Что такое пирогенная реакция
Приложение F (справочное). Информация по пирогенам, опосредованным материалом
Информация
по пирогенам, опосредованным материалом
Исследование всех новых медицинских изделий на пирогенность in vivo не является необходимым. Тем не менее, материалы, содержащие новые химические соединения или вещества, которые ранее вызывали пирогенный ответ, должны быть оценены на предмет пирогенности, опосредованной материалом. Контаминация эндотоксинами может быть источником пирогенной реакции, которую следует отличать от пирогенной реакции, опосредованной материалом.
Пирогенность, опосредованная эндотоксином
Пирогенность этого типа, вызванная биологически активным эндотоксином грамотрицательных бактерий, являющимся примесью процесса производства медицинских изделий, обычно вызывает повышение температуры. Оценивается путем измерения количества эндотоксина в изделиях эндотоксин-специфичным LAL (лизат амебоцитов мечехвоста)-тестом без проведения исследования на кроликах(а).
Пирогенность, опосредованная материалом
Пирогенность этого типа возникает по причине факторов, не связанных с эндотоксинами. Ниже приводится список веществ, о которых известно, что они вызывают пирогенную реакцию, не будучи эндотоксинами:
— индукторы (например, полиадениловая, полиуридиловая, полибионосиновая и полирибоцитидиловая кислоты);
— разъединяющие агенты оксидативной фосфориляции (например, 4, 6-динитро-о-крезол, динитрофенол, пикриновая кислота);
— бактериальные экзотоксины (например, TSST-1, SEA, Spe F, Spe С);
— нейромедиаторы (например, норадреналин, серотонин);
— в некоторых случаях такие металлы, как соли никеля.
Для определения пирогенности, обусловленной материалом, в настоящее время рекомендуется исследование пирогенности на кроликах, которое имеет широкий диапазон обнаружения пирогенной активности. Методы проведения исследования пирогенности на кроликах приводятся по Фармакопее США, Европейской Фармакопее, Японской Фармакопее. LAL-тест не является применимым для определения пирогенности этих веществ. В случае разработки и утверждения других методов определения неэндотоксиновой пирогенности таковые будут рассмотрены в качестве замены исследования на кроликах.
Новой разработкой являются пробы, основанные на цитокинном выбросе моноцитами/макрофагами, которые способны обнаружить пирогенность, связанную с составляющими грамотрицательных и грамположительных бактерий и грибов. Эти пробы не утверждены для определения пирогенности, опосредованной материалом.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Проблема пирогенности лекарственных средств
Вы будете перенаправлены на Автор24
Пирогены и механизм их действия
Пирогенность – это способность химических агентов или каких-либо других веществ вызывать у организма, в который они попали, ответную реакцию в виде лихорадки.
Пирогены могут быть:
Следует отметить, что непосредственно саму лихорадочную реакцию могут запустить только вторичные пирогены, которые высвобождаются нейтрофилами и макрофагами.
Экзогенные пирогены могут иметь как инфекционную, так и неинфекционную природу. Они представляют собой продукты метаболизма непатогенных или же патогенных бактерий и непосредственно не влияют на центр терморегуляции организма, в который они попали. Их пирогенный эффект реализуется опосредованно, через образование вторичных, эндогенных, пирогенов в самом организме.
К наиболее известным и изученным экзогенным пирогенам относятся липополисахариды клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Также подобными способностями обладают метаболиты стероидных гормонов, интерфероногенная двуспиральная РНК, синтетические хемотоксические пептиды, они способствуют высвобождению из лейкоцитов вторичных пирогенных веществ, простагландинов, интерферона и др.
Эндогенные (лейкоцитарные) пирогены высвобождаются в кровь при разрушении мембраны лейкоцитов (нейтрофилов и макрофагов). Такими веществами являются интерлейкины и интерфероны, и именно они непосредственно оказывают воздействие на центр терморегуляции, вызывая развитие лихорадочной реакции организма.
Готовые работы на аналогичную тему
Механизм действия пирогенов.
Экзогенные пирогены являются для организма чужеродными агентами, поэтому с целью их нейтрализации гранулоциты и клетки иммунной памяти вступают с ними во взаимодействие, в результате данной реакции происходит высвобождение из лейкоцитов вторичных пирогенных веществ.
Далее лейкоцитарные пирогены проникают в центральную нервную систему, оказывают воздействие на тормозные интернейроны, расположенные в передней области гипоталамуса, на мембранах которых имеются специфические рецепторы. Эти рецепторы взаимодействуют с пирогенами, тем самым активируя аденилатциклазную систему, что приводит к повышению содержания в клетках цАМФ (цикличного аденозинмонофосфата ) – вещества, способного изменять чувствительность центра терморегуляции в отношении температурных (холодовых и тепловых) сигналов.
Пирогенность лекарственных средств
Одним из главных требований, предъявляемых к качеству лекарственных средств, является их апирогенность. В первую очередь оно применимо в отношении растворов для инъекций.
Апирогенность лекарственных средств означает достоверное отсутствие в них химических веществ и продуктов метаболизма микроорганизмов, являющихся пирогенными веществами.
Помимо этого, оказать пирогенное действие могут также некоторые химические вещества, такие как, например, нуклеинат натрия, продукты термоокислительного распада пластмасс, суспензия кальция фосфата и др.
Медицинские растворы, предназначенные для инъекционного введения, могут вызывать лихорадочную реакцию в случае присутствия в них либо убитых бактерий, либо продуктов их распада.
Во избежание такого воздействия на организм содержание бактерий в дистиллированной воде, используемой для приготовления растворов для инъекций, не должно превышать 10-15 бактерий в 1 мл.
Готовые лекарственные препараты, предназначенные для парентерального введения, помимо контроля на стерильность должны также подвергаться и проверке на пирогенность, так как в случае наличия у них такого свойства у человека, получившего такой препарат, может развиться тяжелое лихорадочное состояние. В зависимости от степени выраженности вызванной пирогенной реакции, а также от состояния здоровья человека, последствия могут быть самыми различными, вплоть до летального исхода.
Современные методы контроля пирогенности фармацевтических препаратов
Все конечные продукты фармацевтического производства лекарственных препаратов необходимо в обязательном порядке проверять на наличие пирогенов (чаще эндотоксинов бактерий).
Для проведения тестов лекарственных средств на пирогенность в настоящее время используются два метода:
Биологический метод контроля пирогенности на кроликах официально применяется с начала 40-х годов прошедшего столетия и обеспечивает безопасность в отношении пирогенности многих лекарственных препаратов.
Тем не менее, у этого метода имеется ряд существенных недостатков.
Например, он может использоваться только как разрешающий или запрещающий тест, то есть он является качественным. Также результаты его находятся в существенной зависимости от индивидуальных особенностей конкретного животного и его состояния на момент проведения теста. Плюс ко всему биологический метод не предоставляет возможности проверки некоторых групп лекарственных средств, к примеру, седативных препаратов.
Возможность быстрой количественной оценки пирогенного действия примесей в лекарственных препаратах на производстве стала реальной с начала 80-х годов прошлого века, когда был введен ЛАЛ-тест. Он практически везде стал заменой тесту на кроликах.
Наиболее распространенные методики ЛАЛ-теста:
Что такое пирогенная реакция
При применении современных кровезаменителей реакции и осложнения в клинической практике наблюдаются редко.
Высокомолекулярные кровезаменители оказывают сложное действие на кровь больного: с одной стороны, повышают агглютинабельность эритроцитов реципиента, а с другой — изменяют свертывающую способность (гипокоагуляция).
Больным, которым намечают инфузии растворов декстрана или поливинилпирролидона, необходимо определить группу крови и резус-принадлежность до начала трансфузии. Это связано с тем, что данные кровезаменители могут изменить агглютинабельность эритроцитов и реакция определения групп крови может быть прочитана неверно.
Среди всех посттрансфузионных осложнений реакции и осложнения, возникающие после применения кровезаменителей, составляют 14,6 %. По данным различных авторов, при трансфузии декстранов частота анафилактических реакций и осложнений колеблется от 0,5 до 10 % и более.
Осложнения после вливания кровезамещаюших жидкостей:
1. Осложнения технического характера:
• воздушная эмболия;
• эмбслия инородными включениями, взвешенными в растворах.
2. Осложнения гиперволемического характера.
3. Осложнения, вызванные вливанием инфицированных кровезамещающих жидкостей.
4. Пирогенные реакции.
5. Анафилактические реакции.
6. Осложнения, зависящие от первичной токсичности раствора.
7. Осложнения, обусловленные токсичностью, приобретенной растворами в процессе их хранения.
8. Осложнения, связанные с влиянием кровезамещающих растворов на кровь реципиента:
• ложная агглютинация;
• кровоточивость.
Пирогенные, токсические и анафилактические реакции, по мнению Шабалина В.Н. и соавт. (1982), необходимо выделить в специфические реакции, которые зависят от особенностей состава, структуры кровезаменителей и степени их очистки.
Пирогенные реакции обусловлены недостаточной очисткой препаратов от бактериальных и клеточно-тканевых пирогенов, а также образованием биологически активных продуктов в результате контакта бактериальной флоры с белками плазмы. По клиническому течению и последствиям это наиболее легкие и непродолжительные реакции, которые ограничиваются, как правило, учащением пульса на 15—20 ударов в минуту, появлением озноба, повышением температуры тела на 1,5—2 °С.
Токсические реакции подразделяют на ранние и поздние (в зависимости от времени их проявления).
Ранние токсические реакции могут быть вызваны вредным воздействием химических веществ, находящихся в растворах, вследствие плохой их очистки при производстве или в результате образования сразу же после введения растворов в кровяное русло. Клинически характеризуются тошнотой, рвотой, судорожным синдромом, нарушением сердечной деятельности. При появлении каких-либо признаков токсичности вливание необходимо немедленно прекратить. Интенсивная терапия должна быть направлена на поддержание функции жизненно важных органов, профилактику печеночно-почечной недостаточности и нарушений системы PACK.
Необходимо напомнить, что сходные с токсическими реакциями осложнения могут наблюдаться при быстром введении гидролизатов и аминокислотных растворов. Но, как правило, все признаки токсичности полностью устраняются при медленном капельном вливании этих растворов.
Глава 9
НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
9.1. Основные понятия
Гемотрансфузии при тщательном учете показаний и противопоказаний, соблюдении установленных правил по технике и методике проведения и выполнении всех серологических реакций являются сравнительно безопасным методом лечения. Однако надо всегда помнить о том, что переливание крови должно рассматриваться как серьезная, небезразличная для организма операция – трансплантация живой ткани. А ее, как известно, нельзя проводить без совершенно конкретных показаний (Петровский Б.В.,1979). При отступлении от четких правил, а также при нарушении порядка серологических исследований могут возникать неблагоприятные последствия, которые проявляются в виде посттрансфузионных реакций и осложнений.
В настоящее время стало вполне понятно, что вмешательство во внутреннюю среду организма с целью коррекции гомеостаза таит в себе множество опасностей.
В данной главе будут достаточно подробно изложены вопросы, касающиеся реакций и осложнений, возникающих при переливании крови.
9.2. Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузий
Большинство гемотрансфузионных реакций и осложнений достаточно подробно описаны в работах А.Н.Филатова (1973). Поэтому в самом начале изложения этого вопроса
приведем разработанную им систематику.
I. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови:
II. Осложнения реактивного характера:
а) при переливании крови, несовместимой в групповом отношении;
б) при переливании резус-несовместимой крови;
в) при переливании крови, несовместимой по другим факторам.
а) при переливании инфицированной крови;
б) при переливании измененной крови (гемолизированной, перегретой и т.д.).
III. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови:
В клинической практике широкое распространение получила приводимая ниже классификация В.А. Аграненко и Н.Н. Скачиловой (1979). На ее основе и будет строиться изложение материала данной главы.
б) средней степени тяжести;
б) антигенные (негемолетические),
Все неблагоприятные последствия гемотрансфузий и переливания препаратов крови можно разделить на две большие группы: иммунные и неиммунные.
Иммунные реакции и осложнения от переливания крови могут быть обусловлены:
Неиммунные реакции и осложнения от переливания крови могут быть обусловлены:
9.3. посттрансфузионные реакции
У некоторых больных после переливания крови развиваются состояния, которые принято называть посттрансфузионными реакциями. В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функции органов и систем, а также не представляют непосредственной опасности для жизни больного.
Реакции, как правило, начинаются через 10–25 мин после начала трансфузии, а иногда после ее окончания и продолжаются в зависимости от степени тяжести несколько часов. Различают пирогенные, аллергические, анафилактические и антигенные (негемолитические) реакции.
9.3.1. Пирогенные реакции
Большое число реакций, возникающих при переливании крови, сопровождается повышением температуры. Но к числу чисто пирогенных реакций относятся только те, которые возникают вследствие попадания пирогенов в кровяное русло реципиента с трансфузионной средой. Это, как правило, неспецифические протеины, являющиеся чаще всего продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, как патогенных, так и сапрофитных. Нередко непосредственной причиной пирогенных реакций бывает нарушение инструкций по заготовке и хранению крови, приготовлению растворов, обработке посуды и систем для взятия и переливания крови. Наиболее частой причиной возникновения подобных реакций является низкое качество воды (рН не соответствует ГОСТу, используется дистиллированная вода вместо бидистиллированной и др.).
Клиническая картина. Пирогенные реакции обычно наступают через 1–2 ч после переливания крови, реже во время него. У реципиента появляются озноб, температура повышается до +39…40° С. Лихорадке обычно сопутствует головная боль, миалгии, дискомфорт в грудной клетке, иногда боли в поясничной области. Клиническая картина может иметь различную степень выраженности, иногда вплоть до коллапса, при этом необходимо исключить развитие у реципиента гемолитического шока.
Прогноз при пирогенных реакциях благоприятный и улучшение наступает быстро. Лихорадка и клинические признаки исчезают через несколько часов.
9.3.2. Аллергические реакции
Аллергические реакции рассматриваются как сенсибилизация организма реципиента к антигенам клеток крови и белкам плазмы вследствие предшествующих гемотрансфузий или беременностей. Однако у части реципиентов реакции подобного типа могут наблюдаться уже при первой гемотрансфузий. Других источников сенсибилизации обычно выявить не удается.
Аллергические реакции могут возникать:
во время переливания крови, плазмы или некоторых ее составных частей;
спустя 1–2 ч после окончания гемотрансфузий.
Клиническая картина. Наиболее характерным признаком аллергической посттрансфузионной реакции является появление аллергической сыпи, нередко в сопровождении зуда. При более тяжелом течении реакции отмечают озноб, головные боли, лихорадку, боли в суставах, диарею.
9.3.3. Анафилактические реакции
Иногда переливание крови и ее препаратов может вызвать развитие анафилактических реакций. Эти реакции обусловлены изосенсибилизацией реципиента к иммуноглобулину А. Отдельные исследователи склонны рассматривать реакции подобного типа как анафилактоидные. Под этим подразумевается то, что они имеют более вариабельный механизм развития, чем простое выделение гистамина при разрушении базофилов и тучных клеток. В подтверждение этой точки зрения приводится тот факт, что у некоторых больны с дефицитом иммуноглобулина А, а также при наличии антител, направленных против иммуноглобулина А, многократные переливания крови, альбумина, а также синтетических кровезаменителей (полиглюкина, полифера, реополиглюкина, реоглюмана) могут приводить к анафилактоидным реакциям. В анамнезе у этих лиц обычно имеются указания на ранее полученные вакцинации или серопрофилактику.
Клиническая картина. Начальные симптомы реакции виде острых вазомоторных расстройств (гиперемия кожи лица, шеи, груди, крапивница, отек Квинке, свистящее дыхание, удушье, беспокойство и снижение АД), тошноты, рвоты, озноба, лихорадки, болей в нижней части спины, равно как кашель, развиваются, как правило, во время гемотрансфузии (чаще между 5 и 30 мин), но могут быть и отсрочены на несколько часов и даже суток.
Реактивные явления нередко быстро исчезают произвольно, а в большинстве случаев купируются после введения адреналина (подкожно или внутримышечно), ингаляции кислорода, назначения антигистаминных препаратов и эуфиллина.
Однако иногда организм реагирует на введение антигенов очень бурно. В результате этого развивается тяжелейшее осложнение – анафилактический шок, требующий немедленной комплексной терапии, а нередко и реанимационных мероприятий. Благоприятный исход анафилактического шока во многом определяется быстротой и полнотой проводимых лечебных и реанимационных мероприятий.
По клиническим проявлениям посттрансфузионные реакции делят на реакции легкой, средней степени тяжести тяжелые.
Так, реакции легкой степени сопровождаются повышением температуры тела не более чем на 1°С, болями в мышцах конечностей, головными болями, легким познабливанием, недомоганием. Подобная клиника отличается кратковременностью и не требует специальных лечебных мероприятий для купирования.
При реакциях средней степени тяжести происходит повышение температуры тела на 1,5–2°С, наблюдаемый при этом озноб носит характер потрясающего, учащаются пульс и дыхание, иногда может появляться крапивница. Нередко, если основное заболевание сопровождалось болевым синдромом, может происходить обострение болей, обусловленных им.
Реакции тяжелой степени характеризуются повышением температуры тела более чем на 2°С, озноб также носит характер потрясающего, наблюдается цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице и костях, одышка, крапивница и отек Квинке. Возможны возбуждение или спутанность сознания. В крови определяется лейкоцитоз, который, по всей видимости, носит перераспределительный характер.
Если первые признаки реакции регистрируются во время трансфузии, то необходимо немедленно прекратить вливание, перекрыв систему. Извлекать при этом иглу из вены не надо, потому что она может быть использована для интенсивной терапии пациента.
9.3.4. Лечение посттрансфузионных реакций
Реакции легкой и средней степени тяжести не требуют специального лечения. Необходимо только укрыть больного, положить к ногам грелки, дать горячее сладкое питье. При тяжелой реакции в дополнение к указанным мерам назначают по показаниям адреналин 0,1% или мезатон 1% 0,5 мл, кордиамин 25% 2,0 мл, камфору 20% 20 мл, сульфокамфокаин 10% 2,0 мл, строфантин 0,05% 0,5–0,7 мл на физиологическом растворе или коргликон 0,06% в той же дозе, изоланид 1,0% внутривенно струйно или капельно, баралгин 5,0, папаверин или но-шпу по 20 мл, промедол 1% или другие антигистаминные препараты по 1,0–2,0 мл, хлористый кальций 10% или глюконат кальция 10% по 10 мл, аскорбиновую кислоту 5% 10,0–15,0 мп внутривенно, гидрокортизон не менее 100 мг или другие глюкокортикоиды в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона и выше, седуксен 0,5% 2–4 мл, лазикс 80–120 мл, гемодез – 400 мл, лактосол – 400 мл.
9.3.5. Профилактика посттрансфузионных реакций
Для профилактики посттрансфузионных осложнений необходимо придерживаться следующих правил:
2. Если для трансфузии используются многоразовые системы, то они перед автоклавированием должны замачиваться, промываться в проточной воде, кипятиться. После каждой трансфузии многоразовые системы должны полностью демонтироваться. Поэтому желательно пользоваться только одноразовыми системами.
3. Для предупреждения реакций, связанных с сенсибилизацией больного к клеткам крови или к белкам плазмы, надо тщательно собирать трансфузионный и акушерский анамнез: количество предшествующих трансфузий, интервал между ними, переносимость, какую именно среду вводили, если была реакция, то через сколько времени после трансфузии и ее характер, количество беременностей и их исходы. Этим больным осуществляют специальный подбор трансфузионных сред и вместо цельной крови переливают размороженные или 5 раз отмытые эритроциты.
9.4. Гемотрансфузионные осложнения
В отличие от посттрансфузионных реакций осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного вследствие нарушения деятельности органов и систем организма, осуществляющих жизненно важные функции.
Как показывает практика, наиболее частой причиной посттрансфузионных осложнений (около 90%) является переливание крови, несовместимой по системе АВ0 и Rh-фактору. Эти ошибки совершаются главным образом в акушерско-гинекологических и хирургических отделениях. Значительно реже регистрируются осложнения, связанные с трансфузиями недоброкачественной крови, недоучетом противопоказаний к гемотрансфузии, погрешностями в технике трансфузий.
9.4.1. Осложнения, связанные с переливанием несовместимой крови
Причиной таких осложнений в подавляющем большинстве случаев является невыполнение или нарушение правил по технике переливания крови, по методике определения групп крови и проведения пробы на групповую совместимость по системе АВ0.
В патогенезе посттрансфузионных осложнений, вызванных несовместимостью крови донора и реципиента по системе АВ0, ведущую роль играет разрушение (гемолиз) эритроцитов донора антителами, в результате чего в крови реципиента появляется свободный гемоглобин, биогенные амины. тромбопластин и другие биологически активные вещества. На основании нервно-рефлекторной теории гемотрансфузионного шока считается, что под влиянием стрессового воздействия и высоких концентраций биологически активных веществ сначала происходит раздражение интерорецепторов, а затем, если воздействие не прекращается, развивается запредельное торможение. Клинически наблюдаются нарушения гемодинамики и поражение почек по типу острой циркуляторной нефропатии.
Из перечисленных выше биологически активных веществ наибольшей нефротоксичностью обладает свободный гемоглобин, который в почечных канальцах превращается в солянокислый гематин. В результате его накопления в просвете почечных канальцев вместе с остатками разрушенных эритроцитов, что часто сочетается со спазмом почечных сосудов, происходит снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что наряду с некробиотическими изменениями эпителия канальцев является причиной олигоанурии.
В патогенезе поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов первостепенная роль принадлежит ДВС-синдрому. Пусковым моментом в его развитии является массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов (это так называемый кровяной тромбопластин).
Клиническая картина. Первые клинический проявления гемотрансфузионного шока, вызванного переливанием больному крови, несовместимой по системе АВ0, возникают в момент самой трансфузии (после вливания 30–50 мл крови или значительно реже после переливания целого флакона крови).
Прежде всего наступают субъективные расстройства, выражающиеся в ухудшении самочувствия, стеснении в груди, сердцебиении, ознобе, появлении жара во всем теле, головных и абдоминальных болях, а также поясничных болях, которые бывают, как правило, довольно сильно выраженными. Последний симптом считается патогномоничным для данного вида осложнения. Из объективных признаков наибольшее значение имеет понижение АД и частый малый пульс. Довольно часто отмечается изменение окраски лица (покраснение, которое сменяется побледнением), беспокойство больного, в тяжелых случаях – рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. В этот период шока больной может погибнуть. При этом не установлено четкой связи между тяжестью гемотрансфузионного шока, вероятностью летального исхода осложнения и дозой перелитой крови, скоростью и путями ее введения. Решающим фактором здесь является состояние больного в момент предшествующей гемотрансфузии. В то же время следует отметить, что 50–75 мл крови, переливаемой струйно во время биологической пробы, не могут привести к летальному исходу.
При переливании несовместимой крови больным, находящимся под наркозом, или больным, получающим гормональную, лучевую терапию, реактивные проявления и симптомы шока чаще всего отступают или бывают выражены незначительно. В этих случаях надо ориентироваться на изменение АД (гипотонию), ЧСС (тахикардию) и окраску кожных покровов лица и шеи.
В большинстве случаев через 1–2 ч после гемотрансфузии все указанные выше симптомы постепенно стихают: АД повышается, боли уменьшаются или остаются лишь в пояснице. С этого времени больной начинает чувствовать себя лучше. Но это субъективное улучшение обманчиво. Уже через 3–4 ч состояние больного ухудшается. Может повыситься температура тела (если перед этим она была нормальной), появляется постепенно нарастающая желтушность склер, слизистых оболочек и кожных покровов, усиливается головная боль, адинамия.
В дальнейшем на первый план выступают расстройства функции почек. В моче регистрируются гематурия, протеинурия и лейкоцитурия. Она приобретает вид «мясных помоев» или становится бурой из-за присутствия свободного гемоглобина – гемоглобинурия. Диурез резко снижается. В итоге при отсутствии адекватной своевременной терапии через 24–36 ч может развиться олигоанурия или полная анурия, которые свидетельствуют об острой почечной недостаточности. В этот период адекватную помощь больному можно оказать только в условиях отделения «искусственная почка». Острая почечная недостаточность на 2–3-й неделе может закончиться гибелью больного.
В случае благоприятного течения осложнения, своевременного и адекватного лечения восстанавливается диурез и больной постепенно выздоравливает.
Мы не останавливаемся на клинике острой почечной недостаточности, которая достаточно полно освещена в специальных руководствах.
Профилактика этого вида осложнений сводится к правильному определению групповой принадлежности крови больного и донора.
9.4.2. Осложнения, связанные с переливанием недоброкачественной крови
Бактериальное загрязнение крови может произойти:
при нарушении ее заготовки;
если кровь переливается из флакона с нарушенной герметичностью;
при повторном прокалывании иглой пробки флакона, когда требуется часть крови, а остальное содержимое флакона сохраняется и используется позже ( через 1–2 сут).
Клиническая картина этого осложнения характеризуется гипертермией, потрясающим ознобом, возбуждением, судорогами, нарушением сознания вплоть до сопора или комы, снижением АД не менее чем на 30 мм рт. ст. по сравнению с обычными для больного цифрами, аритмией, тахипноэ.
Комплекс лечебных мероприятий включает введение реополиглюкина, гемодеза, маннитола, глюкозо-новокаиновой смеси, этилового спирта, 10% альбумина или протеина, проведение обменно-заменных переливаний крови. Массивная антибиотикотерапия – комбинированное применение 2-3-х антибиотиков. Целесообразно также применение сердечных гликозидов, курантила, компламина, больших доз аскорбиновой кислоты, ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс). Для предотвращения коагулопатических расстройств вводят гепарин (не более 30 000 ЕД/ сут).
Большинство авторов рекомендует использовать большие дозы преднизолона (60–120 мг/сут).
К этому же виду осложнений относится переливание перегретой крови, гемолизированной и денатурированной вследствие длительного хранения.
Если для ускоренного подогрева крови используют водяную баню или горячую воду из водопровода и при этом температура воды контролируется не термометром, а на ощупь, возможен перегрев выше +39. 40°С, что приводит к денатурации белков, частичному изменению их структуры. Особенно вредно повторное нагревание, даже до температуры +37°С.
Клиническая картина при этих осложнениях характеризуется явлениями гемотрансфузионного шока, внутрисосудистого гемолиза и токсикоза. Все лечебные мероприятия аналогичны тем, которые проводят при посттрансфузионном шоке, вызванном переливанием несовместимой крови, с дополнительным введением антибиотиков широкой спектра действия.
Профилактика осложнений подобного рода проводится следующим образом.
9.4.3. Осложнения, обусловленные погрешностями в технике гемотрансфузий
Мерой первой помощи при попадании воздуха в вену является опускание головного конца кушетки, кровати с приподниманием ее ножного конца. Лечебные мероприятия заключаются в проведении искусственного дыхания, введения сердечных гликозидов и средств, повышающих АД.
Циркуляторная перегрузка и сердечно-сосудистая недостаточность. Причиной острого расширения и остановки сердца во время трансфузии является быстрое и в большом объеме вливание крови в венозное русло, в результате правое сердце оказывается не в состоянии перекачать всю поступающую к нему жидкость и в системе полых вен и правого предсердия возникает застой крови.
Клиническая картина. Во время вливания, иногда к концу его, больной ощущает затруднение дыхания, стеснение в груди и боли в области сердца, затем появляется цианоз губ, резко снижается АД, повышается центральное венозное давление, появляются тахикардия и асистолия.
Профилактика. При необходимости вливания больших объемов крови или кровезаменителей трансфузию следует производить дробными дозами и под контролем центрального венозного давления, с особой осторожностью, если оно выше 150 мм вод. ст. Необходимо следить за диурезом, вводить мочегонные средства для усиления работы почек. У больных с заболеваниями сердца и признаками сердечной недостаточности трансфузию следует производить капельно, вместо нативной плазмы – концентрированную плазму. Таким больным противопоказано введение гиперонкотических растворов, которые значительно увеличивают ОЦК (полиглюкин и 20% альбумин).
9.4.4. Осложнения, наблюдающиеся при массивном кровезамещении
Массивное кровезамещение в практике врача может потребоваться в следующих случаях:
интенсивная терапия геморрагического шока;
интенсивная терапия коагулопатического кровотечения (ДВС-синдром);
операции замещения крови при внутрисосудистом гемолизе;
проведение операций в условиях искусственного кровообращения.
а) сосудистый коллапс;
г) остановка сердца;
д) фибрилляция желудочков.
а) сдвиг рН в кислую сторону;
г) повышение вязкости крови;
д) гипохромная анемия с лейко- и тромбоцитопенией, снижением содержания гамма-глобулинов и альбумина.
а) спазм периферических сосудов;
б) кровоточивость ран;
в) снижение уровня фибриногена, протромбина, акцелерина, конвертина, числа тромбоцитов, повышение фибринолитической активности.
а) мелкоточечные кровоизлияния;
б) кровотечения из сосудов почек, кишечника;
в) печеночно-почечная недостаточность.
5. Снижение иммунобиологической активности реципиента, падение титра агглютинирующих антител в периферической крови, плохое заживление послеоперационной раны.
При гемотрансфузиях больших количеств консервированной крови (2,5 л или 40–50% ОЦК реципиента) практически не удается избежать осложнений в силу принципиальной нефизиологичности этой операции. Но ради спасения жизни больного приходится этим пренебрегать. Поэтому важнейшей задачей врача в подобной ситуации становится максимальное уменьшение патологического влияния массивной гемотрансфузии на организм больного. Осложнения и летальные исходы (62,5% от всех массивных гемотрансфузии) связаны с действием физических, химических и биологических факторов.
Тяжесть последствий массивного переливания крови зависит от рецепта консерванта, вида препарата крови и срока хранения (более 5 сут).
Развивающиеся изменения в организме от массивных вливаний донорской крови получили название синдрома гомологичной крови.
В результате массивного кровезамещения могут развиться следующие нарушения:
Физиологические последствия синдрома можно определить достаточно точно.
Нарушение реологических свойств крови в результате агрегации крови, следствием которого является секвестрация большей части перелитой крови в микроциркуляторном русле (до 40%) с выключением ее из кровообращения.
Это проявляется гиповолемией, острой почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом и гиперкалиемией. Поскольку патологическое депонирование является определяющим признаком синдрома гомологичной крови, следует внимательно следить за его проявлениями и своевременно изменять программу ИТТ при массивной кровопотере.
Внутрисосудистый гемолиз как проявление реакции антиген–антитело. Его последствиями являются:
а) ДВС-синдром и коагулопатическое кровотечение, возникновению которого способствуют большие дозы цитрата и отсутствие в консервированной крови термолабильных факторов свертывания;
б) острая почечная недостаточность;
в) острая печеночная недостаточность;
г) острый геморрагический синдром;
д) нарушение электролитного и кислотно-щелочного равновесия.
Оба этих последствия массивного переливания крови могут объяснить практически все клинические варианты синдрома гомологичной крови: озноб, лихорадка, гемотрансфузионный шок, ОПН, коагулопатическое кровотечение и др.
а) гипокальциемию (кальций связывается цитратом, вследствие чего усиливается гипокоагуляция крови);
б) снижение возбудимости миокарда и его сократительной способности (отрицательный инотропный эффект и аритмии);
Для предупреждения и терапии данного осложнения следует уменьшить скорость трансфузии или, при необходимости, перейти на введение кровезаменителей, а недостаток ионизированного кальция возместить введением 10% раствора хлорида или глюконата кальция из расчета 10 мл раствора на каждые 500 мл консервированной донорской крови.
Для терапии гиперкалиемии используют препараты кальция (внутривенно вводят 5 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция после трансфузии каждых 500 мл цитратной крови), растворы глюкозы с инсулином и кровезаменители, не содержащие калий (дисоль или физиологический раствор хлорида натрия).
Профилактика данного осложнения заключается в переливании свежей крови или ЭМ. Скорость переливания при этом не должна превышать 50 мл/мин (это обеспечивает распад основной массы введенного с переливаемой кровью цитрата натрия).
Физиологическая и морфологическая характеристика легкого при массивном кровезамещении не отличается от картины «шокового легкого». Преодолеть это последствие массивной гемотрансфузий можно использованием микрофильтров.
По мнению Я.А.Жизневского (1994), опасность циркуляторной перегрузки значительно преувеличена. Хотя при плеторическом переливании крови и может возникнуть острая сердечная недостаточность, однако необходимо учитывать, что в основе ее развития лежат главным образомэкстракардиальные факторы, обусловливающие возрастание периферического сопротивления внутрисосудистой жидкости.
Наиболее перспективным и эффективным методом профилактики синдрома гомологичной крови следует признать ограничение дозы переливаемой цельной крови за счет использования ЭМ, в том числе размороженной отмытой, в сочетании с кровезаменителями, а также аутокрови, заготовленной методом аутоэксфузии (использование этой методики позволяет при необходимости заготовить достаточное количество аутокрови и обеспечить выполнение хирургических операций без использования донорской крови).
В зависимости от потребности крови аутотрансфузия может проводиться двумя способами: без предварительного накопления и с предварительным накоплением крови больного.
В первом случае перед анестезией осуществляют аутоэксфузию 500–1000 мл крови с одновременным введением в сосудистое русло плазмозамещающего раствора в количестве, превышающем эксфузию на 30–50%.
Во втором случае проводятся повторные эксфузии (каждые 3–4 дня). После них объем взятой крови можно возмещать двумя способами: кровезаменителями или ранее взятой кровью, причем в каждую последующую эксфузию ее объем должен возрастать.
В силу трудоемкости и удлинения времени пребывания больного на стационарном лечении этот метод не получил широкого распространения. Хотя его можно считать наиболее физиологичным.
9.4.5. Осложнения, связанные с переливанием инфицированной крови
Источником инфекции при этом может служить кровь донора, являющегося бациллоносителем, кровь больного в инкубационном периоде заболевания либо больного с бессимптомным или малосимптомным течением заболевания. Особую опасность представляет возможность заражения такими инфекционными заболеваниями, как СПИД, вирусный гепатит, сифилис, малярия, герпес.
Клинические признаки этих заболеваний аналогичны таковым при обычных путях заражения. Особенность может быть, лишь в более раннем манифестировании симптомов заболевания.
Лечение осложнений такого рода проводится по общепринятым методикам.
Нет необходимости говорить о том, какая важная роль принадлежит профилактическим мероприятиям. Они строятся на основных санитарно-эпидемиологических принципах Большое значение имеют комплексное обследование доноров и кандидатов в доноры, проведение санитарно-просветительной работы с донорами и т.д.