Что такое первичное звено
Педиатр объяснила, зачем России крепкое первичное звено здравоохранения
Читайте нас в Google Новости
Укрепление первичного звена российского здравоохранения необходимо для возвращения доверия граждан к отечественной медицине, рассказала NEWS.ru врач-педиатр, неонатолог Анна Левадная. Она подчеркнула, что потенциал амбулаторных служб сложно переоценить, однако им не хватает «чёткости и структурности». Таким образом эксперт прокомментировала поручение президента РФ Владимира Путина членам правительства в ближайшие два года активизировать укрепление первичного звена здравоохранения.
Спикер добавила, что привести в порядок первичное звено необходимо для того, чтобы все врачи давали единые рекомендации, соответствующие стандартам доказательной медицины и назначали эффективное и безопасное лечение, а также препараты с доказанной эффективностью и безопасностью. Левадная добавила, что в РФ есть определённый дефицит доверия и контактов с населением, и эту проблему необходимо решать.
Многолетняя потеря доверия, профессионализма, отсутствие стандартизации рекомендаций, которые дают врачи. Огромный уровень расслоения врачей, их некомпетентности. Если они будут иметь одинаково высокий уровень знаний, то не будет «хороших» и «плохих» врачей, уровень доверия возрастёт, не придётся искать грамотных специалистов «через подругу», — рассказала Левадная.
Неонатолог подчеркнула, что «во всех цивилизованных странах первичное звено, то есть поликлиники, является фильтром, чтобы дифференцировать серьёзные случаи и несерьёзные, кому нужна экстренная помощь, а кому — нет». Эксперт отметила, что в этом случае удастся разгрузить профильных специалистов.
Во всём мире есть первичное звено — это семейные врачи. В нашем случае — это терапевты и педиатры. Они разгружают узких специалистов, которые должны заниматься конкретными болезнями, а не скринингом, профилактикой или информированием населения. Усиление первичного звена, специалистов широкого профиля снизит нагрузку с узкого профиля и повысит качество оказываемой помощи, — подытожила Левадная.
По словам президента, граждане страны пока достаточно скромно оценивают ситуацию в первичном звене здравоохранения. Он попросил членов правительства поработать над этим и не ждать будущих бюджетных периодов. Сейчас необходимо вложить средства и в техническое перевооружение объектов здравоохранения, и в наращивание их возможности.
Вице-премьер Татьяна Голикова также подвела первые итоги модернизации первичного звена здравоохранения. Она отметила, что из запланированных к началу строительства 379 объектов уже построен 91 объект здравоохранения в 11 регионах, из них опережающими темпами лицензии получены по 16 объектам, все они уже начали свою деятельность. При этом, по её словам, в 44% российских сёл нет общественного транспорта. Кроме того, там также отсутствуют полноценные дороги, из-за чего жители поселений не могут быстро получить медицинскую помощь.
Первичное звено оказания медицинской помощи – основа системы здравоохранения
«Менеджмент качества в медицине» Июнь 2021
Правильно организованная первичная медико-санитарная помощь позволяет снизить риск развития различных патологий, предотвратить возникновение осложнений имеющихся заболеваний, уменьшить показатели смертности и сократить расходы на стационарное лечение, а также сформировать у граждан приверженность здоровому образу жизни
Первичное звено оказания медицинской помощи выполняет главенствующую роль в системе здравоохранения – в настоящее время это самая востребованная гражданами медицинская служба: объем обращений в поликлиники, поликлинические отделения стационаров, фельдшерско-акушерские пункты и другие первичные медицинские организации составляет около 900 млн случаев в год.
Первичная медико-санитарная помощь составляет основу системы оказания медицинской помощи и включает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
К видам первичной медико-санитарной помощи относятся:
К учреждениям первичного звена здравоохранения относятся медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь.
Оказание первичной медико-санитарной помощи населению организуется с учетом приближения к их месту жительства, месту работы или обучения и осуществляется по территориально-участковому принципу в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
В последние годы проводилось реформирование и модернизация первичного звена здравоохранения, изменялись процессы и подходы к организации первичной помощи.
Так, в 2006 году в Российской Федерации началась реализация четырех приоритетных национальных проектов по росту «человеческого капитала», «инвестициям в человека» в области здравоохранения, образования, жилья, сельского хозяйства (рис. 1). Эта программа была объявлена в 2005 году в выступлении президента России Владимира Путина на встрече с членами Правительства России, руководством Федерального Собрания и членами президиума Государственного совета России.
Рисунок 1. Этапы модернизации первичного звена российской системы здравоохранения
Перед проектом «Здоровье» были поставлены задачи по укреплению здоровья граждан, повышению доступности и качества медицинской помощи, развитию первичной медицинской помощи, возрождению профилактического направления в здравоохранении и обеспечению населения высокотехнологичной медицинской помощью.
Следующим шагом по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи была программа модернизации системы здравоохранения, которая проводилась в 2011–2013 годах. Эта программа решала следующие задачи: укрепление материально-технической базы медицинских организаций, внедрение современных информационных систем в здравоохранение, внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами специалистами.
Еще одним этапом трансформации системы оказания первичной медико-санитарной помощи стало возобновление диспансеризации определенных групп взрослого населения, стартовавшая в 2013 году (приказ Минздрава России от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»). Диспансеризация населения и проведение профилактических медицинских осмотров проводится и в настоящее время. Диспансеризация была приостановлена только в 2020 году в связи с эпидемией новой коронавирусной инфекции.
В октябре 2016 года по инициативе Управления по внутренней политике Администрации Президента Российской Федерации стартовал пилотный проект по улучшениям и совершенствованию всей системы первичной медико-санитарной помощи. Проект получил название «Бережливая поликлиника». Пилотный проект реализован Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Государственной корпорацией по атомной энергии «Росатом». Проект включал комплекс мер по внедрению в повседневную практику медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, технологий бережливого производства (lean-технологий): совершенствование процессов, направленных на повышение удовлетворенности пациентов, доступности оказываемых услуг, увеличение эффективности и устранение существующих временных, финансовых и иных потерь, а также организация рабочих мест, обеспечивающая безопасность и комфортность работы сотрудников.
Методические рекомендации Минздрава России по реализации проекта содержат следующее определение: «“Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь”, — медицинская организация, ориентированная на потребности пациента, бережное отношение к временному ресурсу как основной ценности за счет оптимальной логистики реализуемых процессов, организованная с учетом принципов эргономики и соблюдения объема рабочего пространства, создающая позитивный имидж медицинского работника, организация оказания медицинской помощи в которой основана на внедрении принципов бережливого производства в целях повышения удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи, эффективного использования ресурсов системы здравоохранения».
Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, подразумевает выполнение комплекса мероприятий, основа которого – соблюдение приоритета интересов пациента. Процессы оказания медицинской помощи населению должны быть организованы с учетом рационального использования времени оказания помощи пациенту, повышения качества и доступности медицинской помощи. Необходимо обеспечить комфортные условия предоставления медицинских услуг, повысить удовлетворенность пациентов уровнем оказанных услуг, сократить нагрузки на медицинский персонал за счет повышения эффективности деятельности медицинской организации.
В новой модели медицинской организации активно используется понятие «Бережливое производство». Это концепция управления, основанная «на устранении всех видов потерь путем формирования непрерывного потока создания ценности с охватом всех процессов организации и их постоянного совершенствования через вовлечение персонала».
В 2019 году приоритетный проект получает статус федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» и включается в национальный проект «Здравоохранение». Цели федерального проекта предусматривают завершение формирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения, обеспечение оптимальной доступности для населения (в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях) медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, оптимизацию работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, сокращение времени ожидания в очереди при обращении граждан в указанные медицинские организации, упрощение процедуры записи на прием к врачу и пр.
Реализация федерального проекта запланирована на 2019–2024 годы включительно. В создании и тиражировании новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, участвуют 85 субъектов Российской Федерации.
Основными общественно-значимыми результатами федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» должны стать:
В настоящее время выполнение мероприятий федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» уже позволило выполнить ряд значимых задач:
По состоянию на начало 2021 года в создании и тиражировании новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, приняли участие более 6 тыс. поликлиник и поликлинических отделений.
Помимо развития материально-технической базы первичного звена здравоохранения очень важно сделать так, чтобы оказание медицинской помощи было удобным для граждан.
Во исполнение перечня поручений Президента Российской Федерации от 2019 года субъектами Российской Федерации с 1 января 2021 года реализуются региональные программы модернизации первичного звена здравоохранения (далее – региональные программы).
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 09.10.2019 № 1304 «Об утверждении принципов модернизации первичного звена здравоохранения Российской Федерации и правил проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, осуществления мониторинга и контроля за реализацией региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения» утверждена ведомственная целевая программа «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации» (далее – Программа) со сроком реализации в 2021–2025 годах (рис. 2).
Рисунок 2. Ожидаемые результаты программы модернизации первичного звена здравоохранения
Программа устанавливает следующие цели:
Необходимо отметить, что Программа и федеральный проект «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» – не дублирующие друг друга, а взаимодополняющие блоки мероприятий, направленные на достижение единой цели – рост продолжительности здоровой, активной, полноценной жизни населения нашей страны.
«Изменение в сознании людей — первый шаг на пути к модернизации»
— В октябре принято решение увеличить расходы на модернизацию первичного звена в рамках нацпроекта «Здравоохранение». Почему важно начать именно с него?
— Первичное звено — один из ключевых этапов в системе оказания медицинской помощи. Здесь формируется отношение человека к системе здравоохранения: если пациент сталкивается с долгим ожиданием и неэффективностью, у него пропадает желание обращаться в поликлинику. Поэтому важно брать в рассмотрение психологический аспект — именно первичное звено определяет, насколько пациенту будет комфортно получать медицинскую услугу. По данным исследования Philips «Индекс здоровья будущего», у 89% россиян нет желания идти к врачу, даже если на это есть веская причина (среднее значение по 15 странам — участницам исследования — 71%). Модернизация первичного звена поможет улучшить этот показатель.
Причем эффективное управление потоком пациентов в первичном звене не менее важно, чем современное оснащение лечебных учреждений. Длинная очередь в регистратуре отпугнет пациента, даже если клиника располагает самыми передовыми медицинскими технологиями. Необходима грамотная маршрутизация и система электронных очередей. В России пользу подобной модернизации можно наблюдать на примере некоторых банковских и почтовых отделений. И если в клиниках Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов такая система уже практикуется, в регионах работа первичного звена еще нуждается в автоматизации.
Для качественной трансформации здравоохранения модернизация в первую очередь должна произойти в сознании людей, которые администрируют процессы.
— Без каких технологий сегодня невозможна ранняя диагностика в первичном звене?
— Можно выделить следующие основные тренды технологических инноваций в медицине: мобильность и портативность медицинских устройств, а также развитие телемедицины. Здравоохранение нуждается в решениях, которые повышают доступность, оперативность и качество медицинской помощи в клиниках и вне лечебных учреждений. Например, с помощью наших решений на основе технологий удаленной диагностики фельдшер или врач может в онлайн-режиме запросить «второе мнение» более квалифицированных коллег и оказать помощь, не дожидаясь транспортировки пациента в клинику. Из-за протяженности территории России есть регионы, которые не всегда обеспечены доступом даже к базовым медицинским услугам. Телемедицина особенно важна для таких регионов.
Актуально переоснащение учреждений первичного звена последними моделями КТ— и МРТ-сканеров, рентгеновских аппаратов и другого диагностического оборудования. Современная техника сильно отличается от разработанных 15–20 лет назад моделей. Передовые решения улучшают визуализацию и сокращают время исследования, это позволяет врачам быстрее ставить более точные диагнозы.
— Что будет способствовать своевременной и качественной модернизации поликлиник и районных больниц?
— Прежде всего необходимо четко понимать потребности определенного региона, города, поселка, клиники: следует определить, какие пациенты обращаются за медицинской помощью, в каком объеме услуга требуется в том или ином учреждении.
Например, в некоторых регионах России есть два или три кардиологических центра и только одна специализированная онкологическая клиника, ресурсов которой недостаточно, чтобы удовлетворить все запросы населения. Это неизбежно ведет к проблемам маршрутизации пациентов, которые нужно просчитывать еще на этапе планирования модернизации.
— Насколько, на ваш взгляд, эффективны сегодня в России процессы закупки оборудования?
— Закупки тщательно регулируются. Однако система здравоохранения часто сталкивается с потерей эффективности использования оборудования: многие клиники закупают технику без контракта на обслуживание. Поэтому сервис не всегда производится своевременно, оборудование выходит из строя и простаивает, пока не будет разыгран конкурс на сервис. Это продолжительный и трудозатратный процесс. В результате пациенты оказываются на длительное время лишены важной технологической помощи.
Необходимо понимать, что сумма, которая может быть потрачена за десять лет на ремонт и обновление оборудования, зачастую сопоставима с первоначальной стоимостью закупки.
Опыт некоторых стран Европы показывает, что гораздо выгоднее во время покупки оборудования заключать контракт жизненного цикла. На сегодняшний день это наиболее экономически обоснованная модель владения оборудованием, включающая в себя сервисное обслуживание и утилизацию. Такой контракт позволяет избежать дополнительных закупок, бумажной волокиты и других ресурсоемких процедур. Благодаря таким партнерствам в клиниках всегда будет исправное оборудование с обновленным программным обеспечением.
— Насколько быстро устаревает программное обеспечение и само оборудование? Возможен ли апгрейд без полной его замены?
— Как практически любая современная техника, медоборудование устаревает достаточно быстро: меняется компонентная база, разрабатывается новое программное обеспечение. Последнее, например, обновляется не реже раза в год. Это индустриальная необходимость: апгрейд оборудования позволяет без изменения инженерных конструкций приборов улучшить качество обработки изображения, повысить скорость работы, в результате сокращается время проведения процедуры и в ряде случаев снижается лучевая нагрузка на пациента и врача.
Специалисты Philips уделяют большое внимание разработке нового программного обеспечения для МРТ. Наши технологии, например, позволяют существенно сократить время проведения исследования без потери качества изображения, менять сам томограф при этом не придется. Это создает комфорт для пациента: процедура, которая ранее длилась час, с новым ПО занимает не более 40 минут, увеличивается пропускная способность оборудования, оптимизируется пациентопоток.
По данным Федеральной службы по труду и занятости, в стране открыто более 50 тыс. вакансий врачей. Насколько современные технологии, в том числе автоматизация внутренних процессов организаций здравоохранения, могут способствовать решению проблемы нехватки специалистов?
Роботы вряд ли в ближайшем будущем заменят врачей. Автоматизация освобождает профессионалов от объемных рутинных задач и дает им больше времени на сложную аналитическую работу, постановку диагноза, общение с пациентами. В первую очередь цель автоматизации — повышение комфорта врача и пациента.
Врачей не хватает в малых населенных пунктах и на территориях с низкой плотностью населения. Изменение данной ситуации — задача социальной политики государства и региональных властей. Например, в рамках госпрограммы «Земский доктор» врачи, переехавшие в сельскую местность и проработавшие там пять лет, получают 1 млн руб.
Бизнес же может помочь новыми медицинскими решениями. Philips, в частности, развивает телерадиологию — технологии для передачи визуальных данных, полученных в результате КТ, МРТ, рентгенографии, УЗИ. Изображения передаются между медицинскими учреждениями или внутри клиники по защищенным каналам, это позволяет сразу нескольким специалистам оценить результаты исследования и уточнить диагноз. В целом для создания продуманной и пациентоориентированной системы здравоохранения государству и бизнесу необходима кооперация.
Унылое звено: когда первичная помощь выдвинется в авангард российского здравоохранения
Критическая необходимость ликвидации кадрового дефицита в первичном звене, несмотря на очевидную запущенность проблемы, была официально заявлена только в мае нынешнего года в Указе Президента РФ №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Но в этой декларации, естественно, нет никакой конкретики, а решение любой задачи требует вводных, для начала – определения масштаба проблемы. Минздрав в 2017 году сообщал о нехватке в сегменте 27 тысяч врачей, в том числе порядка 20 тысяч узких специалистов. В фонде «Здоровье», опираясь на данные Росстата за 2016 год, только недостающих в отрасли участковых терапевтов, педиатров и врачей общей практики (ВОП) насчитали 22 тысячи.
Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) приводила еще более удручающие данные: 30,2 тысячи участковых терапевтов и ВОПов. «Это в 1,7 раза ниже норматива, установленного приказом Минздрава №543н, рассчитываемого из численности прикрепленного взрослого населения: на городском участке 1,7 тысячи человек, на сельском – 1,3 тысячи, – говорит руководитель ВШОУЗ Гузель Улумбекова. – Если снизить норматив, то расчетный дефицит окажется еще выше».
Из этого же параметра – 1,7 тысячи прикрепленного населения – рассчитывается норматив по укомплектованности штата городских поликлиник участковыми терапевтами. Соответственно, при недостатке 50–70% ставок оставшимся сотрудникам приходится работать в соотношении «один врач на 2–2,5 тысячи человек».
«Нам будет достаточно двух лет, чтобы забыть проблему неукомплектованности первичного звена участковыми врачами, и чуть больше, чтобы устранить дефицит узких специалистов в первичном звене», – заявила Вероника Скворцова вскоре после выхода президентского указа. О кадровом дефиците министр говорила и раньше. Например, в 2013 году называла эту проблему одной из самых труднорешаемых, указывая, что в первичном звене «примерно в 2–2,5 раза меньше врачей, чем необходимо по всем нормативам ВОЗ».
Тогда же, в 2013 году, предлагались типовые решения – изменение системы оплаты труда и целевая подготовка медработников. Однако, как свидетельствуют опрошенные Vademecum практики и эксперты, именно первичное звено какого‑то эффекта от применения этих общеотраслевых инструментов пока не почувствовало. Справедливости ради стоит заметить, что один новый регуляторный механизм сработал. После отказа от интернатуры и перехода на систему первичной аккредитации к работе участковыми терапевтами стали допускаться выпускники медицинских вузов и ординаторы. С 2016 года, отчитывалась Скворцова, новация позволила привлечь более 6 тысяч молодых специалистов к «выполнению функции врачей первичного звена – терапевтов, педиатров, стоматологов и некоторых других».
Один из молодых специалистов на условиях анонимности признался Vademecum, что поликлиника согласилась взять его на работу задолго до первичной аккредитации, причем он практически сразу начал принимать больных: «Я поработал 11 месяцев и понял, как тяжело добиться профессионального и финансового роста – это возможно только в случае значительных переработок. Кроме того, в поликлинике минимум креатива, все процессы линейны. Стать участковым терапевтом я никогда не мечтал, поэтому ординатуру выбрал по другому направлению, но опыт, безусловно, был полезным».
Приток вчерашних студентов в поликлиники подвергся критике экспертов, обеспокоенных возможным снижением качества медпомощи. «Ни в одной стране мира врача, не прошедшего ординатуру, не допускают к пациенту. Я вижу в этом оскорбление врачей участковой службы – мол, для первого контакта и эти сойдут. Да и, в конечном счете, это не решает проблему! Пришли эти ребята в поликлинику, их начали обучать, а что дальше? Если они захотят остаться, то значит, им надо идти в ординатуру», – говорит профессор кафедры управления и экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Игорь Шейман, на протяжении многих лет изучающий ситуацию с первичной медико-санитарной помощью в России.
ОЦЕНКА ЗА ЧЕТВЕРТЬ
Дефицит кадров и, как следствие, переработки сегодня главная проблема первичного звена, считают и участники тематического опроса, который по просьбе Vademecum провела профессиональная сеть «Врачи РФ». Нашу анкету заполнили 388 участковых терапевтов и ВОПов государственных амбулаторно‑поликлинических учреждений из разных регионов страны. Кадровый голод затмил даже недовольство низкими зарплатами (77% против 10% респондентов).
Если уложиться в норматив Минздрава – 15 минут на первичный прием одного пациента, респондентам с трудом, но удается (хотя 18% опрошенных ответили, что на это уходит более 20 минут), то уделить достаточное время пациенту мало кто может: больше половины отведенных на прием 15 минут большинство респондентов тратят на «бумажную» работу. Кстати, в Минздраве, устанавливая регламент, оговорились, что средний норматив времени приема врача в поликлинике должен быть ориентиром для работодателя, который определяет систему нормирования труда. При этом, рассчитывая приемное время, в ведомстве надеялись, что удастся скомкать именно «бумажную» занятость врача.
«Принимаем по 35 человек в день, а кабинета отдельного нет – в 14.00 обязаны освободить место другому врачу, бешеный гон на приеме, все бегом‑бегом, да и переработки не оплачиваются», – сетует наш респондент Антонина Дерявко. В аналогичной ситуации оказались 36% участников опроса, в среднем принимающие по 26–35 человек в день (без учета выезда на дом).
«Понятно, что 15 минут – это усредненная длительность первичного приема. Безусловно, работа с одним пациентом занимает больше времени, с другим – меньше, пытаемся как‑то балансировать. Хотелось бы всем уделить больше времени, но пока не получается», – говорит Олег Георгиев, главный врач Соликамской городской больницы.
Цейтнот усугубляет требование параллельного (этот факт подчеркнули 62% респондентов) внесения данных – в реальные медицинские карты, которые в том числе проверяют страховые компании, и в медицинскую информационную систему (МИС). Затянувшееся строительство ЕГИСЗ и сбои МИС «на земле» не позволяют поликлиникам полноценно обмениваться информацией с коллегами ни внутри медучреждения, ни, что еще критичнее, со стационарами – более половины респондентов пытаются отслеживать дальнейшую судьбу пациентов самостоятельно, а более трети попросту этого не делают.
«Еще в советское время был разработан норматив продолжительности рабочего дня врача в поликлинике – не более 33 часов в неделю. Логика очевидная – в монотонном режиме врач дольше работать не может, он теряет концентрацию. Эта норма нарушается постоянно, перерабатывают все – и терапевты, и узкие специалисты – на час‑два ежедневно. Не хватает врачей, причем дефицит создан отчасти искусственно – финансирование не выросло, а поднимать зарплаты надо было. Одним подняли, других сократили, а пациентов меньше от этого не стало», – объясняет Анна Землянухина, врач общей практики, председатель исполкома профсоюза «Действие». В июле она покинула Диагностический центр №5 ДЗМ, не постеснявшись описать в Facebook все нюансы оставленной работы. Этим постом поделились рекордные 2,4 тысячи человек.
Дефицит специалистов, естественно, приводит к очередям – в общей сложности 35% респондентов отметили, что в ожидании приема больным приходится сидеть от получаса до часа. И это не предел – если верить отчетам участников проекта «Бережливая поликлиника», в очереди пациенты могут просиживать и более 90 минут.
У большинства респондентов (60%) не только нет лимита на количество приемов в день, но есть жесткий план, невыполнение которого грозит штрафными санкциями. По мнению участников опроса, подобная практика прямо противоречит логике подушевого финансирования первичного звена, а в целом – декларируемому Минздравом курсу на профилактическую медицину. Впрочем, эту тему Минздрав только начал развивать, сократив в программе госгарантий на 2019 год норматив объема обращений по заболеваниям и увеличив для обращений с профилактическими целями.
«Эффективность работы врача определяется не заболеваемостью на участке, а количеством принятых больных (40% населения). А может, эффективность определять по заболеваемости на участке? Косвенные признаки эффективности: снижение посещаемости в поликлинике, снижение госпитализаций хронических больных, снижение вызовов скорой помощи, – рассуждает пользователь «Врачи РФ» Дмитрий Труфанов. – Может, я не прав?»
Обоснованность выводов доктора Труфанова подтверждает исследование компании McKinsey (есть в распоряжении Vademecum), выполненное для ДЗМ. Аналитики отмечают: в амбулаторном звене 70% затрат приходится на 20% пациентов. Среди врачей нет единства в подходах к диагностике и лечению даже по «стандартным диагнозам». Не получая эффекта от лечения, пациенты продолжают посещать терапевтов и узких специалистов, чаще направляются на исследования либо предпочитают сразу же обратиться в скорую помощь.
Какова самостоятельность участковых терапевтов в такой производственной ситуации? «До недавнего времени было неясно, кто такой терапевт, – узкие специалисты забрали у него «все органы». Сейчас решили, что надо все вернуть, а специалистов убрать. Однако главное сделать забыли – за все эти годы терапевтов ничему не учили. Они тихо работали себе, писали амбулаторные карты, занимались распределением больных по узким специалистам. А сейчас на них вешают все и даже больше», – говорит профессор Аркадий Верткин, ведущий совместно с Российским научным обществом терапевтов образовательные циклы для врачей поликлинического звена.
Участники нашего опроса на площадке «Врачи РФ» оценивают свои компетенции оптимистично: более половины респондентов считают, что могут завершить лечение пациента самостоятельно, без направления к узкому специалисту, более чем в 50% случаев.
ВОП РОС НА ЗАСЫПКУ
«Грамотный участковый врач и, тем более, ВОП может вести большое количество заболеваний самостоятельно, за исключением сложных случаев. Вести пациента с артериальной гипертонией или гастритом вполне можно, а вот пороки сердца или аритмию следует передать специалисту. Врачи разные, кто‑то уже перестроился (и таких, я думаю, большинство), а кто‑то работает по старинке», – размышляет Анна Землянухина. По ее мнению, неадекватность тайминга в первичном звене усугубляется общим слабым уровнем подготовки врачей и весьма ограниченными возможностями для повышения квалификации.
Аркадий Верткин, приближая обсуждение к реальному положению вещей, ставит вопрос иначе: по его мнению, для эффективной работы даже в пределах пресловутых 15 минут врачи поликлиники не должны знать «всю медицину». «Нужно знать простые вещи – по какому поводу пациенты в нашей стране чаще всего посещают поликлиники, каковы наиболее частые причины инвалидизации. Этому нужно учиться, и для этого в кабинетах должны быть не календари за 2005 год, а четкие алгоритмы работы, какие задавать вопросы и как действовать, – объясняет профессор Верткин. – Если один и тот же пациент обратится в несколько поликлиник в Париже, то везде получит одинаковый диагноз и одинаковый курс лечения. У нас же все зависит от того, к какому врачу человек попадет. Поэтому мы создали алгоритмы и распространяем их по всей стране. Разработали первые клинические рекомендации, но не на 150 страницах, которые врач поликлиники не прочитает никогда, а на пяти».
Отчасти повлиять на расклад сил в первичном звене могли бы подготовленные должным образом врачи общей практики или хотя бы участковые терапевты с расширенным функционалом. Идея не нова – о поэтапном переходе к организации первичной помощи «по принципу ВОП» говорилось еще в приказе Минздравмедпрома от 26 августа 1992 года. «В чем тут была проблема? Участковый терапевт в поликлиниках фактически превратился в диспетчера. Мы проводили тогда исследование, которое показало: участковый врач направляет к узким специалистам до 60% пациентов, в то время как на Западе примерно 80% пациентов заканчивают лечение у врача общей практики или семейного врача», – рассказывал в интервью Vademecum один из авторов концепции ПСМП, глава ЦНИИОИЗ Минздрава академик Владимир Стародубов.
Постепенно сертифицировать в качестве ВОПов тогда планировали всех участковых терапевтов. Начали, как водится, с пилотных проектов в поликлиниках 20 регионов. В 2002 году Минздрав отчитался о подготовке более 5,3 тысячи ВОПов. На этом достижении процесс застопорился, и задумка за рамки эксперимента так и не вышла. Хотя попавшие в «пилот» поликлиники такие отделения до сих пор сохранили. По данным ЦНИИОИЗ, в 2016 году по всей стране практиковали 9,3 тысячи ВОПов – 13,1% от общей численности врачей участковой службы.
Заметных результатов удалось добиться только в Москве, где с 2014 года занимались переподготовкой терапевтов, в феврале 2017 года ДЗМ даже выпустил документ об оснащении кабинетов общеврачебной практики. За счет московских поликлиник общероссийская статистика по ВОПам в 2017 году резко выросла – до 11 тысяч специалистов. И все равно это далеко от стопроцентного покрытия: участковых терапевтов по‑прежнему втрое больше – 34,9 тысячи.
«У нас ВОПов нет. В районных амбулаториях и ФАПах работают фельдшеры и терапевты. Хотелось бы иметь там ВОПа, но его нет. Для городской поликлиники такие кадры менее актуальны», – говорит Олег Георгиев из Соликамска. С коллегой не согласна Светлана Гусева, главврач Самарской городской поликлиники №6, которая обзавелась ВОПами благодаря «пилоту» 2000‑х. «ВОП – тот же участковый терапевт, но с дополнительными знаниями по узким специальностям, – считает Гусева. – По моему мнению, он может диагностировать и лечить лучше, как раз за счет этих дополнительных навыков, а не заниматься «диспетчеризацией» и отпихиванием пациента другому врачу».
И все же, полагают эксперты, сначала придется поднять профессиональный уровень терапевтов и только потом задуматься о расширении их функционала. «ВОП должен иметь солидное базовое терапевтическое образование. Если врач не готов, то, сколько ему ни добавляй знаний по оториноларингологии и офтальмологии, ничего не получится. И потом, чтобы подготовить хорошего специалиста, нужны учителя, а у нас их нет», – признает профессор Верткин.
Управляющий партнер «Медицинской инвестиционной группы» Илья Иванов, построивший сеть офисов общей практики «Полис. Участковые врачи» (входит в санкт‑петербургскую копанию Euromed Group), а теперь на условиях ГЧП открывающий поликлиники в разных регионах страны, свидетельствует: ситуация с кадрами в провинции такова, что даже универсального специалиста УЗИ‑диагностики найти очень трудно, не говоря уже о грамотных ВОПах. «На то, чтобы трансформировать терапевтов, годами работавших в системе, где их задача – направлять к специалистам и выдавать больничные, в более‑менее универсальных специалистов, потребуется время и системные изменения, которые, безусловно, будут происходить».
БОЛЬНИЧНЫЕ В КАССЫ
Пока в первичном звене не решена проблема кадрового дефицита и действуют неадекватные временные нормативы, рассуждать о внедрении института ВОП и расширении функций участковых терапевтов бесполезно. «В первую очередь, нужно выделить финансирование на увеличение фонда оплаты труда участковых врачей. Только так можно повысить интерес к специальности среди абитуриентов. Для внедрения института ВОП потребуются дополнительные кадры, так как длительность приема у него должна составлять около 25-30 минут, а прикрепленное население – не превышать 1,2 тысячи человек», – говорит Гузель Улумбекова. По данным Росстата, в 2017 году среднемесячная зарплата участковых врачей равнялась 56,4 тысячи рублей, тогда как реальный заработок, по оценкам ВШОУЗ, не превышал 30 тысяч. Для сравнения: средняя зарплата в стране составляла в 2017 году около 35 тысяч рублей.
Повлиять на уровень заработка своих врачей поликлиники фактически не способны. По словам Гусевой из СГП №6, закрывать все «дыры» системы ОМС, а 87% тарифа уходит сейчас на ФОТ, она вынуждена за счет выручки от оказания платных медуслуг.
Несколько улучшить финансовое положение поликлиник была призвана условно массовая диспансеризация. В 2012–2015 годах на «всероссийский чекап» было потрачено более 26 млрд рублей. Однако и здесь все испортил кадровый вопрос. ОНФ еще в 2015 году установил, что часть исследований проводится только «на бумаге», а те, что действительно выполняются, не всегда оказываются эффективными. «План диспансеризации, спущенный Минздравом, порой является неисполнимым в силу кадрового голода, который наблюдается во многих медучреждениях. В результате врачи не имеют возможности внимательно и детально изучить состояние здоровья пациентов, а те перестают видеть в диспансеризации очевидную для себя пользу», – говорила Vademecum работавшая тогда главврачом Мурманской городской детской консультативно‑диагностической поликлиники №1, а теперь ставшая сенатором Татьяна Кусайко.
Главврачи видят решение некоторых проблем первичного звена в укрупнении мощностей – объединении поликлиник друг с другом и со стационарами. «Это общероссийский тренд: в 2014 году к нам присоединились поликлиники, в прошлом году – центральная районная больница и перинатальный центр. У всех большие «кредиторки», сейчас мы с ними справились, но балансируем на грани. Конечно, стационару легче жилось без поликлиник, потому что теперь бюджет приходится распределять. Зато одна больница – это преемственность, возможность обмена информацией», – говорит Олег Георгиев из Соликамской горбольницы.
Наиболее интенсивно и скандально – из‑за сокращения стационарных коек и кадров – оптимизация проходила в Москве: с 2014 года количество юрлиц взрослых поликлиник сократилось с 250 до 47 организаций. «На первый взгляд может показаться, что на врачах укрупнение не сказалось, но это не так. К головному учреждению стали прикрепляться пациенты из филиалов, соответственно, там увеличилась загрузка, а в филиалах, напротив, снизилась, – делится наблюдениями Анна Землянухина. – К тому же, вопреки генеральной оптимизационной идее о сокращении расходов на административный штат, значительно увеличилось число врачей‑методистов, которые занимаются «бумажной» работой, отвечают на жалобы и прочее. А вполне могли бы вести прием, повышая доступность медпомощи».
Средний чек терапевта – один из самых низких и в частных поликлиниках. Поэтому собственники и менеджеры медпредприятий требуют от него умножения диагностических назначений и направлений к узким бюджетоемким специалистам. Соотношение выручки за оказанные услуги и назначенные услуги варьируется примерно от 1,7 до 2, говорят участники рынка. «В клиниках терапевты могут восприниматься руководителями бизнеса как «диспетчеры», так как нет монетизации системы динамического наблюдения за пациентами. Зато сами пациенты в первую очередь обращаются именно к терапевту, пусть даже 20% первичных посещений бывают не по профилю, – замечает генеральный директор сети клиник «Медицея» Михаил Копосов. – Система обучения врачей-терапевтов в вузах утрачена, поэтому многие руководители частных клиник вынуждены инвестировать в дополнительное образование врачей и создание системы наставничества внутри клиники».