Что такое перинатальная потеря
Психологическое сопровождение перинатальных потерь.
Процесс переживания горя условно разбит на несколько фаз.
Фаза 1. Шок и оцепенение.
Ее характеристики проявляются наиболее интенсивно первые две недели после утраты. Наблюдается защитная реакция в виде отрицания случившегося, «ступора», затруднения концентрации внимания, потере во времени, низкой чувствительности к стимуляции, трудности в оценке ситуации, эмоциональных всплесках.
Фаза 2. Поиск и тоска.
Наиболее ярко проявляется от двух недель до трех месяцев. Характеризуется гневом, чувством вины, раздражительностью, нетерпеливостью и многими другими физическими и эмоциональными симптомами.
Фаза 3. Дезориентация.
Проявляется обычно между пятым и девятым месяцами после утраты. Наблюдается дезорганизация, депрессия, чувство вины, анорексия, осознание реальности, усталость, чувство неполноценности, бессонница.
Фаза 4. Реорганизация.
Наступает приблизительно между 18-м и 4-м месяцем после утраты. Характеризуется чувством освобождения, ощущением новых сил, более адекватной оценкой ситуации, стабилизацией режима сна и питания, повышением самоуважения и внимания к себе.
Потеря ребенка — это вероятность повышенного риска развития осложненного переживания горя. Было отмечено, что, в сравнении с другими видами переживания потери, родительское горе особенно интенсивно, сложно и длительно, с сильными и внешне не связанными изменениями симптомов с течением времени. Для родителей возникает несколько встроенных преград для переживания траура после смерти ребенка.
Потеря беременности и гибель новорожденного — это специфическая форма утраты.
Эмоциональная связь родителей с плодом возникает еще до рождения, и родители формируют свои надежды и мечты о себе как о родителях и о своем ребенке, который у них будет. Потерянные образы и проекции представляют собой основные вторичные потери, в том числе, относящиеся к себе, которые должны быть оплаканы вне зависимости от возраста ребенка, поэтому даже в случае смерти до рождения — родители очень много теряют.
Таким образом, с потерей ребенка любого возраста для родителей происходит целый комплекс физических, символических утрат; утрата внешнего объекта, утрата значимого другого (объекта привязанности), утрата статуса (родительства), утрата будущего, утрата стадии жизненного цикла, утрата надежды, мечты, творения, части себя, семьи, друг друга, поколеблена самооценка, также присутствует и экзистенциальная потеря. Экзистенциальная потеря, ассоциированная с перинатальной потерей, очень часто недооценивается, но можно сформулировать это следующим образом: «Когда умирает родитель, ты теряешь свое прошлое. Когда умирает твоей ребенок, ты теряешь свое будущее». Это сочетание включает в себя утрату образа себя беременной, чувства единения с плодом, утрату ожидаемого материнства и утрату особого внимания к себе. Утрата самоуважения исходит из ощущения, что женщина больше не может доверять своему телу и успешно рожать детей. Нарушение функций построения самоуважения на основе способности вынашивания ребенка особенно значимо, потому что оно, вероятнее всего, окажет особенное влияние на переживание утраты, отличное от переживания потерь других типов. Потеря беременности превращает опыт самоутверждения в период опустошения.
В большинстве случаев процесс переживания горя у женщин после перинатальной потери не приобретает патологических форм, требующих психиатрического лечения. Невротические реакции, однако, весьма распространены.
Заблуждением было бы считать, что глубокому психологическому стрессу после потери подвержены только женщины.
Хотя родители сталкиваются со смертью одного и того же ребенка, каждый из них переживает собственную потерю и проходит через индивидуальный процесс переживания горя.
Мужское горе также имеет свои характерные особенности. Мужчина склонен подавлять свои депрессивные настроения большей активностью, рационализацией. Глубина и длительность переживания также имеет тенденцию коррелировать со сроком беременности. При этом социальное признание отцовского горя, вызванного утратой беременности или новорожденного, еще ниже, чем в отношении матери. Мужчине культурологически предписывается быть эмоционально сдержанным, активным и оказывать поддержку жене. Он поставлен в ситуацию наблюдателя, лишенного права эмоциональной включенности. Это может вызывать попытку рационального подавления своих эмоций и привести к депрессивному состоянию. Женщина проявляет больше эмоций вне зависимости от срока потерянной беременности и склонна обвинять мужа в нечувствительности. Родители практически никогда не оказываются в одной и той же фазе цикла, их реакции никогда не бывают абсолютно одинаковыми.
Существует большое разнообразие в том, как супружеские пары реагируют на потерю беременности, и в результате перенесенной потери возникает существенная угроза целостности семьи и супружеских взаимоотношений.
Перинатальная потеря, скорее всего, оказывает эффект не только на эмоциональное состояние, но и на качество жизни, психологическое состояние в последующие беременности и воспитание детей, вызывает нарушение отношений с ближайшим социальным окружением. Семьи, имевшие хорошо функционирующую семейную систему и внешние связи, еще более укрепляют их и получают существенную поддержку со стороны расширенной семьи и друзей. Большинство навсегда теряют отношения с некоторыми близкими — родственниками, друзьями, коллегами.
В отношении последующих беременностей наличие в анамнезе перинатальных потерь является фактором риска не только в аспекте физического здоровья и качества вынашивания, но и в аспекте психического здоровья как матери, так и воспитания последующих рожденных детей. При последующей беременности женщины имеют тенденцию хронически испытывать повышенную тревожность, особо обостряющуюся в преддверии очередного осмотра. Состояние хронического стресса является существенным осложнением течения беременности и требует особого врачебного и психологического сопровождения. Несмотря на то, что шансы благополучного вынашивания последующих беременностей, безусловно, велики, если гибель плода не была обусловлена аномалиями развития, существует опасность рождения преждевременного и/или маловесного ребенка.
Для российской практики актуально привлечение внимания специалистов к аспекту психологического сопровождения в ситуации перинатальной потери, т.к. оно необходимо для фасилитации полноценного нормативного проживания горя. Изучение и практическое сопровождение утраты требует междисциплинарного подхода. Знания о психологии и консультировании утраты необходимы как специалистам в области психического здоровья, так и акушерам-гинекологам, и неонатологам-реаниматологам, среднему и даже младшему медицинскому персоналу. Важно иметь специально подготовленных специалистов-консультантов, в обязанности которых входило бы непосредственное сопровождение пациентов и членов их семей. На сегодняшний день медработники не могут полноценно ответить на необходимость поддержки для семьи в ситуации перинатальной потери в силу недостаточной проработки вопроса смерти на личностном уровне, отсутствия подготовки в сфере психологии лечебного взаимодействия и потому, что это не входит в должностные обязанности. Врач не готов встретиться с сильными эмоциями пациента и часто негативно относится к обсуждению вопроса смерти даже в бытовом разговоре. Кроме того, в подготовке медперсонала недостаточно внимания уделяется умению переместить свою роль с «врача-лекаря», «спасителя» на роль «утешителя-консультанта». Поэтому отношения врача и пациента, перенесшего потерю, часто заходят в тупик, т.к. ожидания пациента превышают желание и умение врача оказать соответствующую помощь. Пациенты как в силу естественного процесса переживания горя, когда возникает необходимость отыскать объект для вымещения гнева, так и в силу действительно недостаточно грамотной психологической поддержки со стороны медперсонала, в результате оказываются неудовлетворенными оказанной помощью. Таким образом, можно говорить о недостаточном выполнении функции помогающего специалиста. Остается только надеяться, что полноценная психологическая подготовка войдет в курс обучения медработников, а соответствующие требования к поведению и действиям медперсонала будут разработаны и внедрены в практику.
Перинатальные потери: как пережить?
Желанная беременность для каждой женщины — огромное счастье! Но, к сожалению, не всегда долгожданная беременность заканчивается благополучно… Жизнь похожа на зебру: белые полосы неизбежно сменяются черными. Пожалуй, самое страшное, что может случиться – это потеря близкого человека, особенно ребенка. Это самое страшное.
Сегодня мы будем говорить о перинатальных потерях, и о том, как их пережить.
Проблеме перинатальных потерь последние годы уделяется пристальное внимание как в психологическом, так и медицинском сообществе. К перинатальным утратам относят ситуации невынашивания беременности, аборта, внематочной беременности, антенатальной и интранатальной гибели плода, неудачу при экстракорпоральном оплодотворении, гибель одного из плодов при многоплодной беременности, смерти новорожденного ребенка.
Вне зависимости от того, с какой потерей в жизни вы столкнулись, вам предстоит пройти все стадии ее проживания. Со всем широким спектром чувств и с уместной для этого процесса болью.
Перинатальная утрата является психической травмой, так как вызывает переживания, имеющие длительное воздействие на психику человека. Чем сильнее была травма, тем больше необходимо времени на то, чтобы справиться с ней, времени, в течение которого человек горюет.
Горевание позволяет смириться с утратой, адаптироваться к новой ситуации. Горе можно определить как растянутый во времени процесс переживаний, включающий в себя множество изменений, являющихся проявлениями психологических, поведенческих, социальных и физических реакций на утрату.
Горе — трудное, но естественное чувство, которое необходимо пережить, а это требует много сил и мужества. Не его наличие, а именно отсутствие горя может указывать на отклонение от нормы, быть признаком нарушений.
Выделяют 4 сменяющие друг друга стадии процесса горевания. Знание этих особенностей поможет понять, что они естественны, несколько снизить тревогу, конструктивно справиться с нахлынувшими чувствами, увидеть перспективу.
Стадии горевания:
Стадия I — эмоционального шока, сопровождаемого оцепенением (ступором). Продолжительность этой стадии зависит от многих факторов (особенностей личности, семейной ситуации, срока гибели и пр.). Она может быть различной, но, как правило, не превышает двух недель.
Именно в этот период отмечаются максимальные проявления горя. На этой стадии, помимо потери чувства времени, может нарушиться контакт с внешней реальностью: отмечаются расстройства внимания, трудности оценки ситуации и принятия решений. Женщине может начать казаться, что это все происходит не с ней или что ей просто снится кошмарный сон, и возможно пробуждение. Когда оцепенение проходит, начинается II стадия горя.
Рекомендации: осознать и принять реальность утраты и понимание ее необратимости
Стадия II — тоски, поиска ответов, гнева. Эта стадия может продолжаться от двух недель до трех месяцев. Переход к этой стадии знаменуют бурные внешние проявления обуревающих женщину чувств гнева, печали и вины. Женщина постоянно думает о постигшей ее утрате «Почему это произошло?», «За что мне это?», «Почему именно Я?». Может начаться поиск виновных. Гнев может быть направлен на себя, на близких (супруга, других членов семьи, друзей) или на тех, кто, как кажется, обладает властью и может контролировать ситуацию (на врачей, медперсонал и пр.). Гнев, направленный на себя, нередко приводит к депрессии.
Рекомендации: облегчить переживание душевной боли, снизить и канализировать проявления неконструктивного гнева.
Стадия III — дезориентации и страдания. Эта стадия наступает обычно между пятым и девятым месяцами после утраты, может длиться год и более. Ее проявления связаны с измождением, явившимся следствием физических и эмоциональных испытаний: упадок сил, нарушения сна, головные боли, ухудшение памяти и внимания, повышенная утомляемость, снижение активности и трудоспособности, избегание общения, отчаяние.
Приходит осознание реальности утраты, а вслед за ним ощущение пустоты и бес- смысленности существования. Обостряется чувство собственной вины, своей несостоятельности («не смогла зачать здорового ребенка», «не смогла сохранить…», «неполноценная. Для некоторых характерно навязчивое желание забеременеть снова как можно скорее. Однако предпочтительно выдержать время, дать восстановиться телу и обрести успокоение, так как психологический комфорт — это чрезвычайно важная составляющая здоровья.
Рекомендации: создание нового отношения к утраченному ребенку, принятие мира без него.
Стадия IV — реорганизации и разрешения, выхода из кризиса. Наступает приблизительно между восемнадцатым и двадцать четвертым месяцем после утраты. Постепенно восстанавливаются силы. Факт гибели ребенка окончательно принимается, осознается, но уже не занимает центральное место в жизни. Боль утраты не проходит, но становится терпимой, позволяет жить дальше: вернуться к домашним делам, профессии. Возвращаются интерес к жизни, способность радоваться, желание общаться. Чувство печали может приходить вновь, обостряться. Однако эта печаль ощущается уже не как острая пронзительная боль.
Рекомендации: найти свое место в мире, продолжать жить.
Разумеется, успешное течение стадий переживания утраты зависит от состояния здоровья женщины, семейной ситуации, своевременности и качества оказания психологической и медицинской помощи. Формы оказания помощи при перинатальных утратах могут быть разными, помощь могут оказывать и специалисты, и близкие люди, наиболее продуктивным является сочетание различных форм помощи.
Формы помощи при перинатальных утратах
Информационная помощь. Дефицит информации порождает тревогу, не позволяет человеку оценить ситуацию, планировать будущее. Получение определенных сведений о происходящем, особенностях поведения, возможных действий в ситуации потери ребенка помогают адекватно реагировать на горе и не сожалеть позднее о том, что было не сделано в связи с дефицитом знаний.
Психологическая поддержка. Психологическая поддержка оказывается близкими людьми (родственниками, друзьями, сослуживцами и т.п.) и теми, кто оказался рядом в ситуации переживания горя и готов поддержать страдающего человека. Какими бы болезненными ни были чувства, связанные с утратой, состояние человека, переживающего ее, будет восстанавливаться быстрее и лучше, если он позволит себе переживать горе в полной мере.
Духовная помощь Психологическая поддержка человека должна сочетаться с духовной помощью, касающейся важных вопросов мировоззрения, смысла жизни. Они становятся актуальными для человека, выбитого из колеи обыденной жизни пери- натальной утратой, внезапно нарушившей привычные представления об окружающем мире, вызвавшей психическое напряжение, тревогу. Для человека верующего обратиться за духовной помощью в храм к священнослужителю — естественно. Опытный священнослужитель, как правило, находит пути облегчения страданий переживающих перинатальную потерю верующих.
Психологическое консультирование. Этот вид психологической помощи осуществляется путем специально организованного консультантом общения с клиентом в процессе бесед. Психолог-консультант умеет различать нормальные формы переживания перинатальной утраты (неосложненное горе) и патологические (осложненное горе), может дифференцированно, с учетом индивидуальных особенностей строить свою работу.
При перинатальной утрате возможно психологическое консультирование:
В процессе консультирования женщина, переживающая утрату, получает важную информацию, которую не может получить от близкого окружения, при дружеской поддержке, но которой владеет профессиональный психолог.
Перинатальный психолог-консультант может своевременно заметить, что горе принимает осложненные формы, и замотивировать переживающих утрату на получение психотерапевтической помощи.
Психотерапия. Психотерапией принято называть лечебное воздействие на психику и через психику на организм человека. В случае перинатальной утраты психотерапия необходима тогда, когда течение горя приобретает осложненный характер. Патологическое течение затягивается на несколько лет, может сопровождаться развитием тяжелой депрессии, психосоматичеких болезней, личностных изменений, нарушающих социальную адаптацию.
Медикаментозная терапия Цель медикаментозной терапии не снять, а уменьшить интенсивность тревожно депрессивных переживаний с целью большей восприимчивости к другим формам помощи (информационной, психологической поддержке, духовной, психологического консультирования, психотерапии).
Как пережить утрату?
Если Вам пришлось пережить потерю близкого человека (ребенка), то нужно максимально облегчить и пережить процесс горевания. Приведенные ниже рекомендации помогут в этом:
Неверно полагать, что можно не думать о случившейся беде, забыть и не вспоминать о ней. Нужно готовиться к тому, что переживания еще долго будут сильными и болезненными. Боль от утраты, безусловно, сильна, но полноценное проживание этой боли позволит со временем найти ей соответствующее место в душе. Попытка же заглушить ее искусственно, сделать вид, что ее нет, только растянет тяжелые переживания во времени, осложнит их течение.
Статью подготовила: педагог-психолог Ю.О. Мытницкая
Перинатальные потери
Познать счастье родительства мечтают многие пары. Но, к сожалению, не каждая беременность заканчивается рождением долгожданного малыша. Большое количество женщин, обращающиеся за помощью в специализированные медицинские учреждения, в своей жизни сталкивались с перинатальными потерями.
К перинатальным потерям (утратам) относят:
· гибель плода во время беременности;
· неудачи при использовании вспомогательных репродуктивных технологий;
· непроизвольное прерывание беременности на ранних сроках («выкидыш»);
· гибель плода во время беременности после 22-х недель;
· гибель одного из близнецов при многоплодной беременности;
· выявление грубой патологии плода при обследовании, а также рождение ребенка-инвалида.
При наступлении беременности редкая женщина называет жизнь внутри нее «эмбрионом», «плодом», «набором клеток», чаще всего звучит «мой ребенок». Уже на ранних сроках возникают фантазии: каким он будет внешне, когда родится, какую кроватку купить и т.д. Поэтому, когда по тем или иным причинам беременность прерывается, возникает ощущение потери близкого человека. Начинается, так называемая, «работа горя». Этот процесс имеет определенные стадии развития:
I. стадия – эмоциональный шок и ступор. Она обычно длится до двух недель. В этот период женщина не может поверить в произошедшее, надеется, что врачи ошиблись. Зачастую пересдает анализ на бета-ХГЧ, проходит УЗИ у другого врача.
II. стадия – тоски поиска ответов, гнева. Все мысли заняты постигшей утратой. Возникает чувство вины «Наверное, я сделала что-то не так». Возникает желание найти виноватых. Гнев может быть направлен на себя, супруга, близких, медперсонал, врачей и самого Господа Бога.
III. стадия – дезориентации и страдания. Возникает упадок сил, нарушения сна, головные боли, ухудшение памяти и внимания, повышается утомляемость, снижается активность и работоспособность, избегается общение, отчаяние. В этот период происходит осознание утраты, а вслед за этим ощущение пустоты и бессмысленности существования. Растет чувство вины. Некоторые женщины хотят как можно быстрее забеременеть снова, другие заявляют, что никогда не будут пытаться.
IV. стадия – реорганизации и разрешения, выход из кризиса. Постепенно восстанавливаются силы, окончательно принимается факт потери. Боль утраты не проходит, но становится терпимой, позволяет жить дальше.
Период, необходимый для переживания утраты, очень индивидуален и зависит от многих факторов: особенности личности, семейной ситуации, наличия поддержки со стороны, срока гибели и т.д. В среднем требуется один год. Очень важно в это время не сдерживать, не подавлять свои эмоции, не замыкаться в себе, не только женщине, но и несостоявшемуся отцу. Горе нужно прожить. Когда боль от потери перестанет быть острой, можно задумываться о следующих попытках забеременеть.
К сожалению, окружающие люди часто не могут оказать необходимую поддержку. Подбирая неудачные фразы, излишне эмоционально реагируя, лишь «подливают масло в огонь». Приведем небольшой список, что следует и не следует говорить при общении с парой, переживающей утрату.
Если не получается самостоятельно справиться со своими переживаниями, следует обратиться к специалисту, в этом нет ничего стыдного, странного.
Статья составлена на основании методического пособия «Оказание помощи семьям при перинатальных утратах» И.В. Добрякова, Л.М. Фаерберга. Ниже прикрепляем брошюры, которые можно использовать для самопомощи или показать близким, столкнувшимся с потерей беременности.
Перинатальные утраты: психологические аспекты, специфика горевания, формы психологической помощи
ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург; ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О.Отта», Санкт-Петербург; МУ «Родильный дом № 1 г. Кургана», Курган.
Рассматривается проблема перинатальных потерь с точки зрения особенностей и динамики переживаний стадий горя, основные формы психологической помощи в ситуации перинатальной утраты.
Ключевые слова: трофобласт; перинатальная утрата; психологическая помощь; стадии горевания.
Проблеме перинатальных утрат последние годы уделяется пристальное внимание как в психологическом, так и медицинском сообществе, однако четко сформулированных положений в плане психологической помощи и психотерапии в нашей стране явно не достаточно. Как правило, не психологи, а акушерыгинекологи, врачи, занимающиеся ультразвуковой диагностикой, не имеющие специальной подготовки в области сопровождения потери, вынуждены сообщать женщине и ее родственникам о нежизнеспособности или о смерти плода [3, 5]. Они используют присущую человеку от природы эмпатию, сопереживают горю утраты. При этом у врача возникают и собственные переживания, которые могут негативно сказываться на его психическом состоянии. У некоторых возможно возникновение, так называемого, синдрома эмоционального выгорания. В качестве защиты от глубоких переживаний у отдельных врачей может возникать своеобразный блок «эмоционального канала», что проявляется формальным, холодным, а иногда и циничным отношением к женщинам, переживающим утрату, и их родственникам. Подобное поведение медицинского персонала чревато ятрогениями [2]. А ведь от успешности переживания горя в ситуации потери зависит улучшение качества жизни пациентов, повышение качества медицинского обслуживания, решение демографических задач, стоящих перед обществом.
Перинатальная утрата является психической травмой, так как вызывает переживания, имеющие длительное воздействие на психику человека. Психическая травма как последствие стресса бывает тяжелее самого стресса, может провоцировать саморазрушающее поведение. Отреагирование ситуации психической травмы требует определенного времени. Чем сильнее была травма, тем больше необходимо времени на то, чтобы справиться с ней, времени, в течение которого человек горюет [1].
Ситуация перинатальной утраты провоцирует переживание горя и являет собой фактор риска нарушений функционирования всей семейной системы. У родителей возникает целый комплекс физических и символических утрат: утрата внешнего объекта, утрата значимого другого, утрата статуса родительства, утрата будущего, надежды, мечты, части себя, экзистенциальная потеря.
Горевание позволяет смириться с утратой, адаптироваться к новой ситуации. Горе можно определить как растянутый во времени процесс переживаний, включающий в себя множество изменений, являющихся проявлениями психологических, поведенческих, социальных и физических реакций на утрату [4]. Горе — трудное, но естественное чувство, которое необходимо пережить, а это требует много сил и мужества. Не его наличие, а именно отсутствие горя может указывать на отклонение от нормы, быть признаком нарушений. Хотя реакции людей на потерю индивидуальны и каждый реагирует на горе по-своему, выявлены общие закономерности динамики процесса горевания. Выделяют 4 сменяющие друг друга стадии этого процесса, отличающиеся характером переживаний и проявлений горя. Знание этих особенностей поможет понять, что они естественны, несколько снизить тревогу, конструктивно справиться с нахлынувшими чувствами, увидеть перспективу.
I стадия — эмоциональный шок и ступор.
II стадия — тоска и гнев.
III стадия — дезориентация и страдание.
IV стадия — реорганизация и разрешение.
Стадия I — эмоционального шока, сопровождаемого оцепенением (ступором). Продолжительность этой стадии зависит от многих факторов (особенностей личности, семейной ситуации, срока гибели и пр.). Она может быть различной, но, как правило, не превышает двух недель. При этом субъективно время для переживающего утрату течет медленно. Именно в этот период отмечаются максимальные проявления горя. Когда женщина узнает о фатальном исходе беременности, о вынужденной необходимости сделать аборт или о гибели ребенка, ей трудно поверить в реальность происходящего. Ведь в памяти еще свежи образы, представления, фантазии о ребенке. При утрате на поздних сроках беременности и после родов вспоминаются недавние ощущения шевеления плода. Особенно тяжелые переживания испытывает женщина, которой предстоит рожать, зная, что ребенок умер. На этой стадии, помимо потери чувства времени, может нарушиться контакт с внешней реальностью: отмечаются расстройства внимания, трудности оценки ситуации и принятия решений. Женщине может начать казаться, что это все происходит не с ней или что ей просто снится кошмарный сон, и возможно пробуждение. Нередко возникает ощущение своеобразного притупления эмоций, сопровождающееся мыслями: «Странно, произошло страшное, а я равнодушна, я ничего не чувствую…» и т.п. Это оцепенение — проявление ступора, являющегося защитной реакцией от переживаний лавины отрицательных эмоций. Когда оцепенение проходит, начинается II стадия горя.
Главной задачей психологической поддержки переживающего утрату на стадии эмоционального шока является помощь в осознании, принятии реальности утраты и понимании ее необратимости.
Стадия II — тоски, поиска ответов, гнева. Эта стадия может продолжаться от двух недель до трех месяцев. Переход к этой стадии знаменуют бурные внешние проявления обуревающих женщину чувств гнева, печали и вины. Женщина постоянно думает о постигшей ее утрате «Почему это произошло?», «За что мне это?», «Почему именно Я?». Назойливые выражения соболезнования, как и призывы «не думать об этом», раздражают. Они не только бесполезны, но и вредны, причиняют боль, провоцируют конфликты. Может начаться поиск виновных. Гнев может быть направлен на себя, на близких (супруга, других членов семьи, друзей) или на тех, кто, как кажется, обладает властью и может контролировать ситуацию (на врачей, медперсонал, на самого Господа Бога). Переживание собственной вины может быть очень тяжелым: «Я, должно быть, сделала что-то не так!» или «Я сделала что-то, чего не должна была делать». Гнев, направленный на себя, нередко приводит к депрессии.
На стадии тоски и гнева задача помощи состоит в том, чтобы облегчить переживание душевной боли, снизить и канализировать проявления неконструктивного гнева.
Стадия III — дезориентации и страдания. Эта стадия наступает обычно между пятым и девятым месяцами после утраты, может длиться год и более. Ее проявления связаны с измождением, явившимся следствием физических и эмоциональных испытаний: упадок сил, нарушения сна, головные боли, ухудшение памяти и внимания, повышенная утомляемость, снижение активности и трудоспособности, избегание общения, отчаяние. Приходит осознание реальности утраты, а вслед за ним ощущение пустоты и бессмысленности существования. Обостряется чувство собственной вины, своей несостоятельности («не смогла зачать здорового ребенка», «не смогла сохранить…», «неполноценная»). Нередко женщины, переживающие утрату, мучительно вспоминают прошлое, пытаются его анализировать, искать ошибки («Если бы я не поехала в гости и не простудилась…», «Если бы вовремя пошла к врачу, рассказала бы ему о…»), корят себя за них, чувство вины возрастает. Для некоторых характерно навязчивое желание забеременеть снова как можно скорее, пойти на экстракорпоральное оплодотворение, как правило, чтобы забыться и снова пойти по пути достижения своей цели. Однако предпочтительно выдержать время, дать восстановиться телу для новой беременности, а главное, позволить душе обрести успокоение, так как психологический комфорт — это чрезвычайно важная составляющая здоровья. Прежде чем предпринимать попытки забеременеть, необходимо проконсультироваться у своего лечащего врача и, желательно, психолога или психотерапевта. Возможно, потребуется дополнительное обследование и лечение. Желательно, чтобы период между гибелью ребенка и новой беременностью составлял не менее 2–2,5 лет. Другие, наоборот, не верят в возможность следующей благополучной беременности, резко негативно относятся к разговорам на эту тему, заявляют, что не хотят больше беременеть никогда. В тяжелых случаях женщине может казаться, что она чувствует шевеление плода, что слышит детский плач. Как правило, она понимает, что это ложные ощущения, и возникает страх сойти с ума.
На стадии дезориентации и страдания поддержка эффективна, если помогает решить основную задачу: создание нового отношения к утраченному ребенку, принятие мира без него.
Стадия IV — реорганизации и разрешения, выхода из кризиса. Наступает приблизительно между восемнадцатым и двадцать четвертым месяцем после утраты. Постепенно восстанавливаются силы. Факт гибели ребенка окончательно принимается, осознается, но уже не занимает центральное место в жизни. Боль утраты не проходит, но становится терпимой, позволяет жить дальше: вернуться к домашним делам, профессии. Возвращаются интерес к жизни, способность радоваться, желание общаться. Чувство печали может приходить вновь, обостряться, особенно в те дни, когда должно было произойти нечто важное, связанное с малышом (дата зачатия, родов, годовщина смерти ребенка и пр.). Грусть может охватывать в праздники или при виде счастливых родителей с колясками. Однако эта печаль ощущается уже не как острая пронзительная боль. Улучшение состояния, возвращение к активному привычному образу жизни у некоторых людей вызывает опасения, что они начали забывать о случившейся беде, о потерянном ребенке, они могут даже испытывать чувство вины по этому поводу. Однако тихая светлая печаль будет и впредь напоминать о том, что малыш навсегда поселился в душе, а жизнь продолжается.
На заключительной стадии реорганизации и разрешения важно помочь человеку найти свое место в мире, продолжать жить.
Разумеется, успешное течение стадий переживания утраты зависит от состояния здоровья женщины, семейной ситуации, своевременности и качества оказания психологической и медицинской помощи.
Формы оказания помощи при перинатальных утратах могут быть разными, помощь могут оказывать и специалисты, и близкие люди, наиболее продуктивным является сочетание различных форм помощи.
Дефицит информации порождает тревогу, не позволяет человеку оценить ситуацию, планировать будущее. Получение определенных сведений о происходящем, особенностях поведения, возможных действий в ситуации потери ребенка помогают адекватно реагировать на горе и не сожалеть позднее о том, что было не сделано в связи с дефицитом знаний. Предоставлять новую информацию нужно в виде душевной беседы, а не в форме нравоучений, микролекций. Причем важно в процессе беседы внимательно следить за реакциями человека, переживающего потерю ребенка. Это позволит понять, что находит отклик в душе собеседника, что он не принимает, понять стоит ли продолжать беседу на эту тему или надо перевести ее на другую, или вообще временно прекратить. Часто человеку, переживающему потерю, необходимо время, чтобы полученные сведения были осмыслены и приняты. Чтобы информация помогла, а не усугубила тяжелые переживания, связанные с утратой, она должна быть:
Психологическая поддержка оказывается близкими людьми (родственниками, друзьями, сослуживцами и т.п.) и теми, кто оказался рядом в ситуации переживания горя и готов поддержать страдающего человека.
Зачастую незнание стадий горевания, их длительности приводит к тому, что окружающие переживающего утрату люди оказывают поддержку, делая вид, что ничего страшного не произошло, призывают женщину закончить горевать или, если не получается, сдерживать, не проявлять чувства. Объясняется это тем, что им самим страшно говорить на темы смерти, у них самих нет вразумительного ответа на многие ставшие актуальными вопросы. Практика же показывает: какими бы болезненными ни были чувства, связанные с утратой, состояние человека, переживающего ее, будет восстанавливаться быстрее и лучше, если он позволит себе переживать горе в полной мере.
Психологическая поддержка эффективна, если на сменяющих друг друга стадиях переживания утраты она решает разные задачи, выделяя основные. К сожалению, нередко неудачно подобранные слова, действия не только не улучшают состояние переживающего утрату, а усугубляют его. Избежать этого может помочь выполнение следующих рекомендаций: в процессе взаимодействия следует выслушивать, честно отвечать на вопросы, используя простой стиль речи, не скрывать своих эмоций, нужно говорить «Я сожалею», «Я бы хотел, чтобы все кончилось иначе», «Я не знаю, что сказать», «Мне грустно», «Я сочувствую вам», «Есть ли у вас вопросы?», «Мы можем снова поговорить об этом немного позже». Не следует использовать медицинскую, психологическую терминологию, спорить с родителями, избегать вопросов, отмалчиваться, уходить, поддерживать попытки найти виноватого. Ни в коем случае не нужно говорить «Так лучше», «Могло быть хуже», «У вас еще могут быть дети», «Время лечит», «Хорошо, что ребенок умер, пока вы еще не привыкли к нему».
Чтобы поддержать переживающих перинатальную утрату можно неназойливо давать им такие рекомендации:
Психологическая поддержка человека должна сочетаться с духовной помощью, касающейся важных вопросов мировоззрения, смысла жизни. Они становятся актуальными для человека, выбитого из колеи обыденной жизни перинатальной утратой, внезапно нарушившей привычные представления об окружающем мире, вызвавшей психическое напряжение, тревогу. Для человека верующего обратиться за духовной помощью в храм к священнослужителю естественно. Опытный священнослужитель, как правило, находит пути облегчения страданий переживающих перинатальную потерю верующих. Недаром в некоторых странах медработникам предписано учитывать религиозные верования родителей, потерявших ребенка, и предлагать им услуги священнослужителя.
Большую роль в осуществлении духовной помощи играет проведение траурных мероприятий. Траур — это форма публичного выражения переживаний горя в виде принятых в данном культурном обществе ритуалов, обрядов. Цель проведения траурных церемоний — структурирование и завершение цикла переживания горя. Помогает этому совершение обрядов и ритуалов. Они предоставляют растерянному человеку, переживающему утрату, социально одобряемую возможность совершить вместе с близкими людьми определенные действия, позволяющие проявить горе, упорядочить личное и общественное поведение в ситуации утраты, почувствовать и осознать общность. Траурные церемонии, сопровождающиеся поддержкой и духовной помощью, приводят к облегчению состояния человека, переживающего утрату.
К сожалению, часто родителям практически не предоставляется возможность попрощаться с умершим младенцем, иногда даже увидеть его. Это значительно ухудшает течение процесса горевания, увеличивает его продолжительность, так как нет выраженного феномена отсутствия того, кто жил, а потому нет сигнала об утрате, признание и наличие факта утраты затруднено («Не стало того, кого как бы еще и не было»). Во многих странах медицинским работникам предписывается предлагать родителям увидеть, подержать в руках своего мертвого ребенка, попрощаться с ним. При этом несостоявшиеся родители должны чувствовать сочувствие и сопереживание горя со стороны медицинского персонала, который их окружает и оказывает тем самым духовную помощь. Врачи, акушерки, медицинские сестры побуждают родителей преодолеть страх перед неизвестностью, дотронуться до ребенка, обратиться к нему и произнести слова любви и скорби. Подобные мероприятия естественны и очень важны. Сочетание их с допустимыми религиозными обрядами усиливает эффективность.
Этот вид психологической помощи осуществляется путем специально организованного консультантом общения с клиентом в процессе 1–3 бесед. Как правило, каждая консультация не требует обязательного продолжения, то есть должна носить законченный характер. Подобные консультации при перинатальной утрате необходимы в тех случаях, когда у переживающих ее людей нет явных нервно-психических нарушений, однако получаемые информационная и духовная помощь, психологическая поддержка явно недостаточны.
При психологическом консультировании утраты учитывается, что проявления горя индивидуальны и могут сильно отличаться у разных людей. Психолог-консультант умеет различать нормальные формы переживания перинатальной утраты (неосложненное горе) и патологические (осложненное горе), может дифференцированно, с учетом индивидуальных особенностей строить свою работу.
Признаками неосложненного горя являются:
Психолог, не вмешиваясь грубо в течение естественного процесса горевания и не стремясь его прервать, выявляет и актуализирует личностные ресурсы переживающего человека, способствуя динамике неосложненного горевания.
При перинатальной утрате возможно психологическое консультирование:
При этом женщина, как правило, не стремится к консультации, погружена в свое горе и не хочет помощи. Прежде всего, консультанту необходимо установить с ней доверительный контакт или хотя бы уговорить выслушать рекомендации, основанные на опыте помощи при перинатальных утратах. Близкие, как правило, охотно пользуются предоставленной возможностью получить консультацию психолога, интересуются, как могут облегчить состояние женщины, как правильно строить с ней отношения, о чем говорить.
В процессе консультирования женщина, переживающая утрату, получает важную информацию, которую не может получить от близкого окружения, при дружеской поддержке, но которой владеет профессиональный психолог. Большое значение имеют рекомендации перинатального психолога-консультанта об организации прощания с умершим новорожденным. Если это физически возможно, женщине должна быть предоставлена возможность увидеть ребенка, подержать его, попрощаться с ним, собрать памятные материалы, которые впоследствии будут подтверждать его существование, и все надежды и мечты, связанные с этим малышом.
В процессе переживания своего горя родителям придется столкнуться с неоднозначным вопросом: как поступить с мертвым плодом? В родильном доме могут предложить родителям самостоятельно провести процесс захоронения, но иногда лишают их такого выбора. С позиции психологии, даже в случаях небольших сроков беременности, выбор должен быть предоставлен. Это обусловлено тем, что психологический компонент гестационной доминанты у женщины все еще сохраняется и сохраняется образ-представление о ребенке. Образ ребенка, сформировавшийся на протяжении многих дней представлений и фантазий, продолжает существовать в сфере психического как женщины, так и мужчины. Поэтому процесс похорон, как традиционный ритуал, способствует постепенному этапу «прощания» с внутренним образом ребенка, что необходимо для прохождения процесса естественного горя и благополучной адаптации. К обсуждению организации прощания, погребения, кремации, всех процедур, связанных с погребением и поминками, могут быть привлечены родственники, священнослужители соответствующей конфессии. При этом обязательно учитываются правила, существующие в медицинском учреждении. Рекомендуется организовать погребение уже после выписки женщины из больницы, чтобы она смогла присутствовать на похоронах и еще раз попрощаться. Нарушение процесса расставания с внутренним образом ребенка может привести к возникновению фантомных ощущений шевеления плода, к тяжелым и длительным эмоциональным переживаниям утраты. В последующем может привести к развитию длительной и тяжелой депрессии.
На первый взгляд подобные рекомендации, направленные на профилактику осложнений процесса горевания, могут показаться неуместными, и даже кощунственными, вызвать протест, но те, кто позволил себе им следовать, впоследствии очень ценили все, что им удалось сделать.
Неверно полагать, что можно не думать о случившейся беде, забыть и не вспоминать о ней. Нужно готовиться к тому, что переживания еще долго будут сильными и болезненными. Боль от утраты, безусловно, сильна, но полноценное проживание этой боли позволяет со временем найти ей соответствующее место в душе. Попытка же заглушить ее искусственно, сделать вид, что ее нет, только растянет тяжелые переживания во времени, осложнит их течение.
Перинатальный психолог-консультант может своевременно заметить, что горе принимает осложненные формы, и замотивировать переживающих утрату на получение психотерапевтической помощи.
Психотерапией принято называть лечебное воздействие на психику и через психику на организм человека. В случае перинатальной утраты психотерапия необходима тогда, когда течение горя приобретает осложненный характер. Процесс принимает патологическое течение в случае, как писал З.Фрейд, когда «работа скорби» неудачна или не завершена. Патологическое течение затягивается на несколько лет, может сопровождаться развитием тяжелой депрессии, психосоматических болезней, личностных изменений, нарушающих социальную адаптацию.
К признакам осложненного горя относится отсутствие динамики переживаний. При осложненном горе фон настроения человека постоянно сниженный, он постоянно думает о случившемся, предается горестным мыслям, затруднено возвращение к обычной жизни. Задача психотерапевта не помочь переживающему утрату забыть о горе, а способствовать включению его в обыденную жизнь (интегрировать) таким образом, чтобы оно не заменяло ее и не мешало ей, то есть, чтобы процесс горевания протекал в естественном неосложненном варианте.
При эффективной психотерапии переживания горя перестают быть острыми настолько, что человек, перенесший перинатальную утрату, успешно восстанавливает отношения с окружающими, возвращается к привычным для него видам деятельности.
Цель медикаментозной терапии не снять, а уменьшить интенсивность тревожно-депрессивных переживаний с целью большей восприимчивости к другим формам помощи (информационной, психологической поддержке, духовной, психологического консультирования, психотерапии). Кроме того, переживание утраты может вызвать обострение или возникновение соматического заболевания, при этом многие в состоянии горя не склонны обращать внимание на свои недомогания, обращаться к врачу. Важно замотивировать их обратиться за квалифицированной помощью специалиста.
Статья представлена Э.К. Айламазяном, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О.Отта», Санкт-Петербург