторинг (от 5 до 11 ч) с синхронной записью на жесткий диск компьютера следующей информации: 21-канальной ЭЭГ в состоянии сна, активного и пассивного бодрствования с выполнением общепринятых функциональных проб (ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция) и одновременной регистрацией ЭКГ, электроокуло-, электромиограммы, а также видеоинформации с двухцветных видеокамер с дистанционно управляемым, поворотным устройством и аудиоинформации с двух микрофонов.
Биологический аспект
Итак, припадок есть острый срыв перенапряженных гомеостатических механизмов, вызывающих мобилизацию витальных резервов, в результате чего не только купируется приступ, но и в ряде случаев состояние больного может быть лучше исходного.
Что такое пароксизмальная активность
а) Механизмы эпилептических припадков. Эпилептический разряд, являющийся основным электрофизиологическим проявлением эпилептического припадка, обычно состоит из ритмичных высокоамплитудных колебаний электрического потенциала. Как правило, его можно записать при ЭЭГ с кожи волосистой части головы, но в некоторых случаях он остается невыявленным даже при снятии ЭЭГ с поверхности головного мозга; это зависит от объема патологического очага, его геометрии и специфики активности (Bancaud и Talairach, 1975).
Это прямое указание на наличие патологической чрезмерной нейрональной активности, которую Hughlings Jackson постулировал как причину эпилепсии. Эпилептический разряд, записанный на коже головы или с поверхности коры, вызывается как патологической активностью отдельных нейронов, так и избыточной синхронизацией огромных клеточных популяций. Как схематически показано на рисунке ниже, пики на ЭЭГ отражают суммарные мембранные потенциалы, которые в свою очередь являются прямым следствием внутриклеточных процессов.
Самым ярким из них (при припадках фокальной природы) является выраженное увеличение площади мембранной деполяризации, вызываемое возбуждающими постсинаптическими потенциалами — пароксизмальный сдвиг мембранного потенциала. На межприступной ЭЭГ эти процессы соответствуют пикам у порогового уровня пораженных нейронов, за которыми следует длительная усиленная постполяризация. Во время припадка эта гиперполяризация исчезает, и повторные импульсы становятся неконтролируемыми. Это, в свою очередь, возбуждает соседние нейроны, которые начинают синхронно генерировать электрический разряд.
При генерализованных припадках могут действовать разные механизмы, но в случае судорожного припадка возникает длительная мембранная деполяризация. С другой стороны, при развитии неконвульсивных припадков, таких как абсансы, имеет место последовательность возбуждающих и тормозных потенциалов (Snead, 1995). Медленная волна на ЭЭГ, очевидно, отражает ГАМК-зависимое усиленное торможение, которое, во взаимодействии с повышенным возбуждением, способствует возникновению и поддержанию состояния эпилептической гиперсинхронии.
Низкопороговые кальциевые каналы в ретикулярных таламических нейронах — водителях ритма, вероятно, вызывают гиперсинхронные разряды типа спайк-волна при абсансной эпилепсии. Gloor и Fariello (1988) постулировали, что первичная генерализованная эпилепсия характеризуется диффузно гипервозбудимой корой, так что эпилептический разряд может запускаться при возбуждении таламической ретикулярной системы, которое вызывается входящим таламокортикальным импульсом; таким образом, для его возникновения необходимы и кора, и субкортикальные структуры.
Генерализованный эпилептический припадок (у двухмесячного ребенка с гипернатриемией).
Тонический разряд (вверху слева), за которым следует клонический разряд (вверху справа, продолжение внизу слева).
Энцефалограмма, показанная внизу справа записана на медленной скорости и демонстрирует окончание припадка.
ЭЭГ-признаки этого припадка несколько атипичны, не одинаковы ритмы тонических разрядов правого и левого полушария.
Это часто встречается у детей; типичные генерализованные припадки у них наблюдаются редко.
Детальное описание механизмов, вызывающих эпилептический разряд, выходит за рамки настоящего руководства (для получения более подробной информации см. Jones, 2006; Najm et al., 2006b).
Повышенная возбудимость головного мозга может быть результатом генетически детерминированного химического дисбаланса между возбуждающими и тормозными нейромедиаторами, врожденных тонких изменений кортикальных нейрональных цепей или воздействия локального поражения. В этом отношении внимание исследователей привлекает возможное влияние нейронов, генерирующих патологические разряды на другие структуры головного мозга. При регулярно повторяющихся стимулах резко усиливается эффект фокальной субклинической стимуляции групп нейронов, что может привести к генерализованным припадкам (Moshe и Ludvig, 1988). Однако роль этого феномена «искры» в патогенезе эпилепсии у человека все еще не установлена, хотя этот процесс может быть фактором появления вторичных очагов (Morell, 1989).
Ослабленные механизмы торможения, как считается, играют важную роль в патогенезе эпилепсии; проводились широкие исследования основного кортикального тормозного нейромедиатора — гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). На основе гипотезы ГАМК разрабатываются основные терапевтические методики и антиэпилептические препараты.
В настоящее время исследования направлены на изучения таких возбуждающих нейромедиаторов, как глутамат и аспартат, избыток которых может вызывать локальное или генерализованное повышение кортикальной возбудимости (Naim et al., 2006b). Изменения рецепторов как возбуждающих (глутамат и аспартат), так и тормозных (ГАМК), вероятно, играют важную роль в регуляции кортикальной возбудимости, и различная скорость их «созревания» может объяснять различную предрасположенность к эпилепсии у разных возрастных групп (Moshe, 1987; Johnston, 1996; Holmes, 1997).
Вне зависимости от задействованных механизмов развитие головного мозга играет ключевую роль в предрасположенности к припадкам и их клинических проявлениях. В настоящее время активно изучаются морфологические, электрофизиологические и биохимические основы созревания головного мозга с точки зрения предрасположенности к припадкам (Jensen, 1999; Ben-Ari, 2006).
б) Причины пароксизмальных расстройств у детей. Симптоматические эпилептические припадки, как было сказано выше, могут вызываться большим количеством сопутствующих состояний, таких как высокая температура, гипогликемия, метаболический дисбаланс или острые заболевания. Почти всегда они проявляются как генерализованные судорожные припадки. Это может быть следствием таких состояний, как острое повреждение структур головного мозга вследствие травмы, метаболических расстройств или инфекций, которые могут поражать детей, не имеющих никакой предрасположенности к припадкам. Однако чаще все же имеется специфическая предрасположенность к припадкам, в основном, вероятно, генетического происхождения, и часто зависящая от возраста, и определяющая индивидуальную чувствительность к действию специфических стимулов; наиболее частым примером являются фебрильные судороги.
Тем не менее, с точки зрения этиологии нельзя противопоставлять эти две группы симптоматических припадков. Структурные нарушения гораздо чаще вызывают судороги у пациентов с наличием в семейном анамнезе случаев эпилепсии, среди населения в целом, то же самое относится и к другим причинам, например, острому менингиту.
Эпилепсия (как хроническое заболевание) также может вызываться только генетическими факторами или хроническим поражением головного мозга (врожденным или приобретенным) или различными комбинациями этих факторов (Berkovic et al., 1987).
Эпилепсии обычно подразделяют на идиопатические, симптоматические и криптогенные. При идиопатических эпилепсиях не удается обнаружить поражение или патологию головного мозга; симптоматические эпилепсии развиваются вследствие какой-либо патологии или приобретенного поражения; криптогенные эпилепсии — это те, при которых вероятно наличие органической причины, обнаружить которую, однако же, не удается. С развитием методов исследования последняя категория встречается все реже.
Генетические факторы играют важнейшую роль при эпилепсии, не связанной с неврологическими расстройствами (идиопатические эпилепсии), но также могут иметь значение при эпилепсии, связанной с выявленными повреждениями головного мозга (Ottman, 1989, 2005).
Их роль и тип наследования варьируют в зависимости от типа эпилепсии; далее в таблице ниже приведены данные по генетике каждого эпилептического синдрома. За последние 20 лет было установлено, что некоторые генетические синдромы имеют монофакториальное происхождение; в настоящее время бурно развивается молекулярная генетика эпилепсии у детей (подробнее см. Battaglia и Guerrini, 2005; Duron et al., 2005; Gardiner, 2005; Heron et al., 2007). Только небольшое количество случаев (1-2%) может быть отнесено к однолокусным аномалиям, таким, как туберозный склероз или к метаболическим нарушениям. Эпилептический синдром с моногенным доминантным типом наследования, описанный ниже, включает в себя доброкачественные неонатальные конвульсии (Leppert et al., 1989), доброкачественные инфантильные судороги (Vigevano et al., 1992; Fxhenne et al., 1994), семейный лобный (Scheffer et al., 1995a), медиальный и латеральный (Berkovic et al., 1996; Andermann и Kobayashi, 2005), височно-долевой эпилептические синдромы.
Действие генетических факторов не ограничивается этими относительно редкими случаями. Было выявлено несколько генов, участвующих в развитии немоногенных форм эпилепсии. Гораздо чаще встречается комплексное наследование (Turnbull et al., 2005), хотя для эпилепсий с 3 Гц спайк-волновой активностью и, возможно, некоторых форм фотосенситивной эпилепсии предполагается доминантный механизм наследования (Doose и Waltz, 1993). Doose и Baier (1987) предположили, что определенные ЭЭГ-признаки (например, фоточувствительность или спонтанные пароксизмы спайк-волн) могут наследоваться независимо, и что комбинация таких ЭЭГ-признаков (возможно, и других факторов) может указывать на наследственную предрасположенность к различным формам эпилепсии.
Считалось, что некоторые синдромы, для которых был определен доминантный ген, например, ювенильная миоклоническая эпилепсия, наследуются по доминантному типу, однако в настоящее время выявлено, что эти состояния наследуются по комплексному (многофакторному) механизму (Greenberg et al., 1988), и в наследовании участвуют несколько других генов.
В настоящее время считается, что многие гены наследования эпилепсии—это гены предрасположенности, чье сочетанное действие и дополнительные факторы среды увеличивают вероятность возникновения клинической эпилепсии; это объясняет тот факт, что сиблинги/родители больных могут не страдать эпилепсией или иметь другие формы эпилептического синдрома.
Повреждение головного мозга является основным этиологическим фактором парциальной или генерализованной эпилепсии, сочетающейся с клиническими проявлениями дефектов развития нервной системы. Причины включают в себя опухоли головного мозга, травмы, нарушения развития коры, туберозный склероз, поражения, связанные с синдромом Штурге-Вебера, склероз гиппокампа и сосудистые аномалии. Основные этиологические факторы поражений головного мозга, сочетающихся с эпилепсией, перечислены в таблице ниже.
Определение симптоматическая или «связанная с поражением головного мозга» используется в случаях, когда поражение вызывает клинические нарушения или выраженные изменения, выявляемые при визуализации и/или когнитивные нарушения. Микроскопические изменения, при жизни обычно не выявляемые, также играют важную, хотя и не определенную до сих пор роль в патогенезе эпилепсии (так называемые криптогенные эпилепсии). С помощью современных методов нейровизуализации было выявлено, что многие случаи криптогенной эпилепсии на самом деле вызваны внутричерепным патологическим процессом (подробнее см. Arzimanoglou et al., 2004). Патология развития коры наиболее вероятная причина так называемых криптогенных фокальных эпилепсий.
Однако механизм развития эпилепсии при наличии повреждения, и такие феномены, как период латентности между поражением и началом припадков, все еще не совсем понятны.
Эпилепсия также является частым проявлением таких хромосомных расстройств, как синдром Ангельмана, синдром Дауна, трисомия 12p, кольцевые хромосомы 14 и 20, синдром ломкой Х-хромосомы, синдром del 1p36 (синдром делеции короткого плеча 1 хромосомы — прим, перге.) (Battaglia и Guerrini, 2005), и также может быть связана с врожденными нарушениями метаболизма (Wolf et al., 2005).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.1.2019
ЭЭГ в психиатрии и неврологии
ЭЭГ является чрезвычайно чувствительным вольтметром. Типичные сигналы ЭЭГ колеблятся в широком диапазоне. Электрические потенциалы, измеренные между любыми двумя электродами ЭЭГ, колеблются быстро, обычно много раз в секунду. Эти сигналы ЭЭГ являются результатом суммарных потенциалов поля, генерируемых возбуждающими и ингибирующими постсинаптическими потенциалами в вертикально ориентированных пирамидальных клетках коры.
На ЭЭГ бодрствующего и расслабленного здорового взрослого человека обычно преобладают частоты от 8 до 13 колебаний в секунду (альфа-активность от 8 до 13 Гц). Как только человек сосредотачивает на чем-то свое внимание или испытывает стресс, частота увеличивается до диапазона бета (выше 13 Гц). Когда взрослый начинает испытывать чувство сонливости, ритмы ЭЭГ замедляются до диапазона тета (от 4 до 8 Гц) и, наконец, до диапазона дельта (ниже 4 Гц) во время сна. Появление высокоамплитудной теты или любой дельты во время бодрствования является определенной патологией. Чрезмерная бета-активность во время бодрствования связана с тревожными расстройствами, она не считается аномалией ЭЭГ (по современным стандартам) и не может использоваться для диагностики тревожных состояний.
Чаще всего на ЭЭГ выявляется два типа отклонений : замедление нормальных ритмов и появление аномальной пароксизмальной (эпизодической) электрической активности, наводящей на мысль об эпилептическом процессе. Оба вида аномалий могут быть очаговыми и наводить на мысль о локализованном патологическом процессе, или генерализованными и более рассеянными, наводить на мысль о дегенеративном или метаболическом процессе. Если есть подозрение на замедление, пациент должен бодрствовать во время записи ЭЭГ; если подозревается пароксизмальная активность, ЭЭГ необходимо проводить как во время сна, так и в период бодрствования.
Пограничное расстройство личности
Исследования показали, что у пациентов с пограничным расстройством личности частота достоверных и менее выраженных нарушений ЭЭГ значительно выше, чем у пациентов с дистимическим расстройством. Аномалии (в основном замедление активности коры) чаще всего были двусторонними и имели фронтальное, височное или лобно-височное распределение. Было обнаружено, что у пациентов с пограничным расстройством личности наблюдается гораздо более высокая распространенность симптомов, обычно наблюдаемых при сложных парциальных припадках или эпизодической потери контроля, чем у пациентов с униполярной депрессией. Точно так же у пациентов с пограничным расстройством личности распространенность пароксизмальной ЭЭГ-активности была значительно выше, особенно, проявляясь в виде острых задних волнах (что указывает на эпилептический профиль).
Расстройства аутистического спектра
Эпилепсия часто встречается у детей с расстройствами аутистического спектра (ASD). У значительной части детей с аутизмом наблюдаются аномальные ЭЭГ, даже у тех, у кого никогда не было судорожного припадка. Нарушения ЭЭГ могут варьироваться от умеренных медленных аномалий до откровенных эпилептиформных разрядов (эпилептиформные разряды могут быть обнаружены только во время сна и иногда могут потребовать длительного наблюдения).
Вопрос о том, оказывает ли терапевтическое лечение на устранения пиков ЭЭГ и на психопатологическую симптоматику у детей с распространенными нарушениями развития и аутизмом, остается открытым.
Наиболее распространенным психическим расстройством, которое следует отличать от эпилепсии височной доли, является паническое расстройство. Здесь судороги были более короткими и более стереотипными, чем приступы паники. Кроме того, афазия и дисмнезия сопровождали судорожную активность у некоторых пациентов. Эта дифференциация может быть диагностически сложной, поскольку у пациентов с документально подтвержденными сложными частичными припадками височного происхождения могут быть сопутствующие неиктальные эпизодические эмоциональные симптомы, включая фобию, настоящие приступы паники и беспокойство.
Исследователи сравнили симптомы панического расстройства-агорафобии с симптомами сложных парциальных припадков. Из-за сходства они пришли к выводу, что оба этих расстройства могут иметь общий нейрофизиологический субстрат.
Распространенность аномальных ЭЭГ при агрессии варьирует в широких пределах: от 6,6% у пациентов с приступами ярости и эпизодическим насильственным поведением до 53% у пациентов с антисоциальным расстройством личности. Противосудорожные препараты могут блокировать эпилептиформные выделения ЭЭГ и могут приводить к значительному клиническому улучшению у лиц, проявляющих агрессивное поведение. Добавления карбамазепина для лечения пациентов с «насильственной шизофренией» с повторными агрессивными эпизодами, которые также демонстрируют нарушения в височной доле на ЭЭГ, но у которых в анамнезе нет судорожного расстройства. показали свою эффективность. Другие исследования показывают, что противосудорожная терапия может оказывать благотворное влияние на агрессивные тенденции независимо от наличия или отсутствия нарушений ЭЭГ.
Атипичное биполярное аффективное расстройство с быстрыми циклами
Исследователи сообщили о частоте в 7% определенных отклонений, свидетельствующих о судорожном расстройстве, и о дополнительных 19% умеренно патологических расстройствах дыхания, не являющихся диагностическими признаками судорожного расстройства у детей с СДВГ.