Что такое пкв в медицине

Что такое пкв в медицине

Если бы не клапаны вен, давление в венах стопы под действием гравитационных сил у вертикально стоящего человека было бы постоянно на уровне +90 мм рт. ст. Но каждый раз при движении, когда сокращаются мышцы нижних конечностей, они сдавливают вены, проходящие между мышцами или в самих мышцах. Кровь из сдавленных участков вен перетекает в соседние участки. Но клапаны вен организованы таким образом, что кровь может течь только по направлению к сердцу.

Клапаны вен нижних конечностей

Следовательно, каждый раз, когда происходит движение или хотя бы напряжение мышц конечностей, некоторое количество венозной крови проталкивается по направлению к сердцу. Эта насосная система известна как венозный насос, или мышечный насос. Его эффективность настолько велика, что в обычных условиях у идущего человека давление крови в венах стопы не превышает +20 мм рт. ст.

Если же человек стоит неподвижно, то венозный насос не работает, и венозное давление в сосудах нижних конечностей за 30 сек увеличивается до полной гравитационной величины +90 мм рт. ст. Давление в капиллярах при этом тоже существенно увеличивается, что приводит к выходу воды из сосудистого русла в окружающие ткани. В результате нижние конечности отекают, а объем крови в сосудистой системе уменьшается.
При неподвижном стоянии за 15-30 мин объем крови может уменьшиться на 10-20%, что часто происходит у солдат, которые вынуждены стоять по команде «смирно».

Несостоятельность венозных клапанов приводит к варикозному расширению вен. Клапаны венозных сосудов часто становятся несостоятельными, а иногда даже разрушаются. Особенно часто это происходит, если перерастяжение вен под действием повышенного венозного давления продолжается в течение недель и месяцев. Например, это бывает при беременности, или в том случае, когда человек большую часть времени вынужден стоять.

Растяжение вен приводит к увеличению площади поперечного сечения, но лепестки клапанов при этом не увеличиваются и не могут полностью перекрывать просвет сосудов. Если возникает подобная ситуация, венозный насос оказывается неэффективным и давление в венах нижних конечностей увеличивается еще больше. Это приводит к еще большему растяжению вен, в результате функция клапанов полностью нарушается. Таким образом, у человека развивается варикозное расширение вен, при котором под кожей нижней конечности видны большие выбухающие венозные узлы.

Если человеку с варикозным расширением вен приходится стоять дольше, чем несколько минут, давление в венах и капиллярах становится слишком высоким. Это приводит к выходу воды через сосудистую стенку в ткани и развитию постоянного отека конечности. Отек, в свою очередь, препятствует нормальной диффузии питательных веществ из капилляров к мышечным волокнам и клеткам кожи. Поэтому мышцы становятся болезненными и слабыми, а кожа — гангренозной и изъязвленной.

Клинические методы оценки венозного давления. Очень часто уровень венозного давления можно оценить путем простого наблюдения за степенью расширения периферических вен — особенно вен шеи. Например, у спокойно сидящего человека вены шеи в норме никогда не бывают расширенными, наполненными кровью. Если же давление в правом предсердии увеличено до +10 мм рт. ст., начинают выбухать вены, расположенные в нижней части шеи, а при увеличении давления до +15 мм рт. ст. все вены шеи без исключения переполнены кровью и выбухают.

Видео урок анатомии вен нижних конечностей

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Недоношенный ребенок: понятие, классификация. Риски невынашивания беременности.

Недоношенными считаются дети, родившиеся в период с 22-й недели по 37-ю полную неделю гестации с массой тела от 500 г (или менее 500 г при многоплодных родах).

Актуальность проблемы недоношенных детей определяется тем, что при достаточно высокой и не имеющей тенденции к снижению частоте преждевременных родов (в разных странах от 3,1 до 16,6%) среди детей, рожденных раньше срока, риск заболеваемости и смертности, формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.

По определению ВОЗ, потенциально жизнеспособным считается плод при массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более и при сроке гестации более 22 недель.

Для Российской Федерации проблема недоношенных детей приобрела особую актуальность с 2012 года, когда наша страна окончательно перешла на международные критерии живорождения, согласно которым живорожденными и подлежащими регистрации считаются новорожденные с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 недель и имеющие хотя бы один из четырех признаков живорождения. Опыт зарубежных и ведущих отечественных клиник свидетельствует, что при наличии в родовспомогательных учреждениях соответствующей аппаратуры, обученного персонала и умения выхаживать недоношенных детей 75 — 80% из них выживают.

Однако недостаточно сохранить жизнь глубоко недоношенному ребенку, важно создать условия для его последующего оптимального развития, профилактики и своевременного выявления заболеваний и обеспечения, насколько это возможно, максимально высокого уровня жизни. Необходимо помнить, что у этой категории детей наблюдаются так называемые «отсроченные заболевания», клиническая манифестация которых наступает на 1-2-ом году жизни (В.И. Кулаков, 2006).

Именно поэтому невозможно переоценить роль и значение участковых медицинских работников, обеспечивающих диспансеризацию недоношенных детей.

При создании оптимальных условий выхаживания вероятность, что недоношенные дети вырастут здоровыми и станут полноценными членами общества, существенно воз-растает. Известно, что преждевременно родились И. Ньютон, Вольтер, Руссо, Наполеон, Ч. Дарвин, Анна Павлова. Японскими учеными описан случай успешного выхаживания ребенка, родившегося с массой тела 396г, причем по истечении некоторого времени он не уступал сверстникам ни в психическом, ни в физическом развитии.

Данные рекомендации, предназначенные, прежде всего для врачей первичного звена здравоохранения, содержат современные представления об особенностях развития недоношенного ребенка, оценке уровня его здоровья в разные периоды онтогенеза и в зависимости от гестационного возраста при рождении; дифференцированные рекомендации по наблюдению и диспансеризации детей, рожденных раньше срока.

При организации диспансерного наблюдения недоношенных детей на этапе первичного звена здравоохранения чрезвычайно важной задачей является оценка состояния здоровья преждевременно рожденного ребенка с учетом его возраста с момента зачатия для обеспечения индивидуальных условий ухода, выхаживания и реабилитации. С этой целью предлагается оцени-вать так называемые, «постконцептуальный» и «скоррегированный» (синонимы: «откоррегированный», «скорректированный») возраст ребенка.

Постконцептуальный возраст (ПКВ) – это возраст недоношенного ребенка, состоящий из суммы гестационного и постнатального возрастов, в неделях. Определение постконцептуального возраста недоношенного ребенка используется в первые месяцы жизни при оценке неврологического статуса и соответствия степени зрелости недоношенного ребенка его постнатальному возрасту.

Скоррегированный возраст (СВ) исчисляется в месяцах — это возраст постнатальной жизни недоношенного ребенка за вычетом недостающего количества недель внутриутробного развития для срока доношенности.

Все профилактические рекомендации (режим дня, методика закаливания, воспитания и др.) участковый педиатр или фельдшер ФАП должны назначить ребёнку с учетом скоррегированного возраста.

Считают, что здоровье ребенка в значительной степени зависит от качества жизни пяти поколений его предков, особенностей внутриутробного развития родителей, уровня их здоровья, состояния здоровья родителей в течение года, предшествующего зачатию, и перед зачатием.

Для преждевременных родов характерна многофакторность причин, знание которых поможет участковому педиатру и фельдшеру ФАП определить риск невынашивания при проведении дородового патронажа и принять необходимые меры для профилактики преждевременных родов. Среди этих факторов академик Баранов А.А. (2001) и Демьянова Т.Г. (2006) предлагают выделять следующие факторы риска:

I. Материнские факторы невынашивания беременности:

Ø нарушение функции эндокринных желез, в т.ч. ожирение;

Ø острые и хронические инфекции (цитомегалия, краснуха, герпетическая инфек-ция, гепатит, токсоплазмоз, ВИЧ – инфекция);

Ø пороки развития и опухоли матки и придатков;

Ø нарушения функции систем, в первую очередь, сердечно-сосудистой и мочевыделительной.

II. Социально-биологические факторы:

Ø возраст матери моложе 17 лет и старше 40 лет;

Ø порядковый номер родов (первый, четвертый, пятый и далее);

Ø профессиональные вредности;

Ø масса тела матери менее 50 кг (или ниже на 20% возрастной нормы), рост ниже 150 – 155 см;

Ø нежеланная беременность;

Ø семейная и бытовая неустроенность;

Ø совмещение работы и учебы;

Ø прерывание беременности, особенно первой;

Ø длительность промежутка между родами менее 2-х лет;

Ø выкидыши в анамнезе;

Ø хронические интоксикации матери (алкоголизм, курение, токсимания, наркомания).

III. Особенности течения беременности и состояния плода:

Ø преждевременное излитие околоплодных вод;

Ø пороки развития плода;

Ø ферментопатия и другие генетические нарушения.

IV.Отцовские факторы, влияющие на невынашивание ребенка матерью:

Ø возраст отца старше 45-55 лет (патология спермы);

Ø состояние здоровья;

Ø вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики (тератогенный токсический эффект);

Ø профессиональные вредности.

Чем существеннее причины невынашивания, тем меньше гестационный возраст и ниже масса тела новорожденного. Как установлено исследованиями последних лет, факторами высокого риска рождения детей с экстремально низкими показателями массы тела (менее 1000,0 г), могут быть причины, не связанные с течением настоящей беременности (Демьянова Т.Г., 2006). К ним, в частности, относятся: возраст матери старше 40 лет, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез до наступления настоящей беременности, эндокринные нарушения с постоянной гормональной терапией, артериальная гипертензия.

Медицинские работники первичного звена здравоохранения при наличии факторов риска рождения недоношенного ребенка, наряду с общепринятыми рекомендациями, должны делать акцент на мероприятия, направленные на профилактику невынашивания. Профилактические программы, являются важной мерой в снижении не только количества недоношенных детей, но и повышения частоты выживаемости детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении. Беременные с факторами риска рождения недоношенного ребенка нуждаются в особой системе поддержки, включающей посещение беременной на дому педиатром и персоналом женской консультации, а по показаниям – и представителями служб социальной помощи.

Рекомендации по профилактике рождения недоношенного ребенка у женщин с факторами риска невынашивания беременности включают следующие советы:

Ø снизить объём выполняемой работы на дому;

Ø отказаться или уменьшить интенсивность курения;

Ø избегать стрессов;

Ø снизить объём путешествий, ежедневных поездок, ограничить подвижность;

Ø прекратить половую жизнь;

Ø улучшить питание;

Ø соблюдать постельный режим на дому (при необходимости);

Ø уметь проводить самоконтролирование.

Недоношенные дети, по данным В.И.Кулакова и Ю.И.Барашнева (2006), по сравнению с детьми, рожденными в положенный срок, имеют высокий риск:

Ø возникновения церебральной ишемии;

Ø развития хронических легочных заболеваний;

Ø поражения желудочно-кишечного тракта (рефлюкс, язвенно-некротический энтероколит);

Ø развития ишемии миокарда;

Ø возникновения гнойно-септических заболеваний;

Ø нарушения выделительной и концентрационной функции почек;

Ø возникновения внутричерепных и паренхиматозных кровоизлияний;

Ø развития анемии, расстройств питания, остеопении и рахита, задержки физического и психомоторного развития;

Ø возникновения нарушения и ограничения жизнедеятельности (дезабильности) при тяжелых заболеваниях и врожденной патологии с последующим развитием социальной недостаточности с назначением инвалидности.

Дети, рожденные с массой менее 1500,0 г и при сроке гестации менее 32 недель, имеют высокий риск развития ретинопатии. Однако ретинопатия может развиться и у детей, родившихся с массой тела до 2500,0 г и при сроке гестации более 32 недель.

Источник

4.1. Ультразвуковая характеристика вен нижних конечностей.

Интактные вены при сканировании в В-режиме имеют тонкую, эластичную стенку, гомогенный и эхонегативный просвет, полностью сжимаемый ультразвуковым датчиком. В положении лежа поперечник у них эллипсовидной или дисковидной формы. В вертикальном положении диаметр вены увеличивается (в среднем на 37%), она приобретает округлую форму (рис. 1).

Рис. 1. Сосудистый пучок подколенной ямки (интактная подколенная вена — ПКВ).

Также в норме в просвете вены может фиксироваться заметное движение крови, то есть визуализируется движение потока кровяных частиц в виде белесоватых точечных эхо-сигналов, двигающихся сообразно циклам дыхания.

Показатели нормального диаметра венозных сосудов представлены в таблицах 1, 2.

Отличительной чертой венозной системы является наличие клапанов. Клапаны — это, как правило, двустворчатые складки эндотелия, вогнутые по направлению к сердцу, которые обеспечивают кровоток в одном направлении. Клапаны часто достаточно отчетливо видны, преимущественно в просвете крупных вен, и определяются в просвете вены на разных уровнях конечности. Створки дееспособного клапана одним краем крепятся к стенке вены, другим – свободно колеблются в ее просвете. Движения створок синхронизированы с фазами дыхания. На вдохе они находятся в пристеночном положении, на выдохе — сходятся в центре сосуда (рис. 2). Таким образом осуществляется опорожнение крови из клапанных синусов. Обычно клапан имеет вид двух тонких высокоэхогенных, белесоватых толщиной не более 0,9 мм, ярких полосок в просвете вены. Однако очень часто створки клапана могут быть изображены нечетко, а лишь очерчены эхогенностью кровотока вокруг них. Данный эффект является результатом повышения плотности крови и застоя крови, который имеет тенденцию образовываться в области клапанных синусов (эффект “задымления” и клапанного “гнезда”) (рис. 3). Возможность увеличения изображения позволяет четко фиксировать створки клапана, наблюдать за их “полетом” в потоке крови и “захлопыванием” на высоте гидродинамических нагрузок.

Рис. 2. Нормальный клапан в поверхностной бедренной вене.

Рис. 3. Клапан подколенной вены в В-режиме. В просвете вены и клапанных синусах определяются гипоэхогенные сигналы от частиц крови).

В область клапанных синусов часто дренируются мелкие притоки, в количестве от 1 до 3-х. Чаще встречается одиночный бесклапанный приток диаметром 2-3 мм, впадающий в проекции клапанного синуса на разных уровнях. В клапанах плечевых вен притоки выявляются в 78,2% наблюде­ний, в области постоянного клапана поверхностной бедренной вены, кото­рый располагается тотчас под устьем глубокой вены бедра, 1 или 2 подоб­ных притока можно обнаружить в 28,3% конечностей. Высокая частота синусных притоков отмечается в клапанах подколенной вены, причем 2 притока (устья которых располагались в обоих синусах) в 50,4% случаев, 1 приток — в 41,8%, 3 притока — в 1,8%. Их отличительной особенностью яв­лялось наличие моностворчатых приустьевых клапанов.

Физиологическая целесообразность оснащенности венозных клапа­нов притоками объясняется тем, что поступление крови из мышечных при­токов в синусы клапана наряду с ретроградным кровотоком, вызывающим смыкание клапанных створок, препятствует процессам тромбообразования за счет вымывания из синусов форменных элементов кропи. Расположение устьев притоков в проекции клапанного синуса и направленность струи поступающей крови способно изменить положение створок клапана, что рационально для их смыкания. Не исключается и возможная роль бесклапанных притоков в демпфировании надклапанной гипертензии при воздействии ретроградного кровотока. Перечисленные механизмы в опреде­ленной степени способствуют нормальной функции венозного клапана, однако, иногда бывают причиной эксцентрического венозного рефлюкса, приводящего к клапанной несостоятельности. Постоянство расположения притоков в клапанах подколенной вены, несущих наиболее высокую гемодинамическую нагрузку, также свидетельствует об их функциональной значимости.

При выполнении гидродинамических проб, вызывающих волну ретроградного потока крови (прием Вальсальвы, проксимальная компрессия мышечного массива), створки клапана плотно смыкаются и визуализируются либо напрямую в виде эхогенной линии, либо опосредованно в виде контурного изображения, формируемого в результате повышения эхоплотности крови в надклапанной зоне, вызванного ее временным стазом. При этом линия смыкания клапанных створок отчетливо фиксируется при сканировании в М-режиме. На допплерограмме отмечается непродолжительная волна ретроградного кровотока. Ее продолжительность составляет 0,34±0,11 сек. Просвет вены в области клапанного синуса баллонообразно расширяется. Допплерограмма возвращается к изолинии, вновь усиливаясь на выдохе или снятии компрессии. В спокойном ортостазе клапаны магистральных вен (бедренной, подколенной) постоянно открыты, их створки находятся под углом 20-30о по отношению стенке вены. Клапанные створки совершают плавающий полет в просвете вены с высокой частотой и небольшой амплитудой – 5-15о. Смыкание клапанных створок как в клино-, так и в ортостазе происходит только при форсированном дыхании или имитации физической нагрузки, связанной с напряжением брюшной стенки. При имитации ходьбы с включением в работу мышечного массива голени и бедра клапанные створки постоянно открыты, только отмечается значительное увеличение линей­ных и объемных скоростей на допплерограмме.

Функциональные возможности клапанных структур исследуются также в режиме ЦДК и энергетического допплера. Кодируя движения кровяных частиц между венозной стенкой и клапанной створкой, цветные потоки дают опосредованное представление о форме клапана и о состоянии его створок. В норме при дыхании кровоток в вене картируется (кодируется) одним цветом. Во время глубокого вдоха кровоток не регистрируется, и просвет сосуда становится эхонегативным.

Таблица 1. Показатели диаметра венозных сосудов бедренного сегмента

Таблица 2. Показатели диаметра венозных сосудов икроножного сегмента

В горизонтальном положении при цветовом картировании магистральных вен определяется ламинарный поток крови с определенным цветовым кодом (рис. 4). Импульсная допплерография регистрирует однонаправленный фазный поток, совпадающий с дыханием обследуемого, уменьшающийся при вдохе и усиливающийся при выдохе, что является отражением преобладающего влияния феномена vis a frontе (совокупность факторов, опреде­ляющих присасывание крови) на венозный отток в положении лежа (рис. 5).

Рис. 4. Антеградный кровоток в нижней трети поверхностной бедренной вены в режиме ЦДК.

Рис. 5. Спектральный профиль нормального венозного кровотока.

Каждая большая волна допплерограммы в венах крупного калибра расщеплена на более мелкие волны, частота которых совпадает с частотой сердечных сокращений, что характеризует такой фактор венозного возврата, как присасывающее действие сердца, являющееся одним из компонентов фактора vis a frontе. О принадлежности указанных волн к деятельности камер сердца (правого предсердия), а не к передаточной пульсации сопровождающей вену артерии свидетельствует тот факт, что данный феномен присутствует и при иссле­довании вен у пациентов с окклюзионным поражением соответствующего артериального сегмента.

При задержке обследуемым дыхания на выдохе допплерограмма приобретает низкоамплитудный непрерывноволновой характер с пиками, соответствующими частоте серцебиений. Эта проба позволяет оценить второй фактор венозного возврата — фактор vis a tergo (остаточная ила сердечного выброса). Воздействие этих сил венозного возврата взаимосвяза­но, одна из них (vis a tergo) обеспечивает проталкивающий эффект, дру­гая (vis a frontе) — присасывающий. Несомненно, что для реализации пе­речисленных факторов возврата имеет значение и тонус окружающих ве­ну тканей.

Следует отметить, что скорость кровотока в магистральных венах от периферии к центру увеличивается. В положении стоя скорость кровотока значительно снижается (в среднем на 75%). Допплерограмма приобретает дискретно-волновую форму, синхронизированную с актом дыхания, при этом дыхательные волны имеют более отчетливую фазность, нежели в по­ложении лежа. На высоте вдоха кривая допплерограммы приходит к изо­линии. Для исключения влияния дыхательных движений па венозный воз­врат обследуемый задерживает дыхание на выдохе. При этом кривая доп­плерограммы принимает характерный дискретно-волновой вид с частотой волн, совпадающей с частотой сердечных сокращений. Появление дис­кретности свидетельствует о том, что фактор vis a tergo нивелируется ортостатическим положением. Таким образом, в положении стоя в покое на венозный возврат основное влияние оказывает фактор vis a fronte.

Показатели антеградного венозного кровотока в горизонтальном и вертикальном положении представлены в таблице 3.

Показатели антеградного кровотока у здоровых лиц

Примечание. Vmean, — средняя линейная скорость; Vvol

объемная ско­рость; ОБВ — общая бедренная вена, БПВ — большая подкожная вена, ПКВ — подколенная вена;

Также в ходе ультразвукового исследования проводится количественная оценка показателей флебогемодинамики (регионарной).

В таблице 4 приводятся нормальные показатели антеградного венозного кровотока: максимальная линейная скорость в спектре; усредненное по времени значение максимальных скоростей в спектре; объемная скорость кровотока.

Также оцениваются параметры волны ретроградного кровотока, возникающие при выполнении гидродинамических проб (пробы Вальсальвы, компрессионной (манжеточной)) пробы: продолжительность рефлюкса; линейная скорость ретроградного кровотока; ускорение рефлюкса.

Таблица 4. Количественные показатели флебогемодинамики у практически здоровых лиц

Источник