Что такое пилороспазм у новорожденных
Врожденный гипертрофический пилоростеноз (Q40.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Ребенок имеет скудный стул темно-зеленого цвета (из-за недостаточного поступления в кишечник молока и преобладания в химусе желчи и секрета кишечных желез).
Мочеиспускания редкие с уменьшенным количеством выделяемой мочи; моча концентрированная.
В результате рвоты могут появиться асфикция, аспирационная пневмония. К заболеванию могут добавиться такие гнойно-септические осложнения, как остеомиелит, пневмония, сепсис.
Диагностика
Инструментальная диагностика
Обязательные исследования: УЗИ и гастродуоденоскопия.
УЗИ позволяет увидеть пилорическую оливу в продольном и поперечном срезах, определить характер перистальтики желудка и наблюдать продвижение желудочного содержимого через пилорический канал.
Дополнительные исследования
Рентгеновское исследование желудка с барием
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
При врожденном предпилорическом стенозе наблюдается очень сходная с пилоростенозом клиническая картина, характеризующаяся высокой кишечной непроходимостью. Окончательный диагноз ставят на основании УЗИ, ЭГДС, рентгенологического обследования.
Осложнения
Лечение
В настоящее время основным методом лечения пилоростеноза является оперативный.
Хирургическое лечение
Немедикаментозное лечение
В первые сутки после операции ребенка следует кормить сцеженным грудным молоком по 10-20 мл через 2ч, постепенно объем кормления увеличивается (на 100 мл каждые сутки). Перевод на кормление грудью возможен при улучшении состояния к 6-7 дню после операции.
Медикаментозное лечение
В первые дни после операции осуществляется инфузионная терапия растворами аминокислот, глюкозы, микроэлементов, витаминов. Это необходимо для коррекции метаболических нарушений и получения достаточного объема питания.
Современные представления о лечении синдрома срыгиваний у детей первого года жизни
Правильное и рациональное питание ребенка первого года жизни во многом определяет его здоровье в будущем. Особенно это касается детей, имеющих какие-либо заболевания.
Правильное и рациональное питание ребенка первого года жизни во многом определяет его здоровье в будущем. Особенно это касается детей, имеющих какие-либо заболевания.
Достаточно распространенная проблема у детей первого года жизни — функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Они связаны с изменениями моторной функции и соматической чувствительности, с отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы [1]. Значительное место среди данных нарушений занимает синдром срыгиваний (регургитаций). Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость. При этом в отличие от рвоты регургитация желудочного содержимого происходит пассивно, без напряжения брюшного пресса и диафрагмы, не сопровождается вегетативными реакциями (гиперсаливация, бледность лица, тахикардия, похолодание конечностей). Высокая частота срыгиваний у детей первого года жизни обусловлена анатомо-физиологическими особенностями: строением верхних отделов желудочно-кишечного тракта, незрелостью нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и несовершенством моторики ЖКТ.
Cрыгивание, которое в ряде случаев отмечается и у здоровых новорожденных, само по себе не является признаком какого-либо заболевания [2]. Упорные срыгивания у детей первого года жизни могут быть связаны со слабостью нижнего пищеводного сфинктера и аномальной моторикой пищевода, которые приводят к самопроизвольному забросу желудочного содержимого в пищевод.
Срыгивания у детей первого года жизни могут возникать без органических изменений желудочно-кишечного тракта, а также на их фоне.
Органическими изменениями, приводящими к возникновению срыгиваний, являются:
Согласно современным представлениям, интенсивность срыгиваний оценивают по пятибалльной шкале, отражающей частоту и объем срыгиваний (табл. 1).
Упорные срыгивания могут быть проявлением как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Если физиологическое срыгивание обычно наблюдается во время бодрствования, то патологическое чаще всего возникает, когда ребенок находится в горизонтальном положении. Повышенная секреция желудочного сока и постоянный заброс в пищевод могут привести к развитию эзофагита. Клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить развитие эзофагита, являются дисфагия, анорексия, плач, беспокойное поведение при кормлении или во время сна. У этой группы детей нередко возникают различные бронхолегочные осложнения, ночной кашель.
Помимо клинической картины, для диагностики срыгиваний большое значение имеют и лабораторно-инструментальные методы обследования. В ряде случаев, только с их помощью можно поставить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения.
24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Является наиболее информативным методом при данном заболевании. Данный метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 мин [4].
Отсутствие своевременного и правильного лечения, в первую очередь диетологической коррекции, при данной патологии может приводить к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей:
Лечение срыгиваний. Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть последовательным и включает комплекс мероприятий:
– прокинетики,
– блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов,
– ингибиторы протоновой помпы;
При этом немаловажное значение имеет психологическая поддержка и разъяснительная работа, которую проводит врач с родителями. Это в первую очередь помогает оценить эффективность назначенного лечения, поскольку адекватная оценка частоты и объема срыгиваний во многом зависит от правильного понимания родителями возникшей ситуации и от степени их эмоционального комфорта.
Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение заброса желудочного содержимого в пищевод и должна осуществляться в течение дня, а также ночью. Кормление ребенка должно происходить в положении сидя, под углом 45-60°С. Удерживание ребенка после кормления должно быть не менее 20–30 минут.
Значительное место в лечении срыгиваний принадлежит высокоэффективому методу — диетотерапии. Выбор диетотерапии зависит от вида вскармливания, на котором находится ребенок.
При естественном вскармливании следует продолжить кормление грудью. Следует помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Для успешного лечения срыгиваний необходимо создать спокойную обстановку матери, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм или аэрофагию. Срыгивания и ГЭР могут быть проявлениями пищевой непереносимости. В этом случае следует назначить матери гипоаллергенную диету.
В случае, если срыгивания являются следствием гипертензии или неврологических нарушений, диетотерапию следует сочетать с медикаментозным лечением, назначенным детским неврологом или неонатологом.
При упорных срыгиваниях или отсутствии эффекта от проводимой терапии допустимо использование загустителей грудного молока (например, «БИО-Рисовый отвар». Для детей старше 1–2 мес допустимо использование более плотной пищи — безмолочной рисовой каши, добавляемой в количестве 1 чайной ложки. Наличие загустителя обеспечивает большую вязкость смеси, в результате чего она дольше находится в желудке. Это приводит к разбуханию содержимого желудка и увеличению давления пищевой кашицы на мышечный сфинктер у выхода из желудка, что способствует его открытию. Воздействие силы тяжести на пищевой комок предупреждает его забрасывание из желудка обратно в пищевод, и все это вместе ведет к нормальному поступательному продвижению пищи по пищеварительной трубке и прекращению срыгиваний.
Если к трем месяцам жизни срыгивания не исчезают или их количество не уменьшается, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании для выяснения причин срыгиваний и в назначении необходимой медикаментозной терапии.
Искусственное вскармливание. В данном случае также необходимо оценить рацион питания ребенка: объем и качество используемой искусственной смеси. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь в объеме, соответствующем возрасту.
При отсутствии эффекта от основных мероприятий (постуральная терапия, налаживание режима вскармливания) необходимо решить вопрос о назначении специализированной антирефлюксной смеси [5, 6]. Особенностью данной группы смесей является наличие в их составе загустителя, за счет чего повышается их вязкость.
В зависимости от вида загустителя антирефлюксные смеси делят на две группы:
Содержание камеди рожкового дерева в смесях не должно превышать 1 г в 100 мл готового продукта. В представленных в таблице продуктах содержание камеди составляет от 0,34 до 0,6 г в 100 мл.
Определенное значение имеет и соотношение в смеси сывороточного белка к казеину. Известно, что казеин в желудке образует более плотный сгусток и усиливает эффект загустителя (камеди рожкового дерева или крахмала). Подобными казеинпредоминантными смесями являются «Нутрилон антирефлюкс» и «Энфамил АР».
При выборе антирефлюксной смеси следует использовать дифференцированный подход. Наиболее выраженный клинический эффект отмечается при использовании смесей, содержащих камедь. Они могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимое ребенку, определяется наступлением терапевтического эффекта. Длительность применения этих смесей составляет в среднем 3–4 недели.
Искусственные смеси, содержащие в качестве загустителя крахмал, действуют «мягче». Они показаны детям с нетяжелыми формами срыгиваний (1–3 балла) как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Их рекомендуется назначать для полной замены получаемой ранее смеси. Длительность их использования несколько больше, чем при применении камедьсодержащих искусственных смесей.
При назначении антирефлюксной смеси следует помнить, что данная группа смесей является лишь частью лечения заболевания и рекомендуется врачом. Использование антирефлюксных смесей у здоровых детей, не страдающих срыгиваниями, не рекомендуется.
Медикаментозная терапия. В случае неэффективности диетотерапии назначается медикаментозная терапия, сочетающаяся с продолжающимся использованием лечебной антирефлюксной смеси. К назначаемым группам медикаментозных препаратов относятся следующие:
1. Антациды (Фосфалюгель, Маалокс). Назначаются данные препараты в дозе 1/4 пакетика или 1 чайная ложка после каждого кормления — детям до 6 мес; 1/2 пакетика или 2 чайные ложки после каждого кормления — детям 6–12 мес. Курс лечения 10–21 день.
– метоклопрамид (Церукал, Реглан);
– цизаприд (Препульсид, Координакс);
– домперидон (Мотилиум).
Курс лечения прокинетиками составляет 10–14 дней. Назначаются они в дозе 0,25 мг/кг — 3–4 раза в день за 30–60 мин до приема пищи. Однако следует помнить о побочных явлениях данной группы препаратов, ограничивающих их использование в детской практике. Препараты метоклопрамида обладают выраженным центральным эффектом (описаны псевдобульбарные нарушения) и не рекомендуются к использованию у детей грудного возраста с синдромом срыгивания. При применении препаратов цизаприда описано удлинение интервала QT у детей, что служит ограничением к использованию таких лекарственных средств. В практике наиболее лучший результат и малый побочный эффект дает препарат «Мотилиум» (домперидон), выпускаемый в удобной форме для дачи детям раннего возраста — в сиропе. Препарат влияет на моторику кишки и, таким образом, ускоряет пассаж и желудочного, и кишечного содержимого, что приводит к более быстрому опорожнению желудка и соответственно к отсутствию срыгиваний.
3. Блокаторы Н2-рецепторов. Являются препаратами выбора в случае наличия патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями. Рекомендуемые дозы: Ранитидин 5–10 мг/кг в день, Фамотидин 1 мг/кг в день. Длительность лечения — до 3 мес с постепенной отменой препаратов.
Таким образом, синдром срыгиваний у детей первого года жизни — распространенная проблема. Существенная роль в терапии данных состояний принадлежит диетотерапии. Адекватные и своевременные рекомендации по вскармливанию ребенка с синдромом срыгиваний позволяют избежать возможных осложнений и обеспечивают нормальные рост и развитие ребенка.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. А. Гордеева, кандидат медицинских наук
Т. Н. Сорвачева, доктор медицинских наук
РМАПО, Москва
Пилороспазмом называют спазм части желудка, провоцирующий затруднение прохождения пищи по ЖКТ и ее дальнейшей эвакуации. У детей пилороспазм встречается, как правило, в первые дни или недели жизни. Это связано с недостатком гормонов желудочно-кишечного тракта, нарушением секреции пищеварительных желез и с расстройствами ЦНС. У взрослых же заболевание может быть первичным либо вторичным. Диагностируется первичный пилороспазм при эмоциональных напряжениях и неврозах, а также при интоксикациях кодеином, никотином, свинцом, морфином и цинком. В свою очередь вторичный пилороспазм возникает при гастродуодените и гастрите с повышенной кислотностью, функциональной желудочной гиперсекреции, раке желудка с поражением пилорического канала, при язвенной болезни и хроническом холецистите. Спазм может быть спровоцировать болевой приступ у больных с почечной или печеночной коликой.
Симптомы пилороспазма
У детей обычно наблюдаются частые срыгивания и беспокойство, а после – сильная рвота. При этом ребенок недостаточно прибавляет в весе и беспокоен во сне. В случае длительного течения болезни может развиться гипотрофия. У взрослых пилороспазм дает о себе знать схваткообразными периодическими болями в подложечной области, отрыжкой, рвотой и изжогой. Реже болезнь протекает без симптомов.
Лечение пилороспазма
Ребенка выхаживают в спокойной комфортной обстановке. Между кормлениями рекомендованы 1-2 ч. л. минеральной воды, а после еды следует держать ребенка «столбиком». В тяжелых случаях следует увеличить частоту кормлений, уменьшив объем еды. Удерживать ребенка в вертикальном положении необходимо около 30 минут, после – выкладывать на живот. Дополнительно назначают местную анестезию, седативные препараты, витамин В6, показана физиотерапия. Лечение пилороспазма у взрослых предполагает устранение первопричины.
Спазмы кишечника у новорожденных детей
Спазмы кишечника у новорожденных детей очень распространены. Чаще всего начинают проявляться на 2-4 неделе жизни малыша. И буквально к 3-4 месяцу уже практически полностью прекращаются. Кишечные колики педиатры фиксируют у 80% новорожденных. В подавляющем большинстве это не патология, а норма. Современная педиатрия считает, что так организм малыша реагирует из-за несовершенства желудочно-кишечного тракта. Пока еще не сформирована полезная микрофлора, не установились должным образом процессы переваривания, всасывания, нормальная моторика кишечника. Все это может приводить к брожению пищи в организме, повышенному газообразованию, и, соответственно, сильным болям в животе.
Проявления спазмов кишечника у новорожденных
Малыш проявляет беспокойство, плачет, может прижимать ножки к животу или беспорядочно сучить ими. Как правило, это проявляется сразу после кормления или даже во время него. Дело в том, что сосательные движения стимулируют работу кишечника, он начинает сокращаться. А если до этого были спазмы, то они начинают усиливаться. Мама может отметить, что малыш к концу кормления начинает нервничать, ерзать, иногда – плакать.
Обычно боли сопровождаются вздутием животика. Колика может длиться от 15 минут до 8 часов. После отхождения газов или каловых масс ребенку становится лучше, боль утихает. Обычно характер стула не меняется.
Молодым родителям важно помнить, что в некоторых случаях колики не являются нормой, а сигнализируют о наличии серьезных заболеваний, которые требуют обязательного лечения или принятия других мер. Причем очень важно отслеживать все проявления спазмов кишечника у новорожденных: симптомы при нормальной физиологической реакции и патологии совпадают, но есть и специфические. Например, если присоединяются расстройства стула, то это может свидетельствовать о лактазной недостаточности, пищевой аллергии, непереносимости и мн.др. Иногда ребенку не подходит смесь, иногда у него реакция на то, что съела кормящая мать. Причиной патологических колик могут быть также различные заболевания ЖКТ, например, энтероколиты.
Помощь малышам при коликах
Стоит правильно организовать кормление. Малыш не должен захватывать ртом воздух, если ему предлагают бутылочку, то ее необходимо держать вверх дном под углом 45°. Иногда кишечные колики может провоцировать переедание. Потребление большого количества смеси или молока в отдельных случаях провоцирует повышенное выделение газов в ЖКТ. Лучше всего кормить ребенка почаще, но меньшими порциями.
Рекомендовано периодически выкладывать малыша на живот, это облегчает отхождение газов. Можно использовать газоотводную трубку, чтобы облегчить состояние ребенка. Рекомендован легкий массаж, например, поглаживать живот круговыми движениями по часовой стрелке. Неплохо помогают согревания. Иногда встречается совет применить грелку. Но гораздо проще прогладить мягкую пеленку утюгом, и теплую (но не горячую) положить на живот. Это уменьшает боли.
Функциональные нарушения ЖКТ у грудных детей: методы коррекции
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции). Обычно функциональные нарушен
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подразумевают наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны ЖКТ (структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции). Обычно функциональные нарушения связывают с изменением моторной функции и соматической чувствительности, отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы [1]. Наиболее распространенными функциональными нарушениями ЖКТ у детей первого года жизни являются: синдром срыгиваний (регургитации) и функциональные запоры.
Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость.
Распространенность срыгиваний (регургитаций) у детей первого года жизни, по данным ряда исследователей, колеблется от 18 до 50% [2, 3, 4]. Чаще всего срыгивания наблюдаются в первые 4–5 мес жизни.
Высокая частота регургитаций у детей грудного возраста обусловлена особенностями строения верхних отделов пищеварительного тракта, незрелостью нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и моторики ЖКТ.
Регургитации у детей первого года жизни наиболее часто вызываются следующими причинами.
Срыгивания без органических изменений со стороны ЖКТ:
Срыгивания, обусловленные органическими поражениями:
В настоящее время принято оценивать интенсивность срыгиваний по пятибалльной шкале, отражающей совокупную характеристику частоты и объема срыгиваний [6].
У большинства детей срыгивания можно рассматривать как определенный вариант нормальной реакции организма, поскольку они не приводят к выраженным изменениям в состоянии здоровья детей. Актуальность коррекции синдрома срыгиваний обусловлена возможными осложнениями этого состояния (нарушения массо-ростовых показателей, анемия, эзофагит, аспирационная пневмония, синдром внезапной смерти), ухудшением качества жизни семьи ребенка, возможными отдаленными влияниями на состояние здоровья детей, отсутствием четкой клинической картины между нормой и патологией [3, 7, 8].
В отдельных случаях у детей с упорными срыгиваниями (от 3 до 5 баллов) отмечается не только отставание в физическом развитии, но и диагностируется железодефицитная анемия, а также высокая частота заболеваний ЖКТ и респираторных заболеваний в возрасте до 3 лет. Упорные срыгивания могут быть проявлением как патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так и гастроэзофагеальнорефлюксной болезни (ГЭРБ). Патологический ГЭР определяется как частое и длительное забрасывание кислого содержимого в пищевод, развитие воспалительной реакции слизистой оболочки пищевода с выраженными клиническими проявлениями.
У детей первых 3 мес жизни с синдромом срыгивания в 40-70% диагностируется физиологический ГЭР и только в 1–2% — патологический. У детей 4–12 мес жизни частота патологического рефлюкса и ГЭРБ возрастает до 5%.
Клинически патологический рефлюкс и ГЭРБ у детей первого года жизни проявляется срыгиваниями (регургитациями), рвотой, снижением прибавки массы тела, возможны респираторные нарушения (длительный кашель, рецидивирующая пневмония), отоларингологические проблемы (средние отиты, стридор (хронический или рецидивирующий), ларингоспазм, хронические синуситы, ларингиты, стенозы гортани), а также беспокойный сон и возбудимость.
Наиболее информативным с дифференциально-диагностической точки зрения методом обследования детей, страдающих упорными срыгиваниями, признана 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Этот метод позволяет выявить общее число эпизодов рефлюкса, их длительность, уровень кислотности в пищеводе. По данным рН-метрии, при функциональных срыгиваниях (регургитациях) рН в дистальном отделе пищевода может быть ниже 4, но не более 1 ч ежедневно (менее 4% от общего времени мониторирования), при ГЭР рН в дистальном отделе пищевода достигает 4, превышая 4,2% общего времени мониторирования, а при патологическом рефлюксе его продолжительность превышает 5 мин [9].
Применяется также и такой метод диагностики, как эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Это обследование позволяет оценить характер слизистой оболочки, состоятельность кардиального сфинктера и др. Гистологическое исследование позволяет в максимально ранние сроки определить степень выраженности воспалительного процесса.
При обследовании детей с синдромом срыгиваний с целью дифференциальной диагностики используют и другие инструментальные методы обследования: эзофаготонокимографию (позволяет проводить анализ тонуса нижнего пищеводного сфинктера и состояния моторной функции желудка, амплитуды сокращений), сцинтиграфию (позволяет оценить замедление эзофагеального клиренса). При ГЭР, сопровождающемся задержкой изотопа в пищеводе более чем на 10 мин, необходимо назначение рентгенографии с целью определения заброса контрастного вещества из желудка в просвет пищевода, а также выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая может быть причиной упорных срыгиваний и рвот.
Лечение синдрома срыгиваний и ГЭР включает следующие основные подходы:
Лечение срыгиваний у грудных детей должно быть комплексным, от этапа к этапу все более интенсивным (терапия Step-up), а при получении эффективного результата показано поэтапное уменьшение активности лечения (терапия Step-down).
Постуральная терапия направлена на уменьшение степени рефлюкса. Она способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка следует проводить в положении сидя, под углом 45–60°. Удерживание ребенка в вертикальном положении после кормления должно быть максимально длительным, не менее 20–30 мин. Постуральное лечение должно осуществляться не только в течение всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.
Постуральную терапию необходимо сочетать с психологической поддержкой родителей.
Существенная роль в лечении регургитаций принадлежит диетотерапии, выбор которой зависит от вида вскармливания ребенка.
При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать для кормящей матери спокойную обстановку, направленную на сохранение лактации, нормализацию режима кормления ребенка с целью исключения перекорма и развития аэрофагии. По мнению ряда авторов, регургитации и ГЭР могут быть проявлением пищевой непереносимости, поэтому при необходимости матери назначается гипоаллергенная диета. Регургитации могут быть обусловлены неврологическими нарушениями вследствие перенесенного перинатального поражения ЦНС — в этом случае диетологическая коррекция должна сочетаться с медикаментозным лечением, назначенными неврологом.
В случае отсутствия эффекта от вышеописанных мероприятий при упорных срыгиваниях используют загустители грудного молока или более плотную пищу перед кормлением. При этом в небольшую порцию сцеженного грудного молока добавляют безмолочную рисовую кашу или рисовый отвар (лучше промышленного выпуска).
Даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Обычно к 3 мес количество эпизодов срыгиваний значительно уменьшается. Если упорные срыгивания сохраняются, это значит, что ребенок нуждается в дополнительном обследовании и назначении диетотерапии в сочетании с медикаментозной.
При искусственном вскармливании также необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, адекватность подбора молочных смесей, их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Ребенок должен получать адаптированную молочную смесь. Предпочтение отдается казеинпреобладающим молочным смесям, так как казеин в желудке образует более плотный сгусток, что замедляет опорожнение желудка и снижает моторную активность толстой кишки. Если ГЭР является проявлением пищевой непереносимости, следует назначить одну из гипоаллергенных смесей.
При отсутствии положительной динамики ребенку показан один из видов специализированных продуктов питания — антирефлюксная молочная смесь, вязкость которой повышается за счет введения в состав продуктов специализированных загустителей [11, 12, 13]. В качестве таких загустителей используются два вида полисахаридов:
Антирефлюксные смеси хорошо переносятся, их состав обеспечивает потребность детей во всех основных пищевых веществах и энергии (табл.).
Антирефлюксные смеси следует применять дифференцированно, в зависимости от содержащихся в них загустителей, а также от состояния здоровья ребенка. Смеси, содержащие камедь, более показаны при интенсивных срыгиваниях (3–5 баллов). Эти продукты также обладают некоторым послабляющим действием, обусловленным влиянием неперевариваемых углеводов на моторику кишечника. Смеси могут быть рекомендованы в полном объеме или в виде замены части кормления. При этом количество смеси, необходимой ребенку, и длительность ее назначения определяются скоростью наступления терапевтического эффекта.
Смеси, включающие в качестве загустителя крахмал, действуют несколько «мягче», эффект от их применения проявляется в более отдаленный период по сравнению с продуктами, содержащими камедь. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями (1–3 балла), как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие смеси целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси [14].
Проведенные исследования доказали положительное влияние диетотерапии с использованием специализированных антирефлюксных смесей на снижение выраженности синдрома срыгиваний у детей грудного возраста, как по клиническим, так и по данным внутрижелудочной рН-метрии. У большинства детей при использовании этих смесей имело место снижение частоты, длительности и выраженности рефлюксов в пищеводе [4]. Однако изменение кислотообразующей функции желудка при использовании продуктов с различными загустителями неодинаково: у детей, которые получали смеси, содержащие крахмал, кислотообразование в теле желудка снижалось, а при применении смесей, содержащих камедь, наоборот, повышалось — на фоне сниженной кислотности в области пищевода и кардиального отдела желудка. Это с определенной долей вероятности позволяет предположить, что детям с синдромом срыгиваний и при наличии тенденции к гипо- и анацидному состоянию желудка нужно рекомендовать антирефлюксные смеси, содержащие камедь, а пациентам, находящимся в гиперацидном состоянии, — антирефлюксные смеси, содержащие крахмал. Тем не менее этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Несмотря на высокую клиническую эффективность антирефлюксных смесей, они не должны использоваться бесконтрольно, как альтернатива адаптированным молочным смесям. Эти смеси применяются на определенном этапе лечения регургитаций, при определенных показаниях. Длительность применения должна определяться индивидуально, после достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок переводится на адаптированную молочную смесь.
При неэффективности диетотерапии ее необходимо сочетать с медикаментозным лечением [15, 16]. При лечении синдрома срыгиваний применяются следующие лекарственные средства.
При наличии патологического ГЭР, манифестирующего регургитациями, препаратами выбора являются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: курс лечения до 3 мес с постепенной отменой, ранитидин — 5–10 мг/кг в день; фамотидин — 1 мг/кг в день.
Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20–35% детей первого года жизни [1, 16].
Под запорами понимают нарушения дефекации, которые проявляются увеличением интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой и/или с систематическим неполным опорожнением кишечника [17].
Существуют следующие диагностические критерии запоров:
Возникновение запоров обусловлено дискинезией толстой кишки (гипо- и гипермоторными нарушениями), нарушением акта дефекации — дишезией (спазм сфинктеров прямой кишки, ослабление гладкой мускулатуры и др.) или сочетанием этих факторов.
В зависимости от этиологии выделяют следующие виды запоров: алиментарный; неврогенный; инфекционный (после перенесенной инфекции); воспалительный; психогенный; возникающий вследствие аномалий развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, долихосигма и др.); токсический; эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипотиреоз, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия); медикаментозный (употребление противосудорожных препаратов, антацидов, мочегонных препаратов, препаратов железа и кальция, барбитуратов) [20]. По данным Американской академии педиатрии, у 95% детей с запорами не выявляется органической патологии [21].
К факторам риска развития запоров у детей первого года жизни следует отнести раннее искусственное вскармливание, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность, морфофункциональную незрелость новорожденного, пищевую непереносимость, дисбиоз кишечника, отягощенную наследственность по желудочно-кишечным заболеваниям [22, 23].
Механизм развития запоров в этот период таков, что можно утверждать: они обусловлены преимущественно дискинезией толстой кишки. Наиболее распространенной причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения. Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни включает в себя диетотерапию и при необходимости медикаментозное лечение. Назначение диетотерапии зависит от вида вскармливания.
Основные принципы диетотерапии у детей первого года жизни:
У детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания ребенка для исключения перекорма. Учитывая тот факт, что состав грудного молока в определенной мере зависит от рациона питания матери, необходимо провести коррекцию пищевого рациона женщины. Из рациона матери следует максимально исключить продукты с высоким количеством животных жиров, заменив их растительными маслами. Отмечается прямая корреляция с возникновением запоров у детей с запорами у матери в послеродовом периоде, поэтому в рацион питания кормящей женщины необходимо включать продукты, стимулирующие моторику кишечника, — кисломолочные продукты, продукты с высоким содержанием пищевых веществ (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб грубого помола и др.), необходимо соблюдать оптимальный питьевой режим.
Поскольку запоры у детей первых месяцев жизни чаще являются проявлением гастроинтестинальной формы пищевой аллергии, из рациона питания матери следует вывести продукты с высоким аллергическим потенциалом, и особенно коровье молоко, рыбу, орехи, потребление которых служит наиболее распространенной причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни [22].
Функциональные запоры у детей, получающих естественное вскармливание, не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание — это может лишь усугубить проблему.
Введение продуктов прикорма в рацион питания страдающих запорами детей, находящихся на естественном вскармливании, должно осуществляться, в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания, не ранее 4–5 мес жизни. Прикорм у детей с функциональными запорами следует начинать с введения продуктов с высоким содержанием пищевых волокон: фруктовые соки с мякотью (яблочный, сливовый, черносливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, затем овощное пюре (пюре из кабачка, цветной капусты и др.), зерновой прикорм — гречневая, кукурузная каши.
При отсутствии эффекта от проводимой диетологической коррекции ее необходимо сочетать с медикаментозной терапией — препаратами лактулозы (дюфалак, нормазе, лактусан и др.). Дюфалак представляет собой 6,7% лактулозу, рекомендуемая доза препарата — 0,5 мл/кг/сут в один прием, утром во время еды; дозу увеличивают в том случае, если в течение 2 дней приема препарата не наблюдается клинического улучшения, при необходимости используется двойная доза. Лактусан выпускается в таблетках и в форме сиропа, который применяется по 5 мл 2–3 раза в день в течение 1–2 нед. Для коррекции дисбиоза кишечника используются препараты, содержащие пробиотики [1].
При искусственном вскармливании необходимо провести коррекцию режима питания ребенка, объема получаемой смеси для исключения перекорма. Смесь, которую получает ребенок, должна быть максимально адаптирована по уровню белка и жира. Для детей с запорами можно рекомендовать смеси, в состав которых входят олигосахариды, которые обладают выраженным пребиотическим эффектом, а также несколько стимулируют моторику кишечника. Рацион детей должен включать кисломолочные продукты, которые также стимулируют моторику кишечника (в первые месяцы жизни — адаптированные, цельный кефир ребенок может получать, начиная с 8–10 мес жизни).
При недостаточной эффективности указанных мероприятий для ребенка необходимо подобрать одну из специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания детей с запорами. К таким смесям относятся: молочные смеси, включающие лактулозу; молочные смеси, включающие неперевариваемый полисахарид — галактоманан, который получают из клейковины рожкового дерева; молочные смеси, предназначенные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ.
Лечебное действие смесей, содержащих лактулозу (смесь «Сэмпер Бифидус», Сэмпер, Швеция), заключается в том, что лактулоза — изомер молочного сахара (лактозы) — не расщепляется ферментом лактазой и поступает в неизмененном виде в нижние отделы кишечника, где служит субстратом для бифидо- и лактобактерий. В результате метаболизации лактулозы бифидо- и лактобактериями происходит образование короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной и др.), которые, изменяя рН в просвете кишечника в кислую сторону, воздействуют на рецепторы толстой кишки и стимулируют ее перистальтику. Помимо этого, низкомолекулярные соединения создают в просвете кишечника повышенное осмотическое давление, обеспечивая удержание в составе химуса дополнительного количества жидкости, и способствуют более легкому опорожнению кишечника [24, 25].
Эта смесь может быть рекомендована для суточного кормления в полном объеме или в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью. Смесь назначается до достижения стойкого терапевтического эффекта. После этого вопрос о целесообразности продолжения вскармливания смесью с лактулозой должен решаться индивидуально — в зависимости от состояния ребенка [26].
Смеси, включающие неперевариваемый полисахарид галактоманан из клейковины рожкового дерева, изначально были разработаны для детей, страдающих срыгиванием, поскольку галактоманан повышает вязкость смесей и уменьшает срыгивания. Однако галактоманан, также как и лактулоза, не расщепляясь в верхних отделах кишечника, поступает в неизмененном виде в его нижние отделы и, раздражая рецепторы толстой кишки, стимулирует ее двигательную активность. Примером смеси, содержащей галактоманан, является «Фрисовом 1» (Фризленд Фудс, Нидерланды). Смесь может быть рекомендована как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление, в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью, до достижения стойкого терапевтического эффекта.
Эффективность смеси, предназначенной для детей с функциональными нарушениями ЖКТ, — «Нутрилон Комфорт» (Нутриция, Нидерланды) обусловлена входящими в ее состав растительными маслами, триглицериды которых содержат пальмитиновую кислоту во втором положении, что обеспечивает более высокую атакуемость жира и уменьшает содержание в кишечнике кальциевых мыл, способствующих запорам. В состав смеси введены также фрукто- и олигосахариды, прежелатинизированный крахмал, обладающие пребиотическими свойствами. Смесь целесообразно рекомендовать в полном суточном объеме, до наступления устойчивого терапевтического эффекта.
Дети с функциональными запорами, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать продукты прикорма в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания. Первыми следует давать ребенку продукты с высоким содержанием пищевых волокон (фруктовые мякотные соки, фруктовое и овощное пюре).
Литература
Т. Н. Сорвачева, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Пашкевич
РМАПО, Москва