Что такое перемежающаяся хромота симптомы лечение

Хроническая ишемия нижних конечностей (перемежающаяся хромота)

Хроническая ишемия нижних конечностей (перемежающаяся хромота)

Термином перемежающаяся хромота (ПХ) обозначают состояние, характеризующеес я болью и спазмом мышц ягодиц бедра и голени, возникающее после физической нагрузки (ходьбы или бега). Около полумиллиона человек в России (6-7%) страдает симптомами перемещающейся хромоты. В возрасте старше 70 лет количество больных удваивается. ПХ может встречаться на одной или обеих ногах, что обусловлено степенью поражения артерий на той или иной стороне. Боль появляется во время или после ходьбы и исчезает при остановке и отдыхе. Степень выраженности ПХ варьирует от слабых симптомов до резкой инвалидизации. ПХ или хроническая ишемия нижних конечностей вызвана атеросклеротичес ким поражением крупных артерий с нарушением в них кровотока. Атеросклеротичес кие бляшки, постепенно перекрывающие просвет сосудов, вызывают блокаду кровотока с развитием симптомов ПХ. Бляшки могут располагаться в сосудах брюшной полости, таза, бедра и голени. ПХ или хроническая ишемия нижних конечностей может прогрессировать в развитие критической острой ишемии нижних конечностей с развитием смертельных осложнений.

Симптомы

боль в мышцах ягодиц, бедра и голени, возникающая при ходьбе

утомляемость и жжение в мышцах ягодиц, бедра и голени, возникающие при ходьбе

Факторы риска Факторы риска возникновения ПХ те же, что и возникновения и прогрессирования общего атеросклероза с образованием бляшек

сидячий образ жизни

высокий уровень холестерина крови

повышенный уровень АД

наследственность по атеросклерозу или ПХ

Диагностика

Лечащий доктор устанавливает диагноз ПХ, используя следующие методы

расчет лодыжечно-плечев ого индекса – разницы АД на голени и на плече

УЗИ- исследование артерий

Магнитно-резонан сная ангиография артерий – проводится в Клинике «АНДРОМЕДА» для определения кровотока в магистральных сосудах

Лечение

Лечение начальных проявлений ПХ фокусируется на мероприятиях, снижающих развитие атеросклероза

Прогулки пещком не менее 30 минут в день

Мероприятия и прием препаратов (статинов), направленные на снижение уровня холестерина в крови

Прием медикаментов для профилактики и лечения стенокардии

Диета со сниженным содержанием жиров

Препарат для лечения ПХ – цилостазол

Однако при прогрессировании симптоматики необходимо прибегать к инвазивным вмешательствам. Эндоваскулярные методы – миниинвазивные способы лечения в условиях сосудистого центра. Они представляют собой внутрисосудистое вмешательство – проводится введение катетера по игле в артериальную систему и специальное устройство подводится непосредственно к атеросклеротичес кой бляшке

Ангиопластика – раздувание просвета сосуда баллоном, наполненным изотонической жидкостью

«Режущий» баллон – в баллоне содержатся мини-лезвия для разрушения бляшки

Крио-баллон – баллон вместо изотонической жидкости наполняется крио-газом, который холодом разрушает атеросклеротичес кую бляшку

Стентирование – введение в артерию саморасширяющейс я металлической проволочной трубки для поддержания просвета сосуда в раскрытом состоянии

Лазерная атерэктомия – бляшки выпариваются лазером внутри сосуда

Прямая атерэктомия – непосредственное иссечение бляшки вращающимися лезвиями внутри просвета артерии

Восстановление после этих процедур происходит в течение 1-2 дней, и пациент возвращается к обычной жизни.

Источник

Перемежающаяся хромота

Признаки

Долгое время опасная болезнь не проявляет себя, процессы протекают медленно, что и приводит к запущенной стадии. Поэтому крайне внимательно ознакомьтесь со своеобразными симптомами и не относитесь к ним пренебрежительно.

Боль может быть жгучей или пульсирующей, острой или ноющей, концентрироваться в пальцах, икрах, бедрах. Чувство дискомфорта заставляет человека хромать и делать частые остановки во время ходьбы.

Причины

К сожалению, многие болезни возникают из-за неправильного образа жизни. Чаще всего в перемежающейся хромоте нужно упрекать не экологию и наследственность, а собственные дурные привычки.

В конечном итоге всё это приводит к заболеваниям:

Вторичные проявления хронических болезней сосудов ног могут выражаться как проблемы кардиологического характера и нарушения в питания мозга.

Обращайтесь к медикам

Если вы заметили у себя признаки перемежающейся хромоты – как можно скорее обращайтесь к специалистам. Зачастую нашему врачу достаточно одних лишь ваших устных описаний симптомов, чтобы поставить правильный диагноз. Для получения же развернутой картины заболевания назначаются:

Перечисленные методы дают возможность установить точное место закупорки сосуда и протяженность пораженного участка.

Перемежающуюся хромоту лечить нужно срочно! Другого мнения в данном вопросе быть не может, так как возникновение ее запущенной формы (гангрены) грозит вам ампутацией. И не забывайте об инфаркте и инсульте, несущих прямую угрозу жизни.

Наши врачи обладают большим опытом в борьбе с этим симптомокомплексом. После полного обследования вам сделают необходимые назначения:

Наиболее эффективный в вашем случае способ определит только узкий специалист по данному заболеванию.

А вы можете помочь доктору, следуя его рекомендациям. Только такой подход даст возможность победить болезнь.

Источник

Нейрогенная хромота

В данном разделе мы рассмотрим нейрогенную хромоту связанную только с поражением поясничного отдела позвоночника (к примеру грыжа шейного, грудного отдела позвоночника с миелопатией также могут вызвать синдром перемежающей нейрогенной хромоты).

Какие жалобы предъявляет пациент с перемежающей нейрогенной хромотой? Какие основные симптомы?

Синдром перемежающейся хромоты характеризуется появлением слабости в ногах при ходьбе на определённое расстояние ( так же симптомы могут вызываться тяжелой физической работой, наклоне в больную сторону, переразгибанием позвоночника), в большинстве случаев сопровождается неприятными ощущениями (чувство ползания мурашек, температурных гипер,-гипостезий), болями. Расстояние, при котором появляются боли в ногах, может быть разным – от 100 метров и более. Для купирования нейрогенной хромоты больному обычно требуется не только прекратить ходьбу, но и одновременно принять специфическую позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах и наклоном туловища вперед. Чаще возникает у мужчин от 40 лет, у женщин от 50 лет, но может быть и ранее в зависимости от причин вызвавших сдавление нервной ткани. Чисто двигательный вариант перемежающей нейрогенной хромоты встречается по данным разных авторов от 20% до 40% случаев. Обычно сочетается с рефлекторными болевыми, корешковыми или спинальными нарушениями (боли с характерной иррадиацией, недержание мочи и кала, приапизм).

Виды перемежающей хромоты:

1)нейрогенная (первоначально радикулоишемия, позже присоединяется дегенерация нервной ткани)

2) Сосудистая (наиболее частая причина облитерирующий эндартериит, атеросклероз). Отличительными чертами нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромоты от хромоты при сосудистой патологии является наличие беспокоившей ранее боли в пояснице, диагносцированная межпозвонковая грыжа, врожденный, приобретенный стеноз спинномозгового канала, боль в ногах провоцируется стоянием и ходьбой, боль проходит в положении с согнутой поясницей (при наклоне вперёд), сохранена пульсация на a.dorsalis pedis et a.tibialis posterior, плече-лодыжечный индекс равен 1-1,29 либо пограничный 0,91-0,99, Допплер-УЗИ и т. д. Не стоит забывать о возможной комбинации разных заболеваний.

По анатомическим критериям выделяют:

1) центральный стеноз – уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до дужки у основания остистого отростка; до 12 мм – относительный стеноз, 10 мм – абсолютный стеноз.

2) латеральный стеноз – сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.

3) комбинированный стеноз.

Какие причины возникновения перемежающей нейрогенной хромоты?

Предпосылки развития нейрогенной перемежающей хромоты следующие: стеноз позвоночного канала (врожденный/приобретенный, фиксированный/динамический, моносегментарный/полисегментарный), спондилолистез, остеохондроз, спондилоартроз, оссифицикация связок, межпозвонковые грыжи, утолщение дуг позвонков (синдром Вербиста), гипетрофия желтой связки, артерио-венозные мальформации, опухоли спинного мозга, варикоз вен позвоночника.

Причины. В основе патогенетического механизма лежит транзиторная ишемия спинного мозга или его пояснично-крестцовых корешков в следствии повышенных метаболических потребностях при движениях с одновременно нарушенным сосудистым снабжением корешков в результате их сдавления окружающими тканями. Свою роль также вносят ангиоспазм, венозная и ликворная гипертензия в позвоночном или корешковом канале.

Производящие факторы. Не всегда, особенно в начале заболевания, пациент испытывает боли. Чаще всего они вызываются определенным положением тела, а именно при переходе в вертикальное положение с разгибанием туловища во время ходьбы и стоянием. Обратным достигается уменьшение болей: сгибание позвоночника — выпрямление лордоза, наклон в здоровую сторону, остановка для отдыха.

Как диагностировать синдром перемежающей нейрогенной хромоты?

По сути, синдром перемежающей нейрогенной хромоты выставляется клинически. С помощью инструментальных методов обследования устанавливается этиология, определяется уровень поражения, устанавливаются показания для консервативного или хирургического методов лечения.

Рентгенологическая диагностика — обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела (функциональные спондилограммы для определения стабильности повреждения), на которых может быть обнаружен спондилолистез, остеохондроз, спондилоартроз, выраженное сужение СМК, переломы позвонков.

Компьютерная томография — помимо данных полученных при рентгенографии, используется для определения размеров спинномозгового канала, структур позвонков, грыж, переломов, патологических переломов.

Миелография — для определения сужение просвета спинномозгового канала, блока продвижения рентгенконтрастного вещества.

Магнитно-резонансная томография. Используется для визуализации мягкотканных образований (например грыжа диска, спинной мозг, корешки, связки).

Методы использующиеся реже:

Селективная ангиография, венография, ЭМГ, велосипедная проба (пациент с нейрогенной хромотой может, но не всегда, заниматься гораздо дольше, чем с сосудистой патологией.

Какие основные методы лечения перемежающей нейрогенной хромоты?

Консервативный метод лечения включает в себя прием нестероидных противовоспалительных препаратов при обострении, препаратов снимающих отек, тонизирующих сосуды. Также применяется физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру.

Важен отказ пациента от тяжелой физической нагрузки, прием препаратов согласно предписанием врача.

Как правило консервативное лечение проводится пациентам с легким и умеренно выраженным синдромом перемежающей хромоты в течение 1-3 месяцев. При неэффективности консервативного лечения, грубых изменениях по данным КТ, МРТ, при согласии пациента проводится оперативное лечение.

Оперативное лечение. Подготовка к оперативному лечению выполняется согласно протоколам.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента на операционном столе определяется планируемой операцией. Вид операции определяется для каждого пациента индивидуально, в зависимости от причины вызвавшей патологию. Главной целью операции является декомпрессия невральных структур, которая хорошо определяется при МРТ исследовании. Приведем наиболее часто использующиеся приемы:

Задний доступ с удалением дужек на пораженных уровнях и прилегающую желтую связку, при необходимости дополняется фораминотомией, (частичной резекции верхнего суставного отростка при компремировании им корешка), с транспедикулярной фиксацией (с использованием штанг, поперечной балки для прочности конструкции, с дистракцией так и без нее) со спондилодезом если есть показания или без нее. Дискэктомия с имплантацией кейджа (как металлическим из титана, так и полимерным), как передним доступом так и задним, эндоскопически, ляминопластика.

Как до так и после операции пациенту проводится консервативное лечение целью которого является коррекция сопутствующей патологии, снятия отека корешков спинного мозга, профилактика инфекции.

Как вести себя после операции?

После оперативного лечения пациент находится на стационарном лечении до стабилизации состояния. После выписывается на амбулаторное лечение. Пациенту рекомендуют носить корсет на поясничный отдел позвоночника в течении 3 месяцев после операции постоянно, затем при физической нагрузке до 6-8 месяцев со дня операции. Пациенту нельзя длительно сидеть, можно стоять, лежать. Обучается специальным приемам для разгрузки поясничного отдела позвоночника при переходе от положения лежа в положение стоя (для обеспечения меньшей нагрузки на конструкцию). Ходить пациенты начинают на 2-3 день после операции. Желательно сбросить вес как до операции так и не набирать его после операции.

После выписки контрольные осмотры проводятся через 1, 3, 6 месяцев и 1 год после операции с контрольными рентгенограммами. Все это время до выявления клинических и рентгенологических признаков спондилодеза на уровне хирургического вмешательства пациенту проводится медикаментозная терапия, ФТЛ, реабилитация под контролем невролога, проводится реабилитация.

Все статьи, представленные на сайте, опубликованы исключительно для ознакомления с информационными целями и только для врачей.

Перед тем, как использовать полученную на сайте информацию, обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Источник

Лечение пациентов с перемежающейся хромотой с позиций доказательной медицины

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Введение Перемежающаяся хромота – состояние, которое возникает на фоне окклюзионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей. Пациенты описывают ее как боли, судороги, усталость, чаще всего в икроножных мышцах, при физической нагрузке. Типичная картина: больной может пройти 100 м, после чего у него появляются боли в икроножных мышцах ноги, которые вынуждают его остановиться. Кратковременный отдых уменьшает или купирует боли, и человек может продолжать свой путь. Перемежающаяся хромота – часть более обширного симптомокомплекса «ишемии нижних конечностей».

Перемежающаяся хромота – состояние, которое возникает на фоне окклюзионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей. Пациенты описывают ее как боли, судороги, усталость, чаще всего в икроножных мышцах, при физической нагрузке. Типичная картина: больной может пройти 100 м, после чего у него появляются боли в икроножных мышцах ноги, которые вынуждают его остановиться. Кратковременный отдых уменьшает или купирует боли, и человек может продолжать свой путь. Перемежающаяся хромота – часть более обширного симптомокомплекса «ишемии нижних конечностей».
По принятой в России классификации А.В. Покровского (1976) [1], ишемия нижних конечностей подразделяется на 4 степени. I степень: у пациента есть поражение артерий нижних конечностей, но болей или дискомфорта нет или они возникают при прохождении более 1000 м. II степень делится на 2: IIа и IIб. Разница в дистанции ходьбы без болей (дистанция безболевой ходьбы (ДБХ)): при IIа степени больные проходят от 200 до 1000 м, а при IIб это расстояние – менее 200 м. Следующие степени ишемии – III и IV – в связи с тем, что без надлежащего лечения приводят к потере конечности, обычно объединяются под термином «критическая ишемия». III степень – присоединяются постоянные боли в ногах в покое, требующие регулярного обезболивания. IV степень – финал заболевания – появляются трофические язвы на ногах или гангрена.
Клинические классификации нужны для облегчения процесса выработки тактики лечения. Эта классификация не является исключением: на ее основании можно выбрать необходимую тактику ведения конкретного больного. I степень ишемии обычно не нуждается в проведении специального лечения, направленного на увеличение ДБХ. Необходима коррекция факторов риска.
Больные со II степенью ишемии, т.е. собственно с перемежающейся хромотой, и есть основной контингент, подлежащий назначению препаратов, увеличивающих расстояние ходьбы, помимо коррекции факторов риска, конечно. К тому же очень важно не забывать о тренировочной ходьбе.
При неэффективности такого консервативного лечения и резком сокращении ДБХ, а также при критической ишемии необходимо быстрое и значительное увеличение объемного кровотока в пораженной конечности, что может обеспечить на сегодняшний день только хирургическое лечение. Это разнообразные ангиопластики со стентированием или без него как начальный вариант лечения. Пи отсутствии возможностей проведения эндоваскулярного вмешательства единственным шансом улучшить кровоток в ноге является проведение различных шунтирующих операций. В данной статье мы остановимся более подробно на лечении больных без критической ишемии, т.е. с перемежающейся хромотой – тех пациентов, у которых есть достаточное время на проведение консервативной терапии и усиление коллатерального кровоснабжения.
Основные направления лечения
пациентов с перемежающейся
хромотой
Коррекция факторов риска
Лечение любого больного с перемежающейся хромотой после подтверждения заболевания артерий конечностей и ишемического характера болей начинается с коррекции факторов риска: отказа от курения, нормализации артериального давления, приведения в норму уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина. С этой целью пациент должен быть консультирован терапевтом или кардиологом, эндокринологом.
Лечение гиперлипидемии
Пациенты с перемежающейся хромотой в идеале должны получать и гиполипидемические средства. Доказано, что коррекция гиперлипидемии не только положительно влияет на снижение риска сердечно-сосудистой смерти, но и увеличивает ДБХ. В группе пациентов, принимавших симвастатин в исследовании Mondillo, максимальная дистанция ходьбы (МДХ) увеличилась на 121% по сравнению с МДХ в группе плацебо, а 80 мг аторвастатина увеличили расстояние безболевой ходьбы на 22% [2]. По метаанализу Momsen, применение статинов у пациентов с перемежающейся хромотой увеличивает МДХ на 163 м (95% ДИ: 83–242 м) [3]. Обзор библиотеки Кохрана также свидетельствует об эффективном влиянии этих средств на дистанцию ходьбы – 112,6 м (95% ДИ: 27,7–97,5) [4].
Антиагрегантная терапия
Как и любой больной с атеросклерозом, человек, страдающий перемежающейся хромотой, должен принимать антиагреганты. Существуют доказательства, что длительное использование тромбоцитарных антиагрегантных препаратов не только снижает риск возникновения сердечно-сосудистых событий, но и увеличивает расстояние безболевой ходьбы. В метаанализе Momsen применение антиагрегантов было связано с увеличением дистанции ходьбы на 59 м (95% ДИ: 37–81 м) [3]. В нашей стране единственный доступный антиагрегант из этой анализировавшейся серии – тиклопидин (препараты ацетилсалициловой кислоты не исследовались с подобными целями). В исследовании Arcan при приеме тиклопидина МДХ увеличилась на 39% [5].
Теперь перейдем к средствам, основной эффект которых направлен на увеличение расстояния безболевой ходьбы.
Тренировочная ходьба
Для начала имеет смысл упомянуть о так называемой тренировочной ходьбе. Как ни удивительно, именно тренировочная ходьба обладает самой большой доказательной базой в плане эффективности лечения перемежающейся хромоты. Во многих работах особо подчеркивается, что наилучшие результаты достигаются при выполнении упражнений под руководством инструкторов, а недетализированные советы врачей малоэффективны. В проспективных исследованиях упражнений, проводимых под руководством инструкторов, доказаны увеличение толерантности к физической нагрузке и уменьшение степени болевого синдрома при ходьбе [6]. Таким образом, больной с перемежающейся хромотой должен регулярно ходить и посвящать этому занятию не менее 30 мин. в день.
Лекарственные средства, которые традиционно применяются для увеличения ДБХ, преимущественно относятся к классу ингибиторов фосфодиэстеразы, накапливающих циклический аденозинмонофосфат в клетках. За рубежом чаще всего применяются цилостазол и пентоксифиллин, в нашей стране зарегистрирован пока только последний препарат.
Пентоксифиллин – наверное, на сегодняшний день самое часто назначаемое средство у больных с ишемией нижних конечностей с самой большой доказательной базой. В последнем обзоре Кохрановского содружества перечислены 23 исследования, посвященные пентоксифиллину (2816 участников), из которых в обзор были включены 17 работ [7]. Остальные исследования в связи с недостатками дизайна были отброшены. Краткая информация о результатах этих исследований дана в таблице 1.
Среди исследований, сравнивавших пентоксифиллин с плацебо, в 11 исследованиях приводились данные об изменении «расстояния безболевой ходьбы», т.е. расстояния, когда у больных появляются первые боли при ходьбе, в 14 – «максимальная ДБХ».
Как видно из таблицы 1, в большинстве этих работ применялась дозировка 1200 мг (9 исследований) в течение 4–52 мес., причем в подавляющем большинстве исследований пациенты принимали препарат более 20 мес.
Интересно, что при таких – фактически максимальных – дозировках и длительном примененим пентоксифиллина частота побочных явлений была приемлемой. Побочные явления оценивались в 9 исследованиях. В 4–х из них побочных явлений не было (Belcaro [16]: 1600 мг, 24 мес., Cesarone [9]: 1600 мг, 40 мес., De Sanctis [12, 13]: 1800 мг, 52 мес., Lee [21]: 800 мг, 8 мес.). Creager [10] (1200 мг, 24 мес.) сообщает, что самым частым побочным явлением была головная боль (19%), затем боли в конечностях (14%) и диспепсия (13%) по сравнению с 16, 7 и 5% в группе плацебо соответственно. Dawson [8] (1200 мг, 24 мес.) приводит следующую частоту побочных эффектов в виде головной боли и диареи для группы пентоксифиллина: 14% по сравнению с 7% в группе плацебо. Наибольшая частота побочных явлений наблюдалась в исследовании Porter [15] (1200 мг, 24 мес.): 55% (37/67) в группе пентоксифиллина по сравнению с 39% (24/61) в группе плацебо. Самой частой жалобой у больных была тошнота.
Расстояние безболевой ходьбы на фоне приема пентоксифиллина чаще всего увеличивалось от 7,8 до 73,9% по сравнению с исходным, однако в 2-х работах этот показатель уменьшился. Лучше были показатели МДХ: во всех исследованиях было отмечено увеличение дистанции от 1,2 до 155,9% по сравнению с исходным.
Проанализировав процитированные выше результаты исследований, эксперты Кохрановского содружества сделали вывод о возможном применении пентоксифиллина в лечении больных с перемежающейся хромотой в сочетании с изменением образа жизни, коррекцией факторов риска. По данным метаанализа Momsen [3], прием пентоксифиллина позволяет увеличить МДХ на 59 м (95% ДИ: 37–81 м).
Результаты вышеперечисленных работ позволили российским экспертам включить пентоксифиллин в дозировке 1200 мг/сут в состав комплексной терапии пациентов с перемежающейся хромотой [25].
Антикоагулянты
Традиционно антикоагулянты не применяются в лечении больных с перемежающейся хромотой. Но, к примеру, в исследовании Antonicelli [26] с гепарин кальцием (+12%) и Coccheri [27] с сулодексидом (+33%) в результате применения препаратов этой группы дистанция ходьбы увеличилась. По результатам работы Momsen [3], антикоагулянты позволяют увеличить МДХ на 57,4 м (95% ДИ: 16–99 м). Обзор Кохрановского содружества также говорит о приемлемой эффективности антикоагулянтов [28].
Лекарственные средства из других групп, доступные в настоящее время на российском рынке, не имеют какой-либо доказательной базы.
Заключение
Ишемия нижних конечностей – состояние, характеризующееся сниженным притоком крови к тканям конечностей вследствие поражения артериального русла. По современным представлениям, больные с перемежающейся хромотой, за исключением редких случаев, подлежат консервативной терапии. Лечение любого больного начинается с изменения образа жизни, модификации факторов риска. Далее следует назначение ряда лекарственных препаратов, влияющих на липидный профиль крови, агрегацию тромбоцитов. Использование этих средств за счет плейотропных эффектов также позволяет увеличить ДБХ.
Наконец, в ряде случаев для дополнительного увеличения ДБХ у больных с тяжелой перемежающейся хромотой (обычно менее 200–300 м) можно применять препараты с монокомпонентным действием. На сегодняшний день из зарегистрированных в Российской Федерации средств хорошую доказательную базу имеют лишь пентоксифиллин и сулодексид.
По результатам многочисленных исследований, пентоксифиллин позволяет увеличить расстояние ходьбы в 1,5 раза от исходного, если использовать его в максимальной дозировке 1200 мг/сут. С этой точки зрения, удобнее применять ретардированные формы, в частности Вазонит (600 мг 2 р./сут), являющийся дженерическим аналогом оригинального пентоксифиллина. В РФ в настоящее время это единственный пентоксифиллин в такой дозировке. В единственной опубликованной работе по использованию Вазонита у больных с перемежающейся хромотой (373 пациента, 1200 мг в течение 2 мес.) сообщается о его хорошей переносимости и эффективности [29].

Источник