Что такое постуральная коррекция
Постуральная коррекция
Очаговые поражения головного мозга являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, занимая первое место в списке причин первичной инвалидности. Развивающиеся при очаговых поражениях головного мозга нарушения сознания, двигательные нарушения, включающие слабость, атаксию и апраксию, а также зрительно-пространственные нарушения и др. приводят к значительному ограничению мобильности пациента. Ограничение мобильности приводит к снижению вентиляции легких, перистальтики кишечника, нарушениям выделительных функций, усиливается риск тромбоза глубоких вен, легочной эмболии, развития пневмонии, различных инфекционных осложнений, трофических нарушений (пролежней), дистрофических процессов в мышечной и соединительной тканях. Обездвиженные люди зависимы от ухаживающего персонала при самообслуживании (перемене положения тела, питье, приеме пищи, пользовании туалетом).
Позиционирование (постуральная коррекция) – это лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять (придают) оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений периода гипомобильности и стимуляции активизации. Позиционирование является компонентом рекомендованной стратегии реабилитации.
Целями постуральной коррекции являются:
Задача специалистов, оказывающих помощь пациентам с повреждением головного мозга, заключается в подборе оптимальных в данном случае поз и обеспечении их чередования. Это позволяет избежать осложнений и безопасно провести раннюю активизацию и вертикализацию пациента.
Постуральная коррекция
Очаговые поражения головного мозга являются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, занимая первое место в списке причин первичной инвалидности. Развивающиеся при очаговых поражениях головного мозга нарушения сознания, двигательные нарушения, включающие слабость, атаксию и апраксию, а также зрительно-пространственные нарушения и др. приводят к значительному ограничению мобильности пациента. Ограничение мобильности приводит к снижению вентиляции легких, перистальтики кишечника, нарушениям выделительных функций, усиливается риск тромбоза глубоких вен, легочной эмболии, развития пневмонии, различных инфекционных осложнений, трофических нарушений (пролежней), дистрофических процессов в мышечной и соединительной тканях. Обездвиженные люди зависимы от ухаживающего персонала при самообслуживании (перемене положения тела, питье, приеме пищи, пользовании туалетом).
Позиционирование (постуральная коррекция) – это лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять (придают) оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений периода гипомобильности и стимуляции активизации. Позиционирование является компонентом рекомендованной стратегии реабилитации.
Целями постуральной коррекции являются:
Задача специалистов, оказывающих помощь пациентам с повреждением головного мозга, заключается в подборе оптимальных в данном случае поз и обеспечении их чередования. Это позволяет избежать осложнений и безопасно провести раннюю активизацию и вертикализацию пациента.
Что такое постуральная коррекция
Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше до образования устойчивого патологического состояния, развития выраженной мышечной спастичности, формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур. При очаговых поражениях головного мозга нарушения, сопровождающие центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), формируются, как правило, к 3-4-й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения реабилитационных методик.
Определить уровень снижения контроля над утраченными функциями вследствие мозговой катастрофы, помогают данные неврологического обследования врачом. Вследствие очагового поражения мозга происходят растормаживание рефлексов, более простые выходят из конструкции более высокого уровня и становятся основой для формирования более примитивных (патологических) образцов двигательной активности. Их активация запускает каскад нарушений тонусно-мышечных взаимодействий, которые и приводят к формированию позы Вернике-Манна.
Лечение положением (постуральная коррекция) проводится с целью:
Правильное позиционирование предупреждает развитие контрактур, болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище. Таким образом, лечение положением проводится как с целью профилактики формирования позы Вернике-Манна, так и с целью терапевтического воздействия.
Показания и противопоказания к лечению положением
Лечение положением показано всем пациентам с двигательными (плегия, глубокий парез) и чувствительными нарушениями, а также пациентам с нарушением сознания.
Противопоказанием к проведению позиционирования может являться наличие у пациента психомоторного возбуждения, либо индивидуальные ограничения после оказания нейрохирургического пособия.
Условия правильного позиционирования и перемещения
Для обеспечения возможности проведения квалифицированного ухода, правильного позиционирования и перемещения пациента вокруг него должно быть достаточно свободного пространства. В условиях стационара пациент должен находиться на 3-х секционной функциональной кровати с электрическим или червячным приводом, оснащенной съемными бортиками. Доступ к кровати должен быть с обеих сторон. Рядом с кроватью должно находится кресло с высокой спинкой и регулируемыми подлокотниками. Кровать и кресло должны располагаться таким образом, чтобы вход в палату был ориентирован на пораженную сторону пациента. В непосредственной близости к пациенту должны также находиться прикроватный туалет, регулирующийся по высоте столик, тумбочка.
В домашних условиях подобный набор оборудования может быть несколько модифицирован, но соответствовать требованиям. Для правильного позиционирования необходимо достаточное количество подушек и валиков разной толщины, размера, мягкости. Рекомендуется использовать синтетические наполнители – синтепон, холлофайбер, силикагель. Наличие на подушках и валиках съемных чехлов позволит поддерживать их в чистоте.
Для придания телу пациента нужного положения ухаживающий должен владеть техникой правильного перемещения (трансфера) пациента. Это позволит избежать чрезмерных нагрузок со стороны ухаживающего персонала и родственников и сделает перемещение безопасным для пациентов и окружающих. Помимо этого, правильное перемещение пациента подразумевает определенное его участие в самом процессе перемещения (при наличии у него такой возможности), что позволяет пациенту продолжать обучаться управлять своим телом вне рамок занятия кинезотерапией.
ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО СИДЯ
Масса тела пациента равномерно распределена на обе ягодицы. Плечо выносится вперёд и поддерживается подушкой. «Больная» рука поддерживается под локоть подушкой. Кисть не свисает. Нет перекоса таза (при необходимости под ягодицу с поражённой стороны подкладывается плоская подушка 1,5 – 2 см толщиной). «Больная» нога не развёрнута кнаружи.
ПЕРЕМЕЩЕНИЕ БОЛЬНОГО НА ПОСТЕЛИ В СТОРОНУ
ПАССИВНОЕ ПЕРЕКАТЫВАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗДОРОВУЮ СТОРОНУ
ПАССИВНОЕ ПЕРЕКАТЫВАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗДОРОВУЮ СТОРОНУВнимание! Нельзя тянуть больного за руку!
АКТИВНОЕ ПЕРЕКАТЫВАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗДОРОВУЮ СТОРОНУ
АКТИВНЫЙ ПЕРЕХОД ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕЖА В ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ ЧЕРЕЗ БОЛЬНУЮ СТОРОНУ
Внимание! Если у больного нет совсем никаких движений в парализованной руке, то ему легче садиться через здоровую сторону.
СИДЕНИЕ В ПОСТЕЛИ СО СПУЩЕННЫМИ НА ПОЛ НОГАМИ
ПАССИВНОЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СО СТУЛА В ПОСТЕЛЬ
АКТИВНОЕ (С ПОМОЩЬЮ) ПЕРЕМЕЩЕНИЕ СО СТУЛА В КРЕСЛО-КАТАЛКУ
САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ПЕРЕДВИЖЕНИЕ СО СТУЛА ИЛИ ПОСТЕЛИ В КРЕСЛО-КАТАЛКУ
Внимание! Если пациент легко может потерять равновесие, то во время выполнения описанного приема своей здоровой рукой он должен держать не парализованную руку, а наиболее удаленный от него подлокотник кресла-каталки.
СИДЕНИЕ В КРЕСЛЕ-КАТАЛКЕ
ВСТАВАНИЕ ИЗ ПОЛОЖЕНИЯ СИДЯ
УКЛАДКИ В ПОСТЕЛИ
Правильное применение укладок, то есть придание больному специальных положений в постели, помогает предотвратить возникновение у него повышенного тонуса мышц, формирование мышечно-скелетных деформаций и развитие расстройств кровообращения и пролежней. Наряду с этим, укладки больного в постели в правильном положении с обеспечением определенного объема движений способствуют восстановлению импульсации от мышц, временно исчезающей после инсульта.
УКЛАДКИ НА БОКУ
Такие укладки не вызывают усиления спастичности. Их следует применять во всех возможных случаях.
Укладка на боку на здоровой стороне, первый вариант
Голова пациента лежит на плоской подушке. Парализованная рука согнута в локтевом суставе, ладонью вниз пальцы выпрямлены. Рука укладывается на подушку. Больная нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и также уложена на подушку.
Укладка на боку на здоровой стороне, второй вариант
Голова пациента поддерживается в удобном положении на одной линии с туловищем плоской подушкой.уловище слегка повернуто вперед. Парализованная рука согнута в плечевом суставе до угла 90 градусов и вытянута вперед. Парализованная рука лежит на подушке ладонью вниз. Парализованная нога, слегка согнутая в коленном и тазобедренном суставах, уложена на подушку. Здоровая рука находится в удобном для больного положении, а здоровая нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах.
Реабилитация начинается дома: рекомендации специалиста по постуральной коррекции
В Москве, в рамках помощи фонда «Семьи СМА» пациентам с диагнозом СМА и их семьям, прошла открытая консультация реабилитолога Екатерины Воробьевой
Это была консультативная встреча с подопечной семьей фонда «Семьи СМА» где специалист, осмотрев мальчика со второй формой СМА, дала свои рекомендации, относительно позиционирования и подбора ТСР. Советы и рекомендации специалиста пригодятся каждому, воспитывающему ребенка с нарушениями опорно-двигательного аппарата, однако, предварительно нужно обязательно посоветоваться со своим лечащим врачом. Каждый ребенок индивидуален, унифицированных рекомендаций нет, и целью нашей встречи было получить общее представление о том, как можно помочь, а не навредить своему ребенку. Здесь, как оказалось, грань очень тонкая.
Итак, представляем вашему вниманию главные рекомендации специалиста по постуральной коррекции
Перед нами – ребенок с нарушением опорно-двигательного аппарата. В независимости от того, какой конкретно у пациента диагноз, у него существует задержка двигательного развития, ребенок не поддерживает в полном объеме свое тело, и нужно помочь сделать так, чтобы он мог делать максимум из того, что для него доступно, на что его организм может быть способен, и максимально улучшить качество его жизни и удобство. Больной или здоровый человек не должен испытывать страдание там, где его может не быть, если знать, как помочь.
Про технические средства
Другой пример — если в ТСР не правильно отрегулирована подножка, ребенок не может опираться на стопы.
При подборе активной коляски специалист обращает внимание на каждый сегмент тела ребенка: насколько хорош контроль головы, активны и сильны руки, активный корпус, в каком положении голеностопный, коленный, грудной отделы, таз… Задача – обеспечить фукнционально активное и правильное положение тела, создать условия в которых ребенок сможет использовать весь свой потенциал, избежать лишних фиксаций.
Со стороны может показаться, что излишне много времени уделяется такой, на первый взгляд, простой вещи, как посадить ребенка в коляску. Однако, от того как посажен и насколько правильно зафиксирован таз ребенка, зависит в конечном итоге активность и качество позы.
Когда ребёнка нужно посадить в коляску — его необходимо максимально придвинуть внутрь к спинке и отцентрировать, таз, корректно зафиксировать тазовый ремень.
Технические средства реабилитации лучше приобретать по индивидуальным меркам, так как если ребенок проводит много времени в неправильной позе, появляются так называемые вторичные деформации позвоночника, нижних конечностей и т.п.
Все позы, которые мы создаем ребенку со СМА должны быть симметричны. Если они не симметричны, ребенок имеет вынужденное положение, пытается его компенсировать и в результате, по мере роста и развития, неравномерное положение фиксируется и появляются контрактуры, искривления позвоночника, вывихи тазобедренных суставов проблемы с работой внутренних органов и многое другое.
Детям, которые не могут правильно стоять самостоятельно, необходимо ежедневно стоять в индивидуально подобранном и настроенном под ребенка вертикализаторе или опоре для стояния. Последовательная организация поз и активностей ребенка со СМА это должно стать образом жизни, и вертикализация играет в ней очень важную роль. Благодаря ежедневной вертикализации в правильно подобранной и настроенной опоре у ребенка со СМА есть возможность активничать на новом уровне, играть стоя, а у родителей и специалистов –контролировать состояние тазобедренных суставов, плотность костей.
Настройка опоры для стояния и обучение родителей правилам вертикализации — сложная задача, но решаемая. Здесь важно: настроить техническое средство под конкретные особенности ребенка, подобрать режим стояния, оптимальное время стояния и позу.
О позиционировании
В периоды активности ребенка – позы должны максимально способствовать этой активности, а функциональные технические средства должны быть этому в помощь. Важно всегда помнить, что ребенку нужна максимальная активность и самостоятельность.
Чтобы консультация с реабилитологом, физическим терапевтом, специалистом по постуральной коррекции прошла максимально плодотворно, родителям нужно вести дневник ежедневной активности, в котором отмечать, когда и сколько времени ребенок проводит в той или иной позе. Эти наблюдения очень помогут для составления индивидуального плана коррекции и подбора комплекса упражнений. Уже само ведение такого дневника проясняет многие моменты.
Например, важность смены положения.
Мы все знаем, что наши дети самостоятельно не могут поддерживать позу и менять ее. Мы знаем, что ребенок со СМА нуждается в помощи для организации положения. Ведение дневника показывает не только в каких положениях и сколько ребенок находится, но и как часто в реальности происходит смена положения.
О важности индивидуального наблюдающего специалиста
Ребёнок растёт, и важно не забывать о регулярном наблюдении специалиста. С его помощью, в ходе роста, проблемы, которые в определенном возрасте находятся в зачаточном состоянии и не отчетливо видны, можно предотвратить.
Упражнения для ребёнка нужно регулярно добавлять и варьировать и использовать их необходимо в комплексе с подготавливающими процедурами такими например, как разогревающие аппликации парафином и растяжки, поддерживать достигнутый эффект с помощью позиционирования в тср и без них после. И тогда можно увидеть эффект от комплексной работы.
Елена ВЕРБЕНИНА
Фото Елены ВЕРБЕНИНОЙ
Данный материал носит исключительно информационный характер и не может служить рекламой. Рекомендации относительно индивидуального применения любого лекарственного препарата или назначения лечения следует получать у вашего лечащего врача.
Взгляд специалистов из красной зоны на особенности патогенетической терапии и реабилитации пациентов с COVID-19 и неврологическими заболеваниями
В начале 20-х гг. XXI в. мир столкнулся с серьезными проблемами, связанными с COronaVIrus Disease 2019 (COVID-19). Несмотря на огромные усилия, многие из проблем остаются нерешенными, многие вопросы – без ответа.
На сегодняшний день одной из основных задач медицинского сообщества является поиск своевременной и эффективной терапии, а также способов реабилитации пациентов с COVID-19.
COVID-19 вызывается вирусом Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2 (SARS-CoV-2). Данный вирус включает 43 вида РНК-содержащих вирусов, объединенных в два подсемейства [1].
У людей коронавирусы могут вызывать ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной вирусной инфекции до тяжелого респираторного синдрома.
В настоящий момент времени известно семь коронавирусов, поражающих человека [1], первый из которых (HCoV-229E) был выделен в 1965 г. из носоглотки пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией при остром рините. В 1975 г. коронавирус был выделен из экскрементов детей с энтероколитом. В 2002 г. зафиксирован первый случай тяжелого острого респираторного синдрома (атипичной пневмонии), вызванного SARS-CoV. В 2015 г. в Южной Корее отмечена вспышка ближневосточного респираторного синдрома, возбудителем которого стал MERS-CoV. В конце 2019 г. зарегистрированы первые случаи COVID-19 и выявлен ее возбудитель SARS-CoV-2, который представляет собой оболочечный одноцепочечный РНК-вирус, способный передаваться от человека к человеку. Природным резервуаром SARS-CoV-2 признаны летучие мыши, промежуточными хозяевами – верблюды и гималайские циветты, которые относятся к семейству виверровых. Так, в 2003 г. китайские ученые установили практически полную идентичность вируса, обнаруженного в крови гималайских циветт, и коронавируса, вызывающего атипичную пневмонию (генетическое сходство – 99,8%) [2].
Генетически SARS-CoV-2 на 50% идентичен MERS-CoV, на 79% – SARS-CoV. С последним SARS-CoV-2 имеет сходную структуру рецептор-связывающего домена [3].
Одной из существенных проблем новой коронавирусной инфекции являются неврологические проявления, а также осложнения со стороны нервной системы.
С COVID-19 ассоциируется:
Первый случай острой некротической геморрагической энцефалопатии, развившейся на фоне COVID-19, был описан в марте 2020 г. [4]. Для данной патологии в рамках COVID-19 характерно симметричное многоочаговое поражение тканей головного мозга с вовлечением в патологический процесс таламуса. Кроме того, наблюдается поражение ствола головного мозга и мозжечка [4]. Безусловно, стволовая локализация может способствовать развитию или усугублению тяжелой дыхательной недостаточности.
Ассоциированный с COVID-19 менингит впервые описан в Японии в мае 2020 г. у 24-летнего мужчины. РНК вируса SARS-CoV-2 был обнаружен не в назофарингеальном содержимом, а в ликворе [5].
В ряде случаев при новой коронавирусной инфекции отмечаются метаболические изменения в тканях головного мозга, идентичные изменениям при лейкоэнцефалопатии, возникающей на фоне гипоксии головного мозга. Речь, в частности, идет о снижении уровня N-ацетиласпартата, повышении концентрации холина и миоинозита, а также лактата, в последнем случае выраженном [6].
Ряд авторов описывают острую диссеминированную лейкоэнцефалопатию у пациентов с COVID-19, которая в течение короткого периода времени развивается в кистозную дегенерацию белого вещества с атрофией головного мозга. Данное состояние получило название «вирус-ассоциированная некротизирующая диссеминированная острая лейкоэнцефалопатия» (Virus-Associated Necrotizing Disseminated Acute Leukoencephalopathy – VANDAL) [7].
Наряду с центральной нервной системой в патологический процесс может вовлекаться периферическая нервная система. Так, описаны случаи синдрома Миллера – Фишера (острая демиелинизирующая воспалительная полиневропатия) [8], проявляющегося классической клинической триадой: офтальмоплегией, мозжечковой атаксией, арефлексией. Однако встречаются случаи неполного синдрома Миллера – Фишера. У пациентов может иметь место острая атаксическая невропатия без офтальмоплегии или острый офтальмопарез без атаксии [8]. К неполному синдрому Миллера – Фишера относят изолированный краниальный полиневрит, что следует рассматривать как переходную форму от синдрома Миллера – Фишера к синдрому Гийена – Барре, развитие которого также может быть ассоциировано с COVID-19 [9]. В данном случае синдром Гийена – Барре проявляется нарастающим тетрапарезом, дыхательными и бульбарными нарушениями.
Под наблюдением авторов статьи находился пациент с коронавирусной инфекцией, на фоне которой наблюдалось острое развитие неврологической симптоматики в виде угнетения сознания (сомноленция), атаксии, наружной офтальмоплегии, пареза мимических мышц и повышения высоты глубоких рефлексов, что позволило заподозрить стволовой энцефалит Бикерстаффа, диагностика которого крайне затруднительна и основывается прежде всего на клинических проявлениях и исключении заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Большие надежды при верификации редких форм энцефалитов возлагали на позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Однако наиболее часто используемые при проведении данного исследования радиофармпрепараты (например, меченная радиоактивным 18-фтором фтордезоксиглюкоза) оказались неспецифичными. ПЭТ-симптомы, проявляющиеся при различных энцефалитах, в том числе при энцефалите Бикерстаффа, – неспецифическими и неубедительными для верификации диагноза. Надо отметить, что энцефалит Бикерстаффа относится к крайне редким заболеваниям. Так, за 70-летнюю историю изучения данной патологии описано не более 100 случаев, большинство из которых выявлены в Японии. В России зафиксировано два случая: одни в 2011 г. в Областной клинической больнице Томска [10], второй в 2015 г. в Клинической больнице № 122 им. Л.Г. Соколова Санкт-Петербурга [11], причем во втором случае специалисты не пришли к единому мнению относительно точного диагноза.
Присоединение к клинической картине энцефалита Бикерстаффа признаков периферического пареза конечностей свидетельствует о переходе данного заболевания в синдром Гийена – Барре – Штроля.
Чаще на фоне COVID-19 развиваются и прогрессируют сосудистые заболевания головного мозга как острые, так и хронические, которым и уделено наибольшее внимание в рамках данной статьи.
Среди основных причин развития и прогрессирования сосудистых заболеваний головного мозга у перенесших новую коронавирусную инфекцию указывают нарушение реологических свойств крови, а также коагулопатии, которые способствуют тромбоцитарным нарушениям и нарушениям факторов свертывания крови.
К изменению свертывающей системы крови может приводить не только инфекционный процесс, но и цитокиновый шторм, наблюдающийся при COVID-19.
Коронавирус также способствует развитию гипоксии – одной из патоморфологических причин сосудистых заболеваний головного мозга. Наряду с гипоксией в развитии и прогрессировании хронических и острых сосудистых заболеваний головного мозга при коронавирусной инфекции участвуют макро- и миркоангиопатии, такие как эдотелиит, эндотелиальный тромбо-воспалительный синдром [12]. Известно, что действие SARS-CoV-2 реализуется через рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2, которые представлены в различных органах (легких, сердце, почках, кишечнике), а также в эндотелиальных клетках сосудов, что и приводит к формированию эндотелиита и в конечном итоге к эндотелиальному тромбо-воспалительному синдрому. В связи с этим новая коронавирусная инфекция нередко именуется как микрососудистый COVID-19 легочно-сосудистый обструктивный тромбо-воспалительный синдром (Microvascular COVID-19 Lung vessels Obstructive Thromboinflammatory syndrome – MicroCLOTs) [13]. При данном синдроме тромбообразование возможно не только в сосудах легких, но и в сосудах других органов, в том числе головного мозга.
В настоящее время также известен трансэндотелиальный путь проникновения SARS-CoV-2, что сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией, которая оказывает вторичное поражающее воздействие на структуры нервной системы.
Существенным механизмом в развитии сосудистых нарушений при COVID-19 считается эндотелиальная дисфункция. Влияя на стенки сосудов, SARS-CoV-2 способствует развитию сопровождающейся апоптозом и пироптозом распространенной эндотелиальной дисфункции, которая в свою очередь приводит к нарушению микроциркуляции, что вызывает выраженные изменения кровоснабжения в тканях жизненно важных органов [14].
Одной из значимых патоморфологических причин повреждения структур головного мозга и нарушения мозговой деятельности на фоне COVID-19, причин, требующих пристального внимания и адекватной коррекции, является свободно-радикальное окисление, окислительный стресс.
Окислительный стресс – это дисбаланс между продукцией свободных радикалов и возможностями антиоксидантной защиты [15].
Свободные радикалы представляют собой молекулы и/или молекулярные фрагменты, содержащие один или несколько неспаренных электронов, присутствие которых делает данные молекулярные фрагменты высокоактивными. Активные формы кислорода являются разновидностью свободных радикалов, представляющих собой производные кислорода, которые обладают более высокой реакционной активностью, чем молекулярный кислород.
Коронавирусы инициируют гиперпродукцию активных форм кислорода путем активации генерирующих их ферментов и развития митохондриальной дисфункции [16].
Кроме того, белки SARS-CoV-2 способны проникать в эритроциты и разрушать гемоглобин, используя для этого два способа [17]. Одни вирусные белки связываются с порфирином, другие – с белковыми бета-цепями гемоглобина, вследствие чего из гемоглобина вытесняется железо – ион с переменной валентностью, который играет важную роль в образовании и метаболизме активных форм кислорода.
Вследствие перечисленных выше процессов происходит гемолиз, метаболиты которого в сочетании с повышенной концентрацией железа в плазме крови способствуют еще большей гипоксии и ацидозу. Кроме того, продукты гемолиза, являясь высокотоксичными агентами, в значительной степени усугубляют течение патологического процесса при COVID-19, особенно у пациентов с сосудистыми заболеваниями в анамнезе [17].
Утрата гемоглобином способности связывать кислород приводит к еще большей гипоксии различных органов и тканей, в данном случае гипоксии гемического (транспортного) характера. Поэтому некоторые специалисты рассматривают COVID-19-пневмонию как химический пневмонит, возникающий в результате оседания в альвеолах окисленного железа, попадающего в кровь из разрушенных эритроцитов [17].
Существенным патогенетическим механизмом развития ангионеврологических и нейрометаболических нарушений на фоне COVID-19 является энергодефицит.
На начальном этапе коронавирусной инфекции под влиянием вируса в митохондриях снижается скорость аэробного окисления и окислительного фосфорилирования [18], что способствует снижению количества аденозинтрифосфата, а также увеличению концентрации аденозиндифосфата и аденозинмонофосфата. Это не только значительно уменьшает функциональные возможности клеток, но и активирует фосфофруктокиназу. Активация данного фермента приводит к стимуляции анаэробного гликолиза [19], в связи с чем на системном уровне возрастает выраженность гипоксии и, как следствие, активность стрессовых гормонов, прежде всего катехоламинов, избыточное высвобождение которых на пресинаптическом уровне обусловливает усиление активности нейронов и потребности в энергетическом субстрате, что в условиях энергодефицита усугубляет поражение тканей головного мозга. Дисбаланс энергетического метаболизма оказывает негативное влияние на клетки, вплоть до их гибели.
Перечисленные выше механизмы развития энергодефицита на фоне коронавирусной инфекции приводят к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока, развитию вазоспазма, а также повышению степени агрегации тромбоцитов и формированию внутрисосудистого стаза.
Своевременная, адекватная профилактика и терапия сосудистых заболеваний головного мозга у пациентов с COVID-19 приобретают особое значение в связи с более быстрым их развитием и тяжелым течением [20–22].
Учитывая вышесказанное, при выборе патогенетической терапии для пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и COVID-19 необходимо отдавать предпочтение препаратам, которые воздействуют на основные механизмы развития и прогрессирования ангионеврологических заболеваний, протекающих на фоне коронавирусной инфекции, и отвечают требованиям, которые предъявляются к препаратам, используемым в данной популяции.
Тактика ведения пациентов с COVID-19 и сопутствующим сосудистым заболеванием головного мозга следующая.
Специфическая терапия пациентов с COVID-19 включает противовирусные средства, специфические иммунодепрессанты, антикоагулянты, стероидные гормоны, муколитики и отхаркивающие средства, жаропонижающие, антиоксидантные и эндотелий-протективные препараты.
В случае цитокинового шторма необходимо в кратчайшие сроки назначать моноклональные антитела: ингибиторы рецепторов интерлейкина 6 (ИЛ-6) (тоцилизумаб, сарилумаб), антагонисты ИЛ-6 (олокизумаб) или блокаторы ИЛ-1-бета (канакинумаб). Данные препараты показаны при наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ 1–4, или пневмонии среднетяжелой (вовлечение в патологический процесс паренхимы легкого ≤ 50%) или тяжелой (вовлечение в патологический процесс паренхимы легкого ≥ 50%) степени в сочетании с двумя и более признаков, таких как сатурация крови 93% и менее, одышка в покое, лихорадка более 38 °C в течение пяти дней или ее возобновление на пятый – десятый день болезни после «светлого промежутка», концентрация С-реактивного белка более 60 мг/л или ее повышение в три раза на 8–14-й дни заболевания, количество лейкоцитов менее 3,0 × 10 9 /л, абсолютное число лимфоцитов менее 1 × 10 9 /л, уровень ферритина более 250 нг/мл, ИЛ-6 более 40 пк/мл [23].
Эффективность указанного лечения при появлении перечисленных выше критериев доказана клинической практикой, в том числе в рамках деятельности Центра медицинской реабилитации СПб ГБУЗ «Городская больница № 38 им. Н.А. Семашко».
Учитывая активацию под влиянием ИЛ-6 янус-киназ 1-го и 2-го типов, можно считать целесообразным использование их ингибиторов (олумианта). Основными критериями для назначения ингибиторов янус-киназ являются состояние средней и среднетяжелой степени, инсуффляция кислородом, но не искусственная вентиляция легких, сатурация менее 94%.
Вторичная профилактика сосудистых заболеваний предполагает проведение гипотензивной, статиновой и антитромботической терапии.
Реабилитация пациентов по поводу COVID-19 включает несколько направлений:
На ранних стадиях развития коронавирусной инфекции рекомендуется антигравитационное позиционирование [24], для чего следует поднять головной конец кровати до 45–80°. Подушка заводится под плечи пациента, нижняя ее граница располагается над лопатками, чтобы избежать чрезмерного напряжения мышц шеи и формирования патологических шейных тонических рефлексов. Подушка под подколенной ямкой позволяет расслабить мышцы живота и нижних конечностей. Больному противопоказаны наклоны вперед, когда спина находится в состоянии флексии, плечи наклонены вперед, голова опущена на грудь.
При позиционировании также возможно расположение пациента на боку. Однако оно не предотвращает развития легочных осложнений.
При наличии показаний пациент может лежать на животе (пронационная позиция) или находиться в промежуточном положении между положением лежа на животе и положением лежа на боку (положение Симса) [25].
В основе положительного эффекта пронационной позиции лежит расправление гравитационно-зависимых ателектазов, улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений и дренажа секрета дыхательных путей, более равномерное распределение воздуха.
Раннее позиционирование в пронационной позиции в сочетании с кислородотерапией и неинвазивной вентиляцией легких позволяет избежать интубации в большинстве случаев.
Правила позиционирования в пронационной позиции следующие. Головной конец кровати приподнят на 30° (для предотвращения отека лица и периорбитального отека). Пациент лежит на животе, голова повернута в сторону, под грудной клеткой и тазом подложены подушки, чтобы избежать провисания живота и его избыточного давления на диафрагму. Верхняя конечность, к которой обращено лицо, согнута в плечевом суставе под углом 80°, в локтевом – под углом 90°, ладонь располагается на опоре (матрас). Вторая верхняя конечность расположена вдоль туловища, ладонь – на опоре (матрас). Положение головы и рук изменяются каждые четыре часа. Нижние конечности могут быть выпрямлены, коленные суставы согнуты под углом 20–30°, лежат на опоре, под голеностопными суставами располагается валик, стопы приподняты над уровнем опоры под углом 30–45°. Другой вариант расположения нижних конечностей – одна конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 80°, вторая – располагается так, как описано ранее.
Пронационная позиция применяется не реже двух раз в сутки с общим временем нахождения на животе от 12 до 16 часов. Если в течение четырех часов и более после последнего сеанса пронационной позиции индекс оксигенации (PaO2/FiO2) увеличивается более 200 мм рт. ст. при конечно-респираторном давлении менее 10 см вод. ст., такое позиционирование прекращается.
Противопоказаниями для пронационной позиции служат нарушение сознания (угнетение или ажитация), гипотензия, недавно проведенное оперативное лечение на брюшной или грудной полости, массивное кровотечение, повреждение спинного мозга, нарушение ритма сердца, в связи с чем возможна экстренная дефибрилляция и/или массаж сердца, выраженное ожирение. При выраженном ожирении пронационную позицию целесообразно заменять положением лежа на боку со сменой сторон несколько раз в сутки.
Среди проблем, связанных с пронационной позицией, указывают перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров, трудность выполнения сердечно-легочной реанимации, развитие невритов периферических нервов верхних конечностей, повреждение носа и глаз (лицевой и периорбитальный отек, кератоконъюнктивит), трудность санации полости рта, обработки лица и глаз.
Необходимо как можно реже использовать положение лежа на спине с опущенным изголовьем (flat-позицию) и положение лежа на спине под углом 45° с поднятым по отношению к голове тазом (положение Тренделенбурга) из-за риска развития негативных гемодинамических эффектов, а также ухудшения газообмена [26].
Данные виды позиционирования возможны при уходе за пациентами.
Положение Тренделенбурга используется при проведении постурального дренажа, но в качестве одного из видов позиционирования и в течение короткого промежутка времени. При проведении данной процедуры происходит дренирование нижних отделов легких с помощью чередования пронационной позиции с положением Симса или положением Тренделенбурга. Процедура проводится под контролем основных показателей сердечно-сосудистой деятельности и сатурации крови. Ее продолжительность составляет 10–20 минут.
Одна из задач ранней мобилизации состоит в поддержании или восстановлении максимального значения гравитационного градиента (максимальный угол вертикализации пациента, при котором не развиваются ортостатические явления). Восстановление максимального значения гравитационного градиента – важное условие для проведения адекватного восстановительного лечения.
Гравитационный градиент поддерживает стабильность основных жизненных показателей в любом положении тела по отношению к гравитационному полю Земли [24]. Для поддержания и увеличения гравитационного градиента требуется вертикализация пациента.
Кроме того, для профилактики синдрома приобретенной в отделении реанимации и интенсивной терапии слабости и восстановления постурального контроля необходима пассивная и активная лечебная гимнастика.
В рамках дыхательной реабилитации особое внимание уделяется дыхательной гимнастике, цели и задачи которой у пациентов данной категории многообразны:
Грамотный и адекватный подход к проведению дыхательной реабилитации COVID-19-пневмонии необходим на всех этапах.
К сожалению, нередко приходится слышать от специалистов рекомендации о необходимости надувания шариков, резиновых мячей и игрушек, выдувания воздуха через трубочку в воду. Перечисленные упражнения могут значительно повысить внутрилегочное давление, что приведет к повреждению легочной ткани, повышению риска кровоизлияния и тромбообразования, распространению инфекционного процесса, усугублению фиброза легочной ткани. Поэтому данные упражнения должны быть исключены из программы дыхательной реабилитации.
Сказанное выше касается и некоторых упражнений из йоги.
Нередко пациентам советуют уджайи на выдохе с резким сжатием голосовых связок. Действительно, такое упражнение способствует эффективной вентиляции всех отделов легких, а также восстановлению физических и психоэмоциональных сил. Однако у пациентов с пневмонией, развившейся на фоне коронавирусной инфекции, оно может значительно увеличить внутрилегочное давление с негативными последствиями, отмеченными ранее.
Для данной категории пациентов также противопоказаны капалабхати и бхастрика, которые вызывают резкие перепады давления в грудной клетке, что в свою очередь может усугубить патологические изменения легочной ткани. Данные упражнения должны быть исключены из программы реабилитации до нормализации процесса в органах грудной клетки по данным компьютерной томографии.
Пациентам, перенесшим пневмонию на фоне COVID-19, могут быть показаны уддияна-бандха с комфортной длительностью задержки дыхания, уджайи на вдохе, вьяямы на плечевой пояс и грудную клетку, уджайи-вьяямы (лежа, сидя и стоя), динамические связки асан, задействующие грудную клетку в координации со вдохом и выдохом.
Одной из наиболее эффективных техник йоги является уддияна-бандха («лев, который побеждает слона»). Она заключается во втягивании живота внутрь и поднимании пупочной области.
Безусловно, данные упражнения необходимо проводить с учетом самочувствия пациентов и переносимости нагрузок.
Нередко у данной категории больных наблюдается поверхностное и частое дыхание, что способствует значительному увеличению соотношения так называемого мертвого функционального пространства к жизненной емкости легких и соответственно к ухудшению эффективной альвеолярной вентиляции. В данной ситуации эффективна техника полного дыхания, включающего три фазы: нижнее дыхание – диафрагмальное, или брюшное, срединное – реберное, верхнее – ключичное.
У пациентов, перенесших пневмонию на фоне новой коронавирусной инфекции, особенно после проведения искусственной вентиляции легких, нередко наблюдается слабость дыхательной мускулатуры. Для ее усиления целесообразно обучать больных произвольно изменять структуру дыхательного цикла за счет увеличения глубины вдоха и выдоха, изменения темпа дыхания, кратковременной (комфортной) задержки дыхания на вдохе и выдохе.
Для формирования подобных навыков, а также для улучшения контроля над амплитудой экскурсии грудной клетки применяются методики и приемы проприоцептивного облегчения: легкое надавливание ладонями в проекции дыхательных мышц, следование за задаваемым рукой инструктора ритмом дыхания, изменение структуры дыхательного акта с помощью расположенных на грудной клетке ладоней (увеличение глубины вдоха и выдоха), нефорсированное дыхание через слегка сжатые губы, последовательное дыхание через разные уголки рта, дыхание через одну ноздрю, контролируемое глубокое диафрагмальное дыхание с акцентом на расслабление во время выдоха [27].
Нередко советуют проведение динамических дыхательных упражнений. Для этого задействуют руки во время вдоха и выдоха, причем наиболее частой рекомендацией является поднимание и разведение рук во время вдоха и опускание и сведение во время выдоха. Однако у пациентов, страдающих COVID-19-пневмонией, основной целью данных упражнений является улучшение дренирования легких и профилактика возникновения плевральных связок, для чего целесообразно выполнение мобилизации грудной клетки и заблокированных вследствие спазма межреберных мышц. Для этого необходимо проводить упражнения согласно технике парадоксального дыхания. Данная техника, напротив, предполагает во время вдоха опускать и сводить руки, то есть выполнять движения, способствующие уменьшению объема грудной клетки, а во время выдоха – поднимать и разводить их.
При проведении дыхательной реабилитации необходимо обеспечивать усиление для эвакуации секрета из легочных альвеол и бронхиол в бронхи более высокого порядка и трахею, для чего с достаточным эффектом используется техника глубокого медленного дыхания – активные движения диафрагмой во время вдоха с частотой дыхательных движений (ЧДД) 12–15 в минуту. При выполнении данной техники надо избегать остановки дыхания на длительное время.
С целью эвакуации секрета в бронхи более высокого порядка и трахею может быть показано постоянное или прерывистое дыхание (выдох) сомкнутыми в трубочку губами.
Противопоказания для проведения физической реабилитации, в том числе дыхательной, для пациентов, перенесших COVID-19-пневмонию, следующие [28]:
При проведении реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, также назначают физиотерапевтическое лечение: нормоксическую гипокситерапию, аэроионотерапию, аэрозольтерапию, ультрафиолетовое облучение грудной клетки, лазеро-, магнито-, ДМВ-, СМТ-терапию, полихроматический поляризованный свет, электрофорез [27].
Нормоксическая гипокситерапия заключается в применении газовой смеси с пониженным содержанием кислорода, вдыхание которой чередуется с вдыханием воздуха привычного состава при нормальном атмосферном давлении.
Данный метода способствует активации мукоцилиарного транспорта – улучшению трахеобронхиальной проходимости и облегчению отхождения мокроты, усилению альвеолярной вентиляции и уменьшению альвеолярной гипоксии, увеличению минутного объема кровотока, активации антиоксидантных систем организма (разреженный воздух угнетает активность системы перекисного окисления липидов в мембранах клеток), улучшению кровотока в тканях и органах и обогащению тканей кислородом (раскрытие нефункционирующих капилляров, стимуляция кроветворения и выброса элементов крови из депо, улучшение способности крови к транспортировке кислорода), повышению устойчивости организма к неблагоприятным факторам внутренней и внешней сред, улучшению общего самочувствия пациентов (снижение утомляемости, повышение интереса к жизни, нормализация психоэмоцинального состояния и повышение стрессоустойчивости).
Процедура осуществляется в барокамере, содержание кислорода – 30%, скорость подачи – 5 л/мин, продолжительность – 20–40 минут, частота выполнения – один-два раза в день, курс – десять процедур [27].
Аэрозольтерапия с образованием мелкодисперсных распылителей лекарственных веществ проводится в зависимости от клинических проявлений заболевания. Осуществляют ультразвуковые ингаляции противовирусными препаратами, антибиотиками, бронхолитиками, антикоагулянтами. Температура растворов должна составлять 36 °С, частота проведения – два-три раза в день, курс – шесть – восемь дней [27].
Ультрафиолетовое облучение грудной клетки проводится по полям начиная с 1/2 биодозы с ее увеличением через день на 1/2 биодозы, курс – пять – семь процедур.
Таким образом, комплексная, адекватно подобранная, своевременно начатая и грамотно проводимая патогенетическая терапия и физическая реабилитация, а также соблюдение правил ведения пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию, играют существенную роль в восстановлении функций, повышении уровня бытовой и социальной адаптации и в конечном итоге в улучшении качества жизни больных.
В то же время надо признать, что при проведении как реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, так и терапии пациентов с острыми и хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга, протекающими на фоне COVID-19, существует некоторая растерянность из-за разногласий специалистов относительно правил ведения таких больных, препаратов, которые предлагается использовать. Необходимо отметить, что степень эффективности большинства таких препаратов в данной ситуации неизвестна, соответственно, целесообразность их назначения не всегда обоснованна. Заложниками ситуации становятся пациенты, которые либо получают препараты с неизвестной эффективностью, либо остаются без соответствующей терапии, которая при условии грамотного подхода, безусловно, необходима.
В связи со сказанным дальнейшее проведение исследований эффективности и безопасности тех или иных методов реабилитации и медикаментозной терапии представляется крайне важным.