Что такое перфорация глазного яблока
Заболевания роговицы глаза
Она является наружной частью глаза, нередко подвергается негативному воздействию внешней среды. Заболевания роговицы встречаются достаточно часто и всегда требуют своевременного лечения. Согласно медицинской статистике, на их долю приходится до 30% всех нарушений в области глаз.
Устройство и функции роговицы глаза
Роговица выглядит как вогнуто-выпуклая природная линза. Этот отдел глаза имеет до 10 мм в диаметре.
Структура роговицы представлена 5 слоями:
Роговица выполняет несколько важных функций – участвует в процессе преломления света, защищает глаз от травм, поддерживает нормальную форму глазного яблока. В случае ухудшения ее прозрачности происходит резкое ухудшение зрения, требующее незамедлительного лечения глаз.
Заболевания роговицы глаза
Существуют разные заболевания глаз, затрагивающие роговую оболочку. Основные патологии роговицы:
Кроме перечисленных патологий, роговица может подвергаться механическому, термическому воздействию, повреждаться от попадания в глаз инородных тел.
Кератит
Болезнь приводит к воспалению и помутнению роговицы, появлению язвочек и болезненных ощущений. Другие симптомы патологии глаз:
Кератиты бывают инфекционными (вирусными, бактериальными) или неинфекционными (возникающими после травм роговицы или всего глаза, на фоне аллергии, сахарного диабета). При отсутствии адекватного лечения заболевание неизбежно вызывает осложнения, среди которых наиболее опасны бельмо и слепота.
Ксерофтальмия
При ксерофтальмии происходит высыхание роговицы и конъюнктивы глаза. Болезнь протекает с неприятной симптоматикой:
Причин развития ксерофтальмии достаточно много. Это могут быть химические ожоги роговицы, поражение хламидией, климакс и менопауза, неправильное использование контактных линз для глаз, повышенные зрительные нагрузки. Лечение роговицы чаще всего проходит длительно и требует комплексного подхода.
Кератоконус
Нарушение имеет дегенеративный характер. При его развитии роговица глаза начинает истончаться и приобретает форму конуса. Патология сопровождается прогрессирующим ухудшением зрения, диплопией (двоением изображения). В тяжелых случаях происходит разрыв десцеметовой оболочки, отек роговицы глаза.
Такое заболевание способно возникнуть после повреждения глазного яблока. Другие причины развития кератоконуса глаз – нарушения в эндокринной системе, негативная наследственность. Во многих случаях патология сочетается с другими болезнями. Она способна поражать роговицу глаза на фоне экземы, астмы, поллиноза, поэтому пациент нуждается в особо тщательном лечении.
Кератомаляция
При такой аномалии на роговице появляются очаги некроза. Одновременно могут поражаться другие отделы глаза (конъюнктива, слезные железы). Кератомаляция протекает с отечностью роговицы, сильным слезотечением, повышенной чувствительностью глаз к свету, ухудшением зрительного восприятия.
Основные факторы развития болезни роговицы – белковое голодание, дефицит витамина А. Кератомаляция глаз способна сопровождать печеночные заболевания (вирусный гепатит, цирроз). Лечение патологии роговицы проводится комплексно.
Буллезная кератопатия
Если развивается буллезная кератопатия, в роговице глаза скапливается жидкость. Это приводит к формированию нарывов (булл). Они лопаются, вызывают болезненные ощущения, приводят к помутнению и отеку роговицы.
Основные причины возникновения патологии роговицы:
Данное заболевание роговицы считается опасным, поскольку способно вызвать необратимую потерю зрения. Схема лечения буллезной кератопатии подбирается с учетом стадии болезни, выраженности негативных изменений в глазу.
Дистрофические патологии роговицы
К дистрофиям роговицы относятся наследственные заболевания, поражающие оба глаза. Симптомы таких патологий:
Существуют разные формы дистрофии роговицы – стромальное помутнение, лентовидная, эндотелиальная, краевая дегенерация. Болезнь глаз стремительно приобретает тяжелую форму, поэтому нуждается в своевременном выявлении и эффективном лечении.
Способы лечения болезней роговицы
Лечение патологий роговицы глаз проводится разными методами, среди которых:
В случаях, когда патология роговицы протекает в легкой форме, лечение может проводиться в домашних условиях. При серьезном поражении глаз требуется обязательная госпитализация в стационар.
Что такое язва роговицы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Котельникова Сергея Валерьевича, офтальмолога со стажем в 13 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Язва роговицы — это разрыв эпителия и расплавление глубжележащих слоёв роговицы, защищающей глаз. Она может возникнуть в любом возрасте в связи с травмой, инфекционным поражением глаза либо высыханием роговицы из-за неспособности эпителизировать («затянуть») повреждение при периферическом параличе лицевого нерва. Способна привести к образованию бельма в глазу и стойкому снижению зрения.
Относительно часто данный недуг встречается у людей, пользующихся контактными линзами, при нарушении правил их ношения и хранения. К другим факторам риска относятся:
Основной причиной инфекционного кератита и язвы роговицы в тропических районах является грибковый кератит. Он представляет собой диагностическую и терапевтическую проблему, так как его клинические проявления схожи с признаками бактериального кератита. Грибковый кератит стоит подозревать, если заболевание плохо реагирует на лечение антибиотиками.
Паразитарные инфекции представляют собой редкую, но серьёзную причину инфекционного кератита. Чаще всего развитие паразитарного кератита связано с акантамёбами — простейшими организмами, обитающими в воде.
Иногда язвы роговицы развиваются спонтанно, особенно при герпетическом кератите.
Симптомы язвы роговицы
Симптомы инфекционного кератита включают в себя:
Симптомы самой язвы роговицы включают в себя:
Патогенез язвы роговицы
Роговица состоит из пяти слоёв:
Изъязвление роговицы связано с иммунологическим ответом организма на нарушителя — бактерии, вирусы, грибки или простейшие организмы. Иногда изъязвление роговицы бывает стерильным, т. е. возникает из-за системного заболевания соединительной ткани и других заболеваний. В обоих случаях образованию язвы предшествует дефект эпителия, не всегда видимый невооружённым глазом.
Иммунные клетки организма, активирующиеся при иммунологической реакции, в основном направлены на разрушение роговицы. Так, в ответ на повреждение роговицы организм секретирует полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ). Они выделяют различные литические ферменты, способные расплавить ткань роговицы. К таким ферментам относятся коллагеназа, эластаза и катепсин. Одновременно с этим реактивные фибробласты синтезируют коллаген, запуская процесс восстановления роговицы.
Иммунологические механизмы, связанные с инфекцией, также могут играть роль в образовании язвы роговицы. Например, разрушение клеток стромы при герпесном поверхностном кератите происходит из-за реакции иммунитета вследствие приобретения антигена герпеса. Это приводит к притоку ПЯЛ и фагоцитов, которые также вызывают разрушение тканей.
Классификация и стадии развития язвы роговицы
По причине возникновения язвы разделяют на две группы:
Также существуют авторские классификации по уровням поражения и степени тяжести заболевания.
Офтальмолог-хирург З. М. Скрипче нко и соавторы выделяют три стадии течения гнойных язв роговицы:
Врач-офтальмолог А. А. Каспаров и соавторы выделяют пять степеней тяжести гнойных язв:
Также выделяют три основные стадии развития инфицированной язвы :
Процесс изъязвления может прогрессировать и дальше за счёт расширения поражения или более глубокого проникновения инфекции, приводя к различным осложнениям.
Процесс рубцевания происходит за счёт регенерации коллагена и образования волокнистых тканевых структур. Поскольку вновь сформированные волокна укладываются не регулярно, как в нормальной роговице, образуется рубец, который вызывает преломление света.
Осложнения язвы роговицы
В зависимости от глубины дефекта встречаются различные типы помутнения:
Десцеметоцеле (кератоцеле) — это грыжа десцеметовой оболочки, которая образуется при истончении роговицы. Некоторые язвы, особенно пневмококковой этиологии, быстро распространяются вглубь. Из-за этого вся толщина роговицы, кроме десцеметовой мембраны или нескольких изолированных волокон роговицы, оказываются поражёнными. Десцеметова оболочка, как и любая другая эластичная мембрана, сопротивляется воспалительному процессу, но она не в состоянии противостоять внутриглазному давлению. В результате образуется грыжа в виде прозрачного выпячивания мембраны.
Перфорация язвы роговицы — одно из самых тяжёлых осложнения язвы роговицы. Оно возникает из-за внезапного напряжения со стороны пациента: кашля, чихания или спазма мышц. Эти действия увеличивают внутриглазное давление, в результате слабое дно язвы не выдерживает и разрывается. При этом внезапно начинает изливаться внутриглазная жидкость, а внутриглазное давление падает до атмосферного уровня, облегчая боль.
Впоследствии радужная оболочка выдвигается вперёд. Если перфорация небольшая, радужка прилипает к задней части роговицы, образуя роговично-иридиальный рубец. Иначе такую рубцовую ткань называют псевдокорнеей (псевдороговицей). Радужка, спаянная с задней частью роговицы, позволяет сформироваться передней камере и вновь заполниться внутриглазной жидкостью.
Если перфорация большая, радужная оболочка выпадает. При длительном бездействии на её поверхности происходит отложение фибрина и экссудата, строма радужки истончается и черный пигментный эпителий становится видимым.
При очень больших перфорациях остаётся только небольшой ободок роговицы, в связи с чем может возникнуть общее выпадение радужной оболочки.
Эктатический рубец — это выпуклый зрачковый блок, который возникает после слипания радужки с перфорированным дном язвы. Так как сформированная рубцовая ткань слишком слаба, чтобы сдержать повышенное внутриглазное давление, рубец становится эктатичным, т. е. выпуклым. Такой рубец называется передней стафиломой. В зависимости от площади выпячивания она быть частичной или полной. Данное осложнение приводит к вторичной глаукоме, которая при отсутствии лечения может стать причиной полной слепоты.
Свищ роговицы — это патологическое отверстие между роговицей и другими структурами глаза. Если перфорация язвы происходит вблизи зрачкового края, радужка прилипает к задней части роговицы и отверстие заполняется фибрином и экссудатом. При повторном повышении давления в передней камере отверстие подвергается напряжению, из-за чего образуется патологическое постоянное отверстие.
Диагностика язвы роговицы
Сбор информации об истории болезни и клиническое обследование имеют решающее значение для диагностики и лечения язвы роговицы, особенно инфекционной этиологии. Подробный анамнез помогает определить предрасположенность пациента к болезни, выявить факторы риска, а также даёт ключ к пониманию причины возникновения кератита и язвы роговицы.
Классические симптомы изъязвления роговицы включают наличие боли, слезотечения, обильное отделяемое, светобоязнь, снижение остроты зрения и отёк век. Важным признаком заболевания является возникновение боли. Её сила может варьироваться от минимального дискомфорта до мучительной боли. На тяжесть болевых ощущений влияет тип причинного микроорганизма и глубина изъязвления. Так, поверхностные язвы более болезненны, чем глубокие. Это связано с большим количеством нервных окончаний, расположенных на поверхности роговицы. Поэтому обычно боль непропорциональна объективным клиническим данным, даже если для её облегчения требуются сильные анальгетики и наркотики.
Небольшая язва, вызванная вирусом простого герпеса или грибом, сопровождается минимальной болью и может проявляться только ощущением инородного тела в глазу. Пациент с кератитом, вызванным акантамёбой, напротив, будет жаловаться на мучительную боль в связи с поражением нервных окончаний роговицы.
Внезапное облегчение боли в случае прогрессирования язвы роговицы может указывать на её перфорацию.
К другим выраженным признакам язвы роговицы относятся покраснение и светобоязнь. Серьёзность и продолжительность этих симптомов может варьироваться от случая к случаю.
Также стоит обращать внимание на серьёзное покраснение глаза. Оно может указывать на сопутствующий конъюнктивит, вызванный гонококковой, пневмококковой или гемофильной инфекцией.
Некоторые факторы могут извратить клинические симптомы кератита. Например, неполная терапия антибиотиками и/или кортикостероидами может маскировать или притуплять отличительные признаки язвы роговицы.
Общеклиническое обследование пациента начинается с общего осмотра. Проводится тщательное изучение лицевых структур. Выявление любых поражений, таких как волдыри опоясывающего или простого герпеса, лицевой паралич, ненормальная частота мигания, чрезмерное воздействие на роговицу и конъюнктиву, могут указывать на причину образования язвы роговицы. Затем проводится офтальмологический осмотр: исследуется бульбарная конъюнктива, поверхность роговицы, радужная оболочка, передняя и задняя камеры глаза.
Бактериальные инфекции глаза могут характеризоваться наличием папиллярных разрастаний, которые представляют собой пучки воспалённых капилляров. При бактериальном кератите обычно наблюдаются выраженные сосуды по краям роговицы.
Также следует обратить внимание на наличие отделяемого, его вид и консистенцию. Водянистые выделения обычно наблюдаются при вирусном кератите, тогда как слизистое или гнойно-слизистое отделяемое чаще всего связано с бактериальным кератитом. Цвет выделения может также помочь в установлении окончательного диагноза. Например, зеленоватые гнойные выделения наблюдаются в случаях стафилококковой инфекции.
По локализации язва может быть центральной, парацентральной (в области радужки) или периферической (в пределах 3 мм от края роговицы). В некоторых возможно вовлечение половины или всей роговицы. Язвы, связанные с весенним кератоконъюнктивитом, обычно имеют нижнюю границу в верхней половине визуальной оси.
Некоторые микроорганизмы склонны к определённой локализации на роговице. Например, палочка Коха и вирус простого герпеса могут вызвать периферические язвы роговицы.
Неподвижный гипопион — одна из особенностей грибкового кератита. Для того, чтобы проверить подвижность гнойного скопления, пациента после биомикроскопии просят 10 минут полежать на спине и затем оценивают изменения. В случае фиксированного гипопиона положение гнойного скопления не меняется. В случае подвижного гипопиона его высота уменьшается, отмечается фактическое движение.
Системное обследование должно быть проведено в случаях стерильной язвы роговицы. Для этого выполняется полный анализ крови, включая СОЭ (измерение скорости оседания эритроцитов), анализ мочи, анализ на мочевину в крови, азот и креатинин. Также важно оценить уровни IgM, который может указывать на ревматоидный артрит, склеродермию и узелковый полиартериит.
Но основным методами диагностики в случае кератита и язвы роговицы всё же остаётся тщательное клиническое обследование и биомикроскопия с использованием щелевой лампы. Они позволяют отличить микробный кератит от других воспалительных заболеваний роговицы.
Лечение язвы роговицы
Основные подходы к лечению язвенного дефекта роговицы
При расплавлении стромы могут быть назначены местные ингибиторы коллагеназы, такие как N-ацетилцистеин, доксициклин или медроксипрогестерон, а также пероральный витамин С по 1000 мг в день. Помимо этого можно использовать акрилатный клей, предназначенный для склеивания и герметизации живых тканей, лоскут Гундерсона (конъюнктивальный лоскут ) или проникающую кератопластику (пересадку роговицы).
В конечном счёте, подход к лечению должен быть индивидуальным. Например, бандажные контактные линзы противопоказаны при активной инфекции. Однако они используются для лечения нейротрофических язв, так как в этом случае линзы способствуют заживлению дефекта.
Затем, чтобы улучшить зрение без хирургического вмешательства, можно воспользоваться жёсткими газопроницаемыми или склеральными контактными линзами. Они охватывают рубец и дают новую кривизну для преломления света.
В отдельных случаях проводится фототерапевтическая кератэктомия — удаление поверхностных слоёв стромы роговицы с помощью специального лазера. Данный способ коррекции позволяет стереть некоторые поверхностные рубцы, сгладив их поверхность.
Прогноз. Профилактика
Прогноз для язвы роговицы зависит от её причины, размера и местоположения, а также от того, насколько быстро и хорошо она реагирует на лечение. Хотя большинство язв роговицы вызывает определённую степень рубцевания, рубец часто не вызывает потери зрения. Если язва глубокая, плотная и центральная, то рубцы вызовут стойкое снижение зрения. Плохой прогноз в этом случае возможен даже после излечения.
Профилактика язвы роговицы очень важна. В первую очередь она направлена на предотвращение травмы роговицы. Для этого необходимо надевать средства защиты для глаз при использовании различных инструментов (например шлифовальной машины) или различных химикатов (например средства для удаления сорняков).
Людям с синдромом сухого глаза или не до конца смыкающимися веками, например при лагофтальме или аутоиммунном поражении слёзной железы (синдроме Шегрена), должны использовать искусственные слёзы, чтобы глаза всегда были смазанными и не пересыхали.
Если глаз покраснел, плохо или совсем не реагирует на безрецептурные глазные капли в течение дня, нужно немедленно обратиться к офтальмологу.
При использовании контактных линз важно соблюдать следующие правила:
Диагностика, лечение и диспансеризация больных с ранениями глазного яблока
Структура статьи
Введение
Травмы глаз прочно заняли лидирующее место среди причин инвалидности по зрению в России, составляя 22,8% от числа лиц впервые признанных инвалидами. Основной задачей здравоохранения является профилактика глазного травматизма и обеспечение оптимальной медицинской и социальной реабилитации пострадавших. Ретроспективный анализ проблемы указывает на зависимость травматизма органа зрения от социально-бытовой, военно-политической и криминальной ситуации в стране и в мире. Анализ политической и экономической ситуации в стране позволяет прогнозировать высокую актуальность научных исследований в области офтальмологии именно в этом направлении (Р.А.Гундорова, 1997).
Травмы органа зрения можно разделить на промышленные, сельскохозяйственные, бытовые, детские. Для каждого вида травм существуют присущие ему особенности.
С чего начать осмотр больного с травмой глаза?
Прежде всего очень важно правильно и тщательно собрать анамнез травмы: где, когда и при каких обстоятельствах она произошла, что являлось травмирующим агентом, и каков механизм травмы, время, прошедшее от момента травмы до поступления больного, прививки, которые ранее проводились больному. Затем приступают к непосредственно к исследованию офтальмологического статуса больного, которое включает в себя:
1. Наружний осмотр век и пальпация костных краев орбиты.
2. Осмотр коньюктивы век и переходных складок, методикой фокального освещения глаза и выворот век.
3. Осмотр и пальпация слезного мешка, выяснение характера его содержимого.
5. Исследование зрачковых реакций.
6. Оценка цвета зрачковой зоны в проходящем цвете.
7. Проверка остроты зрения (хотя бы ориентировочная).
8. Ориентировочная оценка внутриглазного давления.
9. Осмотр глазных сред и глазного дна (если это возможно).
Все многообразие травм трудно уложить в рамки классификаций. Выделяют травмы глазницы, придатков глаза и глазного яблока. Рационально делить травмы на механические, термические, химические, лучистой энергией, вибрационные, токсические и др. Механические травмы в свою очередь подразделяются на тупые травмы (контузии) и ранения; последние бывают проникающими и непроникающими, отдельно выделяют сквозные травмы. По тяжести поражения травмы делятся на легкие, средние и тяжелые, однако для глазного яблока эта классификация является в известной степени условной, так как трудно предугадать течение раневого процесса в глазу. При сравнительно легких травмах, особенно проникающих, течение раневого процесса в глазу может быть тяжелым.
Ранение век и коньюктивы
Выглядят различно и нередко сопровождаются сочетанными повреждениями, которые не всегда определяются врачами по месту жительства. Размер и внешний вид раны века и кон-вы (коньюктивы) может не соответствовать тяжести сопутствующего повреждения глубжележащих отделов.
Ранение коньюнктивы нуждается в хирургической обработке если наблюдается расхождение краев раны или обнажается склера, что свидетельствует о повреждении теноновой капсулы.
Диагностика субконьюнктивальных разрывов склеры
Первым симптомом субконьюнктивального разрыва склеры, на который офтальмологи обратили внимание, было выпадение хрусталика под кон-ву (Мандельштамм, 1888г.). Кроме выхождения хрусталика, нередко наблюдалось и выпадение под кон-ву радужной оболочки, цилиарного тела, сосудистой оболочки и стекловидного тела (Шерешевская, 1959, Золотарева, 1961 и др.). Эти симптомы следует рассматривать как характерные для субконьюнктивальных разрывов склеры.
Чаще же приходится встречатся не с классической картиной, а со случаями без перечисленных симптомов.
Когда же можно заподозрить субконьюнктивальный разрыв склеры?
— обширное субконьюнктивальное кровоизлияние или ограниченное,
— появление колобомы радужки и смещение зрачка,
— внезапное массивное кровоизлияние в переднюю камеру и стекловидное тело,
— складки десцеметовой оболочки,
— просвечивание ососудистой оболочки под кон-вой,
— выпадение оболочек под кон-ву,
— свечение разрыва в виде красной полосы при диафаноскопии (Линник, 1964).
Несомненно, что перечисленные симптомы неравноценны по своей значимости, тем не менее следует признать, что резко выраженная гипотония, вызванная травмой, почти всегда свидетельствует о субкон-вальном разрыве склеры.
Следует сказать о «сипмтоме болевой точки», который возникает при надавливании стеклянной палочкой после местной анестезии, в области подозреваемого разрыва, вызывая сильную боль. Этот симптом может свидетельствовать не только о наличии разрыва, но и о месте его нахождения.
В дальнейшем больные подлежат лечению в специализированном стационаре.
Непрободные ранения роговицы и склеры
1. Скальпированное ранение роговицы, когда от нее отделился пласт поверхностной ткани или лоскут имеет тенденцию к заворачиванию краев и смещению.
2. Инородное тело в слоях роговицы.
Удаляется копьем или иглой, с последующим выскабливанием ободка из ржавчины, иначе заживление дефекта будет длительным.
После удаления инородных тел необходимо обязательно поставить цветную пробу Зейделя, закапать капли с антибиотиком или сульфаниламидами, заложить мазь и наложить повязку.
Проникающие ранения глазного яблока
Прямые признаки прободного ранения:
— сквозная рана роговицы или склеры,
— отверстие в радужке, выпадение оболочек,
— обнаружение инородного тела в полости глаза, выявленного визуально или на рентгенограмме.
— мелкая или, наоборот, глубокая передняя камера,
1. инстилляция обезболивающих и дезинфицирующих капель,
2. введение парабульбарно дексазона с антибиотиком, этамзилата,
3. введение противостолбнячной сыворотки и (или) анатоксина,
4. в/м р-ра антибиотика широкого спектра действия и обезболивающие ср-ва,
5. обзорная рентгенография орбиты (по возможности),
6. наложение бинокулярной асептической повязки,
7. направление больного в стационар или отделение офтальмологического профиля.
Диагноз сквозного ранения выставляется на основании следующих признаков:
экзофтальм с ограничением подвижности глаза, что связано с кровоизлиянием в ретробульбарную клетчатку,
абсолютная слепота, наступившая мгновенно после травмы, связана с повреждением зрительного нерва,
резкая болезненность при движении глазного яблока,
появление отека век, хемоза конъюнктивы особенно в области переходной складки,
наличие кровоизлияний под конъюнктивой, локализующегося вне зависимости от места нахождения входного отверстия,
длительное сохранение глубокой передней камеры, свидетельствующее о возможном выпадении стекловидного тела через выходное отверстие.
Решая вопрос об удалении инородных тел из глаза, необходимо иметь данные о времени пребывания осколка в глазу, характере его, локализации, величине, сопутствующих осложнениях в тканях глаза.
Тактика хирурга при свежих и старых травмах различается в зависимости от ряда причин. В связи с этим целесообразно остановиться на особенностях течения процесса при длительном прибывании в глазу химически активных инородных тел.
Одним из осложнений длительного пребывания в глазу железо- и медьсодержащих инородных тел является развитие сидероза и халькоза глазного яблока.
Анализ факторов, влияющих на развитие сидероза, показал, что судить о зависимости между степенью выраженности патологического процесса и величиной инородного тела не представляется возможным, однако, клинический опыт показывает, что изменения в переднем отделе проявляются в более ранние после травмы сроки при расположении осколка в передней камере, хрусталике, цилиарном теле, чем при локализации его в оболочках заднего отдела глаза.
Клиническая картина изменений в оболочках и жидкостях глаза при длительном пребывании в нем медьсодержащего инородного тела у большинства больных характеризуется явлениями халькоза.
Клиническая классификация металлоза глазного яблока (Гундорова Р.А., Петропавловская Г.А. 1975):
Предлагаемая классификация позволяет правильно подойти к выработке показаний к экстракции катаракты у больных с явлениями сидероза и халькоза. При 1, 2 и 3 стадии развития процесса операция экстракции катаракты может быть показана.
При далекозашедшей стадии удаление мутного хрусталика скорее всего не даст должного эффекта, в связи с чем операция нецелесообразна.
При проникающих ранениях глаза необходимо думать о внедрении инородного тела. Диагностика инородного тела в глазу складывается из следующих основных этапов:
1. Своевременное обнаружение инородного тела;
2. Установление его характера (магнитное, амагнитное);
3. Определение локализации осколка.
Для выявления инородного тела прежде всего необходимо тщательное клиническое исследование больного с помощью фокального освещения, биомикроскопии, офтальмоскопии, гониоскопии, циклоскопии, ультразвукового исследования.
Большое значение в диагностике и локализации инородных тел имеют рентгенологические методики.
Рентгенодиагностика инородных тел глаза складывается из двух этапов:
1. Установление самого факта наличия инородного тела в глазу или орбите, т.е. определение его;
2. Если инородное тело выявлено, установление его точного местоположения в глазу, т.е. его локализация.
Для выявления внутриглазных осколков необходимо производить обзорные снимки глазниц в двух взаимно перпендикулярных проекциях: передней прямой (носоподбородочной) и боковой. В тех случаях, когда тень инородного тела видна лишь в одной из названных проекций, необходимо произвести дополнительное рентгенологическое исследование глазницы в аксиальной проекции (Вайнштейн Е.С., 1989).
При обнаружении на обзорных снимках глазницы обнаружено инородное тело, приступают к его локализации по одной из рентгенологических методик. Если инородное тело хорошо видно на снимке в прямой проекции, его локализуют по методике Комберга-Балтина. В тех случаях, когда инородное тело плохо видно или совсем не видно на снимке в прямой проекции, но определяется в аксиальной и боковой проекциях, его следует локализовать по методике Абалихина-Пивоварова.
При исследовании каждого больного обычные, костные рентгенограммы в обязательном порядке следует дополнять обзорными бесскелетными снимками переднего отрезка глаза, т.к. мелкие и слабоконтрастные осколки, расположенные в переднем отделе глаза, часто могут быть видимыми только на этих снимках. Бесскелетные исследования следует производить даже в тех случаях, когда тень инородного тела определяется на обычных снимках, т.к. кроме него в глазу могут оказаться другие, менее рентгеноконтрастные осколки. Наиболее распространенной является методика, предложенная Фогтом. Суть бесскелетного исследования глаза заключается в получении рентгеновского изображения его переднего отрезка без наложения на него костных тканей, в результате чего удается получить тени очень мелких и малоконтрастных осколков.
При наличии множественных инородных тел показано применение стереорентгенограмметрической методики Вайнштейна-Урмахера.
Осложнения раневого процесса:
— Внутриглазная раневая инфекция;
— Посттравматические изменения стекловидного тела;
— Посттравматические бельма роговицы;
— Травматическая отслойка сетчатки;
— Травматические гифемы и гемофтальмы
— Посттравматическая субатрофия глазного яблока.
Симпатическая офтальмия
Зависимость СО от особенности травм:
— Повторные операции, либо операции на травмированном глазу,
— Локализация в переднем отделе, преимущественно в корнеосклеральной зоне,
— Выпадение, ущемление увеальных оболочек,
— Асептический аутоимунный посттравматический увеит, травматическая катаракта,
Зависимость СО от сроков оказания ПХО:
— Не достаточно квалифицированная обработка раны;
— Частое развитие осложнений (травм.катаракты, вторичн. глаукомы, отслойки сетчатки и субатрофии глаза с потерей всех зрительных функций).
Факторы, способствующие развитию симпатической офтальмии:
1. Нарушение гематоофтальмического борьера при проникающей травме глазного яблока, осложненной выпадением и повреждением увеальных оболочек, миграция «забарьерных» увеаретинальных антигенов по лимфатическим путям кон-вы в лимфоидные органы и развитие аутоимунного посттравматического увеита.
2. Нарушение иммунорегуляторных механизмов иммунной системы, формирование клеточных и гуморальных аутоимунных реакций к увеаретинальным антигенам, S-аг сетчатки.
3. Различные факторы внешней и внутренней среды, включая иммуногенетические, оказывающие влияние на состояние иммунитета организма.
При обследовании больных СО (Л.Т.Архипова и др., 1976-1997) выявлены нарушения иммунного статуса, характеризующиеся:
— Снижением числа Т-лф преимущественно на фоне вялотекущего или рецидивирующего процесса, после длительного лечения стероидами;
— Снижением числа Т-хелперов и Т-супрессоров (СД4 и СД8) с дисбалансом индекса иммунорегуляции Тх/Тс;
— Снижением функциональной активности Т-лф (в тесте РБТ на неспецифический митоген ФГА) чаще при хроническом течении;
— Снижением концентрации IgG, A, M и диссиммуноглобулинемией.
Система иммунодепрессивного лечения включает 3 компонента:
1. Энуклеацию слепого симпатизирующего глаза как первичного источника антигенной аутосенсибилизации организма;
2. Иммунодепрессивное лечение с помощью стероидов и цитостатиков, подавляющих иммунопатологические реакции организма;
3. Противорецедивное иммунокоррегирующее лечение при хронических формах симпатического воспалания.
К вопросу об энуклеации симпатизирующего глаза
Большинство литературных источников и анализ института им.Гельмгольца показывают, что прогноз симпатической офтальмии улучшается при проведении энуклеации слепого травмированного глаза в ранние сроки после начала заболевания (от1-2 дней до 3-4 недель).
Однако, после проведенных в ин-те Гельмгольца исследований у больных с сохраненным симпатизирующим глазом (при остроте зрения в нем от предметного до 1,0), оказалось, что у них более благоприятное течение и высокая острота зрения, чем в группе больных у которых глаз был удален. Полагают, что это связано с тем, что в этой группе в травмированном глазу был менее тяжелый воспалительный процесс. Marak G.E. (1979) показал, что прогноз заболевания хуже, если процесс на травмированном глазу переходит на задний отдел увеа и сетчатку.
В НИИ им.Гельмгольца Л.Т.Архиповой и др. разработана схема лечения СО стероидами. Они назначаются с первых дней заболевания местно (в инстилляциях, под кон-ву и парабульбарно), учитывая, что более чем у 80% больных воспалительный процесс переходит на задний отдел увеа и сетчатку.
Принцип системного лечения:
2. Постепенное снижение дозировок: вначале на 5 мг (1 табл) преднизолона через каждые 5 дней, а затем начиная с 30 мг на 2,5 мг (1/2 табл), а с 15 мг на 1,25 мг (1/4 табл) через каждые 5 дней.
При тяжелых формах лечение начинается с в/в иньекций стероидов по 1,0 в 10,0 физ.р-ра №3-4, с последующим переходом на таблетированные формы. При задних формах симпатической офтальмии, экссудативном хориоретините проводится пульс-терапия (в/в капельно в реополиглюкине по 16 мг через день №3, далее по 8 мг №3 через день, с последующим переходом на таблетки с 60 мг.).
Лечение стероидами проводится на фоне дачи солей калия, кальция и противодиабетической диеты. Длительность местного лечения составляет в среднем 8-10 мес., общего 5-6 мес. Лечение проводится под клинико-иммунологическим контролем, до стойкого подавления реакций к антигенам увеаретинальной ткани.
Частота и сроки диспансерного наблюдения
Как правило, устанавливаются индивидуально, в зависимости от характера повреждения и тяжести течения посттравматического процесса.
Примерная частота наблюдений больных с различными последствиями травмы глаза:
— при повреждении хрусталика частота наблюдений зависит от вида катаракты и положения хрусталика.
— при вторичной глаукоме частота осмотров зависит от компенсации процесса, но даже при полной компенсации больные должны обследоваться 2-4 раза в год.