Что такое потенциальные проблемы
Второй этап сестринского процесса (сестринская диагностика)
Второй этап сестринского процесса (сестринская диагностика) начинается с анализа полученных при обследовании данных и выявления проблем пациента, т.е. трудностей, препятствующих ему достигать оптимального состояния здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. Эти затруднения касаются прежде всего удовлетворения основных жизненно важных потребностей пациента.
Для того чтобы сделать анализ информации о пациенте конструктивным и целенаправленным, необходимо придерживаться определённых принципов. При изучении данных, полученных при проведении сестринского обследования, необходимо следующее.
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.
2. Определить факторы, способствующие или вызывающие заболевание, травму (окружение пациента, личные обстоятельства и т.п.).
3. Выяснить сильные и слабые стороны пациента, способствующие предупреждению или развитию его проблем.
4. Чётко представить, будут ли со временем возможности пациента расширяться или становиться все более ограниченными.
Трудности формулирования сестринского диагноза
Классификация проблем пациента
Содержание второго этапа сестринского процесса
Пациент, по возможности, должен принимать участие в расстановке приоритетов при группировке диагнозов. Разногласия пациента и медицинского персонала по этому вопросу могут быть устранены в процессе прямого обсуждения. При серьёзных нарушениях психологического и эмоционального статуса пациента сестринскому персоналу приходится брать ответственность за выбор первостепенных диагнозов на себя. Так, диагноз «риск суицида» нередко ставят без участия пациента, либо при участии его родственников.
Когда пациент только поступил в медицинское учреждение, или когда его состояние нестабильно, быстро меняется, лучше повременить с постановкой диагнозов до прояснения ситуации и сбора полной достоверной информации. Преждевременные выводы могут стать причиной неверного диагноза, а значит, неэффективного сестринского ухода.
Все, о чём сказано выше, помогает правильно поставить сестринский диагноз. Однако нередко приходится сталкиваться с проблемами пациентов, причины которых невозможно установить. Некоторые проблемы не поддаются анализу, поэтому приходится просто констатировать симптом: анорексию, тревожность и т.п. Некоторые заболевания обусловлены неблагоприятными жизненными обстоятельствами, например потерей работы или близкого человека. После подробного выяснения этих обстоятельств сестринский персонал может эффективно помочь пациенту справиться с их последствиями.
Пример. В отделение кардиологии доставлен пациент 65 лет с затянувшимся приступом стенокардии. В процессе обследования медицинская сестра выясняет, что он месяц назад потерял жену и теперь остался один, сын живет далеко и навещает его редко. Пациент рассказывает: «Я остался один на один со своим горем. Сердце болит и болит». Желание и способность медицинской сестры понять и разделить горе одинокого пожилого человека оказывают равноценное по силе лекарственной терапии воздействие.
Примеры формулировки проблем пациента
Таблица. Варианты формулировки проблем пациента и их оценка
Понятие о сестринском процессе
Цель сестринского процесса
Термин «сестринский процесс» впервые введен в США сестрой Лидией Холл в 1955 году. Слово «процесс» означает ход событий. В данном случае – последовательность действий, предпринятые сестрой при оказании помощи.
Сестринский процесс – это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медсестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам.
Цель СП – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных человеческих потребностей через квалифицированный сестринский уход. Цель сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
Значение сестринского процесса
Значение внедрения сестринского процесса в следующем:
Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с объектом «манипуляционной техники». Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие отношения устанавливаются между медицинской сестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.
Этапы сестринского процесса
Источниками информации могут быть:
Различают субъективное и объективное сестринское обследование.
Объективное обследование – непосредственный осмотр и дополнительные методы –данные лабораторных и инструментальных исследований (например, анализы крови и мочи, рентгенологические исследования) и специальные измерения (например: измерение роста и массы тела).
Проблема пациента – это ответная реакция пациента на болезнь или состояние здоровья. Кроме того, это – обдуманный вывод, основанный на анализе информации. В некоторых странах называют проблему «сестринским диагнозом». В нашей стране эта формулировка не совсем оправдана, поскольку диагностикой занимается врач.
Проблема отличается от врачебного диагноза:
| Врачебный диагноз | Проблемы |
|---|---|
| Определяет болезнь (острый гастрит) | Определяют ответные реакции организма в связи с болезнью (изжога, боль в области эпигастрия, рвота…) |
| Может оставаться неизменным в течение всей болезни | Могут меняться каждый день или даже в течение дня |
| Предполагает лечение в рамках врачебной практики | Предполагают сестринские вмешательства в пределах её компетенции и практики |
| Как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме | Часто связаны с представлениями пациента о состоянии его здоровья |
Виды сестринских диагнозов (проблем)
По характеру реакции пациента на болезнь и свое состояние:
По времени появления:
По серьёзности (приоритетности)
Что такое потенциальные проблемы
3, 4, 5 ЭТАПЫ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
1. Виды и элементы целей сестринских вмешательств.
2. Типы и методы сестринских вмешательств.
3. Понятие стандартного и индивидуального плана сестринского ухода.
4. Аспекты, источники и критерии оценки.
План – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий сестры, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.
1. Виды и элементы целей сестринских вмешательств
По определению европейского регионального бюро ВОЗ: «Планирование – это документирование конкретных ожидаемых результатов сестринского вмешательства в соответствии с планом сестринского ухода».
По приоритетности проблемы делятся на:
А. Первичные, угрожающие жизни пациента.
Б. Промежуточные, угрожающие здоровью пациента.
В.Вторичные, прямо не связанные с болезнью.
Острая или хроническая задержка мочевыделения – первичная проблема (существующая).
Затруднение вставания и ходьбы после инсульта – промежуточная проблема (существующая).
Беспокойство о судьбе рабочего проекта без его, пациента, присутствия – вторичная проблема.
Кроме приведенной классификации приоритетности проблем существует и другая:
А. Проблемы срочного выполнения (начало осуществления в течение суток).
Б. Проблемы краткосрочного выполнения (в течение 1-2 нед.).
В. Проблемы долгосрочного выполнения.
Проблемы срочного выполнения могут быть приравнены к первичным.
Примеры проблем краткосрочного выполнения:
Ослабить или устранить кашель (существующая).
Устранить бессонницу (существующая).
Предупредить падение массы тела или тенденцию к ее нарастанию (существующая).
Изменить режим и содержание питания для предупреждения запоров (потенциальная).
Примеры долгосрочного выполнения:
Устранение никотиновой зависимости (курения).
Восстановление нормальной речи у пациента, перенесшего инсульт.
Как видно из вышеизложенного, проблемы долгосрочного выполнения нельзя отождествлять с вторичными.
Решение срочных и первичных проблем осуществляется в условиях стационара; разрешение промежуточных и долгосрочных проблем – как в стационарах, так и в амбулаторных условиях или в реабилитационных центрах.
Приоритетность проблем так же документируется, как и все остальное.
В сестринской практике цель – это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по определенной проблеме пациента.
Цели ухода разнятся от пациента к пациенту, однако наиболее общими положениями являются следующие:
— добиться улучшения состояния здоровья и самочувствия;
— решить существующие проблемы;
— предотвратить потенциальные проблемы;
— улучшить самопомощь (самоуход);
— облегчить проблемы, которые полностью невозможно решить;
— изменить (если это необходимо) отношение пациента к своему здоровью.
Существуют определенные требования к постановке целей сестринского вмешательства по проблемам пациента:
1. Цель должна соответствовать поставленной проблеме.
2. Цель должна быть реальной и иметь конкретные сроки достижения.
3. Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
4. Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то существенное, что получит пациент в результате сестринского вмешательства.
5. Цели должны быть конкретными, следует избегать расплывчатых общих формулировок «пациент будет чувствовать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта», «пациент будет адаптирован».
6. Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.
Существуют и рекомендации для формирования цели.
А.Исполнение (пациент будет ходить, общаться и т.п.).
Б. Условие (обстоятельства, при которых исполнение возможно).
В. Критерий выполнения (через какое время, насколько хорошо и т.п.).
Отметим еще, что в результате совместного обсуждения с пациентом, он должен рассматривать цель как важную.
1. Пациент с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца» испытывает частые то более, то менее сильные боли. Курит, предпочитает жирную пищу. Если боли не очень сильные, предпочитает их перетерпеть, нежели принять лекарство. Два раза наблюдались состояния, расцененные, как «предынфарктные».
Приоритетные существующие проблемы:
— неправильное отношение к своему здоровью.
Приоритетная потенциальная проблема:
— риск развития инфаркта миокарда;
а) пациент не будет испытывать значительных болей;
б) это возможно, если он сократит или прекратит курение, перейдет на растительно-фруктовую диету, будет незамедлительно принимать назначенные врачом лекарства при появлении предвестников болей (чувства недостатка воздуха, «неудобства» в груди);
в) критерий выполнения – по истечении 2 нед.;
г) у пациента в течение всего времени пребывания в стационаре не будут развиваться предынфарктные состояния.
2. Девочка 13 лет с мечтой обязательно сделаться топ-моделью. Постепенно усиливая скрытое голодание, потеряла около 25% массы тела. Избавляется от пищи, угощая соседей, животных; срыгивает пищу в туалете. При объективном осмотре обнаружено понижение АД и компенсаторное учащение пульса.
Приоритетная существующая проблема:
— неконтролируемое и прогрессирующее снижение массы тела.
Приоритетная потенциальная проблема:
— развитие дистрофии сердечной мышцы.
— у девочки остановится падение массы тела, и масса тела начнет нарастать;
— у девочки изменится отношение к здоровью, и она остановит тайное голодание;
— у девочки улучшатся объективные показатели сердечной деятельности;
— условие: это возможно при проведении психотерапии с участием медсестры, лекарственной терапии, при участии диетолога;
— критерий выполнения: указанные улучшения в здоровье будут достигнуты в течение недели.
Излишне доказывать, что проблемы могут быть самыми разнообразными в зависимости от состояния пациента, что может быть несколько вариантов решения, из которых медсестра выбирает самые эффективные.
Существуют определенные требования к вмешательствам, они должны быть:
— безопасными и соответствовать возрасту пациента;
— согласованы с ценностями и убеждения ми пациента;
— согласованы с лечением других специалистов.
Примечание. В перечень вмешательств в большинстве случаев входит психотерапия. Если в стране или регионе развито несколько психотерапевтических школ, специалист по уходу осуществляет выбор между ними.
Вмешательства делятся на:
Зависимые (по указанию или под контролем врача; такие вмешательства в России пока основные).
Независимые (осуществляющиеся медсестрой, без участия врача).
Взаимозависимые (выполняемые медсестрой в сотрудничестве с другими специалистами или другими медсестрами; с психотерапевтами, с командой медсестер при перемещении пациентов т применении методов эргономики).
Примеры независимых вмешательств:
— оказание пациенту помощи при еде или туалете;
— наблюдение за реакцией на лечение, в том числе побочными эффектами назначенных медикаментов;
— беседа по поводу состояния здоровья, проблем и обсуждения плана ухода.
2. Типы и методы сестринских вмешательств
Медсестра, разрабатывающая план ухода, не выполняет все вмешательства сама, часть их поручая другим лицам (дежурной медсестре, младшему медперсоналу, родственникам, самому пациенту). Но ответственность за координацию и качество выполняемых мероприятий она принимает на себя.
В зависимости от участия врача сестринские мероприятия подразделяются на:
1) независимые мероприятия – действия медсестры по собственной инициативе без указаний врача (наблюдение за реакцией пациента на лечение и за адаптаций к лечению, обучение пациента приемам лечения и самоуход, советы пациенту относительно его здоровья контроль и рекоме6ндации пациента относительно восстановительной активности и отдыха, обучение родственников ухода за пациентами).
2) зависимые мероприятия, выполняющие на основе письменных распоряжений врача и под его наблюдением (выполнение инъекций, подготовка пациента к различным диагностическим обследованиям). Согласно современным представлениям медсестра не должна выполнять назначения врача автоматически, должна продумывать свои действия, а при необходимости (в случае несогласия с врачебным назначением) консультироваться у врача и обращая его внимание на нецелесообразность сомнительного назначения.
Уточнение назначение врача входит в компетенцию медсестры, выполняющая неверное и ненужное назначение, профессионально непригодна, в той же степени ответственна за ошибки, что и врач.
3) взаимозависимые мероприятия, предусматривающие совместные действия медсестры, врача и других специалистов.
Помощь, оказываемая пациенту, может быть:
1) временной, рассчитанной на короткое время, которая оказывается при неспособности пациента к самообслуживанию, самостоятельному уходу за собой, например, после операций, травм;
2) постоянной, необходимой в течение всей жизни пациента (при тяжелых травмах, параличах, при ампутации конечностей);
3) реабилитирующей. Это сочетание лечебной физкультуры, лечебного массажа и дыхательной гимнастики.
Реализация плана сестринских мероприятий осуществляется в три стадии, включающие:
1) подготовку (пересмотр) сестринских мероприятий, установленных во время этапа планирования; анализ сестринских знаний, умений, навыков, определение возможных осложнений, которые могут возникнуть во время выполнения сестринских манипуляций; обеспечение необходимыми ресурсами; подготовку оборудования – I стадия;
2) выполнение мероприятий – II стадия;
3) заполнение документации (полное и точное занесение выполненных действий в соответствующую форму) – III стадия.
3. Понятие стандартного и индивидуального плана сестринского ухода
После формулировки целей сестра составляет письменный план индивидуального ухода за пациентом.
Пример составления индивидуального плана сестринского вмешательства:
План сестринского вмешательства
дома регулярно принимать лекарства
Пациент будет принимать лекарства регулярно,
в соответствии с назначением врача, во все время заболевания
1. Беседа с пациентом о его болезни: объяснить механизм действия лекарственных средств, возможные последствия нерегулярного приема или передозировки.
2. Дать совет: заранее раскладывать лекарства по специальным ячейкам, маркированным «утро», «обед», «вечер». Держать ячейки с лекарствами на видном месте.
3. Дать совет: ставить таймер будильника на время очередного приема лекарства.
4. Нарисовать схему приема рекомендованного врачом препарата по дням недели, предлагая обводить кружком выполненные назначения.
5. Принимать лекарства в течение недели под контролем близких и в их присутствии.
При составлении плана ухода сестра может руководствоваться стандартами сестринской практики.
Стандартный план ухода по типичной проблеме пациента представляет собой утвержденный базовый перечень научно обоснованных мероприятий по уходу, обеспечивающих достижение целей сестринской помощи по этой проблеме, вне зависимости от конкретной клинической ситуации; формальное описание ожидаемого сестринского вмешательства. Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здравоохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».
Формальные стандарты могут облегчить работу медсестры, но никогда не заменят ее самостоятельного суждения. Стандарты обобщают сестринские знания и рассчитаны на работу в типичной ситуации – со среднестатистическим, а не конкретным пациентом. От медсестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной клинической ситуации. Медсестра имеет право исключить любой пункт стандарта из своего плана ухода либо, наоборот, дополнить план действиями, непредусмотренными стандартом, но она должна уметь логически обосновать свою точку зрения.
В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациентом и его семьей.
План записывается в сестринскую историю болезни. Это обеспечивает:
1) продуманность, последовательности, систему в оказании медпомощи;
2) преемственность и координацию ухода между сестринскими координаторами и сестринскими манипуляторам;
3) легко осуществляемый контроль за качеством сестринской помощи;
4) выполнение плана – реализация.
Составление плана медицинских мероприятий преследует определенные цели, а именно:
1) координирует работу сестринской бригады;
2) обеспечивает очередность мероприятий по уходу за больным;
3) помогает поддерживать связь с другими медицинскими службами и специалистами;
4) помогает определить экономические траты (так как в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения мероприятий по сестринскому уходу);
5) юридически документирует качество оказания сестринской помощи;
6) помогает в последующем оценить результаты проведенных мероприятий.
Каждый план сестринских мероприятий должен иметь дату составления и заверяться подписью лица, составившего документ. Важным компонентом сестринских мероприятий является выполнение назначений врача. Необходимо, чтобы сестринские мероприятия согласовались с терапевтическим решениями, основывались на научных принципах, являлись индивидуальными для конкретного пациента, использовали возможность обучения пациента и позволяли ему принимать активное участие.
4. Аспекты, источники и критерии оценки
Цель пятого этапа – оценка качества оказанной помощи, ее эффективности, полученных результатов и подведение итогов. Оценка качества и эффективности сестринской помощи производится пациентом, его родственниками, самой медсестрой, выполнявшей сестринские мероприятия, и руководством (старшей и главной медсестрами). Результат выполнения этого этапа – выявление положительных и отрицательных сторон в профессиональной деятельности медсестры, пересмотр и коррекция плана мероприятий.
Оценка осуществляется медсестрой непрерывно, с определенной периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характера проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента будет производиться в начале и в конце смены, а в отношении другого – каждый час.
1. Достижение целей по проблемам пациента.
2. Появление новых проблем, требующих внимания сестры.
Пятый этап наиболее сложен. Поскольку требует от медсестры умения мыслить аналитически: медсестра сравнивает имеющиеся результаты с желаемыми, пользуясь оценочными критериями. В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова и (или) поведение пациента, данные объективного исследования, информация от окружения пациента. Например, при обслуживании в качестве оценочного критерия может выступать водный баланс, а при выяснении уровня боли соответствующие цифровые шкалы.
Если проблема решена, медсестра должна обоснованно удостоверить это в сестринской истории болезни. Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. В поисках ошибки необходимо еще раз поэтапно проанализировать все действия медсестры.
Например, небрежно собрав информацию о пациенте на первом этапе, и приступив к его обучению по самовведению инсулина, медсестра неожиданно выяснила, что пациент страдает дефектом зрения и не видит деления на шприце, а значит, не может контролировать дозу инсулина. Медсестра должна внести коррекцию: посоветовать пациенту, приобрести инсулиновую шприц-ручку, шприц с накладной лупой или обучить этому близких родственников пациента.
В предложенной ситуационной задаче, выделите настоящие и потенциальные проблемы пациента
Больной Р., 37 лет, поступил в клинику с жалобами на выраженную жажду (выпивает в сутки 15-18 литров воды), частое обильное мочеиспускание, головную боль, повышенную утомляемость, похудение. Заболел месяц назад после перенесенного гриппа. Не лечился. Попытки воздержания от употребления воды резко ухудшается общее состояние.
Объективно: рост 172см, масса тела 55 кг, кожа сухая. PS 74 в мин, ритмичный, АД 170/80 мм рт.ст.
Медицинский диагноз: несахарный диабет.
Настоящие: 1. Обезвоживание. 2. Дефицит питания. 3. Нарушение комфортного состояния: головная боль.
Потенциальные: 1. Коллапс. 2. Тромбоэмболия. 3. Нарушение электролитного баланса. 4. Психические нарушения. 5. Общая слабость. 6. Одышка.
Проблемы тяжелобольных пациентов материал для слушателей ОПО
«Управление общеобразовательной организацией:
новые тенденции и современные технологии»
Свидетельство и скидка на обучение каждому участнику
Настоящие и потенциальные проблемы тяжелобольного и обездвиженного пациента
Категория пациентов с нарушением удовлетворения потребности «двигаться» особенно нуждается в интенсивном сестринском уходе, т.к. не могут самостоятельно удовлетворять большинство своих потребностей. Удовлетворение потребности «двигаться» может быть нарушено в результате болезни. В некоторых случаях пациенту ограничивается двигательная активность врачом с целью предупреждения ухудшения его состояния – строгий постельный режим. Постельный режим более физиологичен, если пациент может сам поворачиваться, занимать удобное положение и присаживаться в постели.
Нарушение двигательной активности может повлечь за собой тяжёлые последствия для пациента, вплоть до смертельного исхода!
Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:
риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;
риск развития воспалительных изменений в полости рта;
риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;
риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;
риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;
риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;
риск атонических запоров и метеоризма;
риск падений и травм при перемещениях;
риск нарушения сна;
риск дефицита общения.
Вероятность возникновения таких проблем значительно выше у пациентов пожилого возраста!
РИСК НАРУШЕНИЙ ЦЕЛОСТНОСТИ КОЖИ
Пролежни и опрелости
Кожа пациента должна быть чистой и целостной, чтобы нормально функционировать. Для этого необходимо ежедневно проводить ее утренний и вечерний туалет. Способствуют загрязнению кожи выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, пыль, особенно в подмышечных впадинах, в складках кожи под молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника. Загрязнения кожи вызывают ощущение зуда, зуд ведет к расчесам, что в свою очередь способствует проникновению вглубь кожи микроорганизмов, находящихся на ее поверхности.
Пациента следует мыть в ванне или под душем не реже 1 раза в неделю. Если это невозможно по ряду причин, то помимо ежедневного умывания, подмывания, мытья рук перед каждым приемом пищи и после туалета необходимо ежедневно мыть больного по частям. После мытья следует насухо вытирать кожу.
При некачественном уходе за кожей у тяжелобольных возможно образование опрелостей, пролежней, инфицирование ран.
Пролежни – дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из-за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.
Три основных фактора риска, приводящих к образованию пролежней.
Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую она опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обувью пациентов сидящих неподвижно.
Второй фактор – «срезывающая сила».
Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхностей, или их «срезывания». Сдвиг тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с подушек, или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственником. Этот фактор может вызвать столь же глубокие повреждения тканей, как и при прямом давлении. В более тяжелых случаях может произойти даже разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Причем, глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная над ним кожа в течение двух недель может оставаться неповрежденной.
Третий фактор – трение (как компонент «срезывающей силы»).
Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены ему люди с недержанием мочи, повышенным потоотделением. Усиливается при ношении влажного или синтетического нательного белья, либо лежащие и сидящие на не впитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеенки или нерегулярно меняемые подстилки).
В обычных условиях ни один из этих факторов сам по себе не ведет к образованию пролежней, однако в сочетании с другими факторами (неподвижность, потеря чувствительности, анемия и др.) риск их возникновения возрастает.
Кроме того, выделяют следующие факторы риска
— недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты
— недержание мочи или кала
— неврологические расстройства (сенсорные двигательные)
— нарушение периферического кровообращения
— плохой гигиенический уход
— складки на постельном и/или нательном белье
— средства фиксации пациента
— травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости
— повреждения спинного мозга
— применение цитостатических лекарственных средств
— неправильная техника перемещения пациента в постели
— обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более двух часов
Для определения риска развития пролежней используют оценку по шкале Ватерлоу
Места образования пролежней – над костными выступами, с небольшой прослойкой мышечной ткани.
В положении на спине – затылок, лопатки, локти, крестец, пятки.
В положении сидя – затылок, лопатки, крестец, седалищные бугры, стопы ног.
В положении на животе – висок или скула, ребра, гребни подвздошных костей, коленки, пальцы ног с тыльной стороны.
В положении на боку – висок, область плечевой сустав, вертел бедренной кости, колени, голеностоп.
разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу;
формирование язвы с жидкими выделениями
поражение (некроз) всех мягких тканей вплоть до кости; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования
Сестринские вмешательства по профилактике пролежней
( если вовремя начать – в 95 % можно избежать ):
Уменьшить давление на участки костных выступов:
каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;
использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;
стряхивать с простыни крошки после кормления пациента;
менять загрязнённое бельё по мере загрязнения;
применять подушки, валики из поролона под суставы;
поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла).
использовать противопролежневый матрац, исключить неровный матрац или щит;
Исключить трение кожи и сдвиг тканей:
правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек;
правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;
осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;
заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;
исключить массаж над костными выступами.
Проводить оценку состояния кожи и уход за ней:
осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;
при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов;
при потливости использовать присыпку;
использовать современные серии средств по уходу за кожей включающие в себя очищение, увлажнение, питание и защиту.
Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента:
не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;
использовать средства по уходу за кожей;
подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации;
при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники.
Следить за состоянием постели и нательного белья:
исключить неровный матрац или щит;
не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами;
регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
стряхивать крошки после кормления пациента;
менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.
Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем:
достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты);
жидкости не менее 2 л в сутки (30 мг на кг веса, при отсутствии противопоказаний).
Обучить родственников уходу за пациентом.
Опрелости – воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента..
Причины возникновения опрелостей:
1. Повышенная потливость
2. Жаркий микроклимат
3. Недержание мочи, кала.
4. Некачественный гигиенический уход
Места возможного образования опрелостей:
во всех естественных кожных складках
— под молочными железами (у женщин)
— в подмышечных впадинах
— под мошонкой (у мужчин)
— в межпальцевых промежутках
обмыть кожу теплой водой с мылом или антисептическим водным раствором;
нанести детский крем или стерильное масло
на фоне гиперемии – жидкое прозрачное отделяемое
обмыть кожу теплой водой с мылом или антисептическим водным раствором;
нанести на кожу тальк или подсушивающие пасты (Лассара, цинковая)
проложить кожные складки стерильными салфетками;
нарушение целостности кожи
использование заживляющих мазей (ируксол, солкосерил, облепиховое масло);
УФО с последующей аэрацией;
стерильные повязки (прокладки)
Поддержание оптимальной температуры в палате – не выше +22 0 С, проветривание.
Использовать чистое, сухое х/б белье.
Регулярный туалет кожи тёплой водой с осмотром, подмывание после каждого мочеиспускания и дефекации.
Обработка кожных складок.
Своевременная смена влажного загрязненного белья.
Воздушные ванны для складок кожи, прокладки между пальцами ног или рук.
При недержании мочи и /или кала применять памперсы (смена каждые 4 часа и/или после каждого акта дефекации).
РИСК РАЗВИТИЯ ВОСПОЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЛОСТИ РТА
У ослабленных и лихорадящих пациентов на слизистой оболочке рта, на зубах появляется налет, который состоит из слизи, слущенных клеток эпителия, разлагающихся остатков пищи, бактерий. Это способствует возникновению в полости рта воспалительных процессов, развитию кариеса и парадонтита, который может привести к потери зубов. Все это сопровождается болезненностью в полости рта, утратой вкуса, снижением аппетита и ухудшением общего состояния.
У тяжелых пациентов в сознании уход за полостью рта заключается в
регулярной обработке полости рта
полоскании полости рта после каждого приема пищи и санации рта после каждого приступа рвоты;
чистке зубов (зубных протезов) вечером и утром;
очищении промежутков между зубами 1 раз в день (лучше вечером).
Для чистки зубов используется зубная паста, зубная щетка (должна быть мягкой и не травмировать десны). Специальной нитью для очищения промежутков между зубами нужно пользоваться, не прилагая значительных усилий, поскольку это может привести к повреждению десен и кровоточивости.
Завершая уход за полостью рта, обязательно очистить марлевым тампоном или щеткой язык, снимая с него налет, содержащий бактерии.
Пациент без сознания не только не в состоянии чистить зубы, но и глотать слюну, открывать и закрывать рот. У таких пациентов санацию полости рта нужно осуществлять через каждые 2 часа в течении дня. Для обработки используются салфетки, смоченные в растворе фурациллина или соды, или специальные средства по уходу за полостью рта.
РИСК ИЗМЕНЕНИЙ СО СТОРОНЫ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Гипотрофия мышц – это постепенное истончение, повреждение мышечных волокон и уменьшение сократительной способности в результате нарушения их питания.
Контрактура сустава – это стойкое ограничение движения в суставе.
Располагать пациента в постели с учетом биомеханики тела (придать суставам физиологическое положение), использовать подушки, упоры для ног (избегание «провисания» стоп, переразгибания позвоночника, суставов).
Стимулировать пациента совершать движения, смену положения в постели, применяя специальные приспособления.
Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа с учётом биодинамики тела человека, исключив провисание суставов.
В пределах подвижности суставов выполнять с пациентам пассивные движения, постепенно переходя к активным.
РИСК ДЫХАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
Застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии
Застойные явления в легких – это нарушение кровообращения в легочных сосудах, которое может привести к выходу плазмы крови в альвеолы. Кроме того, они способствуют развитию гипостатической пневмонии.
Застойная пневмония относится к гипостатической пневмонии и развивается преимущественно:
у лиц пожилого и старческого возраста;
в послеоперационном периоде;
у пациентов с ограниченной подвижностью
В состоянии покоя человек использует лишь 20 – 25% дыхательной поверхности легких, остальные 75 – 80% включаются только в случае интенсивных физических нагрузок. Известно, что частота и тип дыхания меняются в зависимости от положения больного:
в горизонтальном положении (лежа на спине) объем грудной клетки соответствует фазе вдоха, диафрагма приподнята, функция брюшных мышц ограничена, выдох затруднен;
в положении лежа на животе преобладает движение ребер нижней половины грудной клетки (больше сзади);
в положении лежа на боку блокируются движения грудной клетки на опорной стороне, противоположная сторона двигается свободно;
вертикальное положение (стоя) – лучшая позиция для выполнения дыхательных упражнений, так как грудная клетка и позвоночник могут свободно двигаться во всех направлениях;
в положении сидя преобладает нижнебоковое и нижнезаднее дыхание, а брюшное дыхание затруднено;
сидя с прогнутой спиной – верхнегрудное и брюшное дыхание несколько облегчаются.
Длительное лежачее положение вызывает застой в малом легочном круге кровообращения. Нарушается вентиляция бронхов и дренажная функция, что приводит к скоплению густой и вязкой мокроты. Микроорганизмы в такой ситуации начинают быстро развиваться и вызывать воспаление легких, что требует незамедлительного лечения. При присоединении вторичной инфекции возможно развитие экссудативного плеврита или перикардита.
Кто находится в группе риска по развитию застойной пневмонии:
лица старше 60 лет;
пациенты после травм костей таза, нижних конечностей;
перенесшие черепно-мозговую травму или инсульт;
в терминальной стадии онкологического процесса;
после тяжелых операций.
Ежедневно проводить термометрию, оценку общего состояния, дыхания.
Обеспечить оптимальную температуру в помещении, регулярно проводить проветривание (исключив сквозняки) и кварцевание.
Следить за свободным носовым дыханием пациента.
Стимулировать пациента изменять положение тела и одновременно выполнять дыхательные упражнения.
Применять дренажные положения для стимуляции отхождения мокроты.
Обучать пациента технике кашля: глубокий вдох, задержать дыхание на 2 с., откашляться.
При отсутствии противопоказаний применять вибрационный массаж грудной клетки.
По назначению врача оксигенотерапия, горчичники и банки на грудную клетку.
Предупреждать метеоризм, следить за регулярным опорожнением кишечника.
Постуральный дренаж (дренирующее положение) стимулирует естественное отхождение мокроты. Дренаж положением проводиться по 20 – 30 минут не реже 3 – 4 раз в день. При одностороннем поражении легкого мокрота лучше выделяется в положении больного на здоровом боку, при двухстороннем поражении больной сам находит положение, в котором легче выделяется мокрота. Оно назначается врачом, а выполняется под наблюдением и при помощи сестры.
Существует несколько позиций, применяемых для опорожнения различных сегментов легких.
РИСК ИЗМЕНЕНИЙ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ
Постуральный рефлекс (ортостатический коллапс) – появление головокружения, шума в ушах, сердцебиения, иногда потеря сознания при перемене положения тела, вследствие нарушений в работе сердца и сосудов.
Это состояние сопровождается выраженной бледностью, мраморностью кожных покровов, иногда легким акроцианозом, слабостью, сонливостью, зевотой, нежеланием говорить, двигаться. Больные могут жаловаться на головокружение, головную боль, шум в ушах, тошноту. Сознание при коллапсе сохранено, но снижается температура тела, появляются или усиливаются одышка и сердцебиение, нарушается сердечный ритм.
Информировать пациента о возможных последствиях резкой перемены положения тела.
Следить за постепенным расширением режима двигательной активности.
Научить пациента постепенному изменению положения тела.
Обеспечить пациента средствами опоры.
При длительной иммобилизации (обездвиженности) больных возникает опасность тромбофлебитов, которые могут осложниться тромбоэмболией легочной артерии, мозговых или периферических сосудов.
Тромбофлебиты нередко возникают у больных, находящихся в критическом состоянии, страдающих ожирением, выраженной хронической сердечной недостаточностью, варикозным расширением или тромбофлебитом нижних или верхних конечностей в анамнезе.
Факторы, способствующие образованию тромбов: замедление тока крови по сосуду (атеросклероз, эндартериит, варикозное расширение вен и др.), изменения в свертывающей системе крови (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм, сыпной тиф), нарушения целостности внутренней оболочки сосуда (травмы, после операций, кровотечения), длительная обездвиженность.
Для профилактики тромбофлебитов у обездвиженных пациентов необходимо:
Обеспечить приподнятое положение нижних конечностей (положение Тренделенбурга)
Использовать компрессионный трикотаж
По назначению врача применять антиагреганты или гирудотерапию
РИСК НАРУШЕНИЙ СО СТОРОНЫ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Уроинфекция и образование конкрементов
Причинами уроинфекции и образования конкрементов могут стать недостаточный гигиенический уход и снижение количества потребляемой жидкости, нарушение в системе мочевой катетер-мочеприемник.
Признаки конкрементов – боль, кровь в моче.
Признаки уроинфекции – лихорадка, боль и жжение при мочеиспускании, частые позывы, уменьшение отделения мочи, мутная и концентрированная моча с наличием хлопьев, слизи, крови.
Проводить термометрию, оценку общего состояния, осматривать мочу и по назначению врача собирать ее на исследование;
Следить за сбалансированным питанием и достаточным употреблением жидкости (не менее 1,5л в сутки);
Регулярно проводить туалет наружных половых органов;
Регулярно проводить смену памперсов, нательного и постельного белья;
Обучать пациента и ухаживающих за ним членов семьи правильной технике подмывания;
Обеспечить достаточно времени для мочеиспускания;
Осуществлять правильный уход за постоянным катетером;
Наблюдать за правильным расположением дренажного мешка и трубки, соединяющей мешок с катетером;
Своевременно опорожнять (менять) дренажный мешок.
РИСК АТОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ И МЕТИОРИЗМА
Атонический запор возникает при ослаблении мускулатуры кишечника, и как следствие – перистальтики.
— постоянное подавление дефекации («привычный запор»)
— употребление в пищу продуктов, не содержащих остатков (мясо, яйцо, молочные продукты)
— возрастные изменения, связанные с атрофическимми изменениями слизистой оболочки, нарушении секреторной, моторной (сократительной) функции и изменении нормального (физиологического) состава микрофлоры кишечника
— психоэмоциональное напряжение, в том числе обусловленные отсутствием комфортных условий и страхом появления боли при дефекации, и психические расстройства (деменция, депрессия, спутанность сознания)
Нарушение работы кишечника неблагоприятно сказывается на организме в целом: в кишечнике накапливаются вредные вещества (токсины), которые нарушают жизнедеятельность клеток и тканей организма и могут быть причиной развития воспалительных заболеваний.
Больных беспокоят горечь во рту, отрыжка, иногда тошнота, ощущение тяжести и переполнения в животе, снижение аппетита. При объективном исследовании пациента выявляется бледность, сухость и шелушение кожи, ломкость ногтей. При пальпации живота иногда обнаруживается болезненность, уплотнение и расширение толстой кишки.
Сестринские вмешательства при запоре:
2. Следить за соблюдением пациентом назначенного врачом двигательного режима;
3. Контролировать соблюдение пациентом назначенной диеты и питьевого режима;
4. Следить за характером и частотой испражнений (объем, запах, консистенция, форма, наличие слизи, гноя и крови);
5. Рассказать пациенту о правильном режиме дефекации, создать для этого комфортную, желательно уединенную обстановку, помогать усаживаться на судно;
6. Вести наблюдение за состоянием перианальной области;
7. Выполнять назначения врача (применение слабительных, постановка клизм).
Метеоризм – образование и скопление газов в кишечнике.
Причины: запор, операции на кишечнике.
Сестринские вмешательства при метеоризме :
Следить за стулом, соблюдением диеты.
Выполнять назначения врача (применение лекарственных средств, введение газоотводной трубки).
Обезвоживание организма — патологическое состояние организма, вызванное уменьшением количества воды в нём ниже физиологической нормы, сопровождающееся нарушениями метаболизма. Причиной обезвоживания могут быть различные заболевания или состояния, в том числе связанные со значительными потерями воды (потоотделение, рвота, диурез, диарея), либо недостаточное поступление воды в организм.
Необратимые изменения в организме наступают при потере 10% от общего количества воды в организме, а потеря 20—25% воды является смертельной
повышение температура тела
тахикардия, артериальная гипотензия
сухость языка с коричневым налетом
желтушное окрашивание (иктеричность) склер и кожи
снижение количества и повышение концентрации отделяемой мочи
мышечная слабость, адинамия и апатия
снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, подергивание мышц
Проинформировать пациента о необходимости достаточного употребления жидкости;
Поощрять пациента употреблять жидкости не менее 2л в сутки небольшими глоткам, делая 3-5 глотков через каждые 20-30 минут;
Обеспечить пациента стаканом с чистой водой, находящимся в доступном месте;
Постоянно предлагать прием жидкости пациенту, согласовывать с ним напитки;
Поощрять пациента пить жидкость во время еды;
Вести наблюдение за общим состоянием пациента, состоянием кожи и слизистых, за стулом и количеством отделяемой мочи.
Осуществлять уход за кожей и полостью рта
РИСК ТРАВМ И ПАДЕНИЙ
Падение пациента, являющееся наиболее частой причиной травм. Проведя обследование пациента, сестра должна выявить пациентов с высоким риском несчастных случаев.
Высокими факторами риска являются:
— возраст старше 65 лет;
— имеющиеся случаи падения в прошлом;
— имеющиеся физиологические проблемы:
— нарушения зрения, слуха;
— ограничение двигательной активности;
— нарушение равновесия, шаткость при ходьбе;
— общая слабость вследствие болезни, истощения;
— частый жидкий стул (диарея);
— имеющиеся психологические проблемы: спутанность сознания, психологический стресс (эмоциональный шок);
— имеющиеся побочные эффекты лекарственной терапии: прием диуретиков, транквилизаторов, седативных, снотворных препаратов и анальгетиков;
— ортостатическая реакция, сопровождающаяся головокружением, при переходе пациента из положения лежа в положение сидя или стоя;
— увеличение времени реакции: неспособность пациента быстро принимать решение в случае возникновения опасности падения;
Методы снижения риска падений у пациентов:
размещать пациентов с высоким риском падений и других травм в палатах, находящихся недалеко от сестринского поста;
обеспечить пациентов средствами связи с сестринским постом. Научить их пользоваться ими. Быстро отвечать на каждый вызов.
привести кровать в максимально низкое положение;
в палате включать ночное освещение;
как можно чаще навещать таких пациентов, помогать их передвижениям, в соответствии с назначенным режимом двигательной активности;
обеспечить своевременное кормление, осуществление физиологических отправлений, выполнение гигиенических процедур;
все предметы первой необходимости расположить в местах, легко ему доступных;
использовать мебель, оснащенную специальными поручнями и защитными ограждениями, а так же приспособления, облегчающие передвижения: (ходунки, трости, костыли, каталки);
пациенты, страдающие головокружением, слабостью, нуждаются в обязательном сопровождении;
при перемещении пациента необходимо соблюдать правила биомеханики;
при перемещении пациента с кровати на каталку или кресло-каталку, в случае отсутствия у них тормоза, следует соблюдать особую осторожность, выполнять эту манипуляцию вдвоем с помощником;
Снижение риска возможных трав у пациентов обеспечивается путем особой конструкции лестниц, расположением кабинетов, использованием специальных покрытий для пола, перил вдоль стен палат и коридоров, современного санитарно-технического оборудования и даже особой окраски помещений, лестниц и коридоров в современных ЛПУ.
РИСК НАРУШЕНИЙ СНА
Профилактика нарушения сна, сестринские вмешательства:
Выяснить причину нарушений сна (если это возможно)
Соблюдать распорядок дня, ограничить дневной сон
Поощрять выполнять физические упражнения (если это возможно)
Обеспечить свежий воздух и оптимальную температуру в помещении
Обеспечить комфортное состояние постели, одежды
Обеспечить тишину и приглушенный свет
Исключить обильный приём пищи и жидкости перед сном, приём кофе и крепкого чая
Обеспечить опорожнение кишечника и мочевого пузыря
РИСК ДЕФИЦИТА ОБЩЕНИЯ
Человек – существо социальное, а значит, нуждается в постоянном общении. Однако, попадая в определённые жизненные ситуации, мы способны испытывать дефицит общения.
Многие люди при тяжелой болезни ощущают депрессию, у них возникает чувство одиночества, безнадежности, портится характер. Резко меняется и сужается круг общения. С тяжелобольным общаться нелегко, а часто и сами больные не хотят, чтобы другие видели их состояние, боятся жалости. Они не знают, о чем говорить со здоровыми людьми, а те тоже не находят с ними общих тем для разговоров. Как правило, пациент поддерживает отношения только с самыми близкими и врачами, иногда с другими больными, товарищами по несчастью, обсуждая с ними особенности своей болезни.
Создать благоприятные условия для общения.
Ежедневно разговаривать с пациентом (в т.ч. при выполнении манипуляций), интересоваться состоянием здоровья, семьей, обсуждать фильм, книгу и т.д.
При общении очень важно правильно подбирать слова, избегать резких категоричных фраз, следить за своей мимикой.
Убеждать пациента выражать свои чувства. Задавать открытые и обратные вопросы («Что вы чувствуете?», «Почему вам нравиться/не нравиться?», «Как вы думаете, почему?»).
Способствовать общению с другими пациентами, которые находятся в адекватном психологическом состоянии.
Провести беседу с родственниками. Рассказать об особенностях состояния близкого человека, обсудить возможные обстоятельства дискомфорта, а также ситуации, которые могут доставить радость.