Что такое пероральная регидратация

Что такое пероральная регидратация

В настоящее время пероральная терапия стала краеугольным камнем усилий ВОЗ, направленных на снижение уровней связанных с диареей смертности и инвалидизации. Соответствующие программы внедрены более чем в 100 странах по всему миру.

Возбудителя диареи обнаруживают в 60—80 % случаев. Ротавирус — самая обычная причина острой диареи у детей, на которую приходится 1/4 всех ее случаев, но детскую диарею могут вызывать и многие другие вирусы, включая норуолкподобные, кишечные аденовирусы, астровирусы и кальцивирусы.

К важным в этом смысле бактериальным патогенам относятся Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter и некоторые штаммы Escherichia coli. Широко распространенные паразитарные возбудители диареи — Giardia, Cryptosporidium и Entamoeba histolytica.

а) Место пероральной терапии. Полноценное питание детей с диареей считается одним из важных дополнений к их лечению, тогда как антибиотики и другие лекарственные средства играют лишь ограниченную роль. Инфузионная терапия остается обязательной процедурой при диарейных эпизодах, связанных с тяжелым обезвоживанием.

б) ПРТ (пероральная регидратационная терапия). Лечение острой диареи (в противоположность стойкой, длящейся не менее 2 нед) направлено главным образом на закрепление стула и лишь затем на устранение крови в нем (дизентерии). Пероральная регидратаиионная терапия (ПРТ) включает в себя 2 фазы:
(а) регидратационную, при которой вода и электролиты вводятся внутрь в виде раствора для пероральной регидратации (РПР);
(б) поддерживающую, означающую как восполнение продолжающихся потерь воды и электролитов, так и обеспечение адекватного питания. Хотя ПРТ по определению означает только первую фазу, это понятие обычно применяется шире, охватывая и вторую.

в) Растворы для пероральной регидратации. Растворы для пероральной регидратации (РПР) можно использовать независимо от возраста пациента, этиологического патогена и исходного уровня натрия. Многие врачи продолжают назначать для лечения диареи вместо специально составленных РПР различные «прозрачные напитки».

Исследования, проведенные в Дакке и Калькутте, подтвердили, что добавка глюкозы к содержащим натрий растворам приводит к нетто-переходу соли и воды из просвета кишечника в кровь пациентов с тяжелой холерой. Судя по этим данным, глюкозоэлектролитные растворы обеспечивают безопасную, эффективную и доступную поддерживающую терапию сильно обезвоженных пациентов, обычно требующих для купирования шока внутривенной регидратации.

Источник питьевой воды у постели регидратируемого больного позволяет выводить из его организма избыток потребляемой соли. Еще важнее то, что пероральный прием регидратационных растворов восполняет потери жидкости практически сразу же и полностью с точки зрения объема.

«Прозрачные напитки» могут вызвать осмотическую диарею и электролитный дисбаланс. Часто они содержат неадекватное по сравнению с потерями количество бикарбоната натрия и слишком много сахара.

г) Правила регидратации. Одним из ключевых факторов прекрасных терапевтических показателей и безопасности РПР стала разработка простых правил их применения, которым легко обучить клинический и амбулаторный медицинский персонал.

Хорошо зарекомендовали себя несколько подходов, однако во всех случаях необходимо сотрудничество близких больному людей, которые должны уметь правильно готовить РПР. Эти правила позволяют также соотносить количество РПР с состоянием ребенка и частотой актов дефекации. Кроме того, они рекомендуют начинать диетотерапию уже на ранних этапах поддерживающей фазы.

д) Доступность растворов для пероральной регидратации (РПР) в США. Если раствор для пероральной регидратации (РПР) предполагается смешивать на дому из расфасованных ингредиентов, ухаживающий за больным человек должен получить детальные устные или письменные инструкции по этому вопросу. При применении готовых растворов нужная их концентрация уже гарантирована, однако стоимость таких препаратов ограничивает их широкое использование.

Недавно бикарбонатный компонент РПР-ВОЗ был заменен предшественником бикарбоната цитратом, поскольку у последнего дольше срок хранения. За истекшие 5 лет производители РПР в США модифицировали их рецептуры в сторону снижения концентрации углеводов, т. е. повышения адекватности препаратов. Содержание натрия в растворах было, напротив, увеличено.

При использовании поддерживающих РПР с концентрацией натрия более 60 мэкв/л для предупреждения перегрузки этим катионом необходимо давать детям несоленые жидкости, например грудное молоко, разбавленную или неразбавленную смесь для младенцев либо питьевую воду.

Самые распространенные в США растворы для пероральной регидратации (РПР) Pedialyte и Ricelyte содержат натрий в концентрациях 45 и 50 мэкв/л соответственно. Эти жидкости предназначены для поддержания адекватной гидратации и предупреждения дегидратации у больных диареей. Pedialyte, Ricelyte и другие «низконатриевые» растворы можно применять для регидратации, когда альтернативой являются физиологически неадекватные жидкости или внутривенные препараты.

Когда понос очень сильный (например, более 10 мл/кг в 1 ч), рекомендуются регидратационные растворы с концентрацией натрия 75—90 мэкв/л.

е) Другие формы растворов для пероральной регидратации (РПР). Растворы для пероральной регидратации (РПР) на основе глюкозы не сокращают длительности расстройства и объема стула. Однако раннее начало подкармливания может уменьшить тяжесть, продолжительность и алиментарные последствия диареи для организма.

Одно из достоинств растворов для пероральной регидратации (РПР) на зерновой основе, по крайней мере в развивающихся странах, — простота приготовления на дому. Однако это требует времени и усилий, а без холодильника такой раствор легко заселяется микробами. Обеспечение стандартного состава РПР на основе зерновых также затруднительно.

ж) Домашнее применение пероральной регидратации и поддерживающих растворов. Лечение острой диареи надо начинать дома. Семьям с маленькими детьми рекомендуется постоянно держать дома запас РПР и применять его с самого начала диареи у ребенка. Независимо от типа этой жидкости, необходимо соблюдать и адекватную диету.

Важнейший аспект домашнего лечения диареи — введение больному повышенных объемов подходящей жидкости и обеспечение соответствующей калорийности. Медикаменты, другие процедуры и «народные» средства противопоказаны. Младенцев надо чаще кормить грудью или из бутылочки, а детям — давать больше пить.

з) Ограничения и преимущества растворов для пероральной регидратации:

— Кровавый понос. Применения растворов для пероральной регидратации (РПР) недостаточно в некоторых случаях кровавого поноса (дизентерии), поскольку он бывает обусловлен бактериальной или паразитарной инфекцией, требующей лечения антимикробным средством. Таких пациентов надо немедленно показать врачу.

— Тяжелое обезвоживание. Пациентам в шоке или околошоковом состоянии сначала требуется инфузионная терапия. При непроходимости кишечника пероральные жидкости можно применять только после появления аускультируемых кишечных шумов.

— Неукротимая рвота. Многие пациенты с клинически значимой острой диареей одновременно страдают и рвотой. Тем не менее более чем в 90 % таких случаев можно успешно применять РПР малыми объемами (4—10 мл) через каждые 1— 2 мин, постепенно увеличивая количество перорально вводимой жидкости. Одна из распространенных ошибок — введение страдающему от жажды ребенку сразу большого объема РПР (ad libitum) из чашки или бутылки.
Ухаживающего надо предупредить, что давать РПР надо понемногу из ложки, шприца, чашки или бутылочки с соской. Если ребенка рвет, полезно бывает медленное назогастральное вливание РПР через питательную трубку.

— Выделение большого количества кала. Понос, эквивалентный 10 мл/кг в 1 ч, плохо поддается лечению пероральной регидратацией, хотя этот вывод сделан на основе только больных холерой. В целом по причине одного только сильного поноса отказываться от РПР не следует, поскольку большинство пациентов хорошо реагируют на адекватное возмещение потерь жидкости. При профузном поносе критическую роль в обеспечении успеха пероральной терапии играет небольшая корректировка субстратно-электролитного состава РПР.

— Мальабсорбция моносахаридов. Присутствие глюкозы или восстанавливающих веществ в кале одновременно с резким увеличением его выделения при использовании РПР может указывать на мальабсорбцию глюкозы.

Наличия одних только восстанавливающих веществ недостаточно для постановки такого диагноза, поскольку это обычное явление у пациентов с диареей и не говорит о неэффективности пероральной терапии. При истинной мальабсорбции глюкозы количество выделяемого кала сразу же снижается с переходом на внутривенную терапию вместо пероральной. Мальабсорбция лактозы, мальтозы и сахарозы может возникнуть также из-за недостаточности расщепляющих ферментов или голодания, приводящего к ослаблению их индукции.

— Непереносимость лактозы. Грудных детей надо продолжать вскармливать без ограничений. Если им дают бутылочку, сразу же после регидратации надо использовать неразведенную безлактозную или низколактозную смесь в количестве, достаточном для восполнения энергетических потерь и питательных веществ. При истинной непереносимости лактозы ее пероральный прием приводит к усилению поноса.

Низкого значения рН кала (менее 6,0) или обнаружения в нем восстанавливающих веществ (более 5 %) в отсутствие клинических симптомов недостаточно для постановки диагноза непереносимости лактозы — для его подтверждения необходимо усиление поноса после употребления содержащей ее пищи. При непереносимости лактозы терапия должна включать временное ее исключение или снижение содержания этого углевода в пище.
Чрезмерную потерю жидкости в результате рвоты или диареи возмещают с помощью РПР, как указано выше.

В настоящее время пероральная терапия стала краеугольным камнем усилий ВОЗ, направленных на снижение уровней связанных с диареей смертности и инвалидизации. Соответствующие программы внедрены более чем в 100 странах по всему миру.

а) Место пероральной терапии. Полноценное питание детей с диареей считается одним из важных дополнений к их лечению, тогда как антибиотики и другие лекарственные средства играют лишь ограниченную роль. Инфузионная терапия остается обязательной процедурой при диарейных эпизодах, связанных с тяжелым обезвоживанием.

б) ПРТ (пероральная регидратационная терапия). Лечение острой диареи (в противоположность стойкой, длящейся не менее 2 нед) направлено главным образом на закрепление стула и лишь затем на устранение крови в нем (дизентерии). Пероральная регидратаиионная терапия (ПРТ) включает в себя 2 фазы:
(а) регидратационную, при которой вода и электролиты вводятся внутрь в виде раствора для пероральной регидратации (РПР);
(б) поддерживающую, означающую как восполнение продолжающихся потерь воды и электролитов, так и обеспечение адекватного питания.

Хотя ПРТ по определению означает только первую фазу, это понятие обычно применяется шире, охватывая и вторую.

в) Растворы для пероральной регидратации. Растворы для пероральной регидратации (РПР) можно использовать независимо от возраста пациента, этиологического патогена и исходного уровня натрия. Многие врачи продолжают назначать для лечения диареи вместо специально составленных РПР различные «прозрачные напитки».

Исследования, проведенные в Дакке и Калькутте, подтвердили, что добавка глюкозы к содержащим натрий растворам приводит к нетто-переходу соли и воды из просвета кишечника в кровь пациентов с тяжелой холерой. Судя по этим данным, глюкозоэлектролитные растворы обеспечивают безопасную, эффективную и доступную поддерживающую терапию сильно обезвоженных пациентов, обычно требующих для купирования шока внутривенной регидратации.

Источник питьевой воды у постели регидратируемого больного позволяет выводить из его организма избыток потребляемой соли. Еще важнее то, что пероральный прием регидратационных растворов восполняет потери жидкости практически сразу же и полностью с точки зрения объема.

«Прозрачные напитки» могут вызвать осмотическую диарею и электролитный дисбаланс. Часто они содержат неадекватное по сравнению с потерями количество бикарбоната натрия и слишком много сахара.

г) Правила регидратации. Одним из ключевых факторов прекрасных терапевтических показателей и безопасности РПР стала разработка простых правил их применения, которым легко обучить клинический и амбулаторный медицинский персонал. Хорошо зарекомендовали себя несколько подходов, однако во всех случаях необходимо сотрудничество близких больному людей, которые должны уметь правильно готовить РПР.

Эти правила позволяют также соотносить количество РПР с состоянием ребенка и частотой актов дефекации. Кроме того, они рекомендуют начинать диетотерапию уже на ранних этапах поддерживающей фазы.

д) Доступность растворов для пероральной регидратации (РПР) в США. Если РПР предполагается смешивать на дому из расфасованных ингредиентов, ухаживающий за больным человек должен получить детальные устные или письменные инструкции по этому вопросу. При применении готовых растворов нужная их концентрация уже гарантирована, однако стоимость таких препаратов ограничивает их широкое использование.

Недавно бикарбонатный компонент РПР-ВОЗ был заменен предшественником бикарбоната цитратом, поскольку у последнего дольше срок хранения. За истекшие 5 лет производители РПР в США модифицировали их рецептуры в сторону снижения концентрации углеводов, т. е. повышения адекватности препаратов. Содержание натрия в растворах было, напротив, увеличено.

При использовании поддерживающих растворов для пероральной регидратации (РПР) с концентрацией натрия более 60 мэкв/л для предупреждения перегрузки этим катионом необходимо давать детям несоленые жидкости, например грудное молоко, разбавленную или неразбавленную смесь для младенцев либо питьевую воду.

Самые распространенные в США растворы для пероральной регидратации (РПР) Pedialyte и Ricelyte содержат натрий в концентрациях 45 и 50 мэкв/л соответственно. Эти жидкости предназначены для поддержания адекватной гидратации и предупреждения дегидратации у больных диареей. Pedialyte, Ricelyte и другие «низконатриевые» растворы можно применять для регидратации, когда альтернативой являются физиологически неадекватные жидкости или внутривенные препараты.

Когда понос очень сильный (например, более 10 мл/кг в 1 ч), рекомендуются регидратационные растворы с концентрацией натрия 75—90 мэкв/л.

е) Другие формы растворов для пероральной регидратации (РПР). РПР на основе глюкозы не сокращают длительности расстройства и объема стула. Однако раннее начало подкармливания может уменьшить тяжесть, продолжительность и алиментарные последствия диареи для организма.

Одно из достоинств растворов для пероральной регидратации (РПР) на зерновой основе, по крайней мере в развивающихся странах, — простота приготовления на дому. Однако это требует времени и усилий, а без холодильника такой раствор легко заселяется микробами. Обеспечение стандартного состава РПР на основе зерновых также затруднительно.

Учебное видео степени дегидратации по Покровскому и их коррекция

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Пероральная регидратация при острых кишечных инфекциях у детей

Ведущей причиной тяжести ОКИ у детей является развитие обезвоживания. Поэтому основой рационального лечения больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ), особенно в дебюте заболевания, является широкое использование оральной регидратации с применением глюкозо-солевых растворов в сочетании с правильным питанием (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ 2010 г.)

Этапы проведения пероральной регидратации при ОКИ (при обезвоживании 1-2 степени).

Приложение 1. Оценка тяжести дегидратации у детей (рекомендации ВОЗ)

Приложение 2.

Приложение 3.

Ориентировочные количества раствора в зависимости от фактического веса ребенка и степени обезвоживания (если невозможно точно установить процент острой потери массы тела)

* в сочетании с внутривенным введением растворов

Приложение 4.

Расчет объема жидкости для пероральной регидратации на II этапе

Ребенок каждые последующие 6 часов получает столько растворов, сколько он потерял жидкости за это время. При невозможности точного учета потерь жидкости с диареей, ребенку в возрасте до 2-х лет следует давать по 50 мл глюкозо-солевого раствора после каждой дефекации в течение 1 часа, а детям старше 2-х лет по 100-200 мл

При сопуствующих диарее состояниях вводится дополнительный объем растворов:

При кишечных инфекциях, когда в основе диареи лежит гиперосмолярность химуса, предпочтение для проведения оральной регидратации следует отдать гипоосмолярным глюкозо-солевым растворам «Humana Электролит» и «Humana Электролит с фенхелем» (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ 2010 г.). Согласно рекомендациям ВОЗ при лечении растворами с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике и сокращаются объем и длительность диареи.

Источник

Тактика регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях у детей

В статье изложены современные подходы к регидратационной терапии при острых кишечных инфекциях у детей, в том числе с использованием комплексных методов, направленных на коррекцию не только синдрома обезвоживания, но и микроэкологических нарушений, ассоци

The article covers modern approaches to fluid therapy in acute intestinal infections in children, including use of complex methods directed not only to correction of dehydration syndrome, but also micro-ecological disorders associated with infectious affection of the intestine.

Эпидемиологическая ситуация в мире по заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) остается на стабильно неблагоприятном уровне (Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2015 года (по данным формы № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»)) [1, 2]. По данным международных экспертов, 95% детей в возрасте до пяти лет хотя бы однократно переносят ОКИ [3–5]. ОКИ представляют собой и значимую экономическую проблему, что было показано в Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2014 году». Экономический ущерб от ОКИ, вызванных неустановленными инфекционными возбудителями, и от пищевых токсикоинфекций неустановленной этиологии составил 12 815 798,5 тысяч рублей в год, а для ОКИ установленной этиологии — 5 864 616,1 тысячи рублей в год [6].

Важным аспектом этиологической структуры ОКИ у детей в настоящее время является смена доминирующих возбудителей с бактериальных на вирусные, среди которых наиболее значимой является ротавирусная инфекция [7]. В постановлении Главного государственного санитарного врача Российской Федерации Г. Г. Онищенко от 19.03.2010 № 21 «О профилактике острых кишечных инфекций» сказано: «Рост в последние годы показателей заболеваемости ОКИ, вызванных установленными бактериальными и вирусными возбудителями в Российской Федерации, обусловлен в основном ротавирусной инфекцией, уровни заболеваемости которой за период 1999–2009 гг. выросли практически в 7 раз. Удельный вес указанной нозологии в структуре ОКИ увеличился с 1,4% до 7,0%. Наиболее поражаемым контингентом при ротавирусной инфекции являются дети до 14 лет, составляющие около 90% в структуре патологии» [8]. Данный факт обуславливает пересмотр основных терапевтических подходов при ОКИ у детей, в частности коррекции синдрома обезвоживания.

Дегидратационный синдром является ведущим патогенетическим фактором при ОКИ у детей, обуславливая тяжесть заболевания. Поэтому особую значимость для практического здравоохранения приобретает оперативность и правильность оценки степени дегидратации у ребенка, больного ОКИ [9]. Фундаментальные исследования Н. В. Воротынцевой, В. В. Малеева, В. И. Покровского по оценке выраженности обезвоживания на основе оценки острой потери массы тела пациента сохраняют свою актуальность до настоящего времени: эксикозу I степени соответствует потеря до 5% массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости, эксикозу II степени — потеря 6–10% массы тела (60–100 мл/кг), эксикозу III степени — потеря более 10% массы тела (110–150 мл/кг). Обезвоживание с потерей массы тела более 20% не совместимо с жизнью [10]. Однако применительно к педиатрической практике определение дефицита массы тела ребенка на фоне болезни не всегда возможно ввиду интенсивного роста детей, поэтому оценка степени дегидратации проводится на основе клинических данных. В этой связи в настоящее время широкое распространение получили рекомендации Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) от 2014 г. [11]. Однако в них предусмотрена клиническая оценка только внешнего вида, состояния глазных яблок и слизистых оболочек, а также наличие у ребенка слез. Более полная клиническая шкала M. H. Gorelick дополнительно включает определение времени капиллярной реперфузии (в норме не более 2 секунд), снижение диуреза, основные гемодинамические показатели (частота и наполнение пульса) и показатели нарушения дыхания [12]. Существуют и другие шкалы клинической оценки выраженности обезвоживания. Однако значимость каждого из симптомов обез­воживания в клинической практике может быть не всегда достаточно высокой, особенно при эксикозе I степени, что делает их наиболее применимыми при эксикозе II степени (табл. 1).

При ОКИ у детей преобладает изотонический тип обезвоживания, характеризующийся пропорциональной потерей жидкости и электролитов, в первую очередь натрия. При этом не отмечается изменения осмотического давления воды во внутриклеточном и внеклеточном пространствах, что затрудняет его определение лабораторными методами [15].

Объективизация диагностики степени выраженности обезвоживания у детей возможна с применением алгоритма, включающего клинические (увеличение времени капиллярной реперфузии, определяемая клинически сухость слизистых оболочек), анамнестические (выраженность диареи и рвоты), инструментальные (оценка влажности кожных покровов) и лабораторные (дефицит буферных оснований сыворотки крови) данные [16].

Также одним из важных аспектов патогенеза, являющегося закономерным для ОКИ любой этиологии, является развитие нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ранее было показано, что при дизентерии Зонне у 67,8–85,1% пациентов, при сальмонеллезе — у 95,1%, иерсиниозе — у 94,9%, ротавирусной инфекции — у 37,2–62,8% нарушения со стороны микрофлоры ЖКТ носят выраженный характер [17–19].

Дестабилизация микробиоценоза ЖКТ на фоне течения инфекционного процесса приводит к снижению колонизационной резистентности микрофлоры, повышению выраженности воспалительных реакций со стороны слизистой оболочки кишки и снижению темпов репаративных процессов в кишечнике, что приводит к усугублению интоксикационного синдрома за счет высвобождения токсинов не только патогенных возбудителей, но и представителей условно-патогенной микрофлоры (УПФ), доля которых при ОКИ возрастает [20].

Основные патогенетические аспекты ОКИ обосновывают и терапевтические подходы — регидратационную и пробиотическую терапию, от своевременности и адекватности назначения которых зависят длительность заболевания и его исходы [10].

При развитии дегидратации основным принципом ведения таких больных является быстрое возмещение потерь жидкости и солей, а также увеличение буферной емкости крови. Общепризнано, что в педиатрической практике следует отдавать предпочтение оральной регидратации, как менее травматичной и более физиологичной для ребенка [21]. Международная практика применения оральной регидратации при ОКИ получила широкое применение с 70-х годов XX века, а ее включение в стандарты ведения больных позволило сократить число случаев госпитализации на 50–60% и значительно, на 40–50%, снизить летальность детей [22]. Однако первые рекомендации, которые можно отнести к регидратационной терапии и включающие в себя назначение рисового отвара, кокосового сока и морковного супа, относятся к периоду более 2500 лет назад и принадлежат древнеиндийскому врачу Sushruta [23]. В 1874 г. во Франции доктором Luton было обосновано назначение дополнительной воды для лечения детей, больных ОКИ. Впервые раствор, в состав которого вошли глюкоза, натрий и хлор, предложил использовать доктор Robert A. Phillips, после открытия механизма потенцирования глюкозой всасывания в кишечнике ионов натрия и калия [23]. В нашей стране в 30–50-х годах XX века проводилась разработка методов регидратационной терапии ОКИ М. С. Масловым (1928, 1945, 1955), В. И. Моревым (1937), В. Е. Балабан (1937). Основные принципы оральной регидратации, состав растворов и методы организации помощи больным ОКИ в нашей стране были разработаны Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии под руководством В. И. Покровского [10].

Общий терапевтический подход к оральной регидратации предусматривает раннее назначение регидратационных растворов и проводится в два этапа:

Согласно действующим современным подходам, для проведения оральной регидратации рекомендовано использование готовых форм растворов, сбалансированных по электролитному составу и осмолярности (75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы и осмолярностью 245 мосм/л), при этом значению осмолярности растворов, рекомендуемых для педиатрического применения, уделяется огромное значение.

На заре внедрения метода в рутинную клиническую практику в 1970 г., Всемирная организация здравоохранения рекомендовала для проведения оральной регидратации составы с общей осмолярностью 311 ммоль/л. Несмотря на их эффективность в коррекции обезвоживания главным недостатком данных базовых растворов было отсутствие положительного влияния на диарейный синдром. Одним из достижений, предложенным в 2004 г. ВОЗ, было снижение осмолярности растворов для оральной регидратации до 245 ммоль/л, а концентрации натрия до 75 ммоль/л и глюкозы до 75 ммоль/л. Принципиальным отличием гипоосмолярных формул для оральной регидратации является то, что у предыдущих растворов осмолярность была выше по сравнению с плазмой крови, что не способствовало снижению объема каловых масс при диарее и могло приводить к развитию гипернатриемии [25–28]. В 2001 г. Seokyung Hahn был сделан метаанализ 15 рандомизированных клинических исследований, проведенных в различных странах мира, который показал, что применение растворов для оральной регидратации со сниженной осмолярностью оптимизирует всасывание воды и электролитов в кишечнике в большей степени, чем использование гиперосмолярных растворов, при этом не было зарегистрировано случаев клинически значимой гипонатриемии, за исключением случаев холеры [29].

Также было показано, что данный тип растворов уменьшает потребность в инфузионной терапии, снижает выраженность диарейного синдрома и рвоты и позволяет уменьшить объемы растворов при проводимой оральной регидратации, что является важным преимуществом для педиатрии [16].

Необходимо учитывать, что коррекция обезвоживания должна проводиться с использованием и бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!), возможно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар). Соотношение глюкозосолевых растворов и питьевой воды должно быть 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте, 1:2 при инвазивных диареях [24].

Тяжелые формы ОКИ, отсутствие эффекта от оральной регидратации или наличие обильной рвоты, отеков, развитие функциональной (острой) почечной недостаточности являются показаниями для проведения парентеральной регидратации, которая может быть осуществлена с использованием одного из современных отечественных растворов — 1,5% раствора меглюмина натрия сукцината, доказавшего свою эффективность в интенсивной терапии данных состояний [30].

Патогенетическое обоснование необходимости применения пробиотических лекарственных средств при ОКИ не вызывает сомнения как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Пробиотическую терапию рекомендовано назначать в составе комплексной стартовой терапии вне зависимости от этиологии заболевания и в как можно более ранние сроки. Данные препараты показаны также всем пациентам в периоде реконвалесценции с целью восстановления параметров микробиоценоза. Их применение при ОКИ у детей является не только патогенетически обоснованным, но и относится к самому высокому уровню доказательности — А — в соответствии с принципами доказательной медицины [31]. Данный факт был подтвержден в 2010 г. результатами метаанализа, включившего в себя результаты 63 рандомизированных контролируемых клинических исследований. В нем было показано, что использование пробиотиков достоверно уменьшает продолжительность диареи в среднем на 24,76 часа и сокращает частоту стула, при этом данные препараты характеризуются высоким профилем безопасности [32].

Одним из патогенетических механизмов, позволяющих рекомендовать пробиотики при ОКИ, является их положительное влияние на муциновый слой слизистой оболочки ЖКТ. На фоне течения инфекционного процесса наблюдается изменение физических характеристик данного барьера — снижение вязкости за счет разрушения дисульфидных связей между цистеиновыми мостиками суперструктуры данного геля, что может приводить к транслокации микроорганизмов из просвета кишечника в ткани. Данные процессы развиваются под действием патогенных микроорганизмов, имеющих соответствующие факторы патогенности в виде ферментов, разрушающих слизь (нейраминидаза, гиалуронидаза, муциназа). Длительное, в том числе в постинфекционном периоде, изменение физических свойств муцинового слоя приводит к риску развития воспалительных заболеваний кишечника [33]. Микроорганизмы, относящиеся к компонентам нормальной микрофлоры ЖКТ человека, а также продукты их обмена оказывают потенцирующее действие на состояние муцинового слоя посредством целого ряда механизмов, в том числе генетических [34, 35].

Современный взгляд на терапию пробиотиками подразумевает штамм-специфичный подход, который включает в себя установление в клинических исследованиях терапевтических эффектов, характерных для определенных генетически сертифицированных штаммов и дальнейшее их использование с учетом штамм-специфичных свойств пробиотиков в различных клинических ситуациях [36, 37].

Применительно к острым кишечным инфекциям у детей рабочая группа ESPGHAN в 2014 г. на основе анализа опубликованных систематических обзоров и результатов рандомизированных клинических исследований, в том числе плацебо-контролируемых, опубликовала меморандум, в котором разделила все пробиотические штаммы на пробиотики с положительной рекомендацией, с отрицательной рекомендацией и пробиотики с недостаточными доказательствами их эффективности. К рекомендованным штаммам (несмотря на низкий уровень доказательной базы по мнению экспертов) для терапии ОКИ у детей были отнесены Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), а также термически инактивированный штамм Lactobacillus acidophilus LB, который формально к пробиотикам как живым микроорганизмам с заданными полезными свойствами отнесен быть не может, однако он показал свою эффективность при острых инфекционных гастроэнтеритах [38].

Lactobacillus reuteri DSM 17938 является одним из наиболее изученных штаммов. Данный микроорганизм относится к аутентичным для организма человека — он обнаруживается в грудном молоке человека, обитает в толстой кишке человека, встречается в ротовой полости, желудке, тонкой кишке, влагалище. В кишечнике человека Lactobacillus reuteri продуцирует антимикробную субстанцию — «реутерин», угнетающий рост Escherichia spp., Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Clostridium spp. и Staphylococcus spp., а также некоторых дрожжей и вирусов [39].

Штамм Lactobacillus reuteri DSM 17938 устойчив к следующим антимикробным средствам (возможен совместный прием пробиотиков Lactobacillus reuteri Protectis с этими средствами): амоксициллин, ампициллин, Аугментин, диклоксациллин, оксациллин, пенициллин G, феноксиметилпенициллин, цефуроксим, цефалотин, ванкомицин, доксициклин, тетрациклин, фузидовая кислота, ципрофлоксацин, энрофлоксацин, налидиксовая кислота, метронидазол. Lactobacillus reuteri DSM 17938 чувствительны к цефотаксиму, неомицину, стрептомицину, кларитромицину, эритромицину, рокситромицину, клиндамицину, хлорамфениколу, рифампицину, имипенему, линезолиду, виргиниамицину.

При этом Lactobacillus reuteri DSM 17938 характеризуется хорошим профилем безопасности, что подтверждено Продовольственной и сельскохозяйственной организацией ООН (Food and Agriculture Оrganization of the United Nations, FAO) и ВОЗ в 2002 г.

Клиническая эффективность Lactobacillus reuteri DSM 17938 показана при функциональных коликах у детей первого года жизни, в составе комплексной эрадикационной терапии H. рylori-инфекции, профилактики антибиотик-ассоциированной диареи, при метаболическом синдроме, в терапии аллергических заболеваний. Эффективность данного штамма подтверждена в 163 клинических исследованиях у 14 000 пациентов, из которых 114 — рандомизированные, двойные/слепые или слепые плацебо-контролируемые исследования, 47 — открытые исследования, 56 исследований проводились среди 7300 детей 0–3 лет жизни.

Однако наиболее хорошо изучены клинические эффекты данного штамма при ОКИ, что послужило причиной включения его в рекомендации ESPGHAN. Так, в многоцентровом рандомизированном простом слепом клиническом исследовании, проведенном среди госпитализированных с острым гастроэнтеритом детей, получавших традиционную терапию с или без 1 × 10 8 КОЕ Lactobacillus reuteri DSM 17938 на протяжении 5 дней, было показано, что назначение данного пробио­тического штамма сокращает продолжительность диареи через 24 и 48 ч (50% в основной группе против 5% в группе сравнения, p

ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва

Источник