Что такое пептическая язва
Пептическая язва неуточненной локализации. Острая с прободением (K27.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): 1
Максимальный период протекания (дней): не указан
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Прободение является следствием процесса «разъедания» пищеварительными ферментами и соляной кислотой всех слоев стенки желудка или ДПК. Определенное значение при возникновении прободения язвы имеет также повышение давления внутри желудка.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:
1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).
В редких случаях наблюдаются атипичные формы прободной язвы, когда прорыв язвы осуществляется в забрюшинную клетчатку, отверстие прикрывается большим сальником, или массивный спаечный процесс ограничивает распространение излившегося содержимого желудка или ДПК небольшим участком брюшной полости. То есть имеется в виду прикрытие прободного отверстия прилегающими органами или инородным телом (частицами пищи, слизью и др.). Если такое прикрытие происходит вскоре после перфорации, наступает ограничение процесса и даже его самостоятельное излечение. Прикрытие прободного отверстия может быть кратковременным, продолжительным и постоянным.
Диагностика
Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.
При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.
Лабораторная диагностика
Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:
Пептическая язва пищевода
Язва пептическая пищевода — изъязвление стенки нижней части пищевода, обусловленное протеолитическим действием затекающего в пищевод желудочного сока. Во многих случаях сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) или с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
В настоящее время язва пищевода рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как осложнение рефлюкс-эзофагита или хиатальной грыжи (синоним ГПОД). Пептическая язва пищевода встречается в 25–30 раз реже пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Острые язвы пищевода возможны при патологической сухости слизистой оболочки пищевода (ксероз), медикаментозных аллергозах, микозах, вирусных инфекциях, кожных ожогах и болезнях центральной нервной системы. Эти язвы пищевода называются симптоматическими.
Пептические язвы чаще поражают лиц среднего и пожилого возраста, причем мужчины болеют в 4–5 раз чаще, чем женщины. Пептические язвы чаще единичны, иногда они множественные или сливные. Обычно язва вытянута по оси пищевода, хотя может выглядеть как локальный дефект по всей окружности. Длина язвы варьирует от 1 до 10 см.
После заживления истинной пептической язвы пищевода остается линейный или звездчатый рубец либо грубая дивертикулоподобная деформация стенки и сужение просвета (стриктура) пищевода. Обычно заживление продолжается от 1 до 3 мес. Встречаются и незаживающие хронические, часто рецидивирующие язвы. Симптомы пептической язвы пищевода напоминают клинику пептического эзофагита, осложненной хиатальной грыжи или язвы проксималыюго отдела желудка. Заподозрить пептическую язву крайне трудно, и диагноз, как правило, устанавливается при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.
Наиболее достоверные сведения приносят эндоскопия и множественная биопсия из краев язвы. Острая язва обычно круглая или овальная, с крутыми краями, покрыта белесоватым или зеленоватым налетом. Хроническая язва имеет ровное дно с плотными и неровными стенками, пологие края, гнойно-фибринозные налеты, очажки грануляций и рубцовых тканей. Для исключения малигнизации нужно брать биоптат из 4–6 участков края язвы. Зажившие язвы оставляют звездчатые рубцы, нежные линейные полоски рубцовой ткани или органические стриктуры. Пептическая язва и пептические стриктуры являются потенциально опасными онкологическими состояниями.
Лечение
Язву пищевода лечат так же, как рефлюкс-эзофагит и гастродуоденальные язвы. При развившейся стриктуре пищевода применяется бужирование; в случаях, не поддающихся консервативному лечению, и при осложнениях показано хирургическое вмешательство. Больные язвой пищевода подлежат диспансеризации аналогично больным гастродуоденальными язвами. Большое значение придается предотвращению рецидивов рефлюкс-эзофагита: правильному режиму питания, работы и отказу от вредных привычек.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Пептическая язва – это дефект слизистой оболочки желудка (желудочная язва) или начальных отделов двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), которая проникает за мышечную пластинку. Практически все язвы вызваны бактерией Helicobacter pylori или приемом НПВС. Типичные симптомы включают жгучую эпигастральную боль, которая обычно проходит после еды. Диагноз ставится на основании эндоскопии и анализа на Helicobacter pylori. Лечение включает в себя подавление выработки кислоты, эрадикацию H. pylori(если она присутствует), а также исключение негативного воздействия НПВС.
Размеры язв могут колебаться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Язвы отличаются от эрозий глубиной; эрозии более поверхностные и не проникают за мышечную пластинку слизистой оболочки. Язвы могут возникать в любом возрасте, включая ранний детский и детский, но наиболее часто – у взрослых среднего возраста.
Этиология
H. pylori и НПВС нарушают нормальную защиту и репарацию слизистой оболочки, делая ее более чувствительной к кислоте. H. pylori имеются у 50–70% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 30–50% больных с язвой желудка. После устранения инфекции H. pylori рецидив язвенной болезни наступает только в 10% случаев по сравнению с 70% рецидивов у больных, получавших лечение, направленное только на подавление выработки кислоты. За счет НПВС теперь относят > 50% случаев пептических язв.
Курение является фактором риска развития язв и их осложнений. Курение также нарушает заживление язвы и повышает частоту рецидивов. Риск увеличивается с числом выкуриваемых в день сигарет. Хотя алкоголь служит сильным стимулятором кислой секреции, нет определенной связи между небольшими количествами алкоголя и появлением язв или отсроченным заживлением. У очень небольшого числа больных имеет место гиперсекреция гастрина, вызванная гастриномой (синдром Золлингера-Эллисона).
У 50–60% детей, страдающих дуоденальной язвой, имеется отягощенный семейный анамнез.
Клинические проявления
Симптомы зависят от локализации язвы и возраста больного; большое число пациентов, особенно пожилого возраста, имеют небольшое число симптомов или не имеют их вообще. Наиболее частой является боль, часто локализованная в эпигастрии и уменьшающаяся после еды или антацидов. Боль описывается как жгучая или грызущая, иногда как чувство голода. Заболевание имеет хроническое и рецидивирующее течение. Характерные симптомы имеются лишь у половины пациентов.
Симптомы язвы желудка часто не имеют постоянной характеристики (например, иногда прием пищи усиливает, а не ослабляет боль). Это верно для язв пилорического канала, которые часто ассоциированы с симптомами стеноза (например, вздутие, тошнота, рвота), вызванного отеком и рубцовой тканью.
имеют склонность к более постоянной боли. Боль отсутствует при пробуждении пациента, возникает в середине утра и снимается едой, но возвращается через 2–3 ч после еды. Боль, от которой пациент просыпается ночью, – частый симптом дуоденальной язвы, который следует рассматривать как свидетельство этого заболевания. У новорожденных перфорация и кровотечение могут быть манифестацией дуоденальной язвы. Кровотечение может быть также первым распознанным признаком у детей раннего возраста, хотя повторяющаяся рвота или абдоминальная боль может служить ключом к диагнозу.
Диагноз пептической язвы можно заподозрить на основании анамнеза и подтвердить при эндоскопии. Эмпирическую терапию часто начинают до установления определенного диагноза. Однако процедура эндоскопии позволяет взять биопсию или цитологический соскоб щеткой из пораженных участков желудка и пищевода для дифференцирования простой язвы и язвенного рака желудка. Частота малигнизированной дуоденальной язвы чрезвычайно низка, поэтому биопсия дуоденальной язвы, в целом, неоправданна. Эндоскопия также может быть использована для окончательной диагностики инфекции H. pylori, наличие которой следует проверять в случае обнаружения язвы.
Гастрин-продуцирующую опухоль и гастриному следует заподозрить при наличии множественных язв, при атипичной локализации язв (например, постбульбарной), при их рефрактерности к лечению или при значимой диарее и потере веса. У таких пациентов следует определить уровень сывороточного гастрина.
Осложнения
Кровотечение
Кровотечение (от умеренного до тяжелого) служит наиболее частым осложнением язвенной болезни. К симптомам относятся гематемезис (рвота алой кровью или «кофейной гущей»); кровавый стул (гематохезия) или черный дегтеобразный стул (мелена); слабость, ортостатический коллапс, обморок, жажда и потливость, вызванные потерей крови.
Язвенная перфорация желудка
Пептическая язва может пенетрировать через стенку желудка. Если адгезия препятствует подтеканию в перитонеальную полость, то открытого проникновения не возникает, а возникает ограниченная перфорация. Кроме того, язва может пенетрировать в двенадцитиперстную кишку и проникать в смежное замкнутое пространство (сальниковую сумку) или другие органы (например, поджелудочную железу, печень). Боль может быть интенсивной, постоянной, иррадиировать за пределы живота (обычно в спину, если боль вызвана пенетрацией язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу) и изменяется при изменении положения тела. Обычно для подтверждения диагноза нужны КТ и МРТ. При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется хирургическое лечение.
Свободная перфорация
Язвы, которые проникают в перитонеальную полость без ограничения адгезией, обычно расположены на передней стенке двенадцатиперстной кишки или реже желудка. Развивается клиническая картина острого живота. Боль в эпигастрии внезапная, интенсивная, продолжительная, быстро распространяется по животу, часто становясь выраженной в правом нижнем квадранте, иногда иррадиирует в одно или оба плеча. Обычно пациент лежит неподвижно, т.к. даже глубокое дыхание усиливает боль. Пальпация живота болезненна, выражены перитонеальные симптомы, мышцы брюшной стенки напряжены (как доска), кишечные шумы снижены или отсутствуют. Может развиться шок, признаками которого служат увеличение частоты пульса, снижение АД и уменьшение выделения мочи. Симптомы могут быть менее выраженными у пожилых или умирающих пациентов, а также у лиц, принимающих глюкокортикоиды или иммунодепрессанты.
Обструкция привратника желудка
Сужение может быть вызвано рубцами, спазмом или воспалением, связанным с язвой. Симптомы включают повторяющуюся рвоту большого объема, более часто возникающую в конце дня и спустя 6 ч после последнего приема пищи. Потеря аппетита с постоянным вздутием или переполнением после еды также характерна для стеноза выходного отдела желудка. Длительная рвота может вызвать потерю веса, дегидратацию и алкалоз.
Если, исходя из истории болезни, предполагается наличие стеноза, подтвердить удержание пищевых масс в желудке можно с помощью физикального осмотра, аспирации содержимого желудка или рентгенологического исследования. Если желудочный аспират показывает выраженную задержку, следует освободить желудок и выполнить эндоскопию или рентгенологическое исследование для определения места, причины и степени обструкции.
Отек или спазм, вызванные активной язвой пилорического канала, лечатся желудочной декомпрессией назогастральным зондом и кислотосупрессией (например, внутривенное введение H2-блокаторов или ингибиторов протонного насоса). Дегидратация и электролитные нарушения в результате длительной рвоты или продолжительной назогастральной аспирации следует активно выявлять и корректировать. Прокинетические препараты не показаны. Обычно обструкция разрешается через 2–5 дней лечения. Длительная обструкция может быть результатом формирования рубцов и ликвидируется с помощью эндоскопической пилорической баллонной дилатации. В отдельных случаях хирургия необходима для разрешения стеноза.
Лечение
· Эрадикация H. pylori (если она присутствует)
· Препараты, подавляющие выработку кислоты
Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки требует эрадикации H. pylori при их наличии. Для дуоденальных язв особенно важно подавить ночную кислотную продукцию. Методы для снижения кислотной продукции включают целый ряд лекарственных средств, каждое из которых эффективно, но отличается по цене, продолжительности лечения и удобству дозирования. Кроме того, могут быть назначены препараты с эффектом защиты слизистой оболочки.
Что такое пептическая язва
(Окончание. Начало в № 32 от 12.08.2021.)
Пептическая язвенная болезнь
Пациенты с гигантскими язвами желудка (более 3 см) (рис. 2) — обычно лица преклонного возраста, могут иметь атипичные симптомы, включающие анорексию и потерю веса. У них часто наблюдается агрессивное течение заболевания с высокой частотой кровотечения и высокой смертностью по сравнению с малыми язвами.
Рис. 2. А — гигантская доброкачественная язва у пациентки 78 лет. Б — исследование с метиленовым синим + эспумизан. В — две гигантские язвы желудка с имевшим место кровотечением
Рис. 3. Гигантская язва луковицы дуоденум. Гигантские язвы дуоденум (рис. 3) (более 2 см) также имеют высокую частоту осложнений, включая кровотечение, пенетрацию и перфорацию. Верхняя эндоскопия имеет преимущества в диагностике гигантских язв желудка перед рентгенологическим исследованием. Могут быть пропущены гигантские язвы дуоденум, которые из-за больших размеров можно принять за луковицу двенадцатиперстной кишки, псевдодивертикул или истинный дивертикул луковицы дуоденум. Эндоскопия также важна для исключения злокачественности и редких причин гигантских язв, в том числе болезни Крона, эозинофильного гастроэнтерита, ишемии, может потребоваться для лечения осложнений, ассоциированных с гигантскими размерами. Данной категории пациентов необходимы контрольные эндоскопии для документирования заживления, основанные на повышенной частоте осложнений, связанных
с такой патологией.
Рефрактерными считаются язвы, не заживающие в течение 8–12 недель антисекреторной терапии (Netchvolodoff C. V., 1993). Обусловлены персистирующей инфекцией Н. рylori, продолжением применения НПВС, гигантскими размерами язвы, требующими большего времени для заживления, раком, толерантностью или резистентностью к медикаментам или гиперсекреторным состоянием. Контрольные эндоскопии продолжаются до тех пор, пока не будет документировано заживление или пока не будет определена этиология (Н. рylori, НПВС, высокий уровень гастрина, ишемия). Терапия рефрактерных язв включает лечение причины и длительный прием стандартных доз ИПП.
H. pylori и НПВС — подавляющие причины ПЯБ жителей в Европе, Азии, Австралии и некоторых популяций в США.
Ряд менее распространенных факторов, ответственных за оставшиеся случаи:
Другие препараты кроме НПВС
Ряд препаратов вызывают или усугубляют ЖКК, язвенную болезнь — и этот список растет. Роль НПВС хорошо известна, однако они также повышают токсичность ряда других препаратов.
Ацетаминофен. Как правило, риск был увеличен только в дозах от 2 до 3 г в день или выше. Он также повышался с комбинацией НПВС плюс высокие дозы ацетаминофена по сравнению только с ацетаминофеном (Rahme E. et al, 2008).
Бисфосфонаты. Риск существенно увеличивался с одновременным применением НПВС.
Глюкокортикоиды. Несмотря на споры на протяжении многих лет, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что одни глюкокортикоиды не связаны с увеличением риска ПЯБ.
Клопидогрель. Антитромбоцитарный агент клопидогрель является существенным фактором риска для ЖКК, особенно у пациентов с предшествующим риском кровотечения или при приеме низких доз аспирина или НПВС.
Сиролимус. Сиролимус был связан с агрессивной язвенной болезнью у пациентов, подвергающихся трансплантации (Smith A. D. et al, 2002).
Химиотерапия. Некоторые формы химиотерапии были связаны с ПЯБ.
Гормональные или медиатор-индуцированные, в том числе вторичные гиперсекреторные состояния
Синдром Золлингера-Эллисона — редкая нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы или дуоденум, состоящая из триады: 1) гиперсекреция желудочной кислоты; 2) гипергастринемии в сыворотке натощак; 3) закономерная скоротечная ПЯБ с диареей (Metz D. C., Jensen R. T., 2008). Некоторые пациенты с синдромом Золлингера-Эллисона имеют более тяжелые или осложненные симптомы ПЯБ, чем пациенты с идиопатическим изъязвлением (к примеру, у 7 % перфорация (Waxman I. et al, 1991)).
С повсеместной доступностью ИПП многие пациенты лечатся эмпирически, что приводит к снижению симптомов, но теряется время для возможности поставить диагноз до развития метастатической болезни. В старых исследованиях показано, что среднее время для диагноза после появления симптомов было больше 6 лет (Stage J. G., Stadil F., 1979). В недавнем исследовании выявлено снижение частоты диагноза синдрома Золлингера-Эллисона как возможное последствие ранней эмпирической терапии ИПП (Corleto V. D. et al, 2001).
Как сказано выше, основная опасность позднего диагноза синдрома Золлингера-Эллисона, несмотря на контроль гормонального синдрома, состоит в том, что такие пациенты имеют значительный риск прогрессии опухоли с развитием метастазов и последующего негативного исхода. Установлено, что ранняя диагностика и оперативное вмешательство приводят к положительному исходу у 30–40 % пациентов (Norton J. A., Waxman I. et al, 1991). Пациенты, которые подверглись хирургической резекции с нормализацией биохимических анализов, получили 90 % шанс на выздоровление в течение 3 лет наблюдения (Fishbeyn V. A. et al, 1993).
Эндоскопические признаки у пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона могут включать гипертрофию складок в результате длительной стимуляции кислотопродуцирующей слизистой гастрином, карциноидные опухоли желудка (тип II) при МЕН-1 синдроме и прямую визуализацию гастриномы дуоденум (Wilcox C.M. et al, 2011). Однако отсутствие таких признаков обычное явление. Кроме этого карциноиды желудка (тип I) также возникают в атрофическом гастрите, а гипертрофия складок — при Н. рylori и других инфильтративных состояниях. Следовательно, эндоскопические признаки не всегда бывают полезными в дифференциации синдрома Золлингера-Эллисона от других причин пептического изъязвления или гипергастринемии.
Хотя язвы, ассоциированные с гастриномой, могут быть неотличимы от обычных пептических язв, некоторые признаки должны вызвать подозрение (табл. 3).
Таблица 3. Особенности, связанные с ПЯБ у пациентов с гастриномой.
Системный мастоцитоз характеризуется инфильтрацией тучными клетками многих тканей и симптомами приливов, зуда, боли в животе и диареи (Cherner J. A. et al, 1988; Jensen R. T., 2000). Диспепсия, дуоденальные язвы и тяжелый дуоденит возникают в 30–50 % случаев и могут быть связаны с гиперсекрецией базальной кислоты, иногда напоминая гастриному (Cherner J. A. et al, 1988).
Карциноидный синдром. Существует ассоциация карциноидного синдрома с язвенной болезнью, что, вероятно, связано с эктопированной продукцией гистамина (Wareing T. H., Sawyers J. L., 1983).
Базофилия при миелопролиферативных заболеваниях. Гиперсекреция кислоты, увеличение риска пептической язвы и повышенные концентрации в сыворотке крови гистамина отмечаются при миелопролиферативных расстройствах, связанных с базофилией, таких как базофильная лейкемия и хронический миелоидный лейкоз с выраженной базофилией (Anderson W. et al, 1988).
Гиперфункция антральных G-клеток. Представляется вероятным, что гиперфункция антральных G-клеток обычно отражает преувеличенное реагирование на гипергастринемию, индуцированную H. pylori, являющуюся частью спектра H. pylori-ассоциированных язв ДПК.
Другие инфекции
Вирус простого герпеса типа 1. Возможное участие вируса простого герпеса типа 1 у пациентов с ПЯБ было отмечено по причине увеличения частоты анти-HSV-1 антител (Lohr J. M. et al, 1990), а также обнаружения ДНК и белка, специфического для вируса простого герпеса типа 1, в слизистой оболочке по краю язв у небольшого количества пациентов (Lohr J. M. et al, 1990; Kemker B. P. et al, 1992).
Цитомегаловирус. Был связан с ПЯБ у пациентов с ослабленным иммунитетом, у которых может вызвать неглубокие язвы желудка и пищевода.
Редкие инфекции. Несколько других очень редких грибковых, паразитарных и микобактериальных инфекций могут также вызывать гастродуоденальную язву и заслуживают рассмотрения при H. pylori-негативных и НПВС-негативных язвах.
Механические причины
Дуоденальная непроходимость. Необычные причины язв связаны с различными аномалиями двенадцатиперстной кишки, в том числе с врожденными мембранами, гипертрофическим пилорическим стенозом, кольцевидной поджелудочной железой. Дуоденальные язвы при таких состояниях могут присутствовать в младенчестве или детстве, но могут также возникнуть в подростковом возрасте или во взрослом периоде жизни.
Сосудистые причины
Кровоток имеет решающее значение для целостности слизистой. Хотя ишемия гастродуоденальной слизистой редка из-за богатой васкуляризации, сосудистая недостаточность, связанная с артериальным снабжением, редко присутствует при язвенной болезни, которая не связана с инфекцией H. pylori или использованием НПВС (Patel V. K. et al, 2005). Некоторые больные жалуются на типичную язвенную боль, в то время как другие могут отмечать симптомы, предполагающие мезентериальную стенокардию с болью после еды. Эндоскопия способна выявить множественные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Хроническая мезентериальная ишемия представляет собой «абдоминальную стенокардию», характеризующуюся генерализованной постпрандиальной абдоминальной болью продолжительностью до 3 часов, а также потерей веса. Среди причин, приводящих к поражению висцеральных сосудов, ведущее место принадлежит атеросклерозу (50–80 %) и неспецифическому аортоартерииту (20–30 %) (Логинов А. С., Звенигородская Л. А., 2000).
Боль в животе возникает через 20–30 минут после приема пищи, продолжается до 2–3 часов и зависит не от состава, а от объема съеденного. Это приводит к боязни приема пищи (ситофобия) и, как следствие, к прогрессирующему похуданию (Haberer J. et al, 2004).
Радиационная терапия
Кишечные язвы могут возникать после абдоминальной лучевой терапии во второй части двенадцатиперстной кишки, особо чувствительной к радиационному повреждению. Гастродуоденальные язвы также появляются после радиоэмболизации, которую применяют для лечения опухолей печени, с частотой от 3 % до 5 %. Боли в животе, тошнота, рвота и анорексия — симптомы этого осложнения (Naymagon S. et al, 2010).
Воспалительные и инфильтративные заболевания
Саркоидоз. Саркоидоз в ЖКТ чаще всего поражает желудок, почти всегда происходящее связано с болезнью легких (Fireman Z. et al, 1997; Farman J. et al, 1997). Изъязвления, напоминающие ПЯБ, могут произойти с расширением складок слизистой оболочки.
Болезнь Крона. Болезнь Крона желудка и/или двенадцатиперстной кишки обнаруживается нередко (Oberhuber G. et al, 1998), но только иногда имеет клиническое проявление. Патология представлена обструкцией, язвами, свищами или кровотечением (Yamamoto T. et al, 1999).
Другие гастроэнтериты. Пептические язвы, в том числе перфоративные, могут возникнуть в связи с эозинофильным гастроэнтеритом (Siaw E. K. et al, 2005).
Иные идиопатические причины. Небольшая часть язв не связана с какой-либо признанной причиной. В эту категорию входят язвы, которые сохраняются после успешного лечения инфекции H. pylori. Один из возможных этиологических факторов заслуживает рассмотрения. Хорошо известно, что у части популяции после повреждения кожи или абдоминальной хирургии развивается интенсивное рубцевание (келоиды). Плотные рубцы также обнаруживаются в ассоциации с некоторыми пептическими язвами и могут мешать нормальному заживлению, предотвращая рост новых кровеносных сосудов. Неизвестно, отражает ли это конкретные патогенные факторы или это индивидуальные вариации в ответ на хроническое повреждение.
Язвы — следствие сопутствующих заболеваний
Давно высказывалось подозрение, что ПЯБ связана с другими медицинскими состояниями (Lamgman M. J., Cooke A. R., 1976). Тем не менее существование, механизмы и последствия этих сочетаний остаются спорными.
Циррозы. Распространенность ПЯБ значительно увеличивается у пациентов с циррозами (распространенность в диапазоне от 10 % до 49 %) (Siringo S. et al, 1995). Механизм связи ПЯБ с циррозом неизвестен. Прием алкоголя объяснением не является, так как нет никаких убедительных доказательств, что алкоголь сам по себе служит фактором риска пептической язвы, а ассоциация очевидна для всех форм цирроза печени. Класс по Чайлд-Пью выступает фактором риска (Kamalaporn P. et al, 2005).
Заболевания почек. Распространенность ПЯБ при хронической почечной недостаточности спорная. Возможно, повлияли состояние и сопутствующие заболевания пациента, в том числе лечение НПВС, антиагрегантами, антикоагулянтами, и, вероятно, инфекция H. pylori.
Трансплантация органов. ПЯБ остается серьезной причиной осложнений трансплантации, вызванных несколькими факторами, в том числе иммуносупрессией, применением глюкокортикоидов и цитомегаловирусной инфекцией (Benoit et al, 1993; Troppmann C. et al, 1995). Сиролимус может быть важным фактором риска (Smith A. D. et al, 2005). Будет ли перед трансплантацией скрининг язвенной болезни полезным, неясно (Reese J. et al, 1991). Необходим тщательный анамнез симптомов кандидата и предшествующей язвенной болезни, оценка H. pylori-статуса (и лечения антибиотиками). Верхняя эндоскопия — для пациентов с предшествующим анамнезом язвы или для тех, кто пролечился от H. pylori, чтобы подтвердить отсутствие язв и H. pylori.
Хроническая обструктивная болезнь легких. Связь между ХОБЛ и язвенной болезнью подозревалась в течение многих лет. Частота ХОБЛ у больных с ПЯБ выше в 2–3 раза, чем в общей популяции, а пептические язвы как желудка, так и ДПК возникают до 30 % случаев у пациентов с хроническим заболеванием легких (Langman M. J., 1976; Kellow J. E. et al, 1986; Stemmermann G. N. et al, 1989).
Ревматические заболевания. Распространенность ПЯБ заметно возрастает у больных с ревматической болезнью в связи с использованием НПВС. Было подсчитано, что наивысшая распространенность язв у больных на длительном лечении НПВС приблизительно 20 % (Hawkey C. J. et al, 1997). Тем не менее многие из этих язв выявлены эндоскопически и не будут проявляться клинически. По этой причине следует уделять внимание профилактике (например, с ИПП или мизопростолом), но только у больных группы высокого риска.
Ишемическая гастродуоденопатия
Желудочная ишемия, проявляющаяся как язва желудка, может быть результатом локализованной или диффузной сосудистой недостаточности, вызванной системной гипотензией, васкулитами, диссеминированным тромбоэмболизмом (Tang S. et al, 2014), стрессовыми повреждениями из-за ожогов, шока или сепсиса (Thomas M., 2003). Среди причин, приводящих к поражению висцеральных сосудов, ведущее место принадлежит атеросклерозу (50–80 %) и неспецифическому аортоартерииту (20–30 %) (Логинов А. С., Звенигородская Л. А., 2000; Ойноткинова А. Ш., Немытин Ю. В., 2001; Сохач А. Я., 2007; Яковлев В. М. и др., 2009).
Острая мезентериальная ишемия
Резкая остановка кровотока в брыжеечных сосудах приводит к острой ишемии. Процесс может быть вызван эмболом, тромбозом артерий или вен, спазмом сосудов или васкулитом. Эмболическая окклюзия верхней брыжеечной артерии возникает в более чем половине всех случаев (Brandt L. J., Boley S. J., 2000). Большинство эмболов происходят из сердца и потенцируются аритмией сердца или снижением систолической функции, вызванной ишемической болезнью сердца (табл. 4).
Таблица 4. Причины острой мезентериальной ишемии.
Для диагностики острой мезентериальной ишемии применяется несколько техник визуализации, включающих обзорную рентгенографию, доплеровское УЗИ, КТ и МРТ. К сожалению, такие методы для точного диагноза недостаточно специфичны и чувствительны (Lefkovitz Z. et al, 2002). Мезентериальная ангиография — стандартный тест для диагностики окклюзионной артериальной мезентериальной ишемии. Его чувствительность и специфичность 75–100 % и 100 % соответственно (Walker J. S., Dire D. J., 1996). Кроме диагностической возможности ангиография имеет потенциал для лечения.
Рис. 4. Эндоскопическая картина дуоденум при острой мезентериальной ишемии. ЭГДС выявляет отечную, изъязвленную и некротическую слизистую постбульбарного отдела дуоденум с протеканием крови из этих мест, предполагающих гастроинтестинальную ишемию (рис. 4). Возможно сочетанное поражение антрума желудка.
Для диагностики острой хирургической патологии живота в течение нескольких десятилетий применяется лапароскопия. Диагностическая лапароскопия в половине случаев позволяет избежать ненужной операции. Кроме того, лапароскопия может применяться как second-look процедура для состояния кишечника после резекции или тромболизисной терапии. Хотя лапароскопия хорошо переносится даже тяжелыми пациентами, потенциально побочные эффекты оперативно наложенного пневмоперитонеума, требующегося для исследования, ограничивают ее применение у пациентов с сердечной и дыхательной недостаточностью. Другое ограничение заключается в невозможности визуализировать слизистую кишечника, особенно в ранней стадии ишемии. В то время как верхняя и нижняя лапароскопия позволяет оценить перфузию слизистой.
Главное ограничение эндоскопии — невозможность точной оценки глубины поражения кишечника. Несмотря на это, лапароскопия и эндоскопия продолжают играть важную роль в диагностике мезентериальной ишемии.
Капсульная эндоскопия предпочтительна в диагностике ишемических расстройств, хотя современных доказательств применения недостаточно для назначения теста первым методом выбора. Эндоскопический спектр ишемии кишечника включает отек, язвы с сегментальным, циркулярным проявлением (Katsinelos P. et al, 2008). Однако капсульная эндоскопия имеет ряд недостатков: исследование занимает много времени, невозможно точно локализовать патологию, взять биопсию, провести лечение. Таким образом, с внедрением новых технологий открываются новые горизонты применения капсульной эндоскопии в клинической практике, особенно в диагностике и, вероятно, в лечении ишемических кишечных расстройств.
Другие причины острой абдоминальной боли
Острая сильная боль может быть вызвана расслоением или разрывом аневризмы, которая должна быть исключена у пациентов с сосудистыми заболеваниями или при наличии признаков шока, особенно если боль отражается или исходит из спины.
Заболевания сердца и легких, включая острую ишемию миокарда, перикардит, пневмонию нижней доли и плеврит, также следует держать в уме. Боль в левом подреберье может быть вызвана патологией селезенки, такой как инфаркт или абсцесс, и отмечается при миелопролиферативных заболеваниях, серповидно-клеточной анемии или острой инфекции (к примеру, вирус Эпштейна — Барр или малярия).
Острый гепатит — редкая причина острой боли (будут другие симптомы). При хроническом вирусном гепатите или циррозе, гепатоцеллюлярной карциноме и/или тромбозе портальной вены боль обычно хроническая.
Тромбоз печеночных вен или нижней полой вены — синдром Бадда-Киари часто ассоциируется с миелопролиферативными синдромами, состояниями гиперкоагуляции или злокачественностью — причины боли в правом верхнем квадранте, асцита и патологических печеночных тестов. УЗИ с доплером печеночных вен может помочь в диагностике.
Другие редкие причины острой боли в животе включают Herpes zoster, гематологические факторы, как пурпура Шенлейн-Геноха или острая лейкемия, или проявления системных заболеваний, в том числе порфирии, сахарного диабета.